BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Untuk dapat menuliskan resep yang tepat dan rasional seorang dokter harus memiliki cukup pengetahuan dasar mengenai ilmu-ilmu farmakologi yaitu tentang farmakodinamik, farmakokinetik, dansifat-sifat fisiko kimia obat yang diberikan. Oleh karena itu dokter memainkan peranan penting dalam proses pelayanan kesehatan khususnya dalam melaksanakan pengobatan melalui pemberian obat kepada pasien.(1) Kejadian penulisan resep yang tidak rasional dilaporkan dalam suatu penelitian oleh Oviave (1989) yaitu 74,3 % disebabkan oleh penulisan resep yang tidak esensial, dalam suatu survey mengenai polifarmasi pada pasien di rumah sakit dilaporkan terjadi insidensi efek samping, karena adanya kemungkinan interaksi obat. Pemberian obat lebih dari satu macam yang lebih dikenal dengan polifarmasi ini disamping dapat memperkuat kerja obat (potensiasi) juga dapat berlawanan (antagonis), mengganggu absorbsi, mempengaruhi distribusi, mempengaruhi metabolisme, dan mengganggu ekskresi obat yang disebabkan oleh terjadinya interaksi obat. Yang dimaksud dengan interaksi obat ialah reaksi yang terjadi antara obat dengan senyawa kimia (obat lain, makanan) di dalam tubuh maupun pada permukaan tubuh yang dapat mempengaruhi kerja obat. Dapat terjadi peningkatan kerja obat, pengurangan kerja obat atau obat sama sekali tidak menimbullkan efek. Interaksi obat yang terjadi di dalam tubuh yaitu interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik sering kali lolos dari pengamatan dokter karena kurangnya pengetahuan dari mekanisme dan kemungkinan terjadinya interaksi obat, selain itu kurangnya pengetahuan dokter mengenai farmakologi (farmakodinamik dan farmakokinetik) suatu obat dapat mengakibatkan tidak rasionalnya penulisan resep jika ditinjau dari interaksi obat yang terjadi, keadaan ini akan mengakibatkan kerugian pada pihak pasien yang dapat berujung kepada kematian(1) B. Definisi dan Arti Resep Definisi 1

Menurut SK. Mes. Kes. No. 922/Men.Kes/ l.h menyebutkan bahwa resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter hewan kepada Apoteker Pengelola Apotek (APA) untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita sesuai peraturan perundangan yang berlaku.(2) Resep dalam arti yang sempit ialah suatu permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter hewan kepada apoteker untuk membuatkan obat dalam bentuk tertentu dan menyerahkannya kepada penderita.(3) Arti Resep 1. Dari definisi tersebut maka resep bisa diartikan/merupakan sarana komunikasi profesional antara dokter (penulis resep), APA (apoteker penyedia/pembuat obat), dan penderita (yang menggunakan obat). Resep ditulis dalam rangka memesan obat untuk pengobatan penderita, maka isi resep merupakan refleksi/pengejawantahan proses pengobatan. Agar pengobatan berhasil, resepnya harus benar dan rasional.(2)

A.

Kertas Resep Resep dituliskan di atas suatu kertas resep. Ukuran yang ideal ialah lebar 10-12 cm dan panjang 15-18 cm. Untuk dokumentasi, pemberian obat kepada penderita memang seharusnya dengan resep; permintaan obat melalui telepon hendaknya dihindarkan. (4) Blanko kertas resep hendaknya oleh dokter disimpan di tempat yang aman untuk menghindarkan dicuri atau disalahgunakan oleh orang yang tidak bertanggung jawab, antara lain dengan menuliskan resep palsu meminta obat bius. .(4) Kertas resep harus disimpan, diatur menurut urutan tanggal dan nomor urut pembuatan serta disimpan sekurang-kurangnya selama tiga tahun. Setelah lewat tiga tahun, resep-resep oleh apotek boleh dimusnahkan dengan membuat berita acara

pemusnahan seperti diatur dalam SK.Menkes RI no.270/MenKes/SK/V/1981 mengenai penyimpanan resep di apotek.(4) B. Model Resep yang Lengkap Resep harus ditulis dengan lengkap, supaya dapat memenuhi syarat untuk dibuatkan obatnya di Apotek. Resep yang lengkap terdiri atas (4) 1. 2. 3. 4. a) Nama dan alamat dokter serta nomor surat izin praktek, dan dapat pula Nama kota serta tanggal resep itu ditulis oleh dokter. Tanda R/, singkatan dari recipe yang berarti harap diambil Nama setiap jenis atau bahan obat yang diberikan serta jumlahnya Jenis/bahan obat dalam resep terdiri dari : dilengkapi dengan nomor telepon, jam, dan hari praktek.

(superscriptio). (inscriptio) Remedium cardinale atau obat pokok yang mutlak harus ada. Obat pokok ini dapat berupa bahan tunggal, tetapi juga dapat terdiri dari beberapa bahan. Remedium adjuvans, yaitu bahan yang membantu kerja obat pokok; adjuvans tidak mutlak perlu ada dalam tiap resep. Corrigens, hanya kalau diperlukan untuk memperbaiki rasa, warna atau bau obat (corrigens saporis, coloris dan odoris) Constituens atau vehikulum, seringkali perlu, terutama kalau resep berupa komposisi dokter sendiri dan bukan obat jadi. Misalnya konstituens obat minum air. b) Jumlah bahan obat dalam resep dinyatakan dalam suatu berat untuk bahan padat (mikrogram, miligram, gram) dan satuan isi untuk cairan (tetes, milimeter, liter). Perlu diingat bahwa dengan menuliskan angka tanpa keterangan lain, yang dimaksud ialah gram

5. puyer. 6.

