BALDISSIN, M. M. . Mtodos Diagnsticos - NeuroImagem: Correlao Neurocirrgica Patologia Crnio - Enceflica. 2001.

(Desenvolvimento de material didtico ou instrucional - Apostila do Curso de Neurocirurgia). Palavras-chave: hemorragia sub-aracnide, parenquimatosa; malformaes vasculares, tumores; malformaes congenitas, tomografia e ressonncia. Grande rea: Cincias da Sade / rea: Medicina / Subrea: Cirurgia / Especialidade: Neurocirurgia. Setores de atividade: Neurocincias. Referncias adicionais: Brasil/Portugus; Meio de divulgao: Impresso; Finalidade: Programa Didtico Terico-Prtio da Disciplina de Neurocirurgia do 4 ano de medicina.

Mtodos Diagnsticos NeuroImagem: Correlao Neurocirrgica Patologia Crnio - Enceflica Prof : Dr. Maurcio Martins Baldissin Consideraes Gerais O colaborador de Cushing, Walter Dandy, desenvolveu, em 1919, a pneumoventriculografia, atravs da qual se tornou possvel pela primeira vez visualizar as alteraes cerebrais por meio de radiografias. Tambm a mielografia um desenvolvimento de Dandy. Dandy se preocupou muito com o aperfeioamento da tcnica neurocirrgica. A primeira cirurgia de um aneurisma intracraniano foi realizada por ele. At o desenvolvimento da pneumoencefalografia por Dandy (1919), da eletroencefalografia ( EEG) por Berger (1924) e, finalmente, da angiografia cerebral pelo neurologista portugus Egas Moniz(1927), o diagnstico das doenas cerebrais e das doenas da medula espinhal dependia exclusivamente da experincia clnica. Uma contribuio fundamental para o diagnstico, talvez a etapa diagnstica mais decisiva, foi dada pela tomografia computadorizada do crnio, que foi introduzida em 1972 por Ambrose e Houndsfiend. Desde o incio dos anos 80, a tomografia por ressonncia magntica veio a completar os mtodos de investigao do sistema nervoso central. Em conseqencia disso a Neurorradiologia tem se desenvolvido cada vez mais como campo diagnstico independente, como possibilidades tcnicas crescentes. A avaliao por imagem da patologia crnio-enceflica pode ser orientada, eficientemente, pela classificao das apresentaes clnicas em dois grupos: aguda e crnica. Em geral, a patologia crnio-enceflica aguda avaliada mais convenientemente pela TC, em virtude de sua maior sensibilidade para hemorragia em estgio inicial. Alm disso, mais fcil realizar um exame de TC no paciente gravemente enfermo, que necessite de equipamento para monitorizao. A patologia
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crnio-enceflica crnica mais adequadamente investigada pela ressonncia magntica, devido sua maior sensibilidade para doena vascular, tumor, infeco e alteraes ps-traumticas. A ressonncia magntica possui resoluo excelente na fossa posterior, que uma regio mal visualizada pela TC, e demonstra com maior preciso gliose e desmielinizao. Alm disso, a RM pode detectar alteraes no observadas pela TC, nos pacientes com neuropatia do trigmeo, hemicraniana e disfuno da articulao temporomandibular. importante assinalar que as vrias etilogias das patologias crnio-enceflicas agudas tambm podem produzir sintomatologia crnica. Esta aula no uma descrio exaustiva das causas de patologia crnioenceflica. Nela sero includas a Patologia crnio-enceflica com anormalidades na neuroimagem , ou associaes clnicas controvertidas. No apndice, h uma introduo breve sobre : radiografia simples (RX), angiografia (ANGIO), tomografia computadorizada (TC), cintilografia, tomografia por emisso de psitrons(TEP), tomografia computadorizada por emisso de ftons isolados(SPECT) e ressonncia magntica(RM). Patologia Crnio - Enceflica Aguda Hemorragia Subaracnidea O nicio repentino da cefalia grave deve levar o mdico a suspeitar da hemorragia subaracnidea devida a um aneurisma. A hemorragia intraparenquimatosa tambm pode ser considerada, seja primria ou secundria a uma leso preexistente. Nesses casos, o exame prefervel a tomografia computadorizada (TC). Na TC, a hemorragia aguda perfeitamente visualizada como uma rea de alta atenuao seja no parnquima cerebral ou entre as meninges. A nica exceo se dar quando o paciente estiver gravemente anmico. Neste caso, o sangue pode ter a mesma densidade que o crebro ou, raramente ser at hipodenso. Existem limitaes no exame, quando a hemorragia for contgua ao osso, produzindo um artefato. Isso particularmente acentuado na fossa posterior. Nesses casos, a abertura do ajuste da janela pode ajudar. A hemorragia subaracnidea por aneurisma em geral observada na TC e, quando for demonstrada, geralmente no haver necessidade de realizar uma puno lombar. Se a cirurgia imediata for considerada, a angiografia seria a etapa seguinte.

