Presentacin: Anomalas en la crnea, pupila, cristalino. Fuentes de ojo y campos visuales.

NDICE:
1. Anatoma y fisiologa del ojo 2. Fundamentos de ptica: Refraccin de la luz

3. Funcin cerebral y visin: Neurologa de la visin.

4. Inspeccin, exploracin y reflejos. 5. Anomalas de la crnea, pupila y cristalino. 6. Campo visual y fondo de ojo

7. Movimientos oculares y sus pares craneales. 8. Desviaciones de la normalidad y fisiopatologa

9. Tratamiento de desviaciones y anomalasdelmovimientoocular 10. Bibliografa

Anatoma y fisiologa del ojo

El ojo es el rgano del sentido de la vista encargado de transformar las imgenes en impulsos nerviosos. Los ojos estn situados frontalmente y se encuentran protegidos dentro de las rbitas y por los anexos oculares (prpados, cejas).

Se ha comparado al ojo con una cmara fotogrfica, donde la crnea y el cristalino seran el sistema de lentes, la pupila el diafragma y la retina la pelcula.

Las imgenescaptadas en la retina por los fotoreceptores son trasformadas en impulsosnerviososque se trasmitenpor el nervioptico a la zona de la corteza cerebral donde son interpretadascomo lo querealmentevemos.

El sistema visual estcompuestoporlassiguientesestructuras: -rbita. -Globo ocular. -Msculosoculomotores. -Inervacin (motoraysensitiva). -Vasos.

Las rbitas son 2 cavidades a ambos lados de lasfosasnasalesquecontienenlasestructuras de los ojosque se encuentranacolchadasporgrasaquesirve de rellenoyproteccin.
Susparedesestnformadaspor los huesos: frontal, esfenoides, maxilar superior, cigomtico, palatino, lagrimalyetmoides.

En el fondo hay 2 orificios: el agujeroptico (n. ptico) y la hendiduraesfenoidal ( vasoseinervacin)

El globo ocular esunaesferaquellega a medir 25 mms en el adultoemtrope. Estconstituidopor 3 capas: -Tnicafibrosa. Externa. Proteccin.

-vea. Intermedia. Nutricin.

- Retina. Interna. Visin.

- La Tnicafibrosaes la capams superficial yconsta de escleraycrnea. La ESCLERA es la parte blanca, pocovascularizada, constituidaporfibras de colgeno. Sirve de soporte, protecciny en ella se insertan los msculosquemueven el ojo. En la parte anterior lasfibras se organizan de maneraque se vuelvetrasparenteydalugar a la CRNEA queactacomounalente de 43 dioptras. El lmite entre escleraycrneaes el limbo esclerocorneal.
La CONJUNTIVA esunafinamembranaquetapiza la carainterna de los prpadosy la cara anterior de la esclera.

-La veaes un tejidomuyvascularizadoquenutre los diferenteselementos del ojo.

Se compone de : Iris, cuerpociliarycoroides. El IRIS tieneunacapapigmentada (color de los ojos) yotra muscular (contraeorelaja la pupilasegn la intensidad de luz).
El CUERPO CILIAR tiene 2 funciones: -Acomodacin. El msculociliarmodifica la curvatura del cristalinoparaenfocar a diferentesdistancias. -Produccin de humor acuosoquenutrecrneaycristalino.Elequilibrio entre suproduccinyevacuacindetermina la presin intraocular. La COROIDES est en la parte posterior, eseminentemente vascular ynutrelascapasexternas de la retina.

El CRISTALINO estformadoporcapas de protenasytejidoconectivotransparentes y divide el interior del globo ocular en 2 cmaras, anterior y posterior, queestnrellenas del humor acuosoyvtreorespectvamente. Este mantieneadosada la coroides contra la retina. Con la edadaparecenacmulos de deshechos en el cuerpovtreoque son inocuosyproducenimgenes de moscasvolantes.

-La Retina es la capamsinterna del globo ocular yesconsideradacomounaprolongacin del cerebro. Es el rganoespecfico de la visin.

Su funcinesfacilitar el paso de la luz, conseguirunaimagenntida, proteccin, nutricin.

La retina consta del epiteliopigmentario (melanina) y la zona neural con 3 capas de neuronas: fotorreceptora, bipolar yganglionar.