Cara pembuatan atau bentuk sediaan yang dikehendaki (subscriptio)

misalnya f.l.a. pulv = fac lege artis pulveres = buatlah sesuai aturan obat berupa Aturan pemakaian obat oleh penderita umumnya ditulis dengan

singkatan bahasa Latin. Aturan pakai ditandai dengan signatura, biasanya disingkat S. 7. Nama penderita di belakang kata Pro : merupakan identifikasi penderita, dan sebaiknya dilengkapi dengan alamatnya yang akan memudahkan penelusuran bila terjadi sesuatu dengan obat pada penderita. 8. Tanda tangan atau paraf dari dokter/dokter gigi/dokter hewan yang menuliskan resep tersebut yang menjadikan resep tersebut otentik. Resep obat suntik dari golongan Narkotika harus dibubuhi tanda tangan lengkap oleh dokter/dokter gigi/dokter hewan yang menulis resep, dan tidak cukup dengan paraf saja. C. Seni dan Keahlian Menulis Resep yang Tepat dan Rasional Penulisan resep yang tepat dan rasional merupakan penerapan berbagai ilmu, karena begitu banyak variabel-variabel yang harus diperhatikan, maupun variabel unsur obat dan kemungkinan kombinasi obat, ataupun variabel penderitanya secara individual.(2) Resep yang tepat, aman, dan rasional adalah resep yang memenuhi lima tepat, ialah sebagai berikut (5): 1. 2. Tepat obat; obat dipilih dengan mempertimbangkan manfaat dan risiko, rasio antara manfaat dan harga, dan rasio terapi. Tepat dosis; dosis ditentukan oleh faktor obat (sifat kimia, fisika, dan toksisitas), cara pemberian obat (oral, parenteral, rectal, local), factor penderita (umur, berat badan, jenis kelamin, ras, toleransi, obesitas, sensitivitas individu dan patofisiologi).

3.

Tepat bentuk sediaan obat; menentukan bentuk sediaan berdasarkan efek terapi maksimal, efek samping minimal, aman dan cocok, mudah, praktis, dan harga murah.

4.

Tepat cara dan waktu penggunaan obat; obat dipilih berdasarkan daya kerja obat, bioavaibilitas, serta pola hidup pasien (pola makan, tidur, defekasi, dan lainlain).

5.

Tepat penderita; obat disesuaikan dengan keadaan penderita yaitu bayi, anakanak, dewasa dan orang tua, ibu menyusui, obesitas, dan malnutrisi. Kekurangan pengetahuan dari ilmu mengenai obat dapat mengakibatkan hal-hal

sebagai berikut (4) Bertambahnya toksisitas obat yang diberikan Terjadi interaksi antara obat satu dengan obat lain Terjadi interaksi antara obat dengan makanan atau minuman tertentu Tidak tercapai efektivitas obat yang dikehendaki Meningkatnya ongkos pengobatan bagi penderita yang sebetulnya dapat dihindarkan.

BAB II ANALISIS RESEP

2.1. Resep

Keterangan Resep Poliklinik Tanggal Nama Pasien Umur : Kulit dan Kelamin RSUD ULIN Banjarmasin : 26 Maret 2012 : Ny. H : 39 tahun

No. RMK Alamat Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang :

: 98-45-55 : Jl. Kampung Melayu Darat RT 4, Banjarmasin : Bercak putih diwajah

Pasien mengeluhkan adanya bercak warna keputihan di daerah wajahnya. Diagnosis : Vitiligo

2.2 Analisis Resep

2.2.1. Penulisan Resep Tulisan obat pada resep cukup jelas terbaca walaupun masih ada tulisan yang kurang jelas. Pada penulisan signatura atau aturan pakai cukup jelas terbaca. Tulisan yang tidak jelas dapat menimbulkan salah persepsi atau keraguan bahkan kekeliruan dalam membaca resep oleh apoteker atau asisten apoteker. Pada penulisan resep yang benar tulisan harus dapat dibaca dengan jelas agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat. Pada resep ini ukuran kertas yang digunakan lebarnya 11 cm dan panjangnya 21 cm. Ukuran kertas resep yang ideal adalah lebar 10-12 cm dan panjang 15-18 cm.4 Berdasarkan ketentuan tersebut, ukuran kertas yang digunakan pada resep ini, lebarnya sudah ideal tapi masih terlalu panjang. Resep sudah ditulis dengan bahasa latin sehingga sudah memenuhi kriteria resep yang benar. 2.2.2 Kelengkapan Resep 1. Pada resep ini identitas dokter berupa nama dokter sudah dicantumkan, namun nama Rumah Sakit, no telepon, jam praktek, serta SIP tidak dicantumkan. 2. 3. Tanggal dan bulan penulisan resep sudah ditulis oleh dokter pembuat Tanda R/ juga sudah tercantum pada resep ini (superscriptio). Tanda R/ resep dan ditulis di tempat yang benar. yang merupakan singkatan dari recipe tidak ditulis dengan jelas, kecuali tanda R/ yang pertama. 4. Inscriptio Remedium Cardinale atau obat pokok yang digunakan Remedium Adjuvans atau obat tambahan yang digunakan Jenis/bahan obat dalam resep ini terdiri dari : adalah hidrokortison 2 % dalam resep ini adalah astin force sebagai antioksidan.