O aneurisma que j sangrou geralmente no detectvel pela TC, em virtude da superposio do sangue ou cogulo intraluminar. Contudo, a localizao da hemorragia pode indicar a origem do aneurisma. Se a localizao predominante do sangramento for na fissura inter-hemisfrica anterior, deve-se considerar um aneusisma da artria cerebral anterior. H um problema, porque o pice do aneurisma pode estar voltado para o lado contralateral, nesse caso, quando o aneurisma se romper, grande parte do sangue ser direcionada para o lado oposto. Nesta circunstncia, um aneurisma direita produziria hemorragia predominante do lado esquerdo. A hemorragia predominante na fissura silviana ou cisterna supra-selar indica aneurisma da artria cerebral mdia, ou cartida interna, respectivamente. Antes de ocorrer hemorragia, o aneurisma pode ser observado como uma regio localizada de grande atenuao, talvez com calcificao e acentuao do contraste. Se o aneurisma j estiver trombosado, ele pode ter atenuao reduzida. Uma TC negativa deve ainda ser seguida de puno lombar, quando a suspeita clnica for forte e quando for positiva pela angiografia. Na poca da angiografia, todos os principais vasos precisam ser estudados, em virtude da incidncia de 20% para os aneurismas mltiplos. J que o aneurisma pode apresentar-se sem hemorragia, com evoluo aguda ou crnica, um paciente com histrica sugestiva tambm deve ser investigado rigorosamente. A ressonncia magntica (RM) pode ser um exame til para a triagem dos aneurismas, porm a angiografia ainda o mtodo padronizado. Na RM, um aneurisma demonstra uma combinao de alta e baixa intensidade, devidas aos fluxos lento e rpido do sangue e ao cogulo. Hemorragia Parenquimatosa A hemorragia intraparenquimatosa pode ser primria, em virtude da angiopatia amilide ou hipertenso na populao idosa. O abuso de drogas, principalmente o uso de cocana ou anfetaminas, pode causar hemorragia na populao mais jovem. A hemorragia intraparenquimatosa secundria devida a uma leso subjacente, como tumor metasttico ou malformao arteriovenosa. A tomografia computadorizada o exame inicial prefervel, em vista de sua sensibilidade para hemorragia e da facilidade em realizar o exame. A tomografia computadorizada muito sensvel para hemorragia, porm no especfica. Se o paciente estiver estvel, a investigao diagnstica adicional com RM ou, possivelmente, angiografia pode ser til para reduzir as possibilidades diagnsticas.

A hemorragia hipertensiva ocorre no putmem, tlamo e, com menos freqncia, no ncleo denteado do cerebelo. No paciente idoso, a hemorragia lobar freqnte causada pela amiloidose. Leses mltiplas, edema grave e acentuao dos tecidos em torno de uma hemorragia sugerem doena metasttica. As leses metastticas que tm maior probabilidade de sangrar incluem carcinomas de pulmo e rim, melanoma e coriocarcinoma. Os gliomas podem sangrar ocasionalmente, e certas discrasias sangneas so suscetveis a hemorragia.

