KARSINOMA PROSTAT

PENDAHULUAN Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam kelenjar prostat, tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pada pria. Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah 45 tahun.1 Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di Amerika Serikat. Sekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di Amerika. Secara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Hal tersebut ditunjukkan dengan perbandingan bahwa 1 dari 9 pada kulit hitam di Amerika Utara akan menderita kanker prostate, sedangkan pada kulit putih di Amerika Utara hanya 1 dari 11 orang akan mengidap kanker prostate. Sedangkan di Asia sendiri masih terhitung rendah. Di Indonesia data di bagian Sub bagian Urologi, Bagian bedah FKUI, selama periode 1995-1998 ditemukan data-data 17 kasus per tahun. Data dari 13 Fakultas Kedokteran Negeri di Indonesia kanker prostat termasuk dalam 10 penyakit keganasan tersering pada pria dan menduduki peringkat ke 2 setelah kanker buli-buli (kandung kemih).2 Kenaikan insidens kanker prostat dapat dihubungkan dengan peningkatan usia harapan hidup, perubahan pola makan khususnya kombinasi lemak dan modalitas diagnostik yang lebih baik. Sejak diperkenalkan pada akhir tahun 80-an, prostate spesifik antigen (PSA) merupakan salah satu alat bantu untuk diagnosis kanker prostat, dikombinasikan dengan pemeriksaan colok dubur dan biopsi prostat dengan bimbingan Transrectal Ultrasonography (TRUS). Biopsi prostat dilakukan apabila ditemukan kecurigaan kanker prostat pada pemeriksaan colok dubur yaitu adanya konsistensi prostat yang keras, adanya nodul, atau pembesaran prostat yang tidak simetris. Biopsi juga akan dikerjakan bila ditemukan lesi hypoechoic atau hiperechoic pada pemeriksaan TRUS. Selain itu juga dikerjakan bila nilai PSA >10 ng/ml atau PSA density (PSAD) >0,15 pada penderita dengan nilai PSA antara 4 10 ng/ml walaupun tidak ada kecurigaan pada pemeriksaan colok dubur maupun pemeriksaan TRUS.2 Pengobatan kanker prostat bergantung pada stadium penyakit dengan terapi radikal baik secara operasi maupun radioterapi diindikasikan pada penderita dengan stadium awal (T1b-T2c, N0, M0). Prostatektomi radikal merupakan anjuran pertama pada penderita berusia <70 tahun tanpa adanya komorbiditas yang dapat menghalangi pelaksanaan operasi atau menambah morbiditas paska bedah.
1

Pada penderita berusia >70 tahun atau menolak tindakan pembedahan dianjurkan pemberian radioterapi radikal. Sedangkan pada penderita dengan stadium 3 (T3, N0, M0) atau 4 (T4 atau N+, atau M+) diberikan terapi hormonal secara orchydectomi bilateral atau pemberian LHRH agonis beserta anti androgen. Pada penderita T3 tanpa penyebaran ke kelenjar getah bening atau metastasis, kombinasi radioterapi dan terapi hormonal selama 2 3 tahun masih bisa dipertimbangkan bila harapan hidup antara 5 10 tahun.2

ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuskular (25% myofibril otot polos dan 25% jaringan ikat) membungkus urethra pars prostatica. Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis (basis prostat) menghadap collum vesicae dan apex (apex prostat) yang menghadap ke arah diapragma urogenitale. Facies anterior berbentuk konveks, facies posterior agak konkaf dan dua buah facies infero-lateralis. Ukuran prostate adalah tinggi 3 cm, lebar 4 cm, dan lebar anterior-posterior sebesar 2,5 cm dan beratnya 20 gram. urethra berjalan vertical menembus bagian anterior prostat. Facies prostat mempunyai hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah yang terbentuk diantaranya terisi oleh plexus venosus vesico prostatikus dan ductus ejakulatorius.3

Gambar 1. Anatomi Urogenitalia Pria 3

Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain disebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar. Lobus medius mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak

menonjol kedalam urethra pars kranialis pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya uvula vesicae. Hipertrophi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.3 Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak tubulus terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil. Alveoli ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli yang lebih besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma fibromuskular yang nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah bersama-sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars prostatika nampak sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan cekungan kecil sepanjang lumen, terlebih nyata pada resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya epitel transisional, stroma fibromuskular prostate mengelilingi uretra. Kolikulus seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol ke dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit. Utrikulus prostatikus terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar, sebelum masuk kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan disamping utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra.4 Kelenjar prostate menyekresi cairan encer, seperti susu yang mengandung ion sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin. Selama pengisian, sampai kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostate menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostate mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum.5 Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi prostate mengusulkan suatu konsep anatomi zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan histology prostate. Dasar pembagian zonal dari Mc Neal ini dijadikan dasar untuk menentukan letak dan asal keganasan dari prostate. Menurut Mc Neal prostate dibagi menjadi yang glandulair yaitu yang berada pada daerah luar yang disebut zona perifer (perifer zone) dan zona sentral yang kecil (central zone) yang keduanya kira-kira merupakan 95% dari seluruh kelenjar. Zona transisional (transitional zone) yang terletak periurethral sekitar verumontanum yang merupakan hanya 5% dari seluruh volume prostate dan tampaknya bagian ini yang dapat mengalami hyperplasia dan menimbulkan gejala-gejala pembesaran prostate jinak sedang keganasan prostate 60 70% berasal dari zona perifer, 10 20% dari zona transisional dan 5 10% dari zona sentral.6

ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko seseorang untuk terkena kanker prostat. Faktor predisposisi tesebut antara lain : Genetic, ras, usia, riwayat keluarga, diet tinggi lemak, polusi, hormonal dan aktivitas seksual.7
3

PATOGENESIS Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate diam dan tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban sekali.Keganasan prostate 90% biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi pada zona perifer (75%).8 Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke tulang-tulang pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta. Metastasis ini lebih sering osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik (membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen.9 Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang (kelenjar limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum tulang dan visera, khususnya hati dan paru.8,9,10 Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai didasarkan pada system tingkat penyebaran American Urological Assosiation (AUA) dan TNM.8

GAMBARAN KLINIK Karsinoma prostate stadium dini dan lanjut mungkin asimptomatik pada saat diagnosis, dan lebih dari 80 persen pasien menderita penyakit stadium C dan D pada saat diagnosis. Pada orang yang simptomatis, keluhan yang sering ditemui adalah disuria, kesulitan berkemih, mengedan jika ingin berkemih, peningkatan frekuensi berkemih, retensi urin total, nyeri punggung atau pinggang dan hematuria. Setiap laki-laki berusia diatas 40 tahun yang mengeluh disuria, sering berkemih atau kesulitan berkemih tanpa obstruksi uretrhra mekanis harus dicurigai menderita kanker prostate. Gejala lainnya berupa : segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes perasaan tidak puas setelah berkemih nyeri baik ketika berkemih maupun ejakulasi
4

inkontinensia uri penurunan berat badan 6,7,8,9,10,11

Gambar 2. Kanker prostat7

DIAGNOSIS Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai riwayat penyakit, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami, khususnya yang berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan dibawah ini. Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal examination (DRE) dan pemeriksaan prostate-antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk dalam resiko tinggi.12 A. Digital Rectal Examination (DRE) Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita untuk menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate merupakan pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa dalam lumen rectum serta menilai keadaan prostate. DRE pada penderita kanker prostate akan
5

menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau asimetris.10,11,12 B. Prostat Spesifik Antigen (PSA) test Peningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir tidak lepas dari digunakannya PSA sebagai modalitas diagnostik. Walaupun tidak merupakan petanda tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai PSA >4 ng/ml, yaitu nilai yang dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan biopsi prostat sekalipun tidak ditemukan kelainan pada colok dubur. Untuk keganasan prostate dikenal petanda tumor yaitu fosfatase asam prostate (prostate acid phosphatase = PAP) dan antigen khas prostate (prostate specific antigen = PSA) yang sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak terlalu tinggi, tetapi lebih tinggi dibandingkan dengan PAP.8,12 Peningkatan kadar antigen spesifik prostate (PSA) dalam serum adalah pemeriksaan paling peka untuk mendeteksi kanker prostate secara dini. Kadar PSA mungkin meningkat pada penyakit local, sedangkan peningkatan kadar fosfatase asam biasanya mengisyaratkan kelainan ekstraprostate. Setelah diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik dilakukan dengan melakukan pemeriksaan berkala PSA maupun fosfatase asam.9,10,12 C. Transrectal Ultrasound (TRUS) Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal. Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk pencitraan dari prostate.TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoechoic, dan dapat pula melihat adanya bendungan vesika seminalis yang tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari prostate.6,12 D. Transabdominal Ultrasound (TAUS) Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS), biasanya dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi bagian prostate yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam vesika.6 E. Biopsy Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya mengambil sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui meskipun hasil biopsy negative namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini mungkin dikarenakan pada saat biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan yang mengalami
6

kanker. Pada kanker prostate yang mempunyai pembungkus tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut membantu dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan. 12 Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason yang tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk menerapkan score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara prostatectomy atau dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar prostat melalui rectum. Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah sebagai berikut : (7) T Tumor Primer Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai T0 - Tidak dijumpai tumor primer Tis Karsinoma in situ ( PIN ) - T1a 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur normal - *T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur normal. - *T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal - *T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya pada satu sisi, terbatas pada prostat - *T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi - *T3b - Melibatkan vesikula seminalis - *T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus levator atau dinding pelvik N Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus presakral ) Nx - Tidak dapat dinilai N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional M Metastasis jauh Mx - Tidak dapat dinilai M0 - Tidak ada metastasis M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional M1b - Metastasis jauh ke tulang M1c - Metastasis jauh ke tempat lain
7

Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2 menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai 5. Score gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini : Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat. Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya. Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya. Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. Sel sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya. Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya terdapat lembaranlembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya. Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason. Contoh ; spesimen prostat yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah satunya diberi angka 2 dan yang lainnya diberi angka 3. maka hasil akhir dari score gelason.5. Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. Bila digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam menentukan staging kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan dilakukan.13

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI I. Surveilance (observasi) Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian besar pasien yang
8

mendapat tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi.14 II. Terapi Hormonal Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan dan metastasis sel kanker prostate.14

Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang menyembuhkan kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal biasanya menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan pada kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk mencegah timbulnya rekurensi.14,15 Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron dan hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH kemudian menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya LH menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron dari testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat menurunkankadar DHT dengan cara mengganggu telur pembentukkan tersebut di atas.14,15 Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal. Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis. Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti. Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart), Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan produksi testosterone.

Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa lutamide (casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja testosterone dan DHT pada pasien kanker prosta.

Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide. Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen Block)

Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan karena efek sampingnya yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini berbeda-beda

Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara. Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang (medicine).14,15,16

III. Terapi Radiasi Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam radiasi dan Brachy terapi. a. Terapi External-Beam Radiasi Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu, tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis.14,15,17 b. Brachy terapi
10

Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan Seeds yaitu suatu lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal ultrasound (TRUS). Jika Seeds yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi. Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru. Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang, dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli onkologi mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy terapi untuk kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy terapi dan terapi hormon. Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. Radioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika dibandingkan dengan pembedahan.
14,15,17

IV. Operatif Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara : 1. Prostatectomy radikal prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical retropubik prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy yaitu : prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara radikal suprapubik prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat
11

dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi.14,15,16,17 Radikal retro-pubik prostatectomy18 Lakukan insisi dibagian midline bawah, kemudian lakukan limfadenectomy pelvik bilateral ekstra peritoneal. Keluarkan lemak retro-pubik dan cauter cabang superfisial dari vena dorsalis penis. Lakukan insisi tumpul pada fascia endopelvic. Angkat semua serat otot yang tersisa (levator ani, pubococcygeus dan puborectalis) kebagian lateral dari prostat sampai fascia prostat dan vena dorsalis terlihat. Lakukan jahitan menggunakan benang vicryl 2,0 dibagian vena dorsalis dan anterior dari urethra. Buat jahitan kontrol dengan benang vicryl 2,0 sebanyak 8 jahitan di bagian proksimal dari vena dorsalis. Pisahkan vena dorsalis menggunakan elektro cauter, buat defek pada fascia tersebut. Lakukan insisi V pada tepi fascia prostat, secara distal dan proksimal. Buatlah sebuah manuver menggunakan gunting Satinsky, lakukan insisi pada neurovaskuler ke arah urethra dan kandung kemih. Pada keadaan ini fascia prostat bagian lateral yang berisi neurovaskuler di immobilisasi kearah posterior. Tempatkan jari telunjuk tangan kiri diantara immobilisasi fascia prostat dan kapsul prostat tepat dibagian postrior dari prostat. Manuver ini bertujuan untuk memisahkan fascia denonvilier adheren anterior dari bagian posterior prostat. Selanjutkan pindahkan ujung jari kiri ke arah kanan dari apical prostat sampai kearah fascia prostat di bagian yang kontra lateral tepat diatas neovaskuler kanan. Ujung jari kiri akan menembus prostat lateral kanan dengan membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit Pengapit neurovaskuler kanan dikeluarkan dari prostat secara kranial dan posterior. Pisahkan urethra yang membranius menggunakan elektrocauter. Biarkan elektrocauter tersebut sampai mancapai 45 derajat untuk mencapai puncak tersebut. Dalam hal ini serat-serat sisa yang masih sehat dari urethra eksternal rabdo spinkter yang membungkus bagian anterior dari apeks prostat selanjutnya dibagi dan diberikan pada urethra. Setelah urethra dipisah lakukan immobilisasi prostat dan lakukan ligasi vaskuler lateral menggunakan hemoklips. Pisahkan bagian anterior dari fascia denonvilier dan ampulla vasdeferens. Diseksi ampulla vasdeferens ke medial dan lakukan mobilisasi kearah distal. Lakukan diseksi tajam dan mobilisasi vesikel-vesikel yang kemungkinan bisa berkembang. Lakukan diseksi pada daerah nerovaskuler dan pleksus pelvik pada daerah lateral dari vesikel untuk mencegah terjadinya kemungkinan-kemungkinan yang tidak diinginkan.

12

Lakukan retraksi vesikel dan ampulla vasdeferens serta lakukan diseksi untuk membebaskannya dari kandung kemih menggunakan elektro cauter. Diseksi dilakukan dari ujung fascia viceralis kandung kemih yang tegak lurus dengan fascia denonfilier posterior.

Angkat serat-serat sirkuler dari kandung kemih dan keluarkan spesimen-spesimen yang terdapat didalamnya. Lakukan hal itu dengan hati-hati sehingga tidak perlu dilakukan ekstensi leher kandung kemih. Lakukan jahitan menggunakan monocryl 3,0 untuk memperbaiki leher kandung kemih. Mulai jahitan pada arah jam tujuh dan lakukan sampai mukosa kandung kemih menyatuh dengan fascia parietal

Akhiri jahitan pada arah jam 5 dan lakukan jahitan pada daerah fascia viceralis kandung kemih tepat pada arah jam 5 dan jam 7. lakukan anastomose vesiko urethral direck menggunakan 6 jahitan (menggunakan monocryl 2,0).