Los rayosluminosos se transducen en potenciales electroqumicosmediante : -Bastones. Bajoumbralluminoso. Tonosgrises. -Conos. Alto umbral. Visincromtica (R-V-A)
En el polo posterior estsituada la mcula quees el rea de mayor concentracin de fotorreceptores, mximaagudeza visual yvisin de los colores (fveacentralis). La papilaes la parte intraocular del nervioptico (puntociego, a 12-15 gradoshacia la zona temporal).

Visin con oftalmoscopio de la mculay la papila

Fundamentos de ptica

REFRACCINde la luz.
Cuando la luz atraviesa un medio distinto del aire sufre un retraso en su velocidad proporcional a ladensidad del medio produciendo un desplazamiento que depende del ndice de refraccin (IR), el ngulo de incidencia y la longitud de onda de la luz. La crnea acta como una potente lente convergente(48 dioptras) ya que la superficie anterior es muy curva y su IR esde 1,37. El IR del aire es 1. Su superficie posterior da un poder negativo de 5 dioptras.

El cristalino est formado por capas concntricas de densidad progresiva (20 dioptras). La acomodacin permite cambiar el poder dioptrico aumentando la curvatura por la contraccin del msculo ciliar.
El orificio pupilar est en un plano perpendicular al eje ptico del ojo. Permite eliminar rayos de incidencia muy oblicuos y aumenta la profundidad de foco. Si el ojo no tiene defecto de refraccin (emetropa) los rayos se proyectan en la retina formando una imagen invertida ntida. La fvea es la zona pticamente mejor definida.

Las alteraciones de la refraccin pueden producir: miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia (vista cansada).

Neurologa de la visin

La va ptica es el conjunto de elementos nerviosos conductores, que van desde la retina hasta la corteza cerebral. Anatmicamente comprende las siguientes partes:

Retina. Nervio ptico. Quiasma ptico. Cintillas pticas. Cuerpo geniculado externo o ncleos pticos primarios. Radiaciones pticas. Centro visual cortical o corteza cerebral, visual u ptica.

Las impresionesluminosas son transformadas en potencialeselectroqumicos a travs de los conosybastones del epitelio neural. Estosestimulanlasclulasbipolaresy a las neuronas de 2 ordenque son lasclulasganglionaresycuyas prolongaciones pasan a la capa de fibras nerviosas siguiendo el nervio ptico de cada ojo. Los nervios terminan en el quiasma ptico, donde se produce una semidecusacin de sus fibras o entrecruzamiento parcial. Slo se cruzan las fibras nasales de cada retina; las temporales no se cruzan. Desde el quiasma se contina hacia atrs con las cintillas pticas: las mitades nasales de ambas retinas pasan a la cintilla ptica contralateral, mientras que las mitades temporales pasan a la cintilla ptica homolateral. Las fibras de las 2 hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha y las fibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda. Estas se dirigen hacia fuera y hacia atrs, contornean los pednculos cerebrales y llegan a los ncleos pticos primarios del tlamo homolateral o cuerpo geniculado lateral, donde hacen sinapsis.

A este nivel las fibras se dividen en 2 porciones: una porcin ms pequea que pasa a los ncleos del motor ocular comn, que preside la accin refleja de las pupilas y el movimiento de los msculos oculares; y un fascculo ms voluminoso compuesto de fibras visuales que conforman las radiaciones pticas; stas llegan a la corteza cerebral, visual u ptica, en el lbulo occipital de la cisura calcarina, que es donde culmina el acto de la visin y el mundo exterior se aprecia tal y como es.
Segn el mapa de Brodmann, la funcin visual se realiza en lassiguientesreas: - Area 17 (corteza visual primariaoestriada) en el polo posterior del lbulo occipital, asociada a la funcin de visinprimaria. - Areas 18 y 19 (paraestriada yperiestriada) en el lbulo occipital querecibenimpulsos del rea visual primariay del tlamoyestn relacionadas con la funcin de asociacin visual.
Mapa de Brodmann

En el conjunto de lasreas 17, 18 y 19 existen cincozonas (V1,V2,V3,V4 y V5) con funciones distintas: V1 en el rea 17 es la primerazona cortical querecibeinformacin del ncleogeniculado lateral. Las demszonasestn en lasreas 18 y 19. V2 recibe inputs directamente de V1 yest relacionada con el color y la orientacin. V3 recibeproyecciones de V1 y V2 yest implicada en el anlisis de la forma. V4 y V5 estnimplicadas en el anlisis del color y movimientorespectivamente.