Malformaes Vasculares Vrias malformaes vasculares, a malformao arteriovenosa hipercintica ou o hemangioma cavernoso hipocintico e o angioma venoso tambm podem sangrar. Dentre essas, a leso mais suscetvel a hemorragia a malformao arteriovenosa. As artrias e veias dilatadas podem ser observadas na TC ou RM; esta ltima possibilidade uma definio e caracterizao mais ntida. A ressonncia magntica (RM) evidencia regies serpiginosas de baixa intensidade (escuras) proeminentes de ausncia de fluxo, assim como regies de maior intensidade(brilhantes) devidas ao fluxo lento e metemoglobina (hemorragia subaguda). A hemorragia antiga ( hemossiderina e ferritina) observada como uma regio de hipointensidade nas imagens TR longitudinais em torno da leso. Se ocorreram episdios discretos de hemorragia, pode haver vrios anis de sinal com baixa intensidade. A hemorragia aguda ( desoxihemoglobina) evidenciada como uma regio de baixa intensidade nas imagens TR longitudinais e uma regio hipo ou isointensa nas imagens reforadas de T1. Os hemangiomas cavernosos no possuem artrias ou veias proeminentes, porm tm um aspecto caracterstico na RM, devido combinao das hemorragias subaguda e crnica. H uma regio central brilhante produzida pela metemoglobina, e um halo simples ou vrios anis de intensidade reduzida devidos hemossiderina e ferritina. Essas leses tendem a sofrer pequenas hemorragias repetidas. Os hemangiomas cavernosos so freqentemente detectveis na RM, porm ainda no esto bem caracterizados clinicamente, de forma que sua relao com sinais de cefalia ou hemorragias so incertos. Finalmente, os angiomas venosos podem sangrar em alguns casos raros. A veia anmala percorre a substncia branca at a superfcie do crebro ou, centralmente at o sistema venoso profundo. Essas leses so facilmente observveis como ausncia de fluxo linear na RM, ou como rea linear de maior atenuao na TC intensificada por
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contraste. A angiografia evidencia um conjunto de veias medulares convergindo para uma veia de drenagem central calibrosa. Hidrocefalia Obstrutiva O desenvolvimento rpido da hidrocefalia tambm pode produzir cefalia aguda. Isso pode ser devido a uma leso que obstrui as vias de circulao do lquido cerebroespinhal, como um cisto colide no terceiro ventrculo. Uma tumorao na regio pineal ou fossa posterior pode obstruir o aqueduto ou quarto ventrculo, respectivamente. As leses congnitas, como a estenose ou insuficincia do aqueduto, tambm podem causar, repentinamente, hidrocefalia sintomtica. A tomografia computadorizada adequada para o diagnstico da hidrocefalia e sugere o diagnstico correto. A ressonncia magntica , freqentemente, realizada posteriormente, para melhor caracterizao, quando o paciente estiver estvel. Patologia Crnio - Enceflica Crnica Enxaqueca As cefalias mais comumente encontradas na prtica clnica so devidas enxaqueca ou cefalia por contrao muscular. No primeiro caso, um estudo inicial com TC demonstrou um aumento na incidncia de atrofia, em 58% dos 53 pacientes examinados. Estudos mais recentes com RM demonstraram incidncia de atrofia de 35% e aumento dos focos de sinais nas imagens TR longitudinais na substncia branca, conhecidos como focos da substncia branca (FSB). Estes FSB so separados dos ventrculos e mais brilhantes do que o lquido cerebroespinhal nas imagens TR longitudinais e intermedirias. Em um estudo efetuado por Prager et al., envolvendo 100 pacientes com cefalia crnica grave, 77 tinham hemicrania. Em 40 pacientes com menos de 41 anos de idade, 25% tinham FSB. Em 34 pacientes com idades entre 41 e 60 anos, 68% tinham essa alterao. Todos os trs pacientes com mais de 60 anos tinhas FSB. Uma pesquisa envolvendo 74 pacientes com enxaqueca clssica detectou FSB em 26% dos pacientes com idades entre 9 e 39 anos. A incidncia dessa alterao est bem documentada na hemirania, porm restam ainda algumas dvidas acerca da incidncia dos FSB na populao normal com menos de 60 anos. A nica documentao dessa incidncia provm, indiretamente, de estudos que abrangem uma populao de controle e analisaram outros processos patolgicos com FSB. Um desses estudos foi terminado
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recentemente por Bowem et al., que examinaram 50 indivduos normais, com variao etria de 31 a 51 anos, e constataram FSB semelhantes s detectadas nos estudos sobre hemicrania em 6% dos pacientes. A explicao para a existncia de FSB e atrofia no facilmente dedutvel. No estudo efetuados por Prager et al., tambm foi examinada a histria do uso de medicamentos vasoativos e constatou-se que cerca de 50% desses pacientes tinham FSB. No h estudos patolgicos analisando especificamente as leses dos pacientes com hemicrania e FSB. Kirkpatrick e Hayman estudaram patologicamente 12 pacientes, quanto correlao com FSB em pacientes com idades entre 52 e 72 anos. Eles encontraram 8 indivduos com zonas de desmielinizao perivascular atrfica. Essas leses foram consideradas como originrias de insuficincia vascular leve, causando gliose fibrosa perivascular. Talvez o processo que leva formao dos FSB nos indivduos normais com mais de 60 anos de idade ocorra com velocidade acelerada no paciente com enxaqueca, em virtude de instabilidade vascular inerente encontrada nesses indivduos. A complicao mais grave da enxaqueca a sncope. O infarto agudo detectado mais precocemente com a RM do que com a TC; a primeira pode demonstrar essa complicao com apenas 6 horas aps o incio dos sintomas. Finalmente, tm surgido relatos de acentuao transitria do contraste na TC, durante a hemicrania, com regresso total nos estudos subsequentes. Nesse casos, pode-se considerar a hiperemia ou leso focal da barreira hematenceflica devida a fatores vasculares, inflamatrios ou neoplasicos. A ressonncia Magntica (RM) deve ser suficiente na maioria dos casos, para afastar as possibilidades que exijam ateno imediata. Neuropatia do Trigmeo A dor relacionada com nervo trigmeo, com ou sem outros sintomas, um problema clnico comum. A localizao ao longo do trajeto desse nervo tem sido, classicamente, deduzida pelos sinais e sintomas. Entretanto, um artigo recente, publicado por Hutshins et al., comparou a localizao clnica com a RM e TC. Eles evidenciaram que a localizao clnica era imprecisa e que a RM era a tcnica mais sensvel. Foram estudados 76 pacientes e, alm da combinao de dor e entorpecimento geral encontrados nas leses perifricas e do trismo, observado nas leses do espao mastigatrio, as caractersticas clnicas no foram muito teis para a localizao. Em virtude dessa falta de especificidade, as pores perifricas e central do nervo precisam ser examinadas no paciente com neuropatia do trigmeo.
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Vinte dos pacientes de Hutchins tinham tique doloroso(neuralgia ou tique do trigmeo), que foi estudado pela RM. Havia alteraes patolgicas positivas, os diagnsticos foram esclerose mltipla , malformao arteriovenosa e sinusite maxilar. Dois pacientes tinham compresso vascular. Em um estudo independente, Hutchins et al.revisaram os estudos de RM em 29 pacientes com tique doloroso e 30 indivduos com distrbios no relacionados, buscando especificamente o contato vascular com o nervo trigmeo. Cinqenta e sete por cento dos pacientes sintomticos sem esclerose mltipla tinham contato vascular na zona de penetrao da raiz. Nos 30 pacientes sintomticos, houve uma incidncia de 27% para o contato vascular. Esse estudo no constatou qualquer correlao entre o grau de contato vascular e sintomas, portanto, a compresso nervosa real no era um indicador sensvel para a descompresso vascular. A ressonncia magntica foi recomendada para pacientes com tique atpico, ou refratrio ao tratamento convencional, a fim de excluir tumoraes, esclerose mltipla ( 15% na srie) ou anormalidade vascular grosseira. Disfuno da Articulao Temporomandibular A disfuno da articulao temporomandibular pode acarretar sintomas variados, incluindo-se dor na regio desta articulao ou na face, pescoo ou cabea. Pode haver estalido mandibular ou movimentos anormais da mandbula. Habitualmente, o primeiro exame radiolgico a politomografia convencional para detectar anormalidades corticais sseas, fratura, alteraes com a boca aberta e a relao entre a mandbula e a base do crnio. A ressonncia magntica tambm pode ser o primeiro exame, ou seguirse TC, caso os resultados sejam inconclusivos ou o paciente no responda ao tratamento. Em um estudo inicial comparando a TC e RM, os autores consideraram esta ltima melhor para o exame dos tecidos frouxos. Dentro de um perodo muito curto, a TC passou a ser considerada uma tcnica secundria no estudo dos compartimentos sseos nessa regio. De acordo com Rao et al., na RM sagital, uma faixa posterior do disco articular temporomandibular no pice da cabea condilar constitui um disco normal. O desvio da faixa posterior para a frente, em relao ao pice da cabea condilar, indica deslocamento anterior do disco. A classificao adicional baseia-se em qualquer alterao com a boca aberta. Para estabelecer outros diagnsticos nessa rea, como perfurao ou aderncias, podem ser necessrios outros exames, como a artrografia ou artroscopia. A doena articular degenerativa pode ser detectada com todas as modalidades diagnsticas citadas acima, assim como a TC. Rao et al.

