SOLICITAO DE REEMBOLSO

DADOS DO SOLICITANTE Nome No do carto Plano E-mail DADOS PARA DEPSITO (Favor preencher todos os campos) Nome do correntista Banco No do banco Empresa DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

CPF Dgito

No da agncia Dgito No da conta-corrente

DADOS PARA REEMBOLSO Nome do paciente Nome do prestador CPF/CNPJ

No do carto Telefone C.R.M.

Valor total dos recibos R$ Assinatura do Solicitante

Quantidade de recibos Local

Data

SOLICITAO PARA REEMBOLSO - Protocolo de Recebimento Nome do solicitante do reembolso Quantidade total de recibos Valor total R$

Os recibos ou notas fiscais originais quitados devem ser apresentados, no mximo, at 90 dias contados a partir da data do evento; Eles devero conter: CPF/CNPJ do Prestador; CRM; assinatura sob carimbo; nome completo do usurio; descrio do servio prestado (ex.: consulta, hemograma, Rx do trax etc.); data de prestao do servio; Nos tratamentos de Fisioterapia, Acupuntura, Fonoaudiologia e Psicoterapia, anexar Relatrio Mdico, datas das sesses e Ficha de Frequncia; Nos exames de Ressonncia, Tomografia, Cintilografia, Hemodinmica, Mapeamento Cerebral ou outros procedimentos de alta complexidade, anexar Relatrio Mdico contendo diagnstico e cdigo AMB para anlise mdica; Nas internaes Clnicas ou Cirrgicas, anexar Relatrio Mdico Ps-Cirrgico contendo diagnstico e cdigo AMB, para anlise mdica; Despesas hospitalares devem conter discriminao das taxas, materiais e medicamentos; A falta de informao na documentao apresentada poder acarretar a devoluo da documentao para regularizao; O prazo para reembolso ser de at 30 (trinta) dias, contados a partir da data de entrega da documentao completa; Os documentos devem ser encaminhados para: A/C Departamento de Reembolso Avenida Tambor, 450 CEP: 06460-000 Alphaville Barueri SP. Amil Assistncia Mdica Internacional S.A.

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Observaes Importantes:

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