Asiklovir telah banyak digunakan sebagai agen antivirus untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh herpes simplex

dan varicella-zoster virus. Obat ini biasanya ditoleransi dengan baik, namun, jarang, efek samping bisa berat, termasuk reaksi neuropsikiatri, gangguan pencernaan, kulit lesi, gangguan ginjal, dan diskrasia. Kami menggambarkan seorang pria 20tahun yang diobati dengan asiklovir intravena 5 mg / kg setiap 8 jam untuk herpes infeksi zoster (shingles) yang melibatkan lesi vesikular menyakitkan dan kulit letusan di sepanjang cabang ketiga dari saraf trigeminal. meskipun menguntungkan perbaikan lesi kulit nya, pasien dikembangkan parah trombositopenia dalam waktu 5 hari mulai asiklovir. Obat itu dihentikan, dan kondisi pasien ditingkatkan dengan menggunakan mendukung terapi pendekatan. Sebuah pemeriksaan yang luas untuk deteksi acyclovirdependent antibodi trombosit menunjukkan hasil positif, melibatkan asiklovir sebagai penyebab trombositopenia. Selain itu, hubungan sementara antara awal asiklovir dan terjadinya trombositopenia, bersama dengan mengesampingkan penyebab lain yang dikenal yang paling sering terjadi trombositopenia, didirikan diagnosis definitif dari asiklovir yang diinduksi kekebalan trombositopenia. Untuk pengetahuan kita, ini adalah pertamawelldocumented laporan trombositopenia kekebalan terisolasi parah yan g disebabkan oleh asiklovir. Dokter harus menyadari hal ini jarang terjadi reaksi yang merugikan yang potensial, sebagai diagnosis yang tepat merupakan hal terpenting dalam manajemen yang tepat. Acyclovir adalah purin asiklik sintetis analog nukleosida dengan aktivitas antiviral yang manjur. Obat ini diindikasikan untuk pengobatan berbagai infeksi yang disebabkan oleh herpes simpleks (tipe 1 dan 2) dan varicella-zoster viruses.1, 2 Hal dianggap sebagai antiherpetic aman dan ditoleransi dengan baik agen bila diberikan dalam dosis terapi biasa. Namun, parah pencernaan, neuropsikiatri, efek samping kulit, dan ginjal telah dilaporkan, terutama yang berasal dari dosis tinggi intravena infusions.3-6 Selanjutnya, hanya

beberapa laporan dari depresi sumsum tulang disebabkan untuk penggunaan asiklovir, mengingat baik intravena atau secara lisan, telah published.7-10 Kami menjelaskan apa kita yakini sebagai laporan kasus pertama acyclovirinduced parah terisolasi trombositopenia dalam pemuda yang menerima obat untuk trigeminal herpes zoster. Laporan Kasus Seorang pria 20 tahun dirawat di layanan kami karena makulopapular eritematosa menyakitkan dan ruam di dagu kiri dan daerah zygomal yang berevolusi dengan cepat untuk lesi vesikular. -nya rasa sakit itu terbakar dan konstan, dan dia mengembangkan kulit gatal letusan sepanjang distribusi saraf trigeminal. Dia juga melaporkan fotofobia minimal dan sakit mata kiri.konstitusional gejala, seperti demam sakit kepala, kelas rendah, dan malaise juga dilaporkan oleh pasien. Pemeriksaan mata kirinya menunjukkan sedikit konjungtiva dan hiperemia circumcorneal tanpa redaman ketajaman visual. Sisa evaluasi klinis nya biasa-biasa saja. sebelum masuk ini, pasien berada di baik kesehatan, ia tidak mengambil terapi obat, termasuk overtheobat bebas dan herbal. Fitur klinis pasien yang kompatibel dengan infeksi herpes zoster (shingles) yang mempengaruhi cabang-cabang saraf trigeminal kiri. di Selain itu, imunoglobulin (Ig) M dan IgG antibodi terhadap virus varicella-zoster adalah terdeteksi dalam titer tinggi dalam serum pasien, mengkonfirmasikan diagnosis. Sebuah darah lengkap count menunjukkan hematokrit 43,5% (normal kisaran 40-52%); jumlah sel darah putih 7,5 x 103/mm3 (4,6-10,2 x 103/mm3) dengan 62% neutrofil (38-68%), limfosit 34% (20-45%), dan 4% monosit (2-10%), dan platelet count 215 x 103/mm3 (140-450 x 103/mm3). Hasil dari uji biokimia serum panel juga dalam kisaran normal. Standar dosis asiklovir intravena dimulai pada 5 mg / kg setiap 8 jam, akan diberikan selama 7 hari berikutnya. Bertahap perbaikan dalam kondisi klinis pasien dicatat. Dua hari kemudian (rumah sakit hari 3), tersebar kecil ekimosis menjadi terlihat lebih pasien batang dan ekstremitas. Hitung darah lengkap itu segera dilakukan, mengungkapkan ringan terisolasi trombositopenia (jumlah trombosit 115 x 103/mm3).

