Dano tecidular e reparao tecidular

Com a idade e/ou algumas doenas que afectam a pele, esta vai ficando menos elstica e perde as suas propriedades de regenerao devido perda do colagnio, elastina e vasos sanguneos da derme

A perda do colagnio aumenta a vulnerabilidade dos capilares, levando ao seu colapso

Isto torna a pele menos resistente ao dano, e diminu a sua capacidade de reparao

O que uma ferida?

Qualquer ruptura na pele e nos tecidos subjacentes que protegem agele local Devido a causas mltiplas tais como traumatismo, cirurgia, ou a um estado de doena especfico uma interrupo da integridade e das funes dos tecidos do corpo (Baharesami,2004) A pele nunca fica igual aps a remodelao a pele nunca fica igual As feridas classificam-se de acordo com o tempo de reparao tissular: Agudas - feridas cuja reparao ocorre sem complicaes, em tempo adequado (< 6 meses) e sequncia ordenada, levando restaurao da integridade anatmica e funcional. Inciso o Cirrgica Laceraes o Abrases Queimaduras

Crnicas - feridas que no so reparadas em tempo esperado e apresentam complicaes. lceras de Presso lceras de Perna lceras de P Diabtico

Qual a diferena entre feridas agudas e feridas crnicas?

A Cicatrizao a resposta do organismo e um processo orquestrado sequencialmente que envolve:

Migrao celular, proliferao e diferenciao

Cicatrizao

Deposio e remodelao da matriz

Interaces clula a clula e clula a matriz

Durante a cicatrizao, ocorrem eventos celulares complexos em cascata para obter a repavimento, reconstituio e restaurao da fora tensil do tecido lesado. Clulas intervenientes na cicatrizao Plaquetas Neutrfilos Macrfagos Linfcitos Fibroblastos tm de existir para se dar a regulao muscular Capilares

Fases da Cicatrizao 1. 1Fase (1-4dias)/Fase Inflamatria a. Hemostase / Formao do Cogulo

b. Infiltrado Inflamatrio c. Defesa contra bactrias d. Desbridamento

2. Fase Proliferativa a. Formao do tecido de granulao b. Angiognese c. Migrao das clulas epiteliais d. Proliferao e maturao das clulas epiteliais e. Contraco da ferida f. Clulas e ocorrncias bioqumicas: i. Macrfagos (Factores de crescimento e Enzimas) ii. Fibroblastos (Colagneo, Elastina, Glicanoaminoglicosados e Factores de crescimento) iii. Queratincitos

3. Fase de Maturao a. Aumento da fora tensil do tecido b. Converso do colagneo Tipo III em colagneo Tipo I c. Reorganizao das fibras de colagnio d. Espessamento das fibras de colagneo e. Clulas e ocorrncias bioqumicas:

i. Fibroblastos ii. Colagenase endgena

Processo de Cicatrizao das feridas agudas (normal) Ruptura da pele Fase Inflamatria Fase Proliferativa Fase de Maturao Ocorre com sobreposio das diferentes fases Cada Fase do Processo de Cicatrizao caracterizada pela presena de clulas especificas e por ocorrncias particulares

As lceras de presso podem cicatrizar como uma ferida aguda se for atuado de imediato, seguindo as boas prticas (cura-se em 6semanas) Hemorragia Cascata de coagulao actuao das plaquetas Cascata de Cicatrizao

fibrina

Macrfagos

Factores de crescimento e colagnio

Remodelao

Feridas Agudas vs Feridas Crnicas

Fase Inflamatria

Fase Inflamatia

Fase Proliferativa
Fase de Maturao

Ferida Crnica
Fase de Proliferao

Fase de Maturao
Feridas Agudas Feridas Processo de cicatrizao Patologia Complicaes Progresso Agudas Regulado Nenhuma Infrequentes Para a cicatrizao Feridas Crnicas Crnicas Anrquico Subjacente Frequentes Falha na Recorrncia

cicatrizao/

Definio da Feridas Agudas So definidas como feridas agudas as que se esperam que cicatrizem no tempo habitual sem que factores locais ou gerais atrasem a cicatrizao Feridas cuja reparao ocorre sem complicaes, em tempo adequado (< 6 meses) e sequncia ordenada, levando restaurao da integridade anatmica e funcional. (Vaneau et al., 2007)

Causas das Feridas Agudas Traumatismos (incluindo as mordeduras) Trmicas (queimaduras) Infecciosas Qumicas Vasculares Alrgicas Radioactivas

Classificao de acordo com a presena ou ausncia de microorganismos:

Limpa - inciso cirurgica Ambiente asstico Contaminada - tem MO, tem de ser LIMPA

Infectada
Classificao de acordo com a presena ou ausncia de ruptura da camada externa da pele:

Aberta Fechada - h concusso Hemorragia Interna

Para fechar uma ferida aberta pode-se fazer Tratamento de 1Inteno Stripes Cola biolgica Pontos.

Tratamento de 2Inteno Cicatrizao clssica das feridas

Tratamento de 2Inteno As duas em conjunto ou por tentativas

Classificao de acordo com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial: INCISAS (Facilmente unidas) So lineares, com bordos rectos que se adaptam bem e provocadas por objectos cortantes como vidros partidos, facas e metais afiados

Escoriaes, eroses ou abrases Atingem somente a epiderme

Classificao de acordo com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial:

TRANSFIXIVAS Tm sempre um orifcio de entrada e outro de sada. So provocadas por projcteis de armas de fogo e por armas brancas.

POR ARRANCAMENTO (dificil de cicatrizar) Caracterizam-se por perda de substncia e bordos irregulares e no adaptveis. So geralmente provocadas por coliso de dois corpos ou mordeduras.

PERFURANTES Tm apenas orifcio de entrada e so provocadas por objectos perfurantes como projcteis de armas de fogo, punhais e ferros pontiagudos.

Feridas Abertas Feridas Minor o Abrases provocada por a pele ter sido raspada ou arrastada contra uma superfcie desnivalada causando a exposio da epiderme ou de capilares. o Cortes causado por algo cortante, penetrante lesando a pele, tecidos moles ou msculos. o Laceraes So rasges da pele resultando em dano na pele e nos tecidos o Feridas Perfurantes So causadas por objectos penetrantes que causam danos na pele e frequentemente em estruturas internas. o Rasges So causadas por algo afiado ou spero que rasga a pele ou outros tecidos do corpo Feridas Major o Amputaes o Objectos internos A hemorragia interna e no h quebra camada da externa da pele Contuso causada por uma pancada por objecto contundente Com bordos irregulares e sem perda de substncia, so geralmente provocadas por foras de compresso ou tenso envolvendo objectos pouco ou no cortantes como pedras, paus e veculos

Classificao de acordo com a presena ou ausncia de ruptura no tecido superficial: Fechadas Equimoses - pequenas coleces superficiais de sangue nos tecidos, facilmente observadas a "olho nu" especialmente nos indivduos de pele clara. Hematomas - grandes coleces profundas de sangue nos tecidos, por vezes apresentando "flutuao".

Tipos de Cicatrizao das feridas agudas

Por 1 inteno tpica das feridas incisas, sem formao de tecido de granulao

Por 2 inteno - tpica dos tipos de feridas abertas, com formao de tecido de granulao

Por 3 inteno o encerramento por 1 inteno adiado por o cirurgio considerar que iria fracassar na altura da cirurgia devido a factores como infeco, baixo aporte sanguneo Cerca de 3-4 dias depois voltam ao BO para encerramento por 1 inteno Resultados esperados do tratamento

Cicatrizao Primria

Ferida no dolorosa

Bom resultado cosmtico

Sem complicaes tardias

Feridas Cirrgicas H vrias tcnicas cirrgicas que podem resultar no desenvolvimento de uma ferida: Incises ou excises Exploratria Aberta

So feridas agudas normalmente fechadas na altura da cirurgia (cicatrizao por primeira inteno). Uma variedade de materiais pode ser usada para fechar a ferida, ex.: suturas, agrafos, cola O encerramento pode fazer-se por: Primrio (imediato) cicatrizao por primeira inteno: margens da pele aproximadas e seladas em 48 h, previne a entrada de bactrias e normalmente cicatrizam em 7 dias Segunda inteno - feridas deixadas abertas devido a uma perda de tecido considervel como resultado da cirurgia (sinus pilonidal ou formao de abcesso); Durao da cicatrizao varivel

Queimadura
Leses do revestimento corporal provocadas pela aco de um agente trmico, qumico ou elctrico

Epidemiologia Portugal 30.000 casos /ano As queimaduras representam 0,2% das mortes por acidente Os grupos etrios mais atingidos correspondem aos escales extremos As queimaduras provocam morbilidade prolongada e sequelas graves

Hospitalizao 14 casos/ 100.000 (EU) Portugal 1.400 casos /ano 50% dos doentes tratados em Unidades de Queimados