Inspeccin Exploracin Reflejos

EXPLORACIN DEL SISTEMA VISUAL

La funcin visual estconstituidapor un conjunto de capacidadesquedeben ser estudiadas de forma individualizadaparaconocersuestado. Estas son: -Agudeza visual. -Visin binocular. - Campo visual. -Visin de colores.
ESTUDIO DE LA AGUDEZA VISUAL Estaes la capacidad del ojo de percibir de forma individual dos objetosprximos. El lmitefisiolgicoconsiste en poderdiferenciar dos puntos a unadistancia entre squeformen un ngulo de 1 minuto con el centro del ojo (AV unidad). Para la exploracin de la AV se utilizan los tests con optotiposparavisinlejanaycercana.

-La tcnica ms empleada para el estudio de la agudeza visual lejana es el test de Snellen que consiste en identificar correctamente las letras dibujadas formando filas descendentes de mayor a menor tamao en la grfica conocida como "Grfica de Snellen".

-El estudio de la agudeza visual cercana se realiza pidiendo a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario que se sita a unos 30 centmetros del campo visual del paciente. VISIN BINOCULAR (ESTEREOPSIS) Es la percepcin en relieve de un objetoqueimplica la visin de ambos ojos a la vez, queporsusituacintienenunaperspectivaligeramentediferente. El cerebrorealiza el procesamientode la informacin visual de cadaojoy la integracin en una sola imagen. Para estudiarestacapacidad se utilizandiversos tests. Los msusados son: de Lang, Titmus, TNO.

VISIN DE LOS COLORES Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara.

El campo visual y el fondo de ojo son comentadosmsadelante.

REFLEJO CORNEAL
El roce en la crnea con un algodn produce el cierre de los prpados, siendo la vaaferente el trigminoy la eferente el facial. Es un reflejo consensual, por lo que la estimulacin en un ladodebeproducir el cierre de los prpados en ambos lado

REFLEJOS PUPILARES
- FOTOMOTOR odirecto: al proyectarunaluzdirectamentesobre la pupila, esta debepresentarmiosis. - CONSENSUAL oindirecto: al proyectarunaluzdirectamente en unapupila, la otraentratambin en miosis sin necesidad de habersidoiluminada.

- DE ACOMODACIN: al observar un objetocercano la respuestapupilares de miosisy al observar a distancia la respuestaesmidriasis.

Anomalas de la crnea, pupila y cristalino

ANOMALAS DE LA PUPILA
El movimientopupilar se realizapor la accin de dos msculoslisosinervadospor el SNA: -Esfnterpupilar (parasimptico, porva del MOC). -Dilatador de la pupila (simptico, por la cadenaparavertebral).

Va del reflejopupilar de la luz

Va de la inervacinsimptica

En la exploracin hay quevalorar la amplitud de laspupilas, lasreacciones a la luzdirectae indirecta (consensual) y la reaccin de acomodacin (convergencia). La dilatacin de la pupilao MIDRIASIS puede ser pasivapor la oscuridad, oactivaporestmulos como el dolor, ruido, miedo, porfrmacossimpaticomimticos (adrenalina,cocana) opor parasimpaticolticos (atropina). El estrechamientopupilaro MIOSIS esprovocadoporacetilcolina,histamina,etc, oporparlisis del simptico (ergotamina).

Normalmentelas dos pupilasdebentener el mismotamao con cualquieriluminacin de ambiente (isocoria) Las alteraciones de la pupilapuedenclasificarse en : aferentesyeferentes . Los defectosaferentesinterfieren en la estimulacinluminosa del sistemapupilomotorporbloqueo de la recepciny/otransmisin a travs de la vaptica . El resultadoesunadisminucinsimtrica de ambaspupilasa la luz . Los defectospupilareseferentesinterfieren en la contraccinodilatacin de una de laspupilas, por un dao en el cerebromedio, en el nervioperifrico, o en los msculos del iris, produciendounaasimetrapupilar (anisocoria). La pupilaesnormalmentenegraporque el interior del ojo no estiluminado. Cuando el fondo de ojo se ilumina en condicionesartificialesopatolgicas, laspupilasestnbrillantes (leucocoria) .

Efectos de drogas en laspupilas: La Marihuana no modifica la pupila . La Cocana produce midriasis. El LSD (familia de los alucingenos) causamidriasis . La heronaprovocamiosis .