Radikal perineal prostatectomy19 Pasien diposisikan pada posisi litotomi posisi tinggi. Bantal Lioy-Allen atau pijakan yellowfin digunakan untuk menopang kedua kaki. Suatu gel setebal 6 inci (misalnya jelly guling) ditempatkan dibawah sakrum. Diperlukan penanganan khusus agar kedua kaki tertopang dengan baik dan mencegah agar pinggul tidak bergerak. Adanya tambahan tekanan pada saat melakukan posisi tersebut akan menimbulkan neuropraxia sciatic atau memperlancar sirkulasi ke ekstremitas bawah dan abdomen bagian bawah. Rhabdomyolisis dapat terjadi namun jarang ditemukan dan biasanya berhubungan dengan waktu operasi yang lama dan kesalahan dalam memposisikan pasien. Resection trans urethral OConnor-Sullivan ditempatkan pada rectum dengan bantuan jari untuk memudahkan melakukan palpasi prostat dan dinding rectum selama operasi. Suatu traktor Lowsley ditempatkan sepanjang urethra sampai kekandung kemih, dan syapnya dibuka untuk memudahkan dalam memindahkan prostat ke lapangan operasi. Buat insisi U dengan apex di mid perineum sedangkan ujung anteriornya berada digaris midline 1 cm di medial dari tubersitas ischiadikum. Klem alis digunakan untuk mengamankan reseksi trans urethral pada kulit. Penulis menyatakan bahwa pendekatan extraspinkter young berlawanan dengan pendekatan subspinnkter Belt. Fossa ischiorectalis diperlebar pada salah satu sisi dari tendon sentral dan tendon sentral dipisahkan dengan menggunakan cauter. Diseksi dilanjutkan sampai ke jaringan fibrosa posterior bahkan sampai ke raphe bulbospongiosum. Apabila jaringan fibrosa dibuka maka akan tampak rectrourehtralis dibagian midline dan m. Levator ani dibagian lateral. Rectrourethralis dibuka untuk mengamankan rectum. Angkat jaringan fibrous menggunakan forceps untuk melihat rectrourethralis dan rectum, rectum diangkat sampai mendekati urethra tetap
13

dibagian apex dari prostat. Apabila rectum dimobilisasi ke bagian posterior dari apex prostat, gunting dengan berlawanan dari apex sampai mendapat apponeurosis (fascia) Denonvillien yang berwarna putih. Tractor Lowsley digunakan untuk menarik prostat kearah perineum dan membantu dalam identifikasi apex prostat. Apabila retrourethralis telah terbuka sempurna, rectum akan mendorong apponeurosis Denonvillier ke arah posterior sampai kedalam luka, tepat diproksimal vesika semilunalis. Jari dimasukkan kedalam sampai levator muskularis ani untuk membersihkan jaringan lemak peri prostat. Pada kasus-kasus eksisi besar monuver dilakukan untuk menentukan batas maksimal dari jaringan ekstra prostat yang erupakan batas operasi yang bersih. Pada kasus pembukaan saraf dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat levator, lateral dari fascia pelvik lateralis jaringan penunjang dibagian posterolateral rostat disatukan dengan nervus cavernosum. Pembukaan fascia dan jaringan penunjang yang tipis tersebut dilakukan dari daerah anterolateral rektum. Untuk tujuan tersebut biasanya digunakan retraktor perineal Tompson atau Bukwalter. Suatu retraktor tajam sebesar 2 inci ditempatkan di rektum dan 2 pisau bersudut ganda ditempatkan dibagian anterolateral.kriteia tentang pembukaan saraf berbeda-beda diantara setiap ahli bedah, namun pasien dengan volume yang rendah kankernya yang tidak terpalpasi dan score gleason kurang dari atau sama dengan 6 biasanya mendapat pembukaan saraf. Pembukaan saraf dibagian unilateral dilakukan apabila saraf-saraf dibagian kontralateral mendapat metastase dari kanker. Apponeorosis Denonvillier diinsisi secara transversal dari bagian medial salah satu vesikasemilunaris sampai kebatas medial vesika semilunaris lainnya. Pengguntungan dilakukan didaerah ini sampai ampulla dan vesika semilunalis terlihat. Salah satu vasdeferens di diseksi dan diangkat kira-kira 5 am dari prostat dan kemudian dilektkan dengan menggunakan bantuan alat ligasur. Vasdeferens lainnya mendapat perlakuan yang sama. Vesika semilunalis diangkat menggunakan forceps dan ditarik kearah medial. Apponeurosis Denonviller digunting kearah lateral untuk melihat bagian lateral. Pengguntingan dilakukan dibagian lateral dari vesika semilunaris sampai mencapai pembuluh darah dibagian tersebut. Pembuluh-pembuluh darah tersebut disatukan menggunakan ligasur. Leher posterior kandung kemih didorong kearah basis prostat menggunakan disector Kuthnner. Pada kasus pembukaan saraf, appneorosis Denonvillier diinsisi dari lateral ke midline, tepat diatas medial vesika semilunaris yang ipsilateral kedaerah midline diatas dari apex, dan kembali lagi kedaerah medial dari vesika semilunaris yang kontralateral (berbentuk U terbalik). Dengan menggunakan seksi tajam fascia dan nervus cavernosum dimobilisasi kearah lateral dari bagian lateral prostat. Dibentuk ruangan antara prostat dengan lapisan apponeurosis Denonvillier yang
14