10

Constituens atau vehikulum. Jumlah dari obat yang

diberikan adalah 2 tube dan 30 tablet. Penulisan dalam resep ini sudah benar yaitu dalam angka romawi. 5. Subsciptio Cara pembuatan resep sudah dicantumkan. Signatura Pada resep ini tanda signatura telah dicantumkan dengan huruf s yang kurang jelas dibaca. 6. Identitas Pasien Nama penderita dan umur sudah dicantumkan tetapi berat badan dan alamat pasien tidak dicantumkan. Seharusnya identitas penderita ditulis lengkap sehingga mudah menelusuri bila terjadi sesuatu dengan obat pada penderita. Misalnya saja, alamat tetap harus ditulis untuk menghindari kemungkinan tertukar dengan pasien lain yang memiliki nama sama. Selain itu, karena pasien ini adalah pasien anak, maka perlu dicantumkan umur dan berat badan pasien untuk menghitung dosis yang diperlukan. 7. Keabsahan Resep Kertas resep yang digunakan di sini adalah kertas resep umum rumah sakit. Resep dokter rumah sakit/klinik/poliklinik, dikatakan sah jika terdapat nama dan alamat rumah sakit/klinik/poliklinik, nama dan tanda tangan dokter/paraf dokter penulis resep tersebut serta bagian/unit di rumah sakit. Pada resep ini tanda tangan/paraf dokter pada setiap obat yang diberikan sudah dicantumkan 8. Penutup resep Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan seperti penambahan resep sendiri oleh pasien maka resep harus ditutup. Pada resep yang dibahas ini, tidak dicantumkan penutup resep sehingga menjadi kurang lengkap.

11

2.2.3. Keabsahan Resep Kertas resep yang digunakan di sini adalah kertas resep dokter rumah sakit. Resep dokter rumah sakit/klinik/poliklinik, dikatakan sah jika terdapat nama dan alamat rumah sakit/klinik/poliklinik, nama dan tanda tangan dokter/paraf dokter penulis resep tersebut serta bagian/unit di rumah sakit. Pada resep ini tanda tangan/paraf dokter pada setiap obat yang diberikan sudah dicantumkan 2.2.4. Dosis Obat, Frekuensi, Lama dan Waktu Pemberian Obat yang Digunakan 9. Hidrokortison 2,5 % Hidrokortison 2,5 % adalah antiinflamasi, anti alergi dan antipruritus pada penyakit kulit. Merupakan golongan kortikosteroid topical. Indikasi Kortikosteroid bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal. Dermatosis yang responsif dengan kortikosteroid adalah psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis kontak, dermatitis seboroik, neurodermatitis sirkumkripta, dermatitis numularis, dermatitis stasis, dermatitis venenata, dermatitis intertriginosa, dan dermatitis solaris (fotodermatitis) (6). Tingkat daya kerja

Atas dasar aktivitasnya kortikosteroid lokal dapat dibagi dalam 4 tingkat dengan urutan potensi yang meningkat. Dalam tabel 1 sediaan digolongkan atas dasar kadar standarnya; pada kadar yang lebih rendah, kekuatannya menurun ke tingkat yang lebih rendah, misalnya triamsinolon 0,1 % termasuk tingkat 2, tetapi triamsinolon 0,05 % menurun ke tingkat 1 (6).

12

Tabel 4.Tingkatan potensi dari sejumlah glukokortikoid pada penggunaan dermal (7)

Potensi Daya Kerja

Nama Obat

Lemah

Hidrokortison asetat 1%

Metilprednisolon asetat 2,5%

Sedang

Deoksimetason + salisilat 0,25%

Dexametason 0,04%

Hidrokortison butirat 0,1%

Hidrokortison valerat 0,2%

Flukortolon pivalat 0,25%

Flumetason pivalat 0,02%

13

Fluosinolon asetonida 0,025%

Flupredniden asetat 0,1%

Klobetason butirat 0,05%

Triamsinolon asetonida 0,1%

Betametason valerat 0,1%

Desonide 0,05%

Aklometason 0,05%

Kuat (poten)

Beklometason dipropionat 0,025%

Betametason valerat 0,1%

Betametason dipropionat 0,05%

14

Budesonida 0,025%

Diflukortolon valerat 0,1%

Flukortolon asetonida 0,025%

Flutikason propionate 0,05%

Halometason 0,05%

Halsinonida 0,1%

Mometason furoat 0,1%

Prednikarbat 0,25%

Sangat kuat (superpoten)

Klobetason propionate 0,05%

Betametason dipropionat 0,05%

15

Diflorosan diasetat 0,05%

Halobetasol propionate 0,05%

Sekian banyak sediaan kortikosteroid topikal amat sukar diperbandingkan. Aktivitasnya tidak hanya tergantung dari tingkatan kerjanya, melainkan juga dan daya penetrasinya ke dalam kulit dan basis salep/krim yang digunakan. Misalnya obat dalam bentuk salep lebih baik penetrasinya daripada krim, karena bertahan lebih lama diatas kulit. Penetrasi dapat pula ditingkatkan (lebih dari 10 kali) dengan jalan oklusi, yakni menutup bagian kulit dengan sehelai plastik. Atau dengan jalan menambahkan zat-zat tambahan seperti urea (10%), asam salisilat (3%), asam laktat (2%), dan propilenglikol (10%). Zat-zat keratilitis ini melepaskan atau menghidratasi selaput tanduk kulit dengan efek meningkatnya penetrasi, resopsi dan efeknya (7).