Etiologia Radiao Trmica Elctrica Qumicas por cidos e por bases

Gravidade A gravidade de uma queimadura depende de vrios factores: % de superfcie corporal atingida Profundidade das leses Localizao da queimadura (face, mos, ps, perneo) Idade do doente Agente causal Presena de leses inalatrias Presena de patologias associadas

Classificao

Queimaduras de 1 Grau ou Superficial

Atingem apenas a epiderme

Queimaduras de 2 Grau
Atingem a epiderme e uma parte da derme J tem flictenas

Queimaduras de 3 Grau
Atingem toda a espessura da derme, podendo envolver tecidos subjacentes Pode afectar o osso

Queimaduras de 1 Grau o Pele rosada ou avermelhada, dolorosa o No ultrapassa a camada basal da epiderme o Ausncia de flictenas o Cura espontnea (dias), sem sequelas Usar um bom hidratante Queimaduras de 2 Grau o Superficiais Pele avermelhada e dolorosa Poupam a poro profunda da derme Presena de flictenas . volumosas Cura espontnea (7-10 dias) Geralmente sem sequelas o Profundas Pele avermelhada, esbranquiada ou endurecida S poupam a base dos folculos pilosos e gl. Sudorparas Flictenas pequenas ou ausentes Cura espontnea arrastada (> 15 dias) Frequente cicatrizao hipertrfica Pouco dolorosas Queimaduras de 3 Grau o Pele Branca, acastanhada ou negra o Indolores o Ausncia de flictenas o Pele rgida, coricea o Sem cura espontnea o Sequelas constantes

Extenso A extenso da superfcie corporal queimada (= 2 grau + 3 grau) pode ser avaliada inicialmente atravs da Regra dos Nove (Wallace)

Feridas Crnicas
lceras de Presso
As lceras de decbito ou lceras de presso, ou ainda escaras, so leses na pele devido a algum tipo de presso que diminua o fluxo sanguneo

lceras de Perna
So feridas que se localizam abaixo do joelho e, normalmente, no cicatrizam num espao de duas ou trs semanas. A principal causa da lcera de perna a doena venosa. (Neves,J. 2010)

Etiologia Venosas 80% Arteriais 15% Mistas 7% Outras etiologias o Diabetes o Hipertensiva o Maligna o Inflamatria

Localizaes habituais das lceras de perna de origem venosa, arterial e neuroptica

Como reconhecer as lceras de perna venosas Veias do p distendidas Pele manchada com hemosidrina Pele dura com lipodermoclerose lcera rasa com forma irregular

lcera Venosa Histria e Exame Clnico (Pontos chave aspecto da lcera ) lcera superficial, de margens irregulares, localizada acima dos malolos Mais frequente junto ao malolo interno Coberta de fibrina amarela mas com uma base em granulao

lceras Arteriais Espessamento das unhas dos ps Perda de pilosidades e pele brilhante, plida evoluindo para um rubor constante Palidez da pele quando h elevao do membro Histria e Exame Clnico (Aspecto da lcera) Localizam-se na crista tibial, malolo lateral, p e dedos Margens regulares, redondas, com bordos profundos Tecido necrtico presente e pouco exsudado

lcera Mista Presena concomitante de patologia venosa associada a um agravamento da insuficincia arterial

P diabtico
O P diabtico uma das complicaes mais graves e dispendiosas da Diabetes Mellitus, sendo o principal motivo de ocupao de camas hospitalares pelos diabticos Responsvel por 40 a 60 % de todas as amputaes efectuadas por causas no traumticas Epidemiologia A incidncia anual das lceras de p diabtico varia entre 1,0% e 4,1% (aparecimentos de novos casos) A prevalncia anual de lceras de p diabtico varia entre 4% e 10% (o nmero de casos, dentro da populao total) estimado que 1 em cada 4 diabticos tenha uma lcera de p durante a sua vida

Exame Objectivo Neuropatia 50% dos doentes diabticos Sensao de formigueiro Torpor, entorpecimento Perda de sensibilidade - ausncia de dor

Classificao do P Diabtico Neuroptico o Quente palpao o Pulsos presentes o Diminuio da sudorese pele seca o Calosidades e fissuras o Arco pedal acentuado com dedos em garra ou martelo o lceras mais frequentes nas zonas de presso: planta do p, secundrias a calos o Pode haver necrose secundria infeco o Problemas sseos e das articulaes o Doentes com p neuroptico tm grande probabilidade de evoluir para p neuroisqumico Neuroisqumico o Frio palpao o Pulsos filiformes a ausentes o Colorao rosada ou avermelhada, devido dilatao dos capilares de forma a tentar melhorar a perfuso

o o o o o

Edema pode existir secundrio a falha cardaca ou renal lceras nas margens do p o que inclui o topo das unhas e a regio posterior (calcneo), sem deformao associada Claudicao intermitente a dor em repouso Sem calosidades (no existe suficiente aporte sanguneo) Necrose est presente devido deficiente perfuso e presena de infeco

Princpios das Boas Prticas no Tratamento do Doente com Ferida Crnica

Avaliao do Doente A avaliao da ferida acontece no contexto de uma avaliao holstica do doente Princpios de Boa Prtica No diagnstico e avaliao da ferida, essencial que os profissionais de sade assegurem uma avaliao completa que tenha em considerao todos os aspectos quer do doente quer da ferida Essencial Determinar a causa da ferida Identificar comorbilidades/complicaes

Avaliar o estado da ferida fase do processo de cicatrizao e tipo de tecido Desenvolver um plano de aco adequado para aquele doente

Recomendao Avalie a capacidade do doente para cicatrizar Deve estar presente um adequado aporte sanguneo, e devem ser corrigidos os factores subjacentes que atrasem a cicatrizao Diagnstico e correco ou modificao das causas tratveis do dano tecidular

Identifique e trate a Causa

lceras de Presso Exigem alvio/distribuio da presso e ateno a factores coexistentes tais como a frico e foras de deslizamento, controle adequado da humidade

lceras Venosas Necessitam do controle do edema, sendo o tratamento de eleio a terapia compressiva e actividades modificadas de forma a efectivar a bomba muscular da perna

lceras de P diabtico Necessitam de alvio da presso e um apropriado controle da diabetes e das suas complicaes, que incluem infeco

Recomendao Avalie e ajude no controlo das preocupaes centradas no doente (dor, Qualidade de Vida) de forma a promover a cicatrizao Preocupaes centradas no doente DOR o Controlo adequado da dor, identificao da dor, factores precipitantes, escada analgsica Preocupaes centradas no doente QV o Controlo do exsudado, odor e dor Fornea informao e apoio ao doente com o intuito de cuidados centrados no doente de forma a aumentar a adeso ao plano teraputico

Estratgias para melhorar a adeso ao tratamento: Enfatize o valor do regime teraputico e os efeitos positivos da sua colaborao Faa o plano teraputico do doente simples, com instrues claras e simples Oua o doente e tente adequar o seu regime teraputico ao seu estilo de vida Enumere numa lista, os familiares, amigos e servios da comunidade aos quais o doente pode recorrer sempre que precisar Os profissionais de sade devem ter uma atitude de no julgar, assim como a abordagem deve ser colaborativa de forma a aumentar a adeso

Recomendao Avalie e monitorize a histria da ferida e as suas caractersticas fsicas (localizao+MEASURE)

Avaliao do Local na Ferida

Doente

A avaliao da ferida acontece no contexto de uma avaliao holstica do doente

Ambiete assistencial Local da Ferida

Factores que interferem na cicatrizao Corpos estranhos Ostomia Albumina baixa Ascite Urmia Infeco sistmica Hipertenso Dimenso da ferida Ictercia Obesidade + 65 anos Doena maligna Tabagismo Diabetes Doena pulmonar Doena arterial esterides Instabilidade hemodinmica Anemia Ferida infectada

Factores Locais

Infeco Tamanho e Forma da Ferida

Tipo de Tecido

Localizao da Ferida

Factores sistmicos

Medicao (imunossupresso)

Doena metablica

Estado nutricional

Doenas respiratrias

Idade

Doenas hematolgicas

Deficincias imunitrias

Nutrio e Feridas A nutrio desempenha um papel essencial na cicatrizao e no tratamento de feridas O suporte nutricional tem de ser considerado parte fundamental do tratamento de feridas
PROTENAS

Essenciais para a manuteno e reparao do tecido

Diminuio do desenvolvimento do colagnio

Diminuio nveis de protenas

Atraso do processo de cicatrizao

Papel da L Arginina Papel na sntese de protenas estruturais Eficaz em doentes diabticos contribuindo para reduzir as amputaes Doentes com lceras de presso tratados com suplementos deste AA demonstraram uma melhoria na taxa de cicatrizao

Necessidades calricas Variam de acordo com o gnero, idade, actividade e estado clinico As necessidades aumentam de acordo com o tamanho e complexidade da ferida Para pacientes com feridas, as necessidades energticas so estimadas em 30-35 kcal/kg