- DEFECTOS DE LA CONDUCCIN PUPILAR AFERENTE Total (DPAT,pupilaamaurtica). Ojociego. Estmulo en ojosano, las 2 pupilasreaccionan, pero en el ojoafectado no hay reaccin. Relativo (DPAR,pupila de Marcus Gunn). Lesinincompleta del n. pticooenf. retiniana grave. Al estimular la afectada, las 2 pupilas se dilatan en vez de contraerse. - PUPILAS DE ARGYLL ROBERTSON Producidaspor la neurosfilis. Afectacin bilateral asimtrica. Pupilaspequeas, irregulares, muydifciles de dilatar. Reflejoluminosoausenteomuy lento, pero el reflejo de cercaes normal. - PUPILA DE ADIE Pordenervacinpostganglionar en enfermedadvrica. Unilateral (80%) Pupilatnicagrandey regular. Reflejoluminosomuy lento oausente. Contraccin de cercacompletaperolenta. La redilatacintambinesmuylenta.
- PARLISIS OCULOSIMPTICA (SDE. de HORNER) Ptosisleveyligeraelevacin del prpado inferior pordebilidad muscular. Miosisporaccin sin oposicin del esfinterpupilar. Reflejosnormales. Heterocromia (siescongnito). La pupila se dilata con lentitud.

Sndrome de Horner

ANOMALAS DEL CRISTALINO

El cristalino se encuentra en la cmara posterior del ojoetre la superficie posterior del iris y la capalimitante anterior del cuerpovtreo. Estcompuestoporaguayprotenasy no tienevasosninervios.
El cristalino es un elemento fundamental para la refraccin ocular. Actacomounalentebiconvexa con unacapacidad de refraccin de 15 dioptrasquejunto a las 43 de la crnearepresentan el total de las 58 del sistemaptico del ojo. Su funcin principal es el enfoque perfecto de la imagen con ayuda de la acomodacin * mediante el msculociliaryfibras de la znulaquemodifican la forma del cristalino de elpticaparavisinremota a esfricapara la prxima.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cuerpociliar. Msculociliar. Esclera. Crnea. Iris. Cristalino.

*La acomodacin es el proceso por el cual un ojo puede mantener ntida la imagen de un objeto que se desplaza desde un punto remoto a otro prximo.

Con la edad a partir de los 45 aos se produce suesclerosisprogresiva, perdiendoas de dioptracada 5 aosaproximadamente.

CATARATAS:
La catarataesunaopacidad del cristalinoquedebeentendersecomo un proceso normal de envejecimientoyaque se observa en el 95% de los mayores de 65 aos. Se manifiesta con: - Disminucinprogresiva de la visinhastapercibirse solo la luz. - Deslumbramiento o fotofobia. - Cambio de color de la pupila (negra->amarillenta->gris->blanca).

Causas: -Senilidad - Traumatismos -Causasmetablicas -Txicas -Cataratassecundarias -Asociadas a determinadossndromes

Todaslascausascitadasanteriormentecorresponden a cataras ADQUIRIDAS. Las cataratas CONGNITAS son aquellasqueestanpresentes en el nacimiento o primerosmeses de vida.

CATARATAS ADQUIRIDAS : - Relacionadas con la edad: Subcapsular ant. Subcapsular post (destellos ante luces) Nuclear (2visin de los ancianos. Miopa) Cortical (opacidades en radios de bicicleta) En rbol de Navidad (infrecuente)
Puedenprogresar en opacidad : hipermadura, morgagniana.

ANOMALAS DEL CRISTALINO

- Preseniles. Asociadas a: Diabetes,distrofiamiotnica,dermatitisatpica,neurofibromatosis - Traumticas. Frec. En jvenes, porlesinpenetrante,shockelctrico, radiaciones. - Txicas. Corticoides,clorprozamina,miticos,oro. - Secundarias.Uveitis,glaucomacerrado,miopaalta, distrofiashereditarias del fondo de ojo.

Cataratainducidaporcorticoides

Cataratadiabtica

Catarataportraumatismopenetrante

CONGNITAS: Causas: Herencia sin anomalacongnita, metablicas,infeccionesintrauterinas, sndromessistmicos (Lowe, Hallermann-Streiff-Franois, Down) TRATAMIENTO de las CATARATAS: Ciruga
Extraccinextracapsular de catarata con implantacin de una LIO (lente intraocular)

Pre Q

Post Q

Complicaciones de la ciruga de cataratas :

Intraoperatorias Rotura de la cpsula posterior Hemorragia supracoroidea expulsiva Elevacin de la presin intraocular Herida filtrante y/o hernia de iris Endoftalmitis bacteriana aguda
Opacificacin de la cpsula posterior del cristalino Descompensacin endotelial corneal Edema macular qustico Desprendimiento de retina