Karena klinis yang memuaskan pasien gambar, asiklovir dilanjutkan. tiga hari kemudian (rumah sakit hari 6), namun petechiae, beberapa dicatat, lebih luas disebarluaskan dari lesi kulit bekas, serta spontan epistaksis. Hitung darah lengkap menunjukkan ulangi mendalam parah trombositopenia, dengan jumlah platelet menurun drastis ke titik nadir 1 x 103/mm3 (Gambar 1). acyclovir adalah segera dihentikan, dan diberi klinis pengaturan, transfusi dicoba dengan 10 unit konsentrat trombosit. Sebelum mengelola trombosit transfusi, bagaimanapun, laboratorium lebih lanjut penyelidikan dilakukan, termasuk trombosit menghitung diukur dalam sampel darah yang mengandung natrium sitrat, hapusan darah tepi, fibrinogen tingkat, tingkat D-dimer, produk degradasi fibrin, protrombin waktu, normalisasi internasional rasio, diaktifkan waktu tromboplastin parsial, dan laktat dehidrogenase, bilirubin, dan haptoglobin tingkat, tidak ada temuan abnormal yang ditunjukkan. Selain itu, akibat paparan pasien untuk heparin flushes untuk mempertahankan patensi kateter, laboratorium pengujian untuk heparin-platelet faktor 4 (PF4 kompleks) antibodi dilakukan, yang menghasilkan hasil yang negatif. Sebuah aspirasi sumsum tulang mengungkapkan peningkatan jumlah megakaryocytes, sedangkan erythroid dan myeloid prekursor adalah ditemukan normal dalam hal morfologi dan angka. Transfusi trombosit menyebabkan kecil respon parameter hematologi pasien; karenanya, kortikosteroid dalam hubungannya dengan immune globulin intravena diberikan. Lengkapi rebound jumlah platelet dan respon klinis yang dicatat dalam berikutnya minggu. Tambahan hasil pemeriksaan untuk mendeteksi acyclovirdependent antibodi trombosit menunjukkan positif hasil. Secara khusus, dengan menggunakan enzymelinked immunospecific uji, tingginya tingkat IgG acyclovirdependent, platelet-reaktif antibodi diidentifikasi ketika serum pasien diinkubasi dengan platelet normal dalam kehadiran asiklovir, sedangkan imunoglobulin tidak terdeteksi ketika serum pasien diinkubasi dengan platelet utuh dengan tidak adanya asiklovir. Temuan ini, diambil bersama-sama dengan hubungan temporal antara