Resorpsi obat juga tergantung dari daerah tubuh di mana salep diolesi, seperti dalam tabel 5. Di sini resorpsi hidrokortison dari lengan bawah (sekitar 1% dari dosis yang digunakan) dibandingkan dengan resorpsinya di bagian-bagian tubuh lain (7). Tabel 5. Perbandingan resorbsi hidrokortison dari kulit di berbagai daerah tubuh (7) Lengan bawah 1,0 Tangan (telapak) 0,83 Kepala 3,5 Ketiak 3,6

16

Kaki (telapak) 0,14 Pergelangan kaki 0,42 Punggung 1,7

Muka 6,0 Rahang bawah 13,0 Skrotum 42,0

Pada dasarnya terapi gangguan kulit dimulai dengan obat-obat klasik, seperti mentol, ZnO, titanoksid, resorsin, ichtiol, dan ter. Bila obat-obat ini kurang efektif, barulah digunakan suatu kortikosteroid lemah (tingkat 1) yakni hidrokortison 1 %, misalnya pada berbagai bentuk ekzem, prurigo, gatal-gatal dan dermatitis popok, juga pada sengatan tawon, guna mengurangi reaksi radang dan alergi. Bila efeknya kurang memuaskan dapat beralih ke zat-zat tingkat 2, misalnya triamsinolon 0,1 % pada ekzem kontak/alergis dan ekzem konstitusional (atopis) (7). Zat-zat tingkat 3 dan 4 berkhasiat antimitotis, artinya menghambat pembelahan sel (mitosis). Maka obat ini lebih ampuh untuk gangguan yang berkaitan dengan pertumbuhan sel berlebihan, seperti psoriasis, begitu pula pada ekzem dengan timbulnya lichen dan lupus discoid. Zat-zat tingkat 4 hanya digunakan bila obat-obat tingkat 3 tidak efektif lagi; resiko akan efek samping lokal atau sistemis lebih besar. Maka pada dasarnya pengobatan hendaknya dilakukan sesingkat mungkin (7). Kortikosteroid ditimbun di lapis tanduk dari epidermis dan dari depot ini dilepaskan ke lapisan dalam selama 24-36 jam. Maka itu telah dikembangkan kebijakan terapi dalam dua fase sebagai berikut (7): a. penyembuhan: salep diolesi 2-3 kali sehari dengan sediaan tingkat 1-3, guna secepat mungkin mengendalikan penyakit, selama 1-2 minggu. Sebaiknya digunakan salep yang diolesi secukupnya secara kontinu tanpa interupsi. b. Pemeliharaan guna menghindarkan kambuhnya gangguan.

17

Bila penggunaan obat yang berkhasiat kuat dihentikan, hendaknya jangan secara mendadak, terlebih pula setelah pengobatan lama. Sebaiknya penanganan diakhiri dengan salep berkhasiat lemah (hidrokortison) atau salep netral (7).

Efek Samping Efek samping khususnya dapat terjadi pada bagian kulit yang peka dan berupa atropi dan striae, peradangan sekitar mulut dan benjolan akibat teleangiektasis. Penambahan bahan tertentu pada kortikosteroid berdaya mencegah timbulnya striae, tetapi membawa efek samping lain. Penyembuhan luka/ulkus dihambat, akne dan rosacea (eritema di muka) dapat diperhebat, sedangkan infeksi mikroorganisme dan jamur dapat tersamar (berlangsung tanpa gejala). Dapat juga terjadi hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, serta memudahkan terjadinya infeksi dan meluas. Pada penggunaan terlalu lama di kelopak mata atau sekitarnya kortikosteroid dapat mengakibatkan glaukoma dan keratitis herpetica (7,8). Efek samping sistemis jarang terjadi bila anjuran di atas diperhatikan. Resiko diperbesar bila sediaan digunakan dalam jumlah besar, lebih dari 30-50 g seminggu, pada permukaan luas selama jangka waktu lama, dan khususnya pada obat-obat yang bekerja kuat. Begitu pula bila obat digunakan di bawah plastik (oklusi) atau dikombinasi dengan keratolitika atau zat-zat hidratasi, terutama di bagian kulit dengan resorpsi baik (8). Agar aman, dosis yang dianjurkan adalah jangan melebihi 30 g sehari tanpa oklusi. Jika hendak menggunakan cara oklusi jangan melebihi 12 jam sehari dan pemakaiannya terbatas pada lesi yang persisten (8).

18

Kontraindikasi

Sediaan kortikosteroid lokal tidak boleh digunakan pada gangguan kulit akibat infeksi kuman, virus, jamur, atau parasit, juga tidak pada skabies, akne dan borok (7,8). Pada mata, kortikosteroid tidak boleh diigunakan pada penyakit konjungtivitis karena bakteri, virus, atau jamur, karena obat ini dapat menimbulkan masking effect sehingga infeksi dapat terus menjalar ke dalarn dan menimbulkan kebutaan. Ini sering terjadi pada pemberian kombinasi dengan antibiotik. Obat ini juga tidak boleh diberikan pada herpes simpleks mata (dendritis keratitis), karena dapat memperburuk keadaan dan menimbulkan kekeruhan kornea yang menetap (8) hidrokortison: kortisol, 17-alfa-kortikosteron, Solu-Cortef. Hormon adrenal utama ini (1952) terutama berkhasiat terhadap metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak, serta relatif ringan terhadap metabolisme mineral dan air. Secara lokal banyak dipakai dalam salep/krim 1-2 % (asetat) atau 0,1 % butirat, juga dalam tetes mata dan telinga (1 % asetat). Pada dosis biasa tidak menimbulkan efek samping (2). 10. Asthin force Asthin Force, Mengandung Bahan Aktif Natural Astaxanthin 4 Mg. Astaxanthin merupakan karotenoid alami, memiliki kekuatan antioksidan yang jauh lebih poten dibandingkan antioksidan lain yang sudah dikenal seperti vitamin E dan C. Senyawa ini lebih kuat 550 kali dibandingkan vitamin E dan 40 kali lebih kuat dibandingkan beta karoten dalam mengikat singlet oksigen. Untuk menghambat peroksidasi lipid, astaxanthin bahkan lebih kuat dibandingkan vitamin E. Astaxanthin bisa ditemukan di mikroalga yang hidup di perairan seluruh dunia mulai dari daerah tropis sampai padang salju Antartika, atau di hewan laut seperti salmon segar, udang, dan lobster.(9) 19