Postoperatorias precoces

Postoperatorias tardas

ANOMALAS DE LA FORMA DEL CRISTALINO Colobomase caracterizaporunamuesca del ecuador inferior. Lenticono anterior y posterior. Lentiglobo Microsferofaquia Microfaquia ANOMALAS DE LA POSICIN DEL CRISTALINO El cristalino se mantiene en su posicin gracias a la znula de Zinn. Sin embargo, su posicin puede perderse debido a causas: -congnitas (alteracin en la embriognesis ocular: sndromes de Marfan y Marchesani), -traumticas (las znulas de miopes y ancianos son ms vulnerables) -secundarias a otros procesos oculares. Los trminos luxacin o subluxacin del cristalino se refieren al desplazamiento del cristalino de su posicin habitual total o parcialmente

Ectopalentis. El cristalinopuedeestarluxadoosubluxado

ANOMALAS DE LA CRNEA

Anatoma de la crnea.

Biomicroscopia con lmpara de hendidura.

Mapascorneales. Queratoconoavanzado en ojodcho

Exploracionesespeciales
Paquimetra Queratometra. Queratoscopia. Microscopiaespecular. Raspado. Biopsia.

Principios de tratamientode la enfermedad corneal:

-Frmacosantimicrobianos. -Corticoidestpicos. -Reepitelizacin: Lubrificacin (lgrimasartificiales,pomadas). Cierrepalpebral. Lentes de contactoblandas. -Prevencin de la perforacin corneal: Pegamentotisular, frmacosinmunosupresoressistmicos. -Trasplante corneal.

PATOLOGAS
- QUERATITIS MICROBIANA Bacteriana, fngica, porAcanthamoeba, intersticial.

- QUERATITIS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS 1-2) El VHS es un AND del que los humanos son el nicohuesped. 90% de la poblacinesseropositiva. La infeccinprimariasueleocurrir en la infanciaypuede ser subclnica con malestary fiebremoderada. Mstardepuedepermanecerlatente en el gangliotrigmino (VHS1) o en los gangliosespinales (VHS2) oreactivarseyviajarcausandolesionesrecurrentes (herpes genital, labial, queratitisherptica) Puedecursar con: Infeccin ocular primaria.Blefaroconjuntivitis. lceradendrtica. Queratitisnecrtica del estroma. Queratitisdisciforme.

Blefaroconjuntivitis

Gran lcerateida con fluorescena

- HERPES ZOSTER OFTLMICO (HZO)

Causadopor el VHH-3. Este produce varicelay herpes. Afecta al nerviotrigmino (ramaoftlmica).

Complicaciones: diseminacinvrica, lesinnerviosa, vasculitisisqumicayreaccininflamatoria.

Exantemapalpebral en HZO

Fases: -Aguda. Cuadrogripal,neuralgia, adenopata, exantema, afectacinsistmica, lesiones oculares (conjuntivitis,epiescleritis,queratitisepitelialaguda,uveitis) -Crnica. Neuralgia postherpticaconstanteointermitente. Produce mucho dolor, Especialmentepor la nocheque se agrava con el tactoycalor. Puede ser tan grave quesupongariesgo de suicidio. - De rebrote. TRASTORNOS CORNEALES PERIFRICOS

Dellen corneal

Queratitis marginal

Flictnulaconjuntival

Acnrosacea

DEGENERACIONES CORNEALES

Depsito lipdico
Arco senil Queratopata en bandaextensa

Depsitos De calcio
Degeneracinesferoidalavanzada

DISTROFIAS CORNEALES
Transtornosopacificantesprogresivos, bilaterales,noinflamatorios. Determinadosgenticamente.
Distrofia granular tipo I D.G. tipo I muyavanzada

ECTASIAS CORNEALES Estromaadelgazado, Protusin apical. Astigmatismo irregular Reflejo en gota de aceite.
Queratocono Queratoglobo

Raro. Sueleiniciarse en el nacimiento.

Campo visual y fondo de ojo

CAMPO VISUAL
Este trmino se aplica al espacioquesomoscapaces de percibirmanteniendo la miradafija en un punto. La valoracin de la prueba se realiza de forma monocular y binocular. Se dice que el campo visual es normal cuando el paciente llega a ver un nmero de grados determinados hacia cada sentido: Hacia arriba: 50. Hacia abajo: 70. En sentido nasal: 60. En sentido temporal: 90.