Vitamina C Papel importante na sntese do colagnio e na formao dos novos vasos A deficincia de vitamina C atrasa a cicatrizao e est associada A UM AUMENTO DO RISCO DE INFECO

Vitamina A Aumenta a resposta inflamatria da ferida, estimula a sntese de colagnio Baixos nveis de vitamina A atrasam a cicatrizao aumentam a susceptibilidade infeco

Minerais ZINCO o Desempenha um papel importante na sntese de protenas e colagnio e crescimento tecidular FERRO o Fornece oxignio ao leito da ferida, assim a sua deficincia para a produo de colagnio e resistncia tecidular

Nutrio e Hidratao

a pele desidratada

reduz a eficcia da circulao sangunea

menos elstica

diminui o aporte de oxignio e nutrientes ferida

mais frgil e mais susceptvel de quebrar

Interveno nutricional Aumentar a ingesto de alimentos e fluidos o Melhorar a qualidade nutricional da alimentao Remover as barreira alimentao Suplementar quando as necessidades no conseguem ser satisfeitas

Avaliao local da Ferida A avaliao da ferida acontece no contexto de uma avaliao holstica do doente

Avaliao
Ambiente Social Cuidados prestados: Hospital Ambulatrio

Domiclio

Tamanho da ferida
A medio do leito da ferida um processo de 2 fases: Determinao das margens, limites da ferida A maior fonte de erro Clculo da rea da superfcie o rea = comprimento x largura o Obstculos: Posio do doente Feridas irregulares Curvatura do corpo Erro na determinao das margens

Tamanho da ferida fstula, falsos trajectos Imagine o mostrador de um relgio onde as 12 horas ficam na direco da cabea do doente e as 6 horas na direco dos ps Isto descreve o falso trajecto existente 12 horas

PUSH - PT
Avalia 3 parmetros: Comprimento x largura. Quantidade de Exsudado Tipo de tecido

Score 0-17 Quanto mais elevado o score, pior o estado Pode ser usada em todo o tipo de feridas

Aspectos Fundamentais no Tratamento de Feridas

Caractersticas da Ferida Crnica, preparao do leite da ferida e TIME

Feridas Crnicas (Edwards et al., 2004).

uma ferida que no cicatriza de acordo com a sequncia de cicatrizao num espao de tempo previsto Feridas que no cicatrizam em 6 semanas so consideradas crnicas Parecem estar paradas numa ou mais fases da cicatrizao, frequentemente permanecem na fase inflamatria.

Caractersticas da Ferida Crnica Falha de adequada perfuso sangunea Presena de tecido necrtico ou tecido no vivel Ausncia de tecido de granulao saudvel Falha na re-epitelizao Presena de clulas senescentes Aumento de nveis de bactrias Biofilmes

Processo de cicatrizao fica parado na fase inflamatria e/ou proliferativa Preparao do leito da ferida a promoo da cicatrizao atravs de: Diagnstico da causa Cuidados centrados no paciente Cuidados locais ferida (Falanga at al, 2000)

A Soluo o algoritmo da Preparao do Leito da Ferida Permite aos profissionais da prtica determinar e considerar os motivos para o atraso na cicatrizao e reiniciar o processo cicatricial atravs da remoo de barreiras cicatrizao

TIME
TECIDO NO VIVEL OU MOISTURE/ EQUILIBRIO DA HUMIDADE Defeito na matriz e Elevadas contagens Desidratao ou acumulao de de bactrias ou excesso de humidade detritos na ferida inflamao prolongada EDGES/MARGENS DA FERIDA QUE NO AVANAM Queratincitos que no migram Clulas que no respondem a estmulos Desbridamento Antimicrobianos Material de Penso Desbridamento Terapia Compressiva Agentes biolgicos Terapias adjuvantes Restaurar o leito da Baixas contagens de Restaurar a Estimular a migrao ferida e as protenas bactrias e capacidade das dos queratincitos da MEC (matriz extra inflamao clulas migrarem, celular) controlada evitando macerao INFECO INFLAMAO

Caractersticas do leito da ferida

Desbridamento A incontinncia urinria ou fecal atrasa a cicatrizao da pessoa

Tecido no vivel
O tecido necrtico tambm conhecido por tecido desvitalizado ou tecido morto tem como caractersticas: Aparncia hmida amarela, verde ou cinzenta Embora possa tornar-se uma crosta espessa, preta se a ferida desidrata.

o primeiro passo e crucial na preparao do leito da ferida. a remoo de tecido necrtico, desvitalizado ou contaminado e corpos estranhos. Vantagens do Desbridamento Remoo de tecido Necrosado Restaurao da circulao no local da ferida

Aumento do aporte de O2

Implicaes do no desbridamento Risco da Infeco aumentado Inflamao mantida Restaurao da funo da pele comprometida Formao de Abcesso Cheiro Avaliao da profundidade da ferida dificultada Aumento da carga metablica Dfice nutricional atravs do exsudado Resultado clnico e cosmtico pobre Atraso na cicatrizao Stress psicolgico

Factores chave na seleco do mtodo de desbridamento

Rapidez Selectividade tecidular Dor Exsudado Infeco Custos

A relao com o paciente As preferncias do doente O tipo de tecido presente O custo Competncia do aplicador

Mtodos de Desbridamento Cirrgico/cortante nico com tcnica assptica So utilizados instrumentos cirrgicos (bisturis, pinas, tesouras ou laser) para remover tecido morto Vantagens o a forma mais rpida de remover tecido necrtico, produtos txicos e bactrias o A perfuso local imediatamente melhorada o O risco de infeco significativamente diminudo

Uma pequena hemorragia aps desbridamento leva libertao de uma srie de citoquinas que tm influncia no incio do processo cicatricial transformar a ferida crnica em aguda... considerado o mtodo mais rpido e com melhor relao custo-eficcia, mas tem um nvel elevado de risco clnico Pode no ser apropriado para todos os doentes ou para todos os locais de prestao de cuidados Mecnico Irrigao de alta presso: permite lavar e desbridar feridas com presses de irrigao variveis de acordo com as condies do doente. Whirlpool: pode ser contra-indicado em doentes incontinentes, febris ou com insuficincia venosa Pode ainda causar macerao perilesional e aumentar o risco de infeco cruzada Utilizao de compressas hmidas-secas Aumento do desconforto do doente na mudana do penso/doloroso Dano no tecido de granulao neo-formado e do tecido de epitelizao frgil Potencial para a desidratao da ferida e macerao da pele circundante. No selectivo: pensos hmidos/secos removem epitlio saudvel bem como tecido morto Mudanas de penso frequentes Pensos aderem ferida Autoltico Ocorre naturalmente em todas as feridas Altamente selectivo envolve macrfagos e enzimas proteolticas que liquefazem e espontaneamente separam o tecido necrtico do tecido saudvel Todos os pensos que providenciam o ambiente hmido Este processo pode ser promovido e potenciado pela manuteno de um ambiente hmido da ferida

Doao de humidade

os produtos utilizados fornecem humidade ferida e hidratam o tecido morto, o que facilita o processo natural de autlise

Absoro de humidade Os produtos utilizados facilitam a autlise atravs da absoro da humidade (exsudado) enquanto se asseguram que o tecido necrtico no desidrata; atravs da

absoro do excesso de exsudado estes materiais protegem a pele circundante de macerao Enzimtico
Requer condies especficas para ser efectivo A sua actividade melhorada sob semi-ocluso Pode ser selectivo

No deve ser usado em feridas infectadas Necessita de penso dirio A sua actividade afectada por detergentes Evitar produtos com ies metlicos (prata, zinco) ou solues cidas

cologenase (enzima)

ulcerase (medicamento)

Biolgico Larvas estreis da espcie Lucilia Sericata (maggots) Produzem enzimas potentes que eliminam o tecido morto e respeitam o tecido so Alguns autores defendem que estas enzimas tm capacidade de combater infeces clnicas (Thomas,1998) Aceitabilidade do doente/profissional

Os estudos mostram que a remoo de tecido desvitalizado proporciona uma cicatrizao mais rpida e que os vrios mtodos de desbridamento podem ser empregues para obter o objectivo final de 100% de tecido de granulao no leito da ferida. O desbridamento no um evento nico e singular no tempo. Uma ferida que desbridada numa fase inicial, pode necessitar manter o desbridamento para que o leito da ferida tenha as condies ideais para a cicatrizao.