memiliki nervus cavernosum. Daerah tersebut dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat mulai dari apex sampai vesika semilunaris. Percabangan dari nervus yang masuk keprostat dibagian apex dan basis dipisahkan untuk mencegah terjadinya trauma dibagan tersebut. Nervus cavernosum dimobilisasi kedaerah lateral menjauhi basis prostat, meninggalkan pediculus vaskuler dan basis prostat. Pediculus vaskuler dan basis prostat disatukan dengan ligasur, untuk mencegah terjadinya traksi trauma. Cari prostatovesikularis dan pisahkan dari daerah posterior dibagian lateral dan anterior dari ligamentum puboprostaticum. Penanganan ini bertujuan mencegh terjadinya trauma pada saraf ketika berlangsung pengangkatan prostat. Dibagian apex persarafan dipisahkan dari urethra. Urethra kemudian di diseksi secara sirkumferential dari jaringan apex prostat menggunakan disektor kuthner sampai ke prostat, naik sampai ke verumontanum. Tindakan ini dilanjutkan dengan membagi ligamentum puboprostatikum. Pada tindakan tanpa membuka persarafan, seluruh jaringan peri prostaticum diangkat dari prostat bertujuan untuk menentukan daerah reseksi tumor. Apponeurosis Denonvillier dan fascia endopelvik tidak diangkat, tetap berada dibagian posterior dan lateral prostat. Pediculus prostat disatukan dengan ligasur. Perhatikan pada saat mengembalikan apex prostat. Muskulus skeletal berada didekat apex prostat dipisahkan agar tidak bersentuhan dengan urethra bagian distal sampai ke apex. Selanjtnya lantai otot pelvik dipisahkan dari lantai pelvik kira-kira 1-2 cm jaraknya dan diletakkan diatas apex prostat untuk memastikan daerah disekitar apex sudah cukup adekuat. Penanganan ini bertujuan untuk mencegah bagian posterior prostat bergerak kearah apex dari protat. Urethra dipisahkan dari prostat secara sirkumferential menggunkan disektor kuthner diantara urethra dan apex prostat. Pediculus apical dipisahkan menggunakan kauter, traktor lowsley diangkat, dan tambahn urethra di diseksi dari apex sampai ke verummontanum. Urethra selanjutnya dipotong. Ligamentum puboprostatikum dipisahkan menggunakan kauter beberapa milimeter kearah anterior dari bagian anterior prostat. Klem ring ditempatkan pada jaringan anterior, dengan salah satu ringnya masuk ke urethra untuk mencegah timbulnya traksi prostat kearah bawah yang dapat menyentuh bagian anterior dari leher kandung kemih. Bagian anterior dipisahkan dengan menggunakan kauter. Apabila terjadi perdarahan vena yang berasal dari vena dorsalis maka dilakukan ligasi dengan menggunakan benang absorben. Pada traksi prostat daerah diseksi antara leher kandung kemih dan basis prostat dibuka, terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat. Urethra selanjutnya dikeluakan dari basis prostat dan dipotong, sisakan kira-kira 1 cm bagian urethr yang melekat dengan leher kandung kemih. Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol perdarahan sebelum melakukan anastomose. Ujung urethra di anastomose dengan 2 benang monocryl 3,0 ditempatkan didaerah midline anterior
15

sampai kedaerah posterior, kemudian diikat dengan tidak terlalu kencang untuk mencegah menurunnya diameter anastomose. Apabila daerah urethra sudah cukup adekuat lakukan urethrostomy sehingga urethra tidak beranastomose dengan leher kandung kemih. Apabila anastomose sudah sempurna, diinjeksi dengan cairan salin secara tegak lurus dari arah meatus dan kemudian anastomose dikencangkan dengan jahitan tambahan. Kateter ukuran 18F ditempatkan pada kandung kemih dan kemudian kandung kemih diirigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa bekuan yang ada didalamnya. Pada Resection prostat trans Urethral, dengan pembesaran kelenjar atau kanker didekat leher kandung kemih maka leher kandung kemih tidak perlu diikat. Pada keadaan ini kandung kemih masuk kebagian anterior setelah ligamentum puboprostatikum dipotong. Leher kandung kemih dipisahkan dari prostat untuk membuat jarak yang aman dari orifisium urethra. Leher kandung kemih selanjutnya dijahit dengan kateter 18F tapi tidak sampai urothelium. Anastomose terhadap urothelium dilakukan pada jahitan anastomose yang lain. Retraktor diangkat dan rectum diinspeksi untuk melihat ada tidaknya trauma atau adanya daerah yang menipis, bila ada dilakukan penanganan muskuluslevator ani dikembalikan keposisi midline menggunakan draine Jackson Pratt atau Penrose yang ditempatkan di rektum. Tendon sentral dikembalikan diposisinya, jaringan subkutan ditutup dan kemudian kulit ditutup menggunakan jahitan subkutikuler pada sisi kiri dan kanan. Selanjutnya Belladona maupun obat supposutoria dapat diberikan melalui rectum untuk mengurangi spasme pasca operasi. Kateter dibiarkan tapi tidak menekan daerah bawah abdomen dan pasien berada dalam masa pemulihan. Radikal suprapubik prostatectomy20 pasien diletakkan diatas meja operasi pada posisi supine, dibawah pengaruh gravitasi, larutan sulfat neomycin 0,1 % dimasukkan sampai mencapai kapasitas kandung kemih, Kateter kemudian dilepas. Suatu lembaran kertas/tissue diletakkan dibawah pinggang untuk menopang pelpis dan memberikan paparan terhadap leher kandung kemih dan prostat. Vasektomy bilateral tidak selalu dilakukan. Identifikasi orifisium urethra dapat dengan mudah dilakukan dengan bantuan injeksi satu ampul indigo carmine secara intravena. Insisi midline abdomen secara vertikal jarang dilakukan dibanding insisi secara transversal. Insisi ini dilakukan untuk mendapatkan paparan yang tepat dan memudahkan pada saat pembukaan dan penutupan daerah yang diinsisi. Dapat terjadi infeksi luka, insisi vertikal dilakukan pada daerah jaringan yang tipis, dibanding insisi transversa dan menyulitkan penyebaran infeksi ke dinding abdomen. Insisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus sampai ke pubis. Perdarahan subkutan terkoogulasi dengan alat elektrosurgical. Gunting Curved Mayo digunakan untuk membagi fascia rektus
16