Astaxanthin ini yang memberikan warna merah muda pada hewan-hewan laut tersebut. Kekuatan astaxanthin terletak pada potensinya dalam mencegah berbagai penyakit dan gangguan kesehatan lain. Sebagai antioksidan, astaxanthin memiliki aktivitas menetralkan singlet oxygen dan peroksida lipid. Astaxanthin memiliki efek antiinflamasi dengan menghambat sitokin dan chemokin. Dari sisi kesehatan mata, ia bisa mencegah kelelahan mata, katarak diabetik, dan mempertajam penglihatan. Pada penyakitpenyakit yang ada kaitannya dengan gaya hidup seperti hipertensi, diabetes, sindrom metabolik atau infeksi lambung oleh Helicobacter pylori, astaxanthin juga berperan cukup besar.(9) Di kedokteran olahraga, astaxanthin bisa meningkatkan daya tahan otot dan untuk kesehatan kulit, mencegah kerut. Penelitian manfaat astaxanthin yang banyak dilakukan pada hewan percobaan menujukkan hasil positif. Beberapa penelitian kemudian ditingkatkan pada percobaan pada manusia. Studi di Jepang meneliti penggunaan astaxanthin 5 mg selama 4 minggu untuk eye fatigue (kelelahan mata) atau astenofia; hasilnya keluhan eye fatigue menurun 54%. Astaxanthin memiliki mekanisme kerja memperbaiki akomodasi, dan meningkatkan aliran darah dan antiinflamasi di mata. Pada beban kerja yang sangat membutuhkan penglihatan, mata akan fokus pada suatu obyek dengan jarak tertentu pada periode waktu lama sehinga akan menyebabkan kejang atau kelelahan otot yang dapat dideteksi dari uji akomodasi. Pada pengguna astaxanthin, lebar akomodasi akan meningkat pada semua obyek dekat dan jauh. Dan efek ini mulai bermakna di minggu ke-2.(9) Para ahli menyebutkan bahwa SOD dan antioksidan enzimatik lainnya (antioksidan endogen) bekerja sebagai antioksidan tahap awal, sedangkan vitamin atau antioksidan eksogen lain bekerja pada tahap akhir.(9)

20

Mekanisme kerja anti oksidan

Mekanisme kerja antioksidan

Ket. gb.2 : SOD Superoxide dismutasis, Cat Catalase, O2 Superoxide, O2 Oxygen GSSH Oxidate Glutathione, GSHPx Glutathione Peroxidase, H2O

21

gua,OH Hydroxyl Radical, GSH Reduced Glutathione, H2O2 Hydrogen Peroxide. Radikal bebas superoxide oleh SOD akan diubah menjadi H2O2 (Hidrogen peroxida). Selanjutnya H2O2 oleh glutation peroxidase dan katalase diurai menjadi H2O (air). Namun ada H2O2 yang tidak tertangkap oleh glutation peroxidase dan katalase, akan terurai menjadi OH . Radikal bebas ini akan ditangkap oleh antioksidan eksogen (scavenger) dan diuraikan menjadi molekul yang netral.(9) 2.2.7. Analisa Diagnosa Vitiligo adalah hipomelanosis idiopatik didapat, yang ditandai dengan adanya makula putih yang dapat meluas. Dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel melanosit, misalnya rambut dan mata.(10) Vitiligo terjadi di seluruh dunia, dengan prevalensi 0,1 sampai 0,2 persen. Di Amerika Serikat, diperkirakan insidensinya sebesar 1 persen. Vitiligo pada umumnya dimulai pada masa anak-anak atau usia dewasa muda, dengan puncak onsetnya pada usia 10-30 tahun, tetapi kelainan ini dapat terjadi pada semua usia. Tidak dipengaruhi oleh ras, dengan perbandingan laki-laki sama dengan perempuan. (12) Penyebab vitiligo yang pasti belum diketahui, diduga suatu penyakit herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. Beberapa faktor pencetus terjadinya vitiligo antara lain: (11) 1. Faktor mekanis Pada 10-70% penderita vitiligo timbul lesi setelah trauma fisik, misalnya setelah tindakan bedah atau pada tempat bekas trauma fisik dan kimiawi 2. Faktor sinar matahari atau penyinaran ultra violet A Pada 7-15% penderita vitiligo timbul lesi setelah terpajan sinar matahari atau UV A dan ternyata 70% lesi pertama kali timbul pada bagian kulit yang terpajan 3. Faktor emosi / psikis