Infeco

Conceitos bsicos Relao Microorganismos/ Hospedeiro Contaminao: presena de microrganismos sem proliferao Colonizao: presena de microrganismos com multiplicao mas sem efeito clnico adverso (sem reaco do hospedeiro) Infeco: presena de microrganismos com proliferao e invaso de tecido vivo

O que ? Presena de microrganismos com proliferao e invaso de tecido vivo, com efeito clnico adverso H uma resposta inflamatria local e pode haver uma resposta sistmica - febre e leucocitose De que depende? Propriedades patognicas e virulncia dos microrganismos Estado geral do doente e seus mecanismos de defesa, e vrios stress a que sujeito

A infeco ocorre quando os microrganismos ultrapassam a capacidade de defesa do hospedeiro Origem dos microorganismos Exgena inoculadas do ambiente circundante (mos dos profissionais, equipamento, ar) Endgena pele e mucosas dos locais contguos do hospedeiro

Flora Indgena Nas condies fisiolgicas normais existe um equilbrio delicado e mutuamente benfico entre a flora indgena e o corpo humano Um papel importante da flora indgena proteger os tecidos subjacentes e prevenir ou limitar a colonizao com espcies indesejveis

Flora nas Feridas Uma soluo de continuidade da pele com exposio de tecido subcutneo constitui um excelente habitat para a multiplicao microbiana e quase todas as feridas contm microrganismos em nmero e quantidade variveis

Factores de risco locais de infeco em feridas crnicas Ferida extensa e/ou profunda Durao longa Localizao anatmica (regio anal) Presena de tecido necrtico Mecanismo da leso (se objectos contaminados) Baixa perfuso

Diagnstico de Infeco No uma cincia exacta e depende da identificao correcta dos sinais e sintomas locais e sistmicos e aprende-se com a experincia Histria clnica Observao Exames complementares

ESTRIL No esto presentes bactrias

CONTAMINAO Acontece rapidamente aps leso; Esto presentes poucas bactrias; Pouca actividade proliferativa COLONIZAO Situao normal; O crescimento bacteriano est comprometido devido resposta imunitria do hospedeiro COLONIZAO CRITICA O crescimento bacteriano ultrapassa a resposta imunitria do hospedeiro; A carga bacteriana aumenta

INFECO A resposta imunitria derrotada; Sinais clnicos de infeco i.e. : celulite; Aumento da ferida

NO - CICATRIZA

Controlo de Infeco no Tratamento de Feridas Precaues Bsicas A pedra basilar do Controlo de Infeco Manuseamento e processamento de equipamento Controlo do ambiente Manuseamento de txteis e roupa Prticas de injeco seguras Sade e Segurana dos Profissionais

Medidas de Preveno e Controlo de Infeco em Sala em Tratamento Higiene das mos o As mos so o veculo mais comum de transmisso cruzada de agentes infecciosos o No esquecer que a principal fonte de contaminao no ambiente resulta da descamao da pele das pessoas presentes

Na Sala em Tratamento

Antes e aps da elaborao do penso

Antes e aps remover luvas

Aps contacto com o doente

Aps contacto com ambiente contaminado

Medidas de Preveno e Controlo de Infeco em Sala em Tratamento Ao tratar vrias feridas no mesmo doente deixar a infectada para o fim Pomadas, Pensos, Geles, Etc o Pomadas e solutos: individualizar se possvel o Identificar pomadas abertas para uso por doente o Manipular penso, pomadas e geles com mos limpas o Cuidado para no contaminar embalagens ou contedos Material, Equipamento, e Consumveis o Remover apenas o material necessrio dos armrios/carros o Preparar um tabuleiro com os materiais de cada doente o Armazenar o material em local apropriado o Descartar material e equipamento de uso nico contaminado em segurana Solutos o Manipular os agentes de limpeza de modo a evitar a contaminao do fluido, do gargalo do frasco e do interior da tampa o Preferir solues de soros em monodoses o Usar frascos de origem (no reencher para frascos mais pequenos)

Infeco Inflamao Aps a pele ter estado sujeita a uma ferida sangrante, mostra os sinais clssicos do processo inflamatrio, isto , rubor, tumefaco e alteraes funcionais com a associao de calor e dor. Infeco ou Inflamao Estudos clnicos demonstram que as feridas com aumento da carga microbiana tm menor probabilidade de cicatrizar Avaliar o equilbrio bacteriano da ferida

Equilbrio bacteriano Infeco superficial Infeco no compartimento profundo Infeco sistmica

Sinais e sintomas de infeco
Compartimento Afectado Infeco superficial Sinais e Sintomas No cicatriza Exsudado Tecido de granulao frivel Detritos na ferida

Infeco no compartimento profundo

Infeco sistmica

Cheiro na ferida frivel Aumento da dor Aumento do tamanho da ferida Aumento ta temperatura Osteomielite probe to bone Leses satlite Exsudado, eritema, edema Aumento odor Febre Arrepios Frio Hipotenso Falncia de mltiplos rgos

Infeco superficial
Feridas que no cicatrizam: A ferida deve apresentar uma reduo 2040% do seu tamanho aps 4 semanas de tratamento apropriado de forma a estar cicatrizada 12 semana Se a ferida no responder ao tratamento com teraputica antimicrobiana considerar a realizao de bipsia para despistar vasculite, pioderma gangrenoso ou malignidade

Ferida exsudativa Aumento do exsudado com macerao da pele circundante Exsudado claro que se torna purulento ou sanguneo Tecido de granulao frivel: tecido de granulao brilhante, exuberante que sangra facilmente

Tecido desvitalizado, detritos no leito da ferida: So uma ptima fonte de alimento para bactrias

Cheiro na ferida Pseudomonas apresentam um odor doce e uma colorao verde Anarobios apresentam um odor ptrido acompanhado de quebras no tecido

Infeco no compartimento profundo Dor importante na ferida e tecidos circundantes Aumento do tamanho, profundidade com dano na pele circundante Aumento da temperatura: Tecido circundante com aumento da temperatura

Exposio ssea (probe to bone): Elevada incidncia de osteomielite Novas reas de quebras cutneas: Zonas satlite da pele circundante e separadas da lcera principal

Cheiro intenso: Associado a dano tecidular importante

Infeco sistmica Febre Arrepios Tremores Hipotenso Falha em mltiplos rgos

Gesto da Inflamao/Infeco

Optimizao da resposta imunitria

Reduzir a carga microbiana Optimizar o leito da ferida na presena de infeco

Optimizao da resposta imunitria Melhorar a capacidade do doente no combate infeco Actuar nas comorbilidades: o Controle metablico, no doente diabtico

o Melhore a perfuso/oxigenao dos tecidos Optimizar o estado de nutrio e hidratao Procurar e tratar outros locais de possveis infeces

Reduzir a carga microbiana Cuidados de controlo de infeco Proteger a ferida com um penso adequado Optimizar o leito da ferida Facilitar a drenagem apropriada da ferida Teraputica antimicrobiana: o Anti-spticos tpicos +/- antibiticos sistmicos

Optimizar o leito da ferida Desbridamento do leito da ferida Limpeza do leito da ferida Teraputica antimicrobiana: o Anti-spticos tpicos +/- antibiticos sistmicos

Desbridamento do leito da ferida na presena de infeco Cortante o mtodo mais rpido e mais indicado na presena de infeco Contra-indicaes Feridas malignas Feridas isqumicas Cuidados paliativos Infeco no compartimento profundo, sem cobertura antibitica Deve ser realizado apenas pessoal qualificado de forma remover o tecido no vivel hemorragia (Harris, 2009)

Reavaliao regular
Registe com frequncia a reavaliao da gravidade da infeco e a condio do doente

Encontra-se o doente e a ferida a melhorar?

A ferida est a cicatrizar?

Se no, reavalie o doente e a ferida e ajuste o tratamento, de acordo com a avaliao

A monitorizao sistemtica essencial para a deteco de melhorias ou deteriorao (PUSH-PT, registo fotogrfico, avaliao analtica)

GESTO do Exsudado
A produo de exsudado: Promove a limpeza da ferida Ajuda a providenciar um ambiente hmido ideal cicatrizao Objectivos do Equilbrio do Exsudado 1. Optimizao do ambiente da ferida 2. Controle da carga biolgica 3. Proteco da pele circundante 4. Maximizar a qualidade de vida do doente atravs de prevenir a fuga/extravasamento do exsudado, controle do odor e reduo da dor Complicaes de um deficiente controlo do exsudado

MARGENS
Margens da ferida que no avanam A falha na migrao das margens sobre o leito da ferida e margens e margens escavadas tambm pode ser indicativo de infeco local ou sistmica

TIME - Pontos-chave
A ferramenta TIME foi desenvolvida para ser aplicada na prtica diria na abordagem e tratamento de doentes com feridas crnicas A aplicao na pratica da TIME centrada nos cuidados ao doente com ferida crnica e as patologias subjacentes A progresso cicatricial e a resposta ao tratamento devem ser regularmente avaliados

Tratamento local de Feridas

Terapia Seca Crosta/ Cicatrizao ao Ar

Feridas Infectadas

Limpeza/ Desinfeco/ Solutos

Produtos mais utilizados em feridas

Tcnica de Penso

Quais as evidncias?