Concluem que, na maioria dos casos, os resultados da RM so suficientes para se decidir entre tratamento conservador ou cirrgico. Traumatismo Craniocerebral A histria de traumatismo importante no paciente com cefalia crnica. A tomografia computadorizada ou RM pode demonstrar perda de tecidos inespecfica, a TC evidencia com maior preciso as alteraes sseas. Alm dessas anormalidades, a RM tambm pode demonstrar alteraes mais especificas relacionadas com a leso hemorrgica por cisalhamento. Nos estudos de acompanhamento, esses pacientes podem apresentar suscetibilidade magntica nas imagens TR longitudinais. A suscetibilidade magntica devida deposio de ferro nos tecidos observada como uma reduo na intensidade das imagens amplificadas de T2. A leso por cisalhamento evidenciada com nitidez especial na juno das substncias branca e cinzenta e na substncia branca hemisfrica profunda. Outras manifestaes do traumatismo antigo so focos de substncia branca, brilhando nas imagens TR longitudianais devidos gliose. O hematoma subdural crnico pode, freqentemente, manifestar-se com cefleia. No paciente idoso, pode no haver histria de traumatismo, apesar da presena de um acumulo sangneo volumoso. O hematoma subdural subagudo, com durao de aproximadamente 1 a 4 semanas, pode ser isodenso na TC. Na RM, este o intervalo em que um hematoma subdural se torna mais evidente, devido presena de metemoglobina, que parece brilhante nas imagens amplificadas de T2 e T1. O hematoma subdural crnico bem evidencivel na TC e RM porm h melhor caracterizao nesta ltima. Causas Neoplsicas, Inflamatrias, Congnitas e Idiopticas de Cefalia A neoplasia do sistema nervoso central outra causa evidente de cefalia e esta a nica queixa inicial, em cerca de um tero dos casos. Em geral, a tumorao precisa ter tamanho considervel para produzir trao ou deslocar um vaso sangneo volumoso e acarretar dor. Freqentemente, nessa poca, outros sintomas e sinais, alm da cefalia progressiva crnica, indicaro o diagnstico correto. A ressonncia magntica melhor para a deteco e caracterizao dos tumores, porm a TC suficiente para excluir as leses que exigem tratamento imediato.

As causas inflamatrias de cefalia so as etiologias infecciosas e idiopticas. Nos casos das meningites e encefalites agudas e crnicas, a RM melhor do que a TC para a deteco da anormalidade. A amplificao das meninges com gadolnio bem demonstrada sobre as convexidades, ou na base do crebro com meningite. Na encefalite, observa-se aumento mnimo na gua cerebral, nas imagens amplificadas de T2. Na sinusite, a RM e a TC desempenham papis complementares. A ressonncia magntica melhor para a caracterizao da extenso do comprometimento dos tecidos frouxos; a TC melhor para a avaliao das alteraes sseas. A arterite temporal pode ser um diagnstico muito difcil de estabelecer. Nas circunstncias clnicas adequadas, a velocidade de hemossedimentao pode ser normal e a biopsia no examinar uma rea patolgica. A angiografia til e demonstra alteraes tpicas da arterite, que incluem regies irregulares de estreitamento e dilatao na artria temporal superficial, ou outros vasos adjacentes. A trombose sinusal pode ocorres prxima rea de infeco, como o seio transverso na mastoidite ou o seio cavernoso na inflamao do seio esfenoidal. A ressonncia magntica (RM) ou a TC pode ser sugestiva, e a angiografia diagnstico. As causa congnitas de cefalia incluem anormalidades de base do crnio e fossa posterior. Exemplos so a malformao de Chiari e a sndrome de Dandy-Walker e uma variante. A ressonncia magntica possibilita excelente demonstrao dessas anormalidades. necessria para confirmao do

RESUMO

O paciente que se apresenta com patologia crnio-enceflica aguda e grave deve ser avaliado radiograficamente pela TC. Nestes casos, o principal diagnstico a ser considerado hemorragia, seja hemorragia subaracnidea ou intraparenquimatosa. A tomografia computadorizada (TC) mais sensvel para a hemorragia aguda do que a RM. Quando o paciente estiver estvel, a RM freqentemente fornecer informaes adicional para limitar as possibilidades diagnsticas, j que as malformaes vasculares e certas leses parenquimatosas tm um aspecto caracterstico nesse exame. A hidrocefalia tambm pode-se apresentar de forma aguda e facilmente detectada na TC ou RM.