22

Dikatakan bahwa kira-kira 20% penderita vitiligo berkembang setelah mendapat gangguan emosi, trauma atau stres psikis yang berat 4. Faktor hormonal Diduga vitiligo memburuk selama kehamilan atau pada penggunaan kontrasepsi oral. Tetapi pendapat tersebut masih diragukan. (14) 5. Gangguan pada Sistem Oksidan-Antioksidan Stres oksidatif mungkin juga memiliki peran patogenesis yang penting terhadap terjadinya vitiligo. Beberapa penelitian memastikan beberapa teori stres oksidatif yang mungkin, yang mana hal ini menunjukkan bahwa akumulasi toksin radikal bebas terhadap melanosit akan berdampak pada kerusakan sel melanosit itu sendiri. Meningkatnya level nitrit oksida telah ditunjukkan pada melanosit yang dikultur dan di dalam serum pasien dengan vitiligo, yang dapat diasumsikan bahwa nitrit oksida dapat mendorong pada autodestruksi melanosit.(12)

23

Faktor predisposisi genetic berupa disregulasi imun pada level sel T atau sel B Antibody Antimelanosit (IgG antimelanosit) Induksi ekspresi HLA DR dan ICAM 1 + pelepasan IL-8 dari melanosit Meningkatkan aktivitas Antigen Presenting Cell

Antigen Melan A antigen CLA (Cuteneous Lymphocyte-associated)

Diekspresikan oleh MHC kelas II Sel T Helper Proses autoimun spesifik organ yang dimediatori oleh system imun seluler (cell mediated organspecific autoimmune) Autoantigen Tirosinase

Destruksi Melanosit

Menurunnya jumlah atau hilangnya Melanosit

Pembentukan melanin berkurang

VITILIGO Patogenesis pada Vitiligo.(15) Pasien dengan vitiligo memiliki satu atau beberapa makula amelanosit yang berwarna seperti kapur atau seperti susu putih. Lesi biasanya berbatas tegas, namun dapat juga tepinya mengelupas. Lesi membesar secraa sentrifugal dengan kecepatan yang tidak dapat diperkirakan dan dapat terjadi pada lokasi tubuh manapun, termasuk membran mukosa. Akan tetapi, lesi inisial terjadi paling sering pada tangan, lengan

24

bawah, kaki, dan wajah. Jika vitiligo terjadi pada wajah, seringkali distribusinya pada perioral dan periokular.(14)

Gambar 2. Tempat-tempat predileksi pada vitiligo.(16) Vitiligo diklasifikasikan atas Vitiligo segmental, akrofasial, generalisata, dan universal. Atau dapat pula diklasifikasikan sesuai pola keterlibatan bagian kulit yaitu tipe fokal, campuran, dan mukosal Vitiligo sering dihubungkan dengan kelainan autoimun. Kelainan endokrinopati yang paling sering dihubungkan dengan vitiligo adalah disfungsi tiroid, baik itu hipertiroidisme (graves disease) atau hipotiroidisme (tiroiditis Hashimoto). Vitiligo biasanya mendahului onset dari disfungsi troid. Addison disease, anemia pernisiosa, alopecia aerata, dan diabetes mellitus juga terjadi dengan meningkatnya pasien vitiligo. Ada banyak pilihan terapi yang bisa dilakukan pada pasien dengan vitiligo. Hampir semua terapi bertujuan untuk mengembalikan pigmen pada kulit. Seluruh pendekatan memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing, dan tidak semua terapi dapat sesuai dengan masing-masing penderita.

25

Sunscreen Suncreen atau tabir surya mencegah paparan sinar matahari berlebih pada kulit dan hal ini dapat mengurangi kerusakan akibat sinar matahari dan dapat mencegah terjadinya fenomena Koebner. Selain itu sunscreen juga dapat mengurangi tanning dari kulit yang sehat dan dengan demikian mengurangi kekontrasan antara kulit yang sehat dengan kulit yang terkena vitiligo. Kosmetik Banyak penderita vitiligo, terutama jenis vitiligo fokal menggunakan kosmetik penutup sebagai pilihan terapi yang cukup baik. Area dari leukoderma, khususnya pada wajah, leher, atau tangan dapat ditutup dengan make-up konvensional, produk-produk self tanning, atau pengecatan topikal lain. Kosmetik memiliki keuntungan berupa biaya yang murah, efek samping minimal, dan kemudahan penggunaan. Kortikosteroid Topikal Kortikosteroid topikal diindikasikan untuk terapi pada area vitiligo yang terbatas, dan seringkali digunakan sebagai terapi lini pertama pada anak. Lesi pada wajah memiliki respon paling baik terhadap terapi kostikosteroid topikal, sedangkan lesi pada leher dan ekstremitas (kecuali jari tangan dan kaki) memiliki rspon yang cukup baik. Tidak diketahui mengapa lesi pada wajah memiliki respon yang lebih baik. Penjelasan yang mungkin adalah tingginya permeabilitas kulit wajah terhadap kortikosteroid, jumlah melanosit residual yang lebih banyak pada kulit wajah yang tidak terlibat, reservoir fulikoler yang lebih baik, atau kerusakan melanosit pada wajah yang lebih mudah diperbaiki. Lesi yang terlokalisir dapat diterapi dengan kortikosteroid terfluorinasi potensi tinggi selama satu sampai dua bulan, dengan dosis tepat dan secara bertahap diturunkan menjadi kortikosteroid potendi rendah. Pada anak dan pasien dengan lesi yang lebih besar, kortikosteroid terfluorinasi potensi sednag sering digunakna. Penggunaan kortikosteroid ini harus