obat putatif (asiklovir) dan terjadinya trombositopenia, bersama dengan mengesampingkan yang lain yang paling sering terjadi yang dikenal penyebab trombositopenia, membentuk definitif diagnosis asiklovir diinduksi kekebalan trombositopenia. Pasien habis 3 minggu setelah masuk, tanpa ada komplikasi utama. Satu bulan kemudian, ada tidak kambuh trombositopenia atau lesi herpes zoster. karena dengan adanya antibodi spesifik dan kami reaksi sebelumnya parah pasien, pasien itu tidak rechallenged dengan asiklovir. diskusi Asiklovir telah dilisensi sebagai antivirus agen selama hampir 30 tahun dalam pengobatan klinis. itu memiliki aktivitas antivirus efektif yang pada dasarnya terbatas pada virus herpes dan sangat aktif melawan herpes simplex dan varicellazoster viruses.1, 2, 11-13 Obat ini dimasukkan ke dalam DNA virus dan menghilangkan sintesis melalui fosforilasi oleh virus diproduksi timidin kinase.14 Karena obat ini hanya diserap oleh sel-sel yang terinfeksi virus, asiklovir memiliki efek tak diinginkan minimal. Obat-induced trombositopenia adalah semakin umum penyebab trombositopenia terisolasi, mengingat terus berkembang Pharmacopeia nowadays.16 Obat-induced trombositopenia dapat menjadi akibat wajar dari trombosit menurun produksi (penekanan sumsum tulang) atau dipercepat kehancuran trombosit (biasanya immuneme diated kehancuran). Para kekebalan-mediated bentuk obat-induced trombositopenia adalah relatif umum dan kadang-kadang serius kondisi yang ditandai oleh adanya drugdependent antibodi yang mengikat erat pada permukaan trombosit, menyebabkan kehancuran mereka. Beberapa mekanisme obat-dependent antibodi formasi telah diusulkan, termasuk hapten diinduksi antibodi, obat-glikoprotein antibodi kompleks formasi, autoantibody penciptaan, ligan-induced pembentukan situs mengikat, obat-antibodi spesifik produksi, dan kekebalan tubuh kompleks yang diperantarai antibodi formation.17, 18 Sejumlah obat telah terlibat dalam nya pembangunan, tapi yang paling sering dikaitkan dengan trombositopenia kekebalan tubuh kina,

quinidine, heparin, antikonvulsan, obat antiperadangan obat, diuretik, oxaliplatin, antibiotik (misalnya, sulfamethoxazole, vankomisin, rifampisin), inhibitor platelet, garam emas, antiaritmia, dan obat penenang. Diagnosis obat-induced trombositopenia terutama dibentuk oleh pengecualian dari semua diakui penyebab trombositopenia dan sementara hubungan antara pemerintah obat bersalah dan pengembangan trombositopenia. Selain itu, kriteria klinis telah dirancang untuk mendukung hubungan sebab akibat obat individu dengan thrombocytopenia.20, 22 Meskipun kriteria ini (Tabel 1) sangat membantu dalam menentukan agen dapat menghasilkan trombositopenia, mereka tidak menyediakan cara tertentu menetapkan agen penyebab dalam individu ketika tantangan diagnostik dengan menyinggung obat tidak dilakukan setelah pemulihan dari trombositopenia. Selain itu, deteksi obat-dependent antibodi antiplatelet dapat memperkuat diagnosis obat-induced thrombocytopenia.23 Tes ini, bagaimanapun, adalah memakan waktu untuk melakukan, dan penerimaan tes Hasil memerlukan beberapa hari minggu, yang menghalangi keputusan apakah untuk menarik berpotensi terlibat narkoba. Hasil juga dapat negatif pada pasien dengan pasti atau probabilitas obat-induced trombositopenia karena tes mungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi antibodi; beberapa obat tidak larut dalam air, dan in vitro tes sehingga sulit untuk melakukan, dan obat metabolit yang diproduksi secara in vivo dapat pelakunya agen untuk trombositopenia. Namun demikian, dalam vitro deteksi trombosit yang terikat antibodi, di kehadiran obat kandidat, menyediakan bukti kuat bahwa obat diuji bertanggung jawab karena menyebabkan trombositopenia. Sebuah diagnostik menantang dengan agen pelakunya setelah pemulihan dari trombositopenia yang dapat dilakukan dalam khusus situasi ketika obat-dependent tes antibodi adalah negatif dan obat menyinggung sangat diperlukan untuk perawatan pasien. Diagnosis pada pasien kami didirikan dengan mengesampingkan semua penyebabdiketahui nondrug terisolasi trombositopenia setelah pemeriksaan menyeluruh. dari bunga, varicella-zoster infeksi virus bisa itu sendiri telah menjadi penyebab thrombocytopenia24 parah;