Cicatriza o em Meio Hmido

Exsudado promove a Cicatrizao

Tcnica de Penso

Limpeza com gua/ SF

Penso Ideal

Alguns dos principais problemas da cicatrizao de feridas esto relacionados com a sua limpeza Limpeza do leito da ferida O mtodo ideal para limpar o leito da ferida o da irrigao Irrigao com soro fisiolgico ou gua Aco mecnica do soluto que com determinada presso, arrasta resduos e microorganismos do leito da ferida, sem dano nos tecidos viveis ou sem empurrar os microorganismos para o compartimento profundo Objectivo: Remoo fsica de sujidade, matrias estranhas, partculas ou microorganismos da ferida antes da aplicao do penso de modo a favorecer a cicatrizao: o Manter um ambiente hmido ptimo para a cicatrizao o Remover excesso de exsudado e de bactrias o Remover resduos de penso e cola, preservando a ferida e a pele adjacente o Aumentar o conforto do doente

Limpeza de Feridas A limpeza eficaz das feridas um factor crtico para a cicatrizao A utilizao de anti-spticos em soluo totalmente desaconselhada A limpeza com compressas apenas redistribui as bactrias na ferida, pode traumatizar os tecidos e funcionar como foco de infeco A irrigao deve ser feita com solues estreis previamente aquecidas a 37C, em embalagem unidose com sistema que permita efectuar a irrigao sem manipulaes adicionais A irrigao com presso o mtodo mais eficaz e seguro para limpeza de feridas

Feridas Cirrgicas - estril Utilize uma tcnica assptica para a remoo ou troca do penso Utilize uma soluo estril de soro fisiolgico para limpeza da ferida, 48 h aps a cirurgia Aconselhe os doentes que podem tomar banho geral (chuveiro) 48 h aps a cirurgia Utilize gua potvel para a limpeza de uma ferida cirrgica aps 48 h de ter sido realizada inciso ou para drenagem cirrgica de ps No utilize antimicrobianos tpicos nas feridas cirrgicas com cicatrizao por primeira inteno com o objectivo de reduzir a infeco do local cirrgico Na cicatrizao de feridas cirrgicas por segunda inteno no utilizar hipoclorito e gaze, ou compressas de algodo humedecidas ou anti-spticos com mercrio para as tratar

Feridas Traumticas - contaminao Prevenir danos futuros: o Ressuscitao do doente de forma a maximizar a perfuso sangunea em todos os tecidos e reduzir o rico de complicaes Irrigao o As feridas devem ser irrigadas e limpas com gua potvel ou soro fisiolgico estril ou gua estril o Fracturas expostas no devem ser irrigadas com solues anti-spticas ou antibiticos para limpeza mas apenas com soro fisiolgico estril Profilaxia do ttano: o Verificao da vacinao (>5 anos reforo) o Administrao de imunoglobulina anti-tetanica se no houver imunizao e risco acrescido de infeco Utilizao de material de penso no aderente

Ferida recalcitrante - colonizao crtica O objectivo nestas situaes o de considerar um tratamento tpico que controle a carga biolgica da ferida para que a cicatrizao possa prosseguir Utilizao tpica de material de penso com actividade anti-sptica de aco continuada

Ferida infectada - infeco Optimizao da resposta imunitria do hospedeiro: o Controle de comorbilidades i.e. controlo glicmico em doentes diabticos, melhorar a perfuso/oxigenao dos tecidos o Optimize o estado nutricional e de hidratao Reduo da carga biolgica da ferida o Prevenir futuras contaminaes da ferida ou contaminaes cruzadas: Cuidados de controlo de infeco Proteger a ferida com um penso adequado o Facilitar a drenagem apropriada da ferida o Optimizar o leito da ferida o Teraputica antimicrobiana: Anti-spticos tpicos +/- antibiticos sistmicos

Perspectiva Histrica Na Antiguidade: limpava-se as feridas com mel, vinho, gordura. Cobertos com ligaduras de linho ou algodo~ Hipcrates: definiu a cicatrizao por 1 e 2 inteno Recomendava a limpeza com gua tpida, vinho e vinagre. Deviam ser mantidas limpas e secas. Galeno defendeu a teoria do pus saudvel: necessrio ferida devendo ser estimulado Arabes defendiam que os doentes com UP deviam ser tratados unguento de chumbo e evitar-se que dormissem de costas Idade Mdia (Teodorico Borgognini) As feridas podem ser limpas e secas com gua do mar, e ainda com mel, vinho e cinzas de carvalho verde LISTER o Revolucionou a cirurgia com a introduo do cido fnico o Criou o 1 penso anti-sptico ao impregnar uma gaze com fenol Joseph Sampson GAMGEE Desenvolveu a tecnologia das compressas Salientou a a importncia de tratar cuidadosamente o meio envolvente da ferida e diminuir a frequncia a mudana do penso Surgem pensos que alm da funo de proteco, mantm as feridas o mais secas possveis. Esta perspectiva manteve-se at primeira metade do sc.XX. No incio dos anos 60, a investigao de George Winter definiu a utilizao de pensos baseados na cura em meio hmido como pedra angular do actual tratamento de feridas crnicas. Em 1971, surge o 1 penso de filme ou pelcula de poliuretano

Cicatrizao em Ambiente Hmido O princpio da cicatrizao de feridas em ambiente hmido desafia o processo fisiolgico normal da cicatrizao de feridas A cicatrizao seca vista pela formao de uma crosta Isto reconhece que no ambiente hmido oclusivo/semioclusivo, a epitelizao ocorreu 2 vezes mais rpida em comparao com o ambiente seco A cicatrizao de feridas em ambiente hmido pode ser obtida com pensos avanados de tratamento de feridas

Material de penso
Penso primrio aquele que fica em contacto com o leito da ferida

Penso secundrio aquele que vai permitir fixar o primrio

Penso ideal (Turner,1979 e 1982) Proporcionar um meio hmido Remover o excesso de exsudado Permitir as trocas gasosas Manter a temperatura ideal Proteger o leito da ferida de microorganismos Proteger o leito da ferida de contaminantes txicos Permitir a remoo sem trauma Outros critrios o Fcil utilizao o Manuteno da integridade da pele circundante o Ergonomia o Disponvel em todos os ambientes assistenciais o Custo-efectivo

Parmetros a considerar na seleco do Material de Penso Relacionados com o doente: Adeso do doente Fase da cicatrizao Localizao da ferida Profundidade da ferida Quantidade do exsudado

Relacionados com o material Absoro Adaptabilidade Cumprimento da legislao (marcao CE) Custo-efectividade Eficcia Facilidade de utilizao Frequncia da mudana do penso Ocluso Parmetros de desempenho Propriedades adesivas (aderncia) Permeabilidade Reteno da humidade Segurana

Relao Custo/Eficcia O tratamento mais eficaz o mais baixo por unidade com ganhos de sade O tratamento mais eficiente que proporciona maiores ganhos teraputicos imperativo aceitar que a opo mais barata no necessariamente a que mais eficiente

Tcnica de Realizao de Penso

Cicatrizao em Meio Hmido

Tem demonstrado que: O exsudado

Ajuda a prevenir a desidratao e morte celular Promove angiogenese Melhora a fagocitose e a produo de factores de crescimento

Melhora taxa de re-epitelializao

Reduz a dor

Melhora os resultados cosmticos

O exsudado promove a cicatrizao:

Promove a autlise

Previne a desidratao do leito da ferida

Favorece a difuso dos factores imunitrios e de crescimento Fornece nutrientes essenciais ao metabolismo celular

Ajuda a migrao de clulas reparadoras

Aplicao Prtica Exsudado Pensos Esta interaco influencia o tratamento local Na maioria das feridas suficiente utilizar a tcnica limpa na realizao do penso No se deve secar o leito da ferida com compressas mas sim a pele circundante maioria aquando na realizao do penso

Causas da dor na mudana de penso Material adere ao leito da ferida Pele Stripping por adesivos fortes Trauma agressivo por tcnica de limpeza

Ateno A limpeza com compressas apenas redistribui as bactrias na ferida, podendo traumatizar os tecidos e funcionar como foco de infeco.

Aspectos Fundamentais das lceras de Presso

Como se desenvolve uma lcera de Presso
As lceras de presso desenvolvem-se primariamente por interrupo do aporte de sangue (microcirculao) numa determinada rea devido a presso excessiva aplicada nos tecidos moles O que acontece quando presso aplicada no corpo humano? com: o O efeito nefasto da presso est relacionado

A tolerncia dos tecidos, que a capacidade dupla da pele e das estruturas subjacentes de suporte e de tolerar a presso sem sequelas adversas o A intensidade da presso e a durao da presso A Presso uma fora fsica numa determinada rea; e aplicada perpendicular pele

Presso uniforme geralmente no provoca dano nos tecidos Presso no uniforme ou presso num ponto no aliviada pode levar a dano tecidular O dano tecidular provocado pelo aumento da permeabilidade dos capilares, pelo aumento do edema intersticial e pelo bloqueio da drenagem linftica e venosa A ocluso dos vasos causa hipxia, isqumia e necrose dos tecidos

Efeito de Cone de McClemont -Presso Quando uma pessoa est deitada ou sentada, a presso na superfcie externa transferida atravs das camadas da pele at junto da proeminncia ssea subjacente Isto resulta num cone ou pirmide de gradiente de presso: a base da pirmide equipara-se superfcie do osso onde a interface de presso mais elevada; isto leva a que a intensidade da presso seja cinco vezes maior nos tecidos profundos, do que na epiderme Pode originar de: Frico Frico a resistncia ao movimento em direces paralelas entre duas superfcies que se encontram em contacto. Frico so foras paralelas opostas externas entre duas superfcies que esto em contacto. Presso Deslizamento Resultam da aplicao de fora paralela (tangencial) superfcie de um objecto enquanto a base do objecto se mantm estacionria. Causam alteraes na forma do objecto (deformao).