26

hari-hati terutama pada dan sekitar bulu mata, sebab penggunaan kortikosteroid topikal dapat meningkatkan tekanan intraokuler dan glaukoma eksaserbasi. Pemeriksaan lampu wood dapat digunakan untuk memonitor perkembangan terapi. Jika tidak ada respon terapi dalam 3 bulan, terapi harus dihentikan. Repigmentasi maksimum dapat dicapai dalam 4 bualn atau lebih (30%-40% memiliki rata-rata waktu respon selama 6 bulan pada penggunaan kortikosteroid). Immunomodulator Topikal Tacrolimus topikal (oinment) 0,03% sampai 0,1% efektif untuk repigmentasi pada vitiligo jika digunakan dua kali sehari pada pasien vitiligo terlokalisir, terutama wajah dan leher. Dilaporkan bahwa terapi ini akan lebih efektif jika dikombinasikan dengan terapi Ultraviolet B (UV B) atau terapi laser. Tacrolimus oinment secara umum lebih aman digunakan untuk anak dibandingkan dengan steroid topikal. Calcipotriol Topikal Calcopotriol topikal 0,005% menghasilkan repigmentasi pada beberapa pasien dengan vitiligo. Terapi ini dapat dikombinasikan dnegan kortikosteroid topikal pada dewasa dan anak untuk hasil repigmentasi yang lebih cepat dengan hasil pigmentasi yang lebih stabil. Pseudocatalase Kalatase, merupakan enzim yang normal ditemukan pada kulit yang berfungsi mengurangi kerusakan kulit akibat radikal bebas. Katalase dilaporkan memiliki kadar yang rendah pada pasien vitiligo. Terapi penggantinya menggunakan analog dari katalase manusia normal (pseudokatalase) yang dikombinasikan dengan fototerapi narrowband UVB (NB-UVB). Terapi Sistemik Obat-obatan imunosupresif sistemik memiliki banyak efek samping potensial yang kurang menguntungkan pada vitiligo. Akan tetapi, kortikosteroid

27

sistemik telah digunakan sebagai terapi denyut (pulse therapy) dengan hasil beragam dan dapat mencegah depigmentasi cepat pada penyakit yang aktif. Psoralen dan Terapi Ultraviolet A Terapi 8-methoxypsoralen oral atau topikal dikombinasikan dengan radiasi UVA (320 sampai 400 nm) atau dikenal dengan PUVA, cukup efektif untuk terapi vitiligo, meskipun dibutuhkan waktu selama beberapa bulan dengan frekuensi sering. Setelah dilakukan ekspos dengan UVA, psoralen berikatan dengan DNA dan menghambat replikasi sel. Bagaimana proses ini dapat memicu terjadinya repigmentasi masih belum diketahui secara pasti. PUVA menstimulasi aktivitas tirosinase (suatu enzim esensial untuk sintesis melanin) dan melanogenesis. PUVA juga merupakan imunosupresan lokal, dan mengurangi ekspresi antigen vitiligoassociated melanocyte. Radiasi Narrowband Ultraviolet B Radiasi NB (311 nm)-UVB merupakan pilihan terapi lain untuk vitiligo dan dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pertama bagi kebanyakan pasien. Pada pasien dengan vitilido generalisata, terapi NB-UVB lebih efektif dibandingkan dengan PUVA topikal. Jika tidak ada perkembangan atas terapi ini dalam 6 bulan, terapi NB-UVB ini harus ditinggalkan. Pada suatu penelitian, 53 persen anak dengan vitiligo mengalami lebih dari 75% repigmentasi setelah terapi NB-UVB dan 6% menunjukkan repigmentasi komplit. Sekali lagi, pigmentasi yang lebih baik dicapai pada daerah wajah, batang tubuh, dan ekstremitas proximal daripada ekstremitas distal dan lipat paha. Laser Terapi laser telah dipelajari pada beberapa percobaan, dan ditemukan bahwa terapi ini paling efektif ketika diberikan tiga kali seminggu, dengan periode terapi lebih dari 12 minggu yang diperlukan untuk mendapatkan hasil repigmentasi yang memuaskan. Dosis inisial adalah 50-100 ml/cm2. sebagaimana standar fototerapi, laser menghasilkan hasil terapi paling baik pada wajah, dan area yang kurang responsif pada tangan dan kaki. 28

Depigmentasi Monobensil eter dari hidrokuinon (Monobenzon) merupakan satu-satunya agen depigmentasi yang ada untuk depigmentasi sisa kulit yang normal pada pasien dengan vitiligo berat. Monobenzon merupakan toksin fenol yang merusak melanosit epidermis setelah penggunaan yang lama. Monobenzon kemudian dapat menghasilkan depigmentasi yang seragam dan merata yang secara kosmetik dapat lebih diterima oleh banyak pasien. Monobenzon tersedia dalam bentuk cream 20% dan dapat diformulasikan pada konsentrasi hingga 40%. Individu yang menggunakan monobenzon harus menghindari kontak langsung dengan orang lain selama 1 jam setelah pemberian terapi, oleh karena kontak langsung dapat menyebabkan terjadinya depigmentasi pada kulit yang tersentuh. Monobenzon juga bisa jadi mengiritasi dan menimbulkan sensitisasi alergi. Autolog Thin Thiersch Grafting Thin split-thickness grafts pada terapi vitiligo ini didapatkan dengan menggunakan skalpel atau dermatom dan kemudian ditempatkan diatas lokasi kulit resipien yang telah disiapkan dengan cara yang sama atau dengan dermabrasi. Luas area kulit yang dapat digunakan dengan terapi ini antara 6-100 cm2. teknik ii juga telah berhasil digunakan untuk vitiligo pada bibir. Keuntungan teknik ini adalah cangkok kulit yang dapat melibatkan area kulit yang cukup luas dengan waktu yang relatif singkat. Akan tetapi, pertimbangannya adalah terapi ini membutuhkan anestesi total dan ada resiko timbulnya scar hipertrofi pada lokasi donor maupun resipien. Suction Blister Grafts Pada terapi ini dilakukan pemisahan antara epidermis yang viabel dari dermis dengan produksi suction blister yang akan memisahkan kulit secara langsung pada dermal-epidermal junction. Epidermis berpigmen kemudian diambil dan digunakan untuk menutup kulit resipien yang telah disiapkan dengan cara dikelupas dengan menggunakan liquid nitrogen blister. Keuntungan dari suction blister grafts adalah pembentukan scra yang minimal oleh karena bagian dermis 29

tetap intak baik pada daerah donor maupun resipien. Akan tetapi, kebanyakan dokter tidak memiliki perlengkapan mekanis yang diperlukan untuk memproduksi blister pada daerah donor.3