Namun, ini tidak mungkin mengingat kami pasien hitungan normal platelet sebelum asiklovir pengobatan dimulai. Selain itu, diagnosis asiklovir diinduksi kekebalan trombositopenia didukung oleh kriteria klinis (Tabel 1), sebagai serta identifikasi acyclovirdependent tertentu trombosit antibodi. Kenyataan bahwa kami pasien tidak menerima obat lain selain acyclovir memfasilitasi diagnosis untuk sebagian besar. Namun, jika pasien telah menerima beberapa bersamaan obat, identifikasi menyinggung agen akan lebih sulit, karena masing-masing obat harus dievaluasi, satu per satu, dengan nya penarikan atau substitusi dengan obat lain, jika memungkinkan. Pendekatan diagnostik, namun, dapat berisiko dalam kasus trombositopenia berat karena obat pelakunya mungkin tidak secara langsung menjadi ditarik. Meskipun penurunan indeks hematologi adala h digambarkan sebagai efek buruk paket asiklovir yang memasukkan, trombositopenia imun berat terisolasi setelah infus intravena asiklovir tidak mentioned.25 Ada juga kekurangan diterbitkan literatur yang berkaitan dengan sumsum-penekan efek samping dengan penggunaan asiklovir. Secara khusus, beberapa studi kasus diterbitkan menggambarkan pasien yang berpengalaman leukopenia dan / atau trombositopenia saat menerima acyclovir.26, 27 Namun, mereka pasien menderita imunosupresif kondisi (misalnya limfoma, diperoleh immunodeficiency sindrom, transplantasi sumsum tulang, penggunaan obat antineoplastik) dan yang terinfeksi bersamaan dengan virus herpes, sehingga membingungkan penyebab jumlah sel darah kekacauan Satu laporan kasus ini menggambarkan bayi dengan berat herpes simpleks ensefalitis yang neutropenia benar-benar dikembalikan bila asiklovir adalah dihentikan dan kemudian terulang ketika obat diperkenalkan kembali, sehingga menunjukkan bahwa neutropenia adalah karena administration.7 asiklovir Dalam laporan lain kasus, anemia dan ringan leukopenia dikembangkan pada anak dengan berat herpes zoster yang dirawat dengan infus acyclovir.8 Sebuah aspirasi sumsum tulang mengungkap kan erythroblasts menurun serta peningkatan

promyelocytes dan mielosit, menunjukkan mungkin mekanisme untuk asiklovir diinduksi myelotoxicity oleh pematangan menghambat merah dan prekursor sel darah putih. Acyclovir digunakan pada neonatus yang terinfeksi dengan herpes simplex virus ditunjukkan dengan baik ditoleransi, selain dari neutropenia reversibel dalam kelompok kecil (21% dari pasien) .28 Namun, dalam acak terkontrol percobaan yang menyelidiki kemanjuran asiklovir intravena pada bayi dengan herpes neonatal simplex virus, leukopenia adalah tidak diamati tetapi trombositopenia ringan dikembangkan dalam beberapa bayi. Neutropenia (jumlah neutrofil mutlak 987 sel/mm3) dan trombositopenia ringan (trombosit menghitung 122 x 103/mm3) dilaporkan di anak laki-laki diobati dengan asiklovir oral sebagai "preemptive" Terapi untuk herpes labialis recurrence.9 Pada lebih lanjut mempertanyakan, telah diungkapkan bahwa anak telah menerima lisan asiklovir 200 mg dua kali / hari selama 5 bulan, seperti yang ditentukan oleh dokter anak nya. Diagnosis asiklovir terkait neutropenia dan trombositopenia terutama berdasarkan penulis klinis pengamatan bahwa penghentian dari asiklovir menyebabkan resolusi yang cepat dari kelainan hematologi. kesimpulan Laporan kasus ini menyoroti bahwa asiklovir bisa menjadi penyebab trombositopenia kekebalan tubuh yang parah terisolasi dan bahwa dokter harus menyadari reaksi merugikan yang potensial. Diagnosis asiklovir-induced trombositopenia dibuat oleh menggunakan kriteria klinis dan didukung oleh positif pengujian untuk asiklovir yang tergantung antiplatelet antibodi. Diagnosis ini kondisi serius adalah landasan sesuai manajemen.