No paciente com patologia crnio-enceflica crnica, a RM geralmente mais conclusiva. O paciente com enxaqueca pode apresentar FSB e atrofia. O indivduo com neuropatia do trigmeo apresenta leses centrais ou perifricas. Nas disfuno da articulao temporomandibular, a tomografia convencional e a RM so freqentemente utilizadas. Esta ltima fornece detalhes excelentes do disco e tecidos frouxos circundantes, enquanto que a tomografia demonstra com maior preciso as alteraes sseas. Quando houver histria de traumatismo, a RM pode evidenciar um hematoma subdural subagudo. Essas colees so facilmente detectadas na RM, mesmo quando forem isodensas na TC. A ressonncia magntica tambm fornece evidncias sugestivas de leso antiga por cisalhamento. Finalmente, as etilogias neoplsicas, inflamatrias, congnitas e idiopticas da cefalia podem ser demonstradas pela TC ou RM, dependendo da apresentao clnica. A RM geralmente superior na caracterizao das leses.

APNDICE

Radiografia do crnio A radiografia simples do crnio tradicionalmente realizada em duas incidncias: antero-posterior e em perfil. Esse exame capaz de revelar as fraturas do crnio, as alteraes dos ossos cranianos e a presena de calcificaes intracranianas. A radiografia da base do crnio realizada em incidncia axial, estando a coluna cervical em flexo dorsal forada. Existem outras tcnicas que encontram aplicao em neurocirurgia: -a radiografia da fossa craniana posterior segundo Towne, -as radiografias dos seios paranasais, -a radiografia do processo mastide segundo Schller, -a radiografia dos rochedos segundo a tcnica de Stenvers, -a radiografia da rbita pela tcnica de Rhese, -a radiografia especfica da sela trnica -a radiografia da fossa craniana anterior segundo Welin. Outras tcnicas radiolgicas podem estar indicadas na suspeita de determinadas afeces. Esses exames so alada do radiologista e respectivamente do neurorradiologista.
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Angiografia A angiografia do crebro tem por finalidade revelar a presena de alteraes e deslocamentos dos vasos intracranianos. Pode ser realizada em anestesia tanto local como geral. A incidncia de complicaes, devidas geralmente alergia ou idiossincrasia diante dos meios de contraste, costuma ser da ordem de 1%. Introduzindo um carter atravs da artria femoral com ajuda de um computador de imagens, podemos, durante a angiografia convencional, procurar o ponto de origem da artria a ser examinada; a injeo do meio de contraste nessa artria revela ento sua regio de irrigao. No caso da angiografia de subtrao costuma ser suficiente a posio do carter portador do meio de contraste na luz do arco artico. Um mtodo que no conseguiu se impor a angiografia de subtrao digital dos vasos intracranianos, mediante injeo do contraste em vaso venoso, pois a quantidade do meio de contraste se revela insuficiente. Para revelar a regio de irrigao das cartidas possvel, s vezes, recorrer puno e injeo do meio de contraste diretamente na artria cartida interna ou na artria cartida comum ao nvel do pescoo. Alm da tcnica de cateterismo, descrita acima, podemos tambm revelar a regio de irrigao das artrias vertebral e basilar, atravs da puno da artria braquial na dobra do cotovelo; os vasos intracranianos se enchem de contraste, graas ao aumento da presso de enchimento em sentido contrrio. De acordo com as condies anatmicas, as artrias vertebral e cartida comum direta se enchem simultaneamente a partir da artria braquial direita. A injeo com presso excessiva na luz da artria braquial esquerda leva ao enchimento apenas da artria vertebral esquerda. O enchimento de somente uma das artrias vertebrais costuma ser suficiente para revelar os vasos da fossa craniana posterior, a no ser havendo ocluso ou anomalia da artria vertebral ao nvel do pescoo. A angiografia da artria cartida permite revelar as artrias cerebrais anterior e mdia. Em muitos casos tambm se consegue revelar a artria cerebral posterior com os seus ramos. Graas distribuio do meio de contrates, primeiros nas artrias, depois na rede capilar e finalmente na rede venosa, a angiografia seriada e a angiografia digital de subtrao possibilitam o estudo funcional, no apenas das artrias, mas tambm das veias. Tomografia computadorizada
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No exame radiolgico convencional, o filme exposto aos raios X, enquanto na tomografia computadorizada ( TC ) lanamos mo de detectores para demonstrar a diminuio da intensidade dos raios X, diminuio esta devida passagem dos raios pelas estruturas do corpo a serem examinadas. Os tubos de raios X e/ou os detectores rodeiam o corpo, realizando mediaes a partir de vrios ngulos e os resultados so armazenados no computador. Graas a um complicado programa de clculo, o computador capaz de determinar coeficientes de absoro ( cifras de Houndsfield ) para diversos pontos da camada que est sendo examinada. Esses valores so transformados em vrios matizes de cinza que aprecem na tela do vdeo. A tomografia computadorizada sofreu a partir de 1972 rpida evoluo em quatro etapas, de acordo com a disposio do tubo de raios X e dos detectores ( gantry ): a) detector nico; scanner de rotao e translao ( 1 gerao ); vrios minutos de durao do scanning por camada. b) Scanner de rotao-translao com detectores mltiplos ( 2 gerao ); perodo de scanning por camada: aproximadamente 20 segundos. c) Scanner rotatrio com sistema de detectores mveis ( 3 gerao ); perodo de scanning por camada: 1 a 5 segundos. d) Scanner rotativo com sistema fixo de detectores ( 4 gerao ); perodo de scanning por camada: 3 a 8 segundos. Todos os sistemas de tomografia computadorizada apresentam em comum o exame do organismo por camada. Nos aparelhos mais recentes, o examinador pode escolher a espessura da camada. As camadas de 10 mm de espessura merecem preferncia nos exames rotineiros. Para os exames especializados pode-se variar a espessura da camada entre 1,5 e 8 mm, conforme o equipamento usado. O paciente colocado em decbito horizontal sobre a mesa de exame, cuja posio regulada pelo prprio aparelho, de acordo com a espessura selecionada. Nos aparelhos mais recentes, a gantry pode ser inclinada at a um ngulo de 20; deste modo, podemos examinar outros planos, sem necessidade de mudarmos o decbito do paciente. Esta possibilidade de deslocar o paciente, graas mobilidade da mesa de exame, permite a realizao de um tipo de radioscopia, estando os sistemas de tubos e detectores em posio fixa. A tela mostra ento uma imagem de somao. Graas a um lpis luminosos, podemos escolher na tela o plano que pretendemos examinar e pelo qual o aparelho deve iniciar o exame tomogrfico: Topogramm, Scout-View. Este dispositivo se reveste de especial importncia nos exames da coluna vertebral.