Gambar 9. Algoritma penatalaksanaan vitiligo.(14) Penentuan diagnosis vitiligo pada kasus ini berdasarkan data-data yang didapatkan dalam rekam medik pasien. Pada anamnesis dapat diketahui bahwa adanya keluhan bercak putih pada daerah wajah. Namun tidak dapat di pastikan lebih lanjut bagaimana bentuk dari bercak ptuih tersebut, dan seberapa besar bercak putih, namun dari rekam medis didapatkan diagnosisnya adalah vitiligo. Pada resep di atas penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan vitiligo cukup tepat. Pemberian antioksidan kepada pasien dimaksudkan karena salah satu etiologi vitiligo adalah stress oksidatif.

30

2.3. Usulan Resep Untuk Terapi Kasus

PROPINSI PEMERINTAH DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN
Jl. A. Yani km 1,5 Banjarmasin Telp : (0511) 3252180 Nama Dokter : dr. Devy NIP : I1A 007005 UPF/Bagian : Ilmu Kesehatan Kulit Kelamin SIP : No. 0801/SPA/II/04/2010 \ Banjarmasin, 2 April 2012 R/ / Enkacort cream 1% 10 No. Tube I S b.d.d. extend ter m et v ue Tanda Tangan Dokter

R/ Asthin force tab S s.d.d. tab I p.c (pagi)

No XXX

Pro : An. Helmatudiniyah Umur /BB : 39 tahun (50 kg) Alamat : Jl. Kampung Melayu Darat RT 14 Banjarmasin

31

BAB III KESIMPULAN Berdasarkan 5 tepat pada resep rasional, maka : 1. Cukup tepat karena diberikan kortikosteroid topical 2. sudah tepat yaitu berbentuk krim dan tablet 4. Waktu dan cara penggunaan obat Pada resep ini waktu minum obat sudah tepat namun cara penggunaan obat tidak dicantumkan. 5. Tepat penderita Karena berdasarkan diagnosis pasien di diagnosis vitiligo. Tepat dosis Tepat obat

Pada resep ini dosis yang diberikan hampir tepat. Bentuk sediaan yang diberikan

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Harianto, Kurnia R, Siregar S. Hubungan Antara Kualifikasi Dokter Dengan Kerasionalan Penulisan Resep Obat Oral Kardiovaskuler Pasien Dewasa Ditinjau Dari Sudut Interaksi Obat (Studi Kasus Di Apotek X Jakarta Timur). Majalah Ilmu Kefarmasian 2006; III: 66-77 2. Lestari, CS. Seni Menulis Resep Teori dan Praktek. PT Pertja. Jakarta, 2001. 3. Hurul Aini, Mubasysyir Hasanbasri, Erna Kristin. Health Workers Compliance to Rational Drug Use Guidelines: A Study of Three Puskesmas at Agam District of West Sumatra. Program Magister Kebijakan dan Manajemen Pelayanan Kesehatan, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. 2007 . 4. Joenoes, Nanizar Zaman. Ars Prescribendi Penulisan Resep yang Rasional 1.Airlangga University Press. Surabaya, 1995. 5. Staf Pengajar Farmakologi FK Unlam. Petunjuk praktikum Farmakologi II. Banjarbaru: Bagian Farmakologi FK Unlam, 2006.

6. Werner R. A massage therapist's guide to Pathology. 3rd edition. Lippincott 33

Williams & Wilkins, Pennsylvania, USA, 2005.

7. Tjay TH, Kirana R. Obat-obat penting: khasiat, penggunaan dan efekefek sampingnya Edisi V. Jakarta: Elex Media Komputindo; 2002 8. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2002 9. Berita terkini Astaxanthin, antioksidan dari golongan karotenoid CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008 10. Soepardiman L. Kelainan pigmen. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit kulit dan kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2007:296 11. Adamjee BB. Vitiligo. Dalam: SA Journal of diabetes and vascular disease. Bloemfontein: Department of Dermatology, University of the Free State: 2011: 8:5-9 12. Halder RM dan Taliaferro SJ. Vitiligo. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting: Fitzpatricks dermatology in general medicine, 7th ed, New York: Mc Graw Hill. 2008: 616-622. 13. Hidayat J. Vitiligo, tinjauan kepustakaan. Dalam Cermin dunia kedokteran No 117. 1997. 14. Halilovic EK, Prohic A, Begovic B, dan Kurtovic MO. Association between vitiligo and thyroid autoimmunity. Dalam Journal of Thyroid Research: 2011 15. Aslanian FMNP, Noe RAM., Cuzzi T, Filgueira AL. Abnormal histological findings in active vitiligo include the normal-appearing skin. Dalam Pigment Cell Res: 2007: 20: 144-145.

34

16. Wolff K, dan Johnson RA. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed, New York: Mc Graw Hill. 2009: 336-339.

35