Factores intervenientes Foras deslizamento Presso Frico Higiene deficiente Humidade Medicao Restrio externa da mobilizao Posicionamento inapropriado Manipulao inapropriada e levantamento deficiente Roupa inapropriada Idade Estado mental Desidratao Infeco Mau estado nutricional Sono e repouso Mobilidade reduzida Dfice neurolgico Problemas circulatrios Peso/ IMC

Localizao das lceras de Presso

Localizaes mais frequentes: Regio sagrada- 40% Calcneos -20% Trocnteres 15%

Teorias do desenvolvimento das lceras de presso Do topo para o fundo (Witkiwaski & Parish 1982): o Estudos histolgicos sugerem que o dano ocorre inicialmente na epiderme o Ilustrado pela presena da hipermia reactiva Do fundo para o topo (Nola & Vistnes 1980): o Estes estudos indicam que o dano inicial ocorre nos tecidos profundos devido a elevados gradientes de presso onde o osso fica em contacto com o msculo

Definio de lcera de presso (NPUAP/EPUAP)

Uma lcera de presso uma leso localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia ssea, como resultado da presso, ou presso em combinao com foras de deslizamento.

Classificao das lceras de presso (NPUAP/EPUAP)

Categoria I Eritema no branquevel o Pele intacta com vermelhido no branquevel de uma zona localizada normalmente sobre uma proeminncia ssea o A zona pode ser dolorosa, dura, mole, quente ou fria quando comparada com os tecidos adjacentes o Pode indicar pessoas em risco o Pele de pigmentao negra pode no ter branqueamento visvel; a sua cor pode diferir da rea circundante o A categoria I pode ser difcil de detectar em indivduos de pele com tonalidade negra

Categoria II perda parcial da espessura da pele o Perda parcial da espessura da derme apresentando-se como uma lcera aberta superficial com um leito de ferida vermelho/rosa, sem necrose hmida o Pode tambm estar presente como uma flictena intacta ou aberta/perfurada preenchida com soro ou sero-sangunea

Categoria III Perda total da espessura da pele o O tecido subcutneo pode estar visvel, mas osso, tendo e msculo no esto expostos o A necrose hmida pode estar presente mas no esconde a profundidade da perda tecidular o Pode incluir tunelizao e loca o A profundidade de uma lcera de presso. Categoria III varia pela localizao anatmica o Em contraste, reas de adiposidade significativa podem desenvolver lceras de presso Categoria III extremamente profundas

Categoria IV Perda total da espessura tecidular o Perda total da espessura tecidular com exposio ssea, tendo ou msculo o Necrose seca e necrose hmida podem estar presentes o Muitas vezes incluem loca ou tunelizao o A profundidade de uma lcera de presso Categoria IV pode variar pela localizao anatmica o As lceras Categoria IV podem extender-se para o msculo e/ou estruturas de suporte (ex: fscia, tendes ou cpsulas articulares) tornando a osteomielite ou osteite provvel de ocorrer o visvel osso/msculo exposto ou directamente palpvel

lceras de Presso no Classificveis

A asa do nariz, orelha, cartilagens e mucosas

NOTA IMPORTANTE
A reverso de graus no deve ser utilizada em nenhuma situao, muito menos para quantificar o sucesso de intervenes de tratamento

Diagnstico diferencial: humidade/quebras cutneas

Leses isqumicas

leses

isqumicas/

leses

por

Isqumia aguda dos membros inferiores Leso por doena arterial dos dedos

Leses por humidade: A humidade tem de estar presente devido a urina, fezes, sudorese ou exsudado de ferida

As quebras cutneas: So feridas traumticas resultantes da separao da epiderme e a derme

Como realizar a avaliao de risco?

Atravs da utilizao de uma escala validada Estudos revelam que a utilizao de uma escala de avaliao de risco mais fidedigno e predictivo que o juzo clinico por si s Em Portugal apenas existem 2 escalas validadas para a avaliao do risco de desenvolvimento de lceras de presso: Escala de Braden e Escala de Braden Q.

Vantagens Fidedignas Validadas Permitem a continuidade de cuidados Permitem a avaliao da cicatrizao da lcera de presso Permitem a construo de uma base de dados

Desvantagens No incio, pode levar a alguma demora no preenchimento dos instrumentos Os profissionais necessitam de formao

QUESTES IMPORTANTES A escala de Braden no deve ser implementada sem antes serem definidos protocolos multidisciplinares Os protocolos podem ser definidos de duas formas: Por nvel de risco Por dimenso afectada

Escala de Braden A escala de Braden constituda por 6 dimenses: percepo sensorial, humidade, actividade, mobilidade, nutrio e frico e foras de deslizamento, contribuindo todas para o desenvolvimento de lceras de presso, e no devendo nenhuma delas ser avaliada preferencialmente em relao a qualquer outra

Todas as sub-escalas esto ponderadas de 1 a 4 com a excepo da ltima que se encontra ponderada de 1 a 3, sendo cada uma delas operacionalizada por critrios predefinidos A pontuao final pode variar de 6 (risco mais elevado) a 23 (risco mais baixo) Alto Risco < 16 Baixo Risco > 16

Os resultados da avaliao de risco devem ser interpretados com um juzo clnico para verificar se apropriado para o indivduo em questo Nenhum instrumento pode substituir a competncia e experincia do profissional cuidador A avaliao deve ser efectuada nas primeiras horas aps a admisso sendo programadas reavaliaes regulares com periodicidade dependente da situao clnica e de risco de cada indivduo No doente hospitalizado deve ser adoptado um procedimento para a reavaliao dentro de 48 horas ou sempre que haja uma alterao significativa na situao clnica do indivduo Escala de Braden/Avaliao da Pele Reavaliao: desejvel que esta observao da pele seja integrada nos cuidados prestados (cuidados de higiene, avaliao dos sinais vitais, posicionamentos) Inspeccionar sinais de rubor, vermelhido, na pele com recurso a distinguir uma resposta de hipermia reactiva que branqueia, de um eritema no branquevel, a Categoria I das lceras de presso

Observe a pele evitando o dano provocado por equipamentos mdicos (cateteres urinrios, sondas de oxignio, sondas nasogstricas)

Preveno de Ulceras de Presso

Zonas de Presso nos diferentes Posicionamentos

Colches e equipamentos de preveno Funes: Distribuio da presso de forma a prevenir o dano por presso Providenciar uma superfcie confortvel onde o doente est deitado (Rithalia and Kenney,2000)

Objectivos Reduo da presso Alvio de presso

Colches e equipamentos de reduo de presso Redistribuem a presso atravs da disperso do peso sobre uma superfcie

Redistribuem a presso atravs da disperso do peso sobre uma superfcie equipamento esttico

Todas as recomendaes orientam para o uso de colches de espuma de alta densidade (viscoelsticos) em doentes de baixo risco de desenvolver lceras de presso Diminuem a presso atravs de superfcies dinmicas- equipamento dinmico Todas as recomendaes orientam para a utilizao de superfcies dinmicas em doentes de alto risco de desenvolver lceras de presso

Os doentes em risco de desenvolverem lceras de presso quando na posio de sentado necessitam de equipamento de alvio de presso na cadeira

O que IMPRESSAO?
Acrnimo Instrumento para a preveno de lceras de presso

No substitu o juzo clnico ou qualquer escala de avaliao de risco Deve ser vista como um mini-plano de cuidados preventivos Livre utilizao, no passvel de alteraes ou adaptaes