disepanjang daerah insisi. Daerah diantara otot rektus dibuka menggunakan hemostat dan daerah tersebut diangkat dari pubis sampai ke umbilikus. Dibawah permukaan setiap otot rektus harus dimobilisasi untuk mendapatkan retraksi lateral dari otot-otot tersebut. Dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan, satu sampai tiga pembuluh darah kecil dimasukkan kepermukaan posterior dan medial dari otot rektus yang selanjutnya dikauter sebelum dimasukkan retraktor Baltour. Retraktor Baltour digunakan untuk memegang otot rektus lateralis. Fascia prevesikalis diinsisi tepat dibelakang pubis, lemak perivesikel dan peritoneum dibersihkan menggunakan kapas steril sampai mencapai dinding anterior kandung kemih. Luka dibuat diantara kedua klem Allis untuk membuka kandung kemih. menjahit dinding kandung kemih pada setiap daerah yang mendapat cystotomy Larutan neomycin 0,1% dikeluarkan menggunakan section, dan dilakukan cystotomy tumpul untuk menopang leher kandung kemih. Cistotomy dibuat sepanjang mungkin agar tidak mengganggu pandangan ahli bedah terhadap trigonum dan vesika. Tidak ada keuntungan pada cystotomi yang kecil karena hanya akan menghasilkan lapangan pandang yang tidak memadai. Paparan interior kandung kemih dipertahankan dengansampai kefascia rektus lateralis menggunakan benang cromic 2.0. laparatomi diletakkan pada rongga kandung kemih, dinding posterior kandung kemih ditarik keatas menggunakan retraktor Deaver. Ahli bedah harus mendapat paparan trigonum dan leher vesika yang tepat. Setelah letak orifisium urethra telah ditentukn, insisi mukosa bentuk tapal kuda dibuat disekitar daerah lateral dan posterior dari leher kandung kemih. Jika insisi dimulai dari lobus media dan naik sampai kelobus lateral, pandangan ahli bedah tidak akan terhalangi oleh perdarahan dari insisi mukosa yang dilakukan. Insisi tersebut dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan trauma didaerah orifisium lateral selama operasi berlangsung. Enukleasi adenoma dilakukan dengan cara tumpul. Retraktor diangkat dari luka untuk mencegah sentuhan dengan tangan ahli bedah. Dengan mnggunakan indeks jari, urethra prostatikum dan adenoma didorong kearah anterior tepat didaerah proksimal dari spinkter urine eksterna. Ruangan diantara adenoma dan kapsula bedah dibuka, enukleasi dilakukan secepat mungkin. Lobus anterior, posterior dan lateralis dienukleasi untuk pertama kali, dan lobus median pada bagian akhir. Hal ini dilakukan untuk mengangkat semua lobus sebagai satu kesatuan. Perdarahan terjadi sewaktu adenoma diangkat. Hemostatis tidak dapat dimulai sampai adenektomi dilakukan dengan sempurna, selanjutnya pemanjangan daerah operasi akan memperbanyak kehilangan darah. Apabila enukleasi dilakukan dengan cepat maka akan memberikan hasil yang
17

