N do Sinistro N do Protocolo

QUALIFICAO DO EVENTO Data do Acidente CPF QUALIFICAO DO REQUERENTE Nome Endereo para Correspondncia n Cidade Complemento / / Vtima

Seguro Obrigatrio Dpvat - Protocolo de Recepo de Documentos

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TIPO DE DOCUMENTO DOCUMENTOS BSICOS Registro da Ocorrncia, expedido pela autoridade policial

para documentao entregue para documentao faltante

Identidade / RG ou Certido de Nascimento ou Certido de Casamento ou CTPS ou Carteira Nacional de Habilitao da vtima CPF da vtima Comprovante de residncia da vtima Autorizao de Pagamento / Crdito de Indenizao (preencher modelo anexo) Em caso de vitima com at 16 anos, tambm devero ser apresentados os documentos pessoais do responsvel legal. DOCUMENTOS DA VTIMA Relatrio do mdico assistente, informando as leses sofridas e o tratamento realizado Comprovante das despesas mdico-hospitalares (originais e quitados) Relatrio do dentista (se for o caso) Recibo com relatrio mdico discriminativo (se for o caso) Boletim do 1 atendimento mdico / hospitalar (se for o caso) DOCUMENTOS DE TERCEIROS - Somente em caso de cesso de direitos Relatrio do mdico assistente, informando as leses sofridas e o tratamento realizado Comprovante das despesas mdico-hospitalares (originais e quitados) Termo de Cesso de Direitos Identidade / RG ou Certido de Nascimento ou Certido de Casamento ou CTPS ou Carteira Nacional de Habilitao do beneficirio CPF ou CNPJ do beneficirio Comprovante de residncia do beneficirio Estatuto ou Contrato Social, qualificando o funcionrio da empresa beneficiria do direito de receber reembolso (se for o caso) Relatrio do dentista (se for o caso) Recibo com relatrio mdico discriminativo (se for o caso) Boletim do 1 atendimento mdico / hospitalar (se for o caso) REPRESENTANTE LEGAL - se houver Procurao Identidade / RG ou Certido de Nascimento ou Certido de Casamento ou CTPS ou Carteira Nacional de Habilitao do procurador CPF Comprovante de residncia ATENO - O processo de avaliao sobre o pagamento da indenizao ou reembolso ocorrer somente aps a apresentao de todos os documentos e desde que eles estejam em conformidade com a legislao vigente, quando iniciar o prazo para o pagamento da indenizao, que de at 30 dias. - Se outros documentos forem solicitados, o prazo mximo de 30 dias previsto para pagamento ser interrompido. PORTADOR DA DOCUMENTAO ENTREGUE Data _____ / _____ / _____ Nome _________________________________________________ Identidade _____________________________________________ Data _____ / _____ / _____ Nome _________________________________________________ Identidade _____________________________________________ RESPONSVEL PELO RECEBIMENTO NA SEGURADORA Documentao recebida sem conferncia