MINISTRIO DA EDUCAO

UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI

DIAMANTINA MINAS GERAIS
PR-REITORIA DE GRADUAO - PROGRAD
Diretoria de Registro e Controle Acadmico - DRCA
Diviso de Documentos e Lanamentos Acadmicos - DDLA
www.ufvjm.edu.br drca@ufvjm.edu.br ddla@ufvjm.edu.br

REQUERIMENTO n ______________/201___ (uso exclusivo DDLA)

HISTRICO (EX-ALUNO)
O(a) abaixo assinado __________________________________________________________, matrcula n
_________________,Curso:
_______________________________________________________,
residente

______________________________________________,n
__________,
bairro:_________________________,
cidade/UF: ________________________________, CEP: ________________, fone ____________________,
celular _________________, E-MAIL: ___________________________________________________________
vem requerer de V.S:
Histrico (R$15,00) do curso de ____________________________________________________________

Justificativa: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Disciplinas Optativas: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
OBS: Prazo para emisso de at 30 dias teis
Postagem de Documentos (via correio) - Para envio de Declarao, Certido e/ou Histrico Escolar- (R$7,00)

Diamantina, _____ de _________________ de _________.

_________________________________________________
Assinatura do Requerente (igual carteira de identidade)
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Deferido
Indeferido
______________________________________

Data: ____/___/_______

Assinatura Responsvel
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Declaro ter recebido documento(s) solicitado(s) e/ou resposta deste Requerimento em:
________/_______/_________

_____________________________________________
Assinatura Requerente

MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI
Diamantina - Minas Gerais - Brasil
PR-REITORIA DE GRADUAO PROGRAD
Diretoria de Registro e Controle Acadmico DRCA
Diviso de Documentos e Lanamentos Acadmicos - DDLA
www.ufvjm.edu.br
drca@ufvjm.edu.br ddla@ufvjm.edu.br

N Requerimento: _____/201__
Nome do aluno ___________________________________________________________ Curso: ____________________________________
Assunto (resumir): ___________________________________________________________________________________________________
Data do Protocolo: ________/_______/__________ Data da entrega documentao e/ou resposta: _______/________/________
Funcionrio responsvel pelo protocolo na DRCA: _________________________________________________________________________