INTERVENES
1. Implementao de uma Escala de Avaliao de risco a. 90% das politicas de preveno recomendam o uso de escalas de avaliao de risco b. Em Portugal, a Escala de Braden recomendada pela DGS e a nica validada para Portugal c. Permitem a escolha do equipamento de preveno baseado no grau de risco, disponibilidade do equipamento e preferncia do paciente 2. Manuteno de uma pele ntegra e hidratada a. Uma abordagem adequada tem de assentar em 4 reas fundamentais: b. Limpeza i. O pH da pele ligeiramente cido (4,0-5,5) ii. Quer a urina, quer as fezes so substncias alcalinas que em contacto com a pele aumentam o seu pH, provocando inflamao e irritao da regio perianal iii. O sabo vulgar alcalino, eleva o pH e remove o sebo (normal) da pele iv. Recomenda-se higiene da pele com gua e sabo para lavar com uma manpula de tecido suave ou compressa, e toalha para secar ao invs de esfregar v. Esfregar, alm de poder ser doloroso, pode igualmente causar traumatismo da pele ou provocar uma reaco inflamatria local, em particular em doentes idosos com pele frgil c. Hidratao i. A pele seca pode causar comicho generalizada (prurido), tornando a pele vulnervel a danos futuros ii. No entanto hidratar ou aplicar cremes ou emolientes diferente de massajar iii. A massagem na preveno das lceras de presso, em particular em zonas de proeminncia ssea previamente ruborizadas, est contraindicada pois pode danificar os vasos sanguneos ou a pele frgil

A massagem no recomendada como uma estratgia para a preveno das lceras de presso
d. Proteco

i. A utilizao da fralda como ltimo recurso, porque mantm humidade junto pele, no permitindo ao ar circular ii. encorajada a utilizao de creme barreira a cada 8 horas e a cada episdio de incontinncia e. Continuidade destes cuidados 3. Proteco de zonas de presso e frico a. Deve incidir principalmente na regio sagrada, calcneos, trocnteres e outras grandes proeminncias sseas b. Podem passar por dois tipos de actuao: i. Dispositivos locais de alivio de presso ii. Combinao com produtos que permitam a diminuio da frico junto pele c. Produtos que diminuem a frico junto pele: i. Cremes barreira e/ou AGHO d. Material de penso com propriedades de alivio de presso e frico. 4. Reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco a. Deve ser utilizado um plano escrito de (re)posicionamentos destacando os tempos em que cada individuo tem de ser reposicionado e para que posio b. Os reposionamentos devem ter em conta o grau de risco e a sub-escala Mobilidade c. Os profissionais devem ter em conta durante o posicionamento o evitar a foras de presso, frico e deslizamento d. No leito, o posicionamento mais eficaz o semi-lateral a 30, salvo se houver indicao mdica em contrrio e. Mantenha a elevao da cabeceira da cama a 30 ou menos, se o estado mdico assim o permitir f. Indivduos em alto risco de desenvolver lceras de presso no devem ficar sentados mais de 2 horas sem serem reposicionados g. Deve ser tida ateno em no deixar lenis dobrados, resguardos ou rolos sob o paciente, assim como dispositivos mdicos, como sistemas de soros ou drenos h. Posicione o paciente evitando a presso de alguma lcera de presso ou ferida pr existente i. Mantenha os calcanhares protegidos e elevados da superfcie da cama j. Use almofadas ou cunhas para separar as proeminncias sseas 5. Ensinos ao paciente e familiares a. Os profissionais devem respeitar o conhecimento dos pacientes e cuidadores informais em relao UP actual ou anterior e utilizar esse conhecimento no planeamento de cuidados b. Deve existir uma preocupao real e constante de educao/formao dos profissionais, familiares e cuidadores informais acerca da avaliao do risco, tcnicas da avaliao da pele e intervenes cutneas de segurana c. Fundamental elaborar um manual para distribuio aos familiares, na ausncia de um manual directivo governamental

6. Superfcies de alvio de presso na cama e cadeira a. No mnimo, um paciente de risco de desenvolver lcera de presso, tem necessidade de ser colocado num colcho de espuma de alta densidade b. O tipo de equipamento de alivio de presso est dependente da avaliao do paciente, realizada pelo profissional de sade c. As proeminncias sseas devem estar sempre afastadas atravs da utilizao de cunhas 7. Sensibilidade afectada, ateno redobrada a. Em paciente com leses vrtebro-medulares, a prevalncia de UP varia entre 20-60% b. A questo no se resume apenas aos pacientes vrtebro-medulares, incluindo pacientes com doena neurolgica e diabticos c. Ateno aos pacientes em UCI !!!! 8. Avaliao Nutricional a. Baixo aporte calrico, desidratao ou uma diminuio na albumina srica podem diminuir a tolerncia da pele e tecidos subjacentes presso, frico e foras de deslizamento b. M nutrio est associada, numa correlao positiva, com incidncia e gravidade de lceras de presso c. Em indivduos com fractura da anca, nutricionalmente compensados, possvel diminuir em 50% a incidncia de lceras de presso d. sugerido que o paciente ingira suplementos proteicos, calorias, vitamina C e zinco e. A avaliao nutricional deve ser realizada aquando da admisso e semanalmente, para os pacientes de alto risco f. Registo do aporte diettico para determinar as preferncias nos lquidos e nos alimentos por parte do paciente g. Avaliar se o paciente capaz de mastigar, para alm de facultar bebidas e dietas de elevado valor proteico 9. Observao diria da pele a. Produtos que diminuem a frico junto pele: b. Cremes barreira e/ou AGHO c. Material de penso com propriedades de alvio de presso e frico. d. A melhor altura para avaliar a pele aquando dos cuidados de higiene e dos reposicionamentos e. Pode conduzir identificao precoce de risco de desenvolvimento de lceras de presso e preveno precoce para evitar dano f. Avaliar: i. Condio da pele ii. Cor da pele iii. Exantemas iv. Temperatura v. Edema vi. Plos

Definio de lcera de Perna

Leso circunscrita parte inferior da perna Feridas crnicas, quer devido sua longa durao que pode variar entre um ms e 63 anos (Franks et al,1994), quer sua elevada recorrncia num curto espao de tempo

Consideraes Gerais
A lcera de perna um problema mundial que afecta cerca de 1-2% da populao adulta do Reino Unido (Morison et al, 1999). Noo de que a maior % de pensos executados em C.S.P. de pacientes com lcera de perna com melhoras muito lentas, o que tem implicaes a nvel da qualidade de vida dos pacientes e enormes custos (econmicos e humanos) para o S.N.S

Epidemiologia
Em Portugal a prevalncia de lcera de perna de 1,41 casos por 1000 habitantes. (Pina e colegas, 2004) lceras Venosas 70%

Etiologia
Histria Clnica o Diabetes o HTA o Alergias o Medicao Exame fsico o Estado nutricional o Tipo de leso o Localizao o Pulsos perifricos Factores de Risco o Tabaco o lcool

o o o

Mobilidade Suporte familiar Dor

Fisiopatologia das lceras Venosas

Vlvulas das veias da perna incompetentes, incapazes de prevenir o refluxo venoso

A bomba muscular pode no ser efectiva para empurrar o sangue no sentido ascendente

O extravasamento para os tecidos de fludos, protenas e clulas vermelhas

Resultado do aumento do volume de sangue nas veias

Histria e Exame Clnico - Pontos chave aspecto da lcera

lcera superficial, de margens irregulares, localizada acima dos malolos Mais frequente junto ao malolo interno Coberta de fibrina amarela mas com uma base em granulao

lcera de Perna - Diagnstico

Histria do paciente Aparncia Localizao

Dor Condio dos tecidos em volta Pulso IPTB Dopller Manual

Avaliao vascular
A utilizao do Doppler porttil para avaliar o ndice de Presso Tornozelo Brao IPTB recomendado em todos os doentes com lcera de perna, como parte integrante da avaliao holstica do doente Palpao dos pulsos no um mtodo suficientemente fivel para a avaliao de presena/ausncia de doena arterial

O IPTB e o Doppler
O papel do Doppler detectar se existe insuficincia arterial, sendo este aspecto essencial no tratamento da lcera de perna crnica No faz diagnstico sobre o tipo de lcera de perna (venosa, arterial,mista) No entanto utilizado em conjunto com a histria clnica, avaliao fsica e apresentao clnica da lcera, ajuda o profissional de sade a decidir quais os cuidados mais apropriados Doppler o que ? O doppler constitudo por uma sonda acoplada a uma unidade udio Tem a capacidade de atravs de gel captar os ultra-sons que o fluxo sanguneo gera na sua passagem ARTRIAS tm um som pulstil , trifsico nas artrias saudveis; VEIAS tm um som sussurrado, como um sopro , modulado pela nossa respirao SOM TRIFSICO Durante a sstole h uma acelerao do fluxo sanguneo na direco os vasos sanguneos Uma queda brusca da presso sistlica leva a um refluxo sanguneo nos vasos Uma retoma forma inicial do vaso (devido sua capacidade elstica) no final da distole, leva novo fluxo na direco dos vasos.