Las alteraciones en el CV se llamanescotomasypueden ser absolutosorelativos. Cuadrantanopsiayhemianopsia: Si estnafectados un cuartoo la mitad del campo de ambosojossimultneamente. Serhomnimasiafecta al mismolado del CV de ambos ojosyheternima si lo hace en distintos.
CV del ojoderecho.

El Campo Visual se puedeestudiarmediante: confrontacin, rejillas de Amsler, pantallatangente, campmetrosmanualesoautomticos.

Confrontacin.

Pantallatangente.

Campmetro manual.

Rejillas de Amsler

Campimetraautomtica

Un campo visual esnecesario: - Si se aprecianalteraciones en la papila. - Si hay sntomasysignos de lesin en lasvaspticas. Ej: Tensin ocular alta (> 21 mm Hg) - En el diagnsticoy control de patologascomoporej: glaucoma, tumoresqueafecten a lasvasvisualescomoporejemplohipofisarios, neuropatastxicas. - A efectoslegales.

Anlisis de campo nico. Ojoderecho.

Progresin de prdidaglaucomatosa de campo visual.

FONDO DE OJO
El estudio del fondo de ojo (oftalmoscopia)es una prueba de exploracin que se realiza para visualizar su parte interna. Las partes que se pueden exploran son: -Disco ptico o cabeza del nervio ptico. -Mcula. -Arcadas vasculares: venas y arterias. -Retina perifrica.
Con el ojo dilatado, administrando previamente algn colirio , el paciente buscar un punto fijo distante y lo mantendr hasta finalizar la exploracin; en algunos casos, la prueba puede resultar algo molesta por lo que el examinador realizar pausas para el descanso del paciente. La oftalmoscopia ser : - directa. El examinador se coloca con el oftalmoscopio delante del paciente y visualiza el ojo del mismo lado con el que l est examinando, las lentes van variando segn la zona que se desea; -indirecta, El mdicovisualiza la parte posterior del ojo a travs de un lente manual sostenidocerca del ojo. - con lmpara de hendidura. El mdicousar la parte del microscopioyunalentediminutaque se colocafrente al ojo.

El examen del fondo de ojo (funduscopia) se realizapara el diagnsticoy control en patologas con alteraciones: -Del nerviopticocomo el glaucoma,neuropatasisqumicas, neuritis. -De la mculacomo la degeneracin a causa de la edado el edema macular porenfermedadesocularesinflamatorias, diabetes. -Vasculares de la retina frecuentementepor diabetes, trombosisyembolias retinianas. -De la retina perifrica; desprendimiento, inflamacin, oalteraciones de la pigmentacin.

Desprendimientosinferotemporalesbilaterales de largaduracin.

Progresinglaucomatosa del nervioptico.

Movimientos oculares y pares craneales

MOVIMIENTOS OCULARES
La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extraoculares insertados en la esclera sobre el globo ocular :

Cuatro msculos rectos: superior, inferior, medio y lateral. Dos msculos oblicuos: superior e inferior. Todos los msculos tienen su origen en el vrtice de la rbita (anillo de Zinn), excepto el oblicuo inferior que se origina en el ngulo inferior e interno de la misma.

La contraccin del msculo produce un movimiento de rotacin del globo ocular, de manera que el centro de rotacin del globo ocular se mantiene fijo. La rotacin del globo se realiza en relacin con tres ejes:

-Eje horizontal (X): movimientos de elevacin y depresin -Eje vertical (Z): movimientos de aduccin y abduccin -Eje anteroposterior (Y): movimientos ciclotorsionales. No se aprecian desplazamientos de la crnea

Vas nerviosas para el control de los movimientos oculares Los movimientos de los globos oculares dependen de los pares III, IV y VI. Los ncleos del tronco del encfalo tienen a su cargo estos pares craneales y sus conexiones con los nervios perifricos que se dirigen a los msculos oculares. Asimismo, se recogen las interconexiones existentes entre los ncleos del tronco del encfalo a travs del haz nervioso llamado fascculo longitudinal medial.

Anatoma del III par

Anatoma del VI par

Anatoma del IV par desde el ncleohasta el senocavernoso

Estas estructuras nucleares reciben informacin procedente del cerebelo, los canales semicirculares, y propioceptiva del cuello a travs de los ncleos vestibulares. El control cortical se realiza mediante fibras procedentes de los lbulos frontales y occipitales

Los cuatro rectos alcanzan el globo insertndose en l desde atrs hacia delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la direccin que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrs, desplazndolo al contraerse en sentido contrario a su nombre.

