KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama Lengkap Tempat tgl. Lahir Pekerjaan Alamat No Telpon 2. : Nadia : 29/12/1990 : mahasisiwa : jln.raya sesetan : ............................................... Jenis Kelamin Agama Bangsa Gol. Darah :L/P :hindu ..... :indonesia :

Keluhan Pasien

1). 2).

Keluhan utama

: Gigi belakang kiri bawah berlubang terasa ngilu, bila dipakai makan manis,

asam dan minum minuman yang dingin, sekarang tidak sakit. Keluhan tambahan : Gusi berdarah saat menggosok gigi.

3. Riwayat Kesehatan Umum :

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit? Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :....................................................................................... Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : - Makanan ............................................................. - Obat-obatan ..................................................... - Obat yang disuntik(obat bius)................................. - Cuaca dan lain-lain ................................................................. Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi 4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA

TIDAK

1.
2. 3.

Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang? Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut : - Minum teh / kopi - Minum minuman beralkohol - Minum minuman bersoda - Merokok - Mengunyah satu sisi - Mengunyah sirih/tembakau -Menggigit-gigit benda keras - Bruxism

4.
5. 6.

7.
8.

5. Pemeriksaan Extra Oral : 1. 2. Muka : Simetris/ tidak simetris Kelenjar limpe : Kanan Teraba / Tidak Teraba Keras / Lunak Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral 1) Pemeriksaan gigi geligi a) Index pengalaman karies def-t : d= e= e= def-t= b) Index keberishan mulut Debris Index

DMF-T : D= 4 M= 0 F= 1 DMF-T =

Kalkulus Index

Skor OHI-S Kriteria OHI-S

: :

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 55 14 54 13 53 12 52 11 51 21 61 22 62 23 63 24 64 25 65 26 27 28

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Gigi 37

Inspeksi Karies oklusal

Thermis + ngilu Ngilu ngilu

Sondasi Profund a Superfi sialis superfis ialis

Perkusi -

Druk -

Mobiliti

Data/ masalah KMD

36

Karies oklusal

KME

24

Karies buccal

KME

1. Lidah 2. Pipi 3. Bibir 4. Palatum 5. Gusi

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut : normal : normal : normal : normal : Kelainan yang ditemukan :
Lokasi Konsistensi lingual kenyal lunak Bentuk papil runcing bulat Bentuk Margin normal abnor mal Warna Putih Putih putih palatal labial Data/ masalah KMD KME KME

Gigi 37 36 24

bukal -

1. Bentuk 2. Jumlah 3. Ukuran 4. Posisi 5. Warna

e) Kelainan/anomali gigi : normal : normal : normal : normal : normal

f ) Informed Consent : Yang bertanda tangan di bawah ini : Saya, pasien Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat : : Nadia : 19 Tahun : jln.raya sesetan : Suandi : 36 tahun : jln.raya sesetan

Orang tua / Wali Pasien :

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Denpasar 25/04/2012 Orang tua/ Wali Pasien Yang menyatakan

Pasien ( Nadia )

(Suandi )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi : Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi sadar/gangguan mental. Denpasar 25/04/2012 Yang menyatakan Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa) ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak

(Sandiniati )

B. DIAGNOSIS (DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI) DATA 3.7 = karies mencapai dentin (pasien linu) MASALAH KMD KEMUNGKINAN PENYEBAB Kebersihan mulut yang buruk Cara menyikat gigi yang salah Tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi dan mulut secara rutin

3.6 = karies mencapai email 2.4 = karies mencapai email

KME

KME

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. RENCANA INTERVENSI PENYULUHAN /KONSELING TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab masalah) Penyuluhan tentang : - Pentingnya pemeliharaan - Penambalan kesehatan gigi dan menggunakan mulut amalgam

INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH Diberikan intruksi cara menyikat gigi Diberikan instruksi untuk memeriksakan kesehatan gigi dan mulutnya setiap 6 bulan sekali ke dokter gigi, puskesmas atau rumah sakit

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN TUJUAN CARA EVALUASI Menghentikan proses demineralisasi Mengurangi rasa sakit Mengembalikan bentuk anatomis dan fungsi gigi Merubah perilaku pasien Diperiksa ulang

WAKTU PERAWATAN

Kunjungan 1 (tgl?....) Dinilai cara menyikat giginya diwawancara

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI PENYULUHAN/ PERAWATAN KUNJUNGAN KE : KONSELING/ KLINIS INTRUKSI Menambal gigi 3.6 Sudah dilakukan dengan GI 1

HASIL EVALUASI Tambalan sudah bagus (pasen merasa nyaman) Pasien sudah mengetahui cara menyikat gigi

20 PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(...........)

(...........)