baik. Perlakuan yang tidak perlu pada kapsula prostat akan menimbulkan perdarahan. Adhesi diantara adenoma dan kapsula dapat dipisahkan dengan cara tajam. Daerah apeks prostat akan memberat pada akhirnya. Pada keadaan ini dapat dilakukan cara tumpul tapi seringkali pembagian cara tajam menggunakan gunting sangat dibutuhkan. Hal ini jarang dilakukan dengan pandangan langsung. Penanganan sebaiknya dilakukan dengan cara mengangkat membran urethra keatas sampai mencapai fossa prostat, apabila pengangkatan struktur tersebut dapat meningkatkan resiko inkontinensia paska operasi. Hemostatis dapat dicapai melalui paparan yang memadai didaerah operasi, ligasi penjahitan aliran darah arteri besar prostat dibagian posterior dari leher kandung kemih, dan membiarkan adanya traksi sementara pada daerah leher vesika untuk menghantikan perdarahan vena di fossa prostatika. Paparan pada leher kandung kemih dan fossa prostatika merupakan prioritas utama dalam menilai hemostatis. Kegagalan untuk menilai adanya kompel vesika oleh ahli bedah adalah dengan penempatan jahitan hemostatis atau traksi den waktu untuk menghentikan perdarahan. Paparan dengan memindahkan retraktor yang tebal dikeluarkan. Fossa prostatika ditutupi dengan kassa gulung untuk menstimulasi kontraksi dari kapsula surgical. Dengan tujuan untuk melipat bibir posterior dari kandung kemih. Retraktor Deaver ditempatkan didalam fossa prostatika tepat diatas dari balutan kassa gulung, dan dibagian posterior leher kandung kemih yang dilekatkan dengan klem Allis. Dengan melakukan traksi keatas dan posterior dari klem tersebut, sisi fossa prostatika dibagian posterior dari leher kandung kemih dapat terlihat dengan jelas. Paparan tambahan dilakukan menggunaklan retraktor Ribbon atau Deaver pada daerah dinding kandung kemih yang merupakan tempat jahitan yang dilakukan. Gambar jahitan delapan ditempatkan pada leher vesikal posterior dari arah jam 4 jam 8. kesalahan yang sering dijumpai adalah letak jahitan yang tidak berada didaerah lateral yang cukup aman untuk arteri prostat yang besar. Jahitan sebaiknya lebih didalam dari daerah fossa prostatika leher kandung kemih. Setelah mengamankan perdarahan arteri dan vena besar, balutan dikeluarkan dari fossa prostatika. Meskipun terdapat robekan pada kapsula, tapi sebaiknya tidak dilakukan penjahitan, ligasi maupun membekukan perdarahan didaerah tersebut. Perdarahan dari daerah kapsula biasanya berasal dari vena dan dapat dikendalikan menggunakan traksi jangka pendek. Fossa prostatika sebaiknya diinspeksi untuk memastikan bahwa adenoma telah diangkat. Integritas orifisium urethra diperbaiki untuk menentukan bahwa tidak terdapat hubungan antara jahitan hemostatik yang ditempatkan didaerah posterior dari leher kandung kemih. Kateter French Folley No.24 disertai balon 30ml dimasukkan kedalam kandung kemih pasien. Kateter balon dikembangkan sehingga tidak terjadi traksi yang dapat menggeser kateter balon
18

tersebut sampai ke fossa prostatika. Biasanya jaringan seberat 1 ml air/gr dikeluarkan untuk menjaga agar pengembangan balon tetap adekuat. Kateter balon ditarik berlawanan dengan leher vesikal untuk menekan fossa prostatika. Traksi tersebut dipertahankan menggunakan klem Kelly yang diletakkan bersilangan dengan kateter pada saat akan dikeluarkan melalui meatus urethra. Drain penrose dimasukkan sepanjang daerah hemostat dan menggunakan sedikit tahanan yang terkadang membutuhkan bantuan. Drainase supra pubik dilakukan menggunakan kateter French Mallecot No.26 atau 28. luka dibuat didasar kandung kemih, dan tube suprapubik ditarik kearah retrograd pada saat terbuka. Jahitan menggunakan chromic 2.0 dilakukan untuk mengikat tube pada titik keluarnya dikandung kemih. Posisi akhir tube sebaiknya tidak menimbulkan iritasi pada daerah trigonum dan spasme kandung kemih. Dengan tujuan untuk menyembuhkan luka dan mengurangi terjadionya infeksi, kandung kemih sebaiknya ditutup yang akan mempertahankan urine tetap berada disaluran kemih. Hal ini baik dilakukan untuk memisahkan ketiga lapisan kandung kemih menggunakan benang cromic yang baik. Lapisan mukosa ditutup menggunakan jahitan benang chromic 5.0. penutupan yang baik pada sudutnya dapat dicapai dengan mulai jahitan 5.0 pada setiap sudut cystotomi. Hal ini akan memudahkan ahli bedah melakukan kerjanya dibagian tengah dari penutupan mukosa dan mencegah terjadinya dog ear pada setiap sudutnya. Suatu jahitan dengan benang chromic 4.0 dilakukan untuk menutup lapisan otot. Ketiga lapisan tersebut digabungkan dengan otot dan serosa serta ditutup dengan jahitan Lembert menggunakan benang chromic 3.0 untuk menutup seluruh daerah yang dijahit.kekuatan penutupan kandung kemih ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik menggunakan salin normal. Penutupan dilakukan dengan ketat dan mengurangi daerah yang terbuka dengan menggunakan chromic 3.0 secara terputus-putus. Irigasi kandung kemih juga dilakukan untuk mengeluarkan bekuan darah yang terdapat selama penutupan kandung kemih jika hemostatik tidak adekuat. Setelah kandung kemih ditutup, luka diinspeksi untuk melihat ada tidaknya perdarahan pada dinding kandung kemih, daerah perivesikalis ataupun pada otot rektus. Luka umumnya diirigasi secara steril, saline normal yang hangat, dan sulfet neomycin 0,1 %. Dengan tujuan agar lebih efektif, larutan neomicyn diletakkan didaerah luka dan dibiarkan selama 60 detik. Draine penrose diletakkan didaerah perivesikalis. Pisahkan daerah insisi pada setiap insisi midline untuk mendapatkan tempat keluar dari tube suprapubik dan draine. Penrose dilekatkan pada kulit menggunakan jahitan benang nonabsorben 3.0. Otot rektus diikat dengan 3-4 jahitan benang chromic 3.0. lapisan tersebut ditutup tidak untuk menguatkan insisi tapi untuk mengeluarjkan jaringan yang mati. Jahitan nonabsorban dibutuhkan
19

untuk menutup fascia rektus. Hal ini akan menguatkan penutupan dan disertai dengan bahan penjahit (misalnya neurolon maupun prolene), pembentukan batu pada luka yang secara teoritis akan menimbulkan komplikasi. Penutupan menggunakan jahitan interuptus jenis Tom Jones dengan neurolone 0 untuk menutup fascia rektus, jahitan subkutan ditutup dengan cutgut plain 3.0 secara interuptus, dan kulit dengan benang nilon 3.0 secara interuptus 2. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P) TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P biasanya dilakukan pada penyakitpenyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.21 V. Kemoterapi Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak efek samping.22

KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa : - Gangguan ereksi (impotensi) - Perdarahan post operasi - Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy - Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy) - Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll17,18,19,20,23

PROGNOSIS Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium penyakit : Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D 30%.1,22
20

DAFTAR PUSTAKA
1. O.E. Shirley., Kanker Prostat; Kanker Genitourinarius dalam Keperawatan Onkologi., Editor M.Eny., Edisi 3., EGC., Jakarta., 2005., Hal 141-144. 2. U. Rainy., Karakteristik dan Penanganan Kanker Prostat di Indonesia ; Pengamatan Sepuluh Tahun dalam Indonesian Journal of Surgery., Edisi Khusus Urologi., Vol.33. No.4 2005., IKABI., Jakarta., 2005., Hal 107 114. 3. Luhulima. J.W., Prostata; Morfologi dan Lokalisasi dalam Urogenitalia., Anatomi II Program Pendidikan Dokter., Jilid 3., Bagian Anatomi FK UH., Makassar., 2002., Hal 27 29. 4. Di Fiore. Mariano.S.H., Kelenjar Prostat dengan Urethra Pars Prostatika; Kelenjar Prostatika dalam Sistem Reproduksi Pria., Atlas Histologi Manusia., Editor Martoprawiro.M., Edisi 5., EGC., Jakarta., 1986., Hal 215. 5. Guyton.C.A., Fungsi Kelenjar Prostat; Spermatogenesis dalam Fungsi Reproduksi dan Hormonal Pria., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., Editor Setiawan,Irawati., Edisi 9., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1269. 6. Rahardjo.Djoko., Anatomi Bedah Prostat dalam Prostat kelainan-kelainan jinak Penanganan dan Diagnosis., Sub Bagian Urologi Bagian Bedah FK UI., Editor Wibowo,Ponco., Asian Medical., Jakarta., 1999., Hal 4-5. 7. .., The Prostat; Computed Integrated Intervention Laboratory Cimy Laboratory., Available at maret, 7th 2007. 8. Sjamsuhidajat.R., Jong. Wim de., Karsinoma Prostat; Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lakilaki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah., Editor Sjamsuhidajat,R., Jong, Wim de., Edisi Sample., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1064. 9. Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma Prostat dalam Harrison Principles of Internal Medicine., Editor Isselbacher. Kurt J..et all., Volume 4., EGC., Jakarta., 2002., Hal 2070. 10. ., Kanker Prostat., Available at http://www.medicastore.com ., accessed on February 26 2007. 11. Theodorescu.Dan., Prostate Cancer : Biology, Diagnosis, Pathology, Staging, and Natural History., Available at http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007. 12. ., Prostate.Com., Available at http://www.lupron.com., accessed on February 22 2007.

21

13. Wikipedia., Gleason Score., Available at http://en.wikipedia.org/wiki/gleason_score., accessed on February 26 2007. 14. Wikipedia., Prostate Cancer; Classification & External resources., Available at

http://en.wikipedia.org/wiki/prostate_cancer., accessed on February 26 2007. 15. .., Prostate Cancer Overview., Available at http://www.emedicinehealt.com., Accessed on February 26 2007. 16. Thompson.Ian.M., Troyer.Dean., Chapter 12 rostate Cancer Screening; Common Adult

Genitourinary Problems in 20 Common Problems in Urology., Editor Teichman.M.H.Joel., Seri Editor Weiss.Barry.D., McGraw-Hill., Division of Urology Unioversity Of Texas Health Science Center in San Antonio,Texas. Hal 167 183. 17. Theodorescu.Dan., Prostate Cancer : Brachytherapy (Radioactive Seed Implantation Therapy)., Available at http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007. 18. Ghavamian.Reza., Prostate Cancer : Radical Retropubic Prostatectomy., Available at http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007. 19. Korman.J.Howard., Prostate Cancer : Radical Perineal Prostatectomy., Available at http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007. 20. Banowsky.H.W.Lynn., Chapter 58 Suprapubic Prostatectomy in Stewarts Operative Urology., Editor Novick.Andrew.C., Volume one., The Kidneys,Adrenal Glands,and Retroperitoneum., Second Edition., Departement of Urology The Cleveland Clinic Foundation., Cleveland Ohio., Hal 601 607. 21. Leslie.W.Stephen., Transurethral Resection of The Prostate., Available at

http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007. 22. Smith. R. Donald., Carsinoma of The Prostate in Tumor of The Genitourinary Tract., Chapter 18., Professor of Urology Faculty of Medicine Assiut University., Egypt.,1984., Hal 341 353. 23. Jong. Wim de., Kanker Prostate; Berbagai Macam Kanker dalam Kanker, Apakah itu?., Penerbit Arcan., 2001., Hal 377 386.

22