Msculos:
Recto externo o lateral

Accin principal:
Abduccin (hacia fuera)

Inervacin:
VI par craneal (motor ocular externo) III par craneal (motor ocular comn u oculomotor) III par craneal (motor ocular comn u oculomotor) III par craneal (motor ocular comn u oculomotor) IV par craneal (troclear o pattico) III par craneal (motor ocular comn u oculomotor)

Recto interno o medial

Aduccin (hacia dentro)

Supraduccin o hiperduccin (elevacin) Infraduccin o hipoduccin (depresin)

Recto superior

Recto inferior

Oblicuo superior o mayor

Incicloduccin o intorsin (Hacia dentro y abajo)

Excicloduccin o extersin (Hacia dentro y arriba)

Oblicuo inferior o menor

El sistema motor ocular se expresa con variostipos de movimientos: - Ducciones (add,abd,elevacin,depresin,torsininternayexterna. -Las versionescontrolan los movimientosocularesconjugadosquepueden ser movimientosocularesrpidososacdicos (MOR) y los movimientosoculares lentos o de seguimiento (MOL). -Las vergenciascontrolan los movimientosdisconjugados. Cadatipo de movimientopresentaunaregulacinautnoma. - Los movimientosposturales, movimiento ocular independiente de la visin. -Micromovimientos (drifts, flicks, nistagmo). La motilidad ocular estregidaporlasleyes de : agonista-antagonista, sinergia, msculosyunta, Sherrington yHering.
Los trastornos de la motilidad ocular obedecen a distintasetiologas, siendolas de origenneurolgicolasmasfrecuentes. Pueden ser: SUPRANUCLEARES - Lesioneshemisfricas. - Lesiones del tronco. INFRANUCLEARES Las lesionespuedenafectar a ncleos, fascculosoporcinperifrica de los nerviosoculares. Tpicamente se produce unaprdida del paralelismo ocular ydiplopa.

Desviaciones de la normalidad y fisiopatologa

DESVIACIONES OCULARES:
Hace referencia a movimientos oculares anormales que pueden ser:
-Conjugados: los ojos se mueven juntos. -No conjugados: los ojos se mueven por separado. Este signo puede ser resultado de: -Trastornos oculares -Endocrinos -Neurolgicos -Sistmicos msculos nervios centros enceflicos
interfieren en el funcionamiento de: Reguladores de los movimientos oculares

Causas de la desviacin:
-Conjugada: trastornos de los centros de la corteza cerebral y el tallo enceflico (responsables de los movimientos conjugados).

-No conjugada: desigualdad en el tono muscular (estrabismo no paraltico) o parlisis muscular asociada con lesin de pares craneales (estrabismo paraltico). -Causas mdicas: Accidente cerebrovascular, aneurisma cerebral, celulitis orbitaria, diabetes sacarina, encefalitis, esclerosis mltiple, fracturas del piso de la rbita, miastenia grave, migraa oftalmopljica, tirotoxicosis, traumatismo enceflico, trombosis del seno cavernosoetc.

Etiologa de lasparlisisoculares: -En la infancia Parlisis del Vl par. Su origenmascomn son los traumatismosdurante el parto.Menosfrecuentes son lasneoplasiasintracranealesylasinfeccionessistmicas. Parlisis del IV par. Son por lo general congnitas.En un 20% de los casos se asocian a ausencia del tendn del oblicuo superior. Parlisis del III par. Su causamscomn son lascongnitas, seguidasportraumatismosymigraasoftalmopljicas.Menosfrecuentes son lassecundarias a meningitis, neoplasias, aneurismas, infeccionesvricassistmicas...
-En el adulto Diabetes. En pacientesdiabticospodemosencontrarparlisis del III, IV yVl par. Es rara la afectacinsimultnea de dos pares craneales. La afectacin del III par tpicamentecursa con dolor yausencia de midriasis, aunquepuedehaberunairidoplejiaincompleta. La recuperacinsuele ser espontnea. Aneurismas de la base del crneo. Producenparlisiscompleta del III par con dolor intenso retroocular o frontal homolateralydiplopa. Hipertensinintracraneal. Traumatismos

Lesin del nervio oculomotor (III):

Lesin del nervio troclear (IV):

Lesin del nervio motor ocular externo (VI):

Desviacin ocular conjugada o paraltica :

Este tipo de desviacin conocido como Oftalmoplejia internuclear provoca una alteracin en la motilidad ocular. Viene dada por la lesin de una estructura del tallo cerebral conocida como protuberancia anular o puente (cintilla longitudinal posterior que liga los ncleos de los pares III de un lado y VI del lado opuesto), debido a lesiones vasculares, tumorales o degenerativas . Se caracteriza por la imposibilidad de realizar la convergencia ocular (juntar los ojos) cuando el paciente mira de cerca. Esto se debe a que una estructura nerviosa conocida como fascculo longitudinal medial (ubicada en el puente), que es responsable de realizar la convergencia, est lesionada.