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Uma outra vantagem tcnica dos aparelhos modernos de tomografia computadorizada refere-se possibilidade de se obterem imagens de reconstruo . Baseando-se nos dados relativos a vrias camadas superpostas, o tomgrafo calcula uma imagem, facilitando assim a formao da imagem espacial. A tomografia computadorizada (TC) baseia-se na diferena , entre os graus de permeabilidade dos diversos tecidos aos raios X; por isso, a injeo intravenosa dos meios de contraste ( enhancement ) capaz de modificar a densidade radiolgica dos contrastes no interior do corpo. Resulta da que os tumores, por exemplo, se revelam melhor, uma vez que o meio de contraste se acumula mais nos diversos tumores que nos tecidos vizinhos. Na tomografia computadorizada de coluna e medula podemos acentuar a distino entre medula e meninges, de um lado, e as estruturas sseas das vrtebras, por outro lado, injetando um meio de contraste no espao subaracnideo da regio lombar mielografia assistida por computador. Os processos patolgicos revelados pela tomografia computadorizada podem apresentar a mesma densidade dos tecidos vizinhos, ou ainda densidade maior ou menor que estes, respectivamente em reas isodensas, hiperdensas e hipodensas. Os ventrculos cerebrais no representam um processo patolgico, se bem que a sua densidade seja sensivelmente inferior quela do crebro, em virtude do seu contedo em lquido cefalorraquiano; trata-se, portanto, de reas hipodensas. As reas hipodensas so mais escuras, ao passo que as hiperdensas aparecem mais claras. Os aparelhos de tomografia computadorizada (TC) de 3 e 4 geraes trabalham muito rapidamente, de modo a permitirem o estudo do fluxo sanguneo, como por exemplo nos distrbios da circulao cerebral. A mesma camada cerebral examinada repetidamente aps breves intervalos, em seguida injeo intravenosa do meio de contraste: angiotomografia computadorizada. A tomografia computadorizada (TC) contribui muito para melhorar o diagnstico neurocirrgico, tanto das afeces cerebrais quanto das doenas da medula. No que se refere ao grau de resoluo, os aparelhos de tomografia computadorizada j chegaram praticamente ao limite do possvel, e o que ainda pode melhorar daqui por diante a qualidade do equipamento acessrio ( software ). Convm lembrar que os diferentes aparelhos revelam os dimdios direito e esquerdo de modo diferente, dependendo da gerao do aparelho, da marca e do programa de clculo. Cintilografia Cintilografia do crebro
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A cintilografia, baseada na captao do sal sdico do tecncio, ou pertecnetato sdico Na TcO4, presta excelentes servios quando se pretende estudar a circulao sangunea do crebro ou verificar a presena de algum processo patolgico no interior deste rgo ( tumor, hemorragia, infarto, abscesso ). Este exame fornece excelentes informaes, alm de no trazer inconvenientes ou riscos para o paciente. Em geral, realizamos uma combinao de cintilografia cerebral dinmica e esttica, em seguida injeo intravenosa do pertecnetato. A cintilografia dinmica registra a atividade circulatria da cabea, geralmente no plano sagital, dentro de um perodo de 8 a 64 segundos aps a injeo endovenosa do radioistopo, utilizando-se para tanto uma cmera de raios gama. A comparao entre as diversas fases circulatria, assim como entres os dois hemisfrios cerebrais, capaz de revelar a presena de distrbios circulatrios. Geralmente realizamos em seguida a cintilografia cerebral esttica com auxlio de um detector, afim de medir a intensidade de irradiao do istipo que se acumulou nos tecidos cerebrais. Na vigncia de processos patolgicos ( leso da barreira hemoliqurica, aumento da permeabilidade de vasos malformados, aumento da vascularizao no interior dos tumores ), esta atividade radioativa costuma estar aumentada. O cintilograma esttico do crebro geralmente registrado de frente, por trs e de ambos os lados. A cintilografia cerebral esttica permite o diagnstico dos tumores e de outros processos patolgicos a partir do tamanho de uma cereja. Este mtodo de exame j conquistou o seu lugar em neurorradiologia, visto que acarreta menos inconvenientes para o doente que a arteriografia cerebral, alm de ser praticamente isento de complicaes; entretanto, a tomografia computadorizada do crnio fornece informaes mais detalhadas. Cintilografia dos ossos do crnio A cintilografia ssea com auxlio de um composto fosfatado do tecncio conquistou um lugar seguro na demonstrao da presena de alteraes patolgicas dos ossos do crnio e das vrtebras. Este mtodo capaz de revelar os tumores, as metstases e outras alteraes patolgicas dos ossos, muito mais precocemente que o exame radiolgico convencional, se bem que seja limitada a sua capacidade de informao no tocante natureza do processo patolgico considerado. Assim, por exemplo, a distino entre as alteraes degenerativas da coluna e os processos de carter destrutivo no possvel a no ser com auxlio das respectivas radiografias.
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Cintilografia dos espaos liquricos A mielocintilografia e cintilografia do espao liqurico desempenham papel secundrio no diagnstico dos processos medulares de natureza expansiva, uma vez que podemos obter informaes mais exatas recorrendo mielografia. A principal indicao da cintilografia do lquor o estudo da sua circulao, a qual pode estar prejudicada na hidrocefalia do adulto. Para realizar a cintilografia do lquor, puncionamos o espao lombar ou suboccipital e injetamos albumina humana iodada no espao liqurico; imediatamente em seguida, bem como depois de passadas 6 e 24 horas, passamos a medir e registrar a radiotividade em nvel da medula, e da cabea, com a mesma tcnica usada na cintilografia cerebral esttica.