Es una lesin muy caracterstica de la esclerosis mltiple pero tambin puede observarse en las lesiones vasculares troncoenceflicas.

Desviacin ocular NO conjugada :

ESTRABISMO :
En esta patologa los ejes visuales, uno de cada ojo, no se cruzan sobre el objeto que se mira en todas o alguna de las posiciones de la mirada. Segn la direccin de la desviacin se clasifican en: -Endotropa: el ojo se desva hacia dentro -Hipertropa: el ojo se desva hacia arriba -Exotropa: el ojo se desva hacia fuera -Hipotropa: el ojo se desva hacia abajo

-Estrabismo con dominancia ocular: El ojo que fija el estmulo visual (ojo dominante) es siempre, o casi siempre, el mismo. -Estrabismo alternante: El ojo fijador es uno u otro indistintamente.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL ESTRABISMO

AMBLIOPA Es la disminucinunio bilateral de la agudeza visual corregidacausadapordeprivacin formal de la visiny/ointeraccin binocular anmala. No esunapatologaobvia ocular o de la vaptica. En el estrabismo se produce por la supresin continua del ojodesviado. El tratamiento fundamental consiste en corregir el defecto de refraccin existente.

Se puederecuperarhasta los 9 aosmediante: - oclusin a tiempoparcialo total del ojosano (unasemanaporcadaao de vida). - penalizacin del ojosano con aplicacin de atropina.

CONFUSIN Y DIPLOPA En el estrabismo son producidaspor la alineacinincorrecta de los ejesvisuales. El sistema ocular sensorial se puedeadaptar a estosestadosanmalosmediante: -Supresin: Inhibicin de de una de lasimgenes en visin binocular. -Correspondenciaretinianaanmala: La fvea de un ojo se empareja con un elemento no foveal del ojodesviado. -Adaptacinmotora: Tortcolis.

La sistemticaparaestudiar al paciente con estrabismoconsta de: -Historia. -Exploracin sensorial. -Agudeza visual. -Exploracinmotora. Determinacin de la desviacin (prueba de Hirschberg, Cover Tests). -Refraccinyfunduscopia con dilatacin. -Investigacin de la diplopasiestindicado.

Tratamiento de las desviaciones y anomalasdelmovimi entoocular

TRATAMENTO DEL ESTRABISMO

Penalizacin del ojo sano, mediante oclusin o uso de atropina. Slo en el caso de que las gafas por s solas no consigan recuperar la agudeza visual. De esta manera estimularemos el ojo malo. Ejercicios ortpticos consisten en ejercicios de reeducacin tanto de la musculatura ocular como de la visin binocular.

Ciruga Consiste en la debilitacin del msculo sano, recesin del afecto o tranposiciones.
Toxina botulnica se puede inyectar en el msculo sano para evitar sus contracciones.

Esotropainfantil antes ydespus de ciruja

Tratamientos de los sndromes en V y A mediantetransposicin de los msculos rectos mediosylaterales.

TRATAMIENTO DE LA PARLISIS DEL III PAR

-Corticoesteroidesparareducirinflamacinyaliviar la presinsobre el nervio. -Oclusin ocular ogafasparareducir la visindoble (diplopa). -Cirujaparatratar la ptosis del prpadoo el alineamientoincorrecto de los ojos.

TRATAMIENTO DE LA PARLISIS DEL IV PAR

-Ejerciciosoculomotores. -Ciruja en casos de posturaanmala de la cabezaydiplopaque no responde a los prismas. Debilitamiento del oblcuo inferior ipsilateral, del recto inferior contralateral, plegamiento del oblcuo superior.

TRATAMIENTO DE LA PARLISIS DEL VI PAR

-Corticoesteroides. - La cirujadebeplantearse solo cuando no se produzcamejoraexpontnea

Tratamiento de la parlisis del recto lateral. Procedimientos de Hummelsheimy Jensen.