Determinao da circulao sangunea do crebro Aps a injeo de soro fisiolgico contendo xennio radioativo ( Xe
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) em

soluo, na luz da artria cartida interna, o xennio radioativo se difunde para os tecidos cerebrais; esta difuso est na dependncia da perfuso do crebro. A radioatividade que da resulta pode ser registrada com auxlio de vrias cmeras para raios gama, dirigidas sobre determinadas reas cerebrais. medida que o crebro passa a ser perfundido por sangue isento de xennio, a difuso retrgrada do xennio radioativo, no sentido dos tecidos para a corrente sangunea, provoca a queda correspondente do grau de radioatividade; esta queda tambm pode ser registrada. O clearance do xennio calculado com o auxlio de um computador, de modo a fornecer informaes relativas circulao e ao metabolismo do crebro. O xennio levado pelo sangue venoso aos pulmes, onde acaba sendo eliminado atravs da respirao. Trata-se de um mtodo pouco usado, em virtude do alto grau de sofisticao tcnica e do seu carter relativamente invasivo.

Tomografia computadorizada por emisso de psitrons ( TEP) A distribuio de vrias cmeras de raios, maneira dos detectores usados na tomografia computadorizada e em combinao com um programa semelhante de
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computao, permite demonstrar a distribuio dos istopos nas diversas camadas do corpo. A tomografia computadorizada de emisso de psitrons aproveita os radionucldeos normalmente existentes no organismo,( tais como carbono, nitrognio ou oxignio ), os quais emitem psitrons. Os istopos desses elementos emissores de psitrons apresentam um perodo de meia-vida muito breve. Portanto, somos obrigados a produzir esses elementos no prprio local do exame. Isso exige o emprego de um ciclotrnio, e portanto, de um equipamento altamente sofisticado e dispendioso. Por este motivo, a tomografia computadorizada baseada na emisso de psitrons um exame que s pode ser realizado em alguns poucos servios do mundo inteiro. Quando aplicado ao crebro, este mtodo permite medir a radioatividade de determinadas camadas do crebro, de modo a registrar os processos metablicos e acompanhar o funcionamento deste rgo. Tomografia computadorizada por emisso de ftons isolados ( SPECT ) Ao contrrio do que acontece na tomografia computadorizada de emisso de psitrons, a tomografia computadorizada de emisso de ftons isolados no se baseia no emprego dos radionucldeos dos elementos normalmente encontrados no organismo, e sim de radionucldeos que, ao se decomporem, emitem um nico protnio. Tratam-se de istopos que so usados tambm em outros mtodos de exame da medicina nuclear, de modo que o SPECT no exige equipamento tcnico especial, uma vez que qualquer servio de Medicina Nuclear dispe de iodo ou de tecncio radioativo. O mtodo SPECT permite revelar, medir e projetar as atividades que ocorrem no interior do crebro durante as suas funes.

Introduo Ressonncia Magntica O explorador da RM utiliza um campo magntico poderoso e ondas hertziana ( pulsos de radiofreqncia ) para excitar prtons e lev-los a ressoar. Os prtons ressonantes dissipam seu excesso de energia (relaxamento) com o tempo e, finalmente, retornam ao seu estado de pr-excitao. Durante esse processo de relaxamento, os prprios prtons emitem ondas hertzianas, que so detectadas e lidas, fornecendo informaes acerca da localizao, densidade, movimento e velocidade de relaxamento dos prtons. O explorador da RM recebe o sinal de radiofreqncia e
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capaz de produzir imagens transversais do corpo, representando as variaes do comportamento dos prtons nos tecidos. As imagens extraordinrias obtidas com a RM resultam da maior resoluo do contraste, em comparao com a TC. Isso se traduz em diferenas maiores no brilho das imagens entre tecido prximos. Essa imagens so geradas pela determinao das duas formas principais de relaxamento dos prtons -T1 e T2-, que ocorrem simultaneamente. Relaxamento T1: Relaxamento T1 (denominado simplificamente de T1) a velocidade com que os prtons excitados retornam ao equilbrio ou estado relaxado, depois da excitao por um pulso de radiofreqncia. Relaxamento T2: Imediatamente depois da aplicao de um pulso de radiofreqncia todos os prtons esto ressonando em fase entre si. Os prtons logo perdem essa coerncia fsica, em virtude das ligeiras diferenas na freqncia ressonante de cada prton, devido s variaes locais no campo magntico presentes em todos os tecidos. Portanto, o relaxamento T2 ( ou T2 ) representa a velocidade da perda da coerncia fsica entre os prtons ressonantes.] Assim, a imagem da RM um mapa das intensidades dos sinais, no qual a intensidade do sinal depende de T1, T2 e densidade de prtons (sendo representada a densidade de prtons no interior do tecido). Na prtica, podem-se manipular esses parmetros da RM, para enfatizar o relaxamento T1 (imagem amplificada de T1), relaxamento T2 (imagem amplificada de T2) ou a densidade global dos prtons no tecido (imagem da densidade de prtons). Um TR curto ( tempo entre os pulsos de radiofreqncia) favorece T1, enquanto que TR longo favorece T2. Com TR mais longo, podem ser representadas duas ondas diferentes. O primeiro eco produz a imagem da densidade de prtons, enquanto que o segundo produz a imagem amplificada de T2. Dentro dos objetivos da interpretao das imagens, a intensidade de sinais de lquido cerebroespinhal pode ser usada para determinar se uma imagem est amplificada para T1 ou T2: o lquido cerebroespinhal escuro em T1 (somente o ar, osso e fluxo sanguneo so mais escuros) e claro em T2. Um dos conceitos mais importantes, que precisa ser compreendido acerca da anlise das imagens que a maioria das leses tem as mesmas caractersticas de sinal que o lquido cerebroespinhal escuras ( sinal fraco) e T1 e claras ( sinal forte ) em T2. Outro conceito indispensvel que somente poucas condies patolgicas tm sinais fortes nas seqncias amplificadas de T1. Gordura, fluxo (pode realmente ter sinal fraco, forte ou intermedirio), metemoglobina (um produto da degradao do sangue em uma leso hemorrgica), gandolnio ( um contraste injetvel para RM ) e lquido contendo quantidades considerveis de protena so claros em T1. Os padres
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complexos de sinais so observados com sangue imvel extravasado para o interior dos tecidos e com os lquidos em circulao. Deteco da Hemorragia O aspecto do sangue extravasado na RM muito complexo e depende da oxigenao do tecido, idade da hemorragia, integridade da membrana dos eritrcitos e existncia de produtos da degradao da hemoglobina. Na fase aguda, um hematoma parenquimatoso pode ter caractersticas de sinal muito semelhantes ao crebro normal. O diagnstico da hemorragia aguda, incluindo-se o sangramento subaracnideo, difcil de estabelecer pela RM; a TC ainda melhor nessa rea. A hemorragia subaguda aparece clara em T1 e com sinal varivel em T2, dependendo da existncia de eritrcitos intactos ( o sangramento parece escuro ) ou destrudos ( o sangramento parece claro ). Na hemorragia crnica, os produtos sanguneos, i.e.,hemossiderina e ferritina, que so freqentemente observados nas contuses e leses antigas por cisalhamento demonstram caractersticas de sinal significativamente reduzidas, em virtude dos efeitos da suscetibilidade magntica . O ferro nos tecidos causa desorganizao dos campos magnticos resultando na perda do sinal. O efeito de suscetibilidade magntica muito mais evidente nas imagens amplificadas de T2.

Limitaes da Ressonncia Magntica As vantagens da RM so evidentes, no que se refere deteno de leses e sua caracterizao anatmica. Alm disso, no se utiliza qualquer radiao ionizante. As nicas limitaes importantes so deteco da hemorragia hiperaguda, diagnstico do clcio (clcio no retorna qualquer sinal, portanto, as calcificaes distrficas /observadas em vrios tumores podem passar despercebidas), tempos de explorao mais longos, em comparao com a TC, e dificuldade na monitorizao dos pacientes doentes ( os monitores ou aparelhos para manuteno da vida podem falhar em presena de campos magnticos fortes ) Existem contra-indicaes para a RM, incluindo-se grampos de aneurismas ferromagnticos (os grampos modernos no so mais ferromagnticos), marcapassos cardacos, certos implantes cocleares, neuroestimuladores permanentes ( unidades
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TENS), corpos estranhos metlicos oculares conhecidos e certas vlvulas cardacas artificiais e corpos estranhos metlicos, se estiverem presentes prximo a estruturas sensveis (p.ex.,olho). As vantagens e desvantagens da RM geralmente so cuidadosamente comparadas pelo mdico e radiologista, quando eles foram escolher uma tcnica adequada de estudo por imagens.

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