SOM BIFSICO Com a idade as artrias perdem a sua elasticidade e assim sendo a terceira parte do sinal perdida

SOM MONOFSICO

A doena progressiva das artrias torna-as menos elsticas e a segunda e terceira parte do sinal so perdidos e h uma reduo do fluxo sanguneo durante a sstole

IPTB ndice de Presso Tornozelo

Presso Sistlica Tornozelo Brao IPTB Interpretao dos resultados Lado direito Dorsal pedioso- 90 Tibial posterior- 95 130 95/135=0,7 Lado esquerdo Dorsal pedioso- 110 Tibial posterior- 105 135 110/135=0,81

1,3 OU SUPERIOR Falso valor obtido (reavaliar) 1,0 1,3 Circulao arterial normal < 0,8 Indica algum compromisso arterial < 0,5 Severo compromisso arterial

Tratamento Local
Limpeza na lceras de Perna A higiene da ferida feita com gua da torneira tpida, ou com soro fisiolgico temperatura do corpo

Pensos Primrios na lcera de Perna No caso das lceras venosas, a aplicao de compresso correcta assume maior importncia do que a seleco do penso Penso simples no aderente ao leito da ferida suficiente. Evitar pensos que enchumacem a perna e que possam alterar o perfil das ligaduras. Pensos antimicrobianos podem ser utilizados por perodos curtos para reduzir a carga bacteriana da superfcie da ferida

Cuidado da Pele na lcera de Perna

A perna e o p do doente devem ser lavados com gua da torneira morna para remover tecido desvitalizado e o odor da ferida Um simples emoliente sem perfume pode ser aplicado ao mesmo tempo O prurido associado ao eczema variciso pode ser tratado com pomada de corticoides suave e/ou compresso Alguns destes produtos comercializados contm entre os seus componentes habituais potenciais alergnicos como a lanolina, perfumes, emulsionadores, estabilizadores, etc

Tipos e Funes de Ligaduras

Fixao Conteno/Suporte Compresso

Terapia Compressiva

A compresso
Uso correcto Uso incorrecto
Efeitos da Terapia Compressiva

uma terapia potente

Aumento da cicatrizao

Diminui a cicatrizao, provoca dor, trauma ou at mesmo perda do membro

Reduzir a presso sangunea no sistema venoso superficial Melhorar o retorno do fluxo sanguneo venoso Reduzir o edema Diminuir do dimetro das veias Melhorar a competncia valvular

Benefcios da Terapia Compressiva Cerca de 70-80% das lceras de Perna podem ser tratadas com terapia de compresso Melhora o tempo de cicatrizao (70% em 12semanas) Reduz a frequncia de mudana de penso Reduo no risco de infeco da lcera Melhora a adeso do doente ao tratamento Poupana nos Custos Possibilidade de abranger um vasto nmero de pacientes

TERAPIA COMPRESSIVA - boa prtica A compresso elevada/forte recomendada no tratamento da lcera de perna venosa Antes da sua aplicao, o doente tem de ser avaliado de forma a despistar a existncia de doena arterial Deve ser confirmada a doena venosa A compresso elevada/forte no deve ser aplicada a doentes que apresentem um IPTB<0,8 A terapia compressiva s deve ser aplicada por profissionais de sade treinados

Princpios de Boa Prtica Entendendo a Terapia Compressiva Ligaduras Meias Compresso pneumtica intermitente (CPI)

Compresso conseguida atravs de aplicao directa de presso na perna, medida em mmHg Terapia Compressiva: pressupostos tericos O desempenho da TC expresso atravs da Taxa entre: Presso Efectiva _ Presso em Repouso Presso efectiva obtida pela resistncia da ligadura contra a expanso do msculo durante a fase de contraco. Presso em Repouso a fora aplicada ao esticar a ligadura durante a aplicao; que tambm afectada, contudo, pela elasticidade da prpria ligadura. Elasticidade a tendncia de um material elstico voltar s dimenses normais originais to rpido como a aco de puxar cede A compresso aplicada deve diminuir do tornozelo para o joelho, de modo a contrabalanar o efeito das foras de gravidade que, em presena de danos valvulares, levar o sangue em direco ao p

Compresso Gradual
Na aplicao de uma ligadura com tenso constante, do tornozelo ao joelho, o resultado ser uma compresso gradual. Classificao internacional: Ligeira <20mmHg Moderada 20-40mmHg Forte 40-60mmHg Muito forte > 60mmHg

Caractersticas das Ligaduras No coesivas Coesivas Elsticas No elsticas

Sistemas de Compresso Sistema de camada nica Sistema de multicamadas Meias de compresso Compresso pneumtica intermitente

A escolha do sistema ditada por:

Caractersticas e grau da doena Tipo de material com os requisitos para terapia compressiva Condies gerais fisico-psicolgicas do paciente e do seu estilo de vida e ambiente Recursos materiais disponveis Relao custo-eficcia

Ligaduras Elsticas Exercem uma presso contnua na perna (compresso activa) As veias so comprimidas durante todo o tempo (quer o doente esteja mvel, quer esteja em repouso)

Ligaduras Inelsticas So fabricadas em algodo e tm pouca elasticidade quando esticadas Quando aplicada o objectivo formar um tubo rgido, que quando a bomba gemelar muda de forma durante o movimento, a dilatao do msculo evitada pela resistncia oferecida pela ligadura Isto obriga ao retorno do sangue, por estreitamento das veias, de volta ao corao (compresso passiva)

Outros factores que afectam o nvel de Compresso Propriedades da ligadura, tais como fora e elasticidade A percia e a tcnica do profissional que aplica a ligadura A quantidade de exerccio realizada pelo doente o que afecta as alteraes visveis na circunferncia da perna

Terapia compressiva - avaliao da perna Antes da aplicao da ligadura medir: Circunferncia do tornozelo

Circunferncia da bomba gemelar Avaliar estas medidas sempre que o doente vem realizar o tratamento Investigar a presena de estrias longitudinais- comprovam a reduo do edema

Avaliao da Perna Pernas com formato anatmico no cnico, necessitam de almofadamento suplementar para esculpir as pernas Perna em forma de rolha de garrafa de champanhe Edema

Aplicao de ligaduras
Aplique o sistema de compresso seleccionado respeitando: P em dorsiflexo (dedos a tocar o nariz), ngulo de 90 Iniciar na raiz dos dedos Recobrir o calcanhar Sobreposio da ligadura de 50% Ligadura aplicada em espiral Ligadura elstica- tenso constante, com a ligadura esticada entre 50% a 75% Ligadura inelstica-tenso mxima na ligadura

Avalie se o doente se sente confortvel e se consegue calar os sapatos O doente deve ser alertado para sintomas tais como: Espetadelas e alfinetadas nos dedos Adormecimento, formigueiro e descolorao dos dedos Uma dor diferente, dor nova

Avaliao e frequncia A frequncia de mudana vai depender directamente do volume do exsudado, extravasamento do mesmo, dor no local da lcera e estilo de vida Aps controle do edema a aplicao do sistema de compresso passa a 1 vez por semana

O Doppler s comprova se h ou no risco caso aquele local seja ligado

Preveno de Recorrncias
Uso de meia elstica

Materiais de Penso
Continuum da Cicatrizao

Necrose seca
Objectivos: Fornecer humidade Promover a remoo

Opes possveis
Hidrogel base de gua (desidrata facilmente) Mximo 3 dias, no remover o gelo no actua Contacto com a pele, pois pouco absorvente Hidrata leito da ferida autlise da necrose Constituio o Gel de polmeros insolveis com 70% a 96% de gua ou com cloreto sdio hipertnico Mecanismo de aco o Hidratao dos tecidos necrosados por cedncia de gua ou cloreto sdio hipertnico desbridamento autoltico Aplicao o Aplicar no tecido necrosado e fixar com um penso secundrio pouco absorvente (pelcula transparente ou hidrocolide)

Poliacrilato Presente em fraldas e alguns pensos As riscas devem ficar para fora, porque eles s tm um lado permevel Muda-se diariamente um excelente desbridante Constituio o Almofada constituda por grnulos de poliacrilato saturados com soluo de ringer Mecanismo de aco o Hidratao dos tecidos necrosados por cedncia soluo de ringer desbridamento autoltico Aplicao o Aplicar a face branca no tecido necrosado e fixar com um penso secundrio idealmente que o mantenha no lugar e que mantenha o ambiente hmido (pelcula transparente)

Hidrocolide e hidrocolide extrafino At uma semana na ferida, muda-se quando o aspecto da ferida fica amarelado (exsudado) Mantem a humidade na ferida semipermevel Pode ser usado como penso principal em flictenas ou na fase final da cicatrizao Termo contacto ajuda a fix-lo

Necrose com alguma humidade

Objectivos: Fornecer humidade Promover a autlise

Opes possveis
Poliuretano Filme Constituio o Pelcula muito fina de poliuretano que pode ter face de contacto com o leito da ferida de silicone ou outro polmero Mecanismo de aco o Efectua trocas gasosas e no permite o contacto com fludos externos

Aplicao o Aplicao na regio a proteger ou utilizado como penso secundrio

Colagenase uma pomada com semi-vida de 12-24horas Muda-se diariamente Pode irritar a pele volta Necessita de penso secundrio Constituio o Pomada com enzimas de colagenase clostridiopeptidase A, vaselina e parafina Mecanismo de aco o Desbridamento enzimtico por ligao ao colagnio Aplicao o Aplicar no tecido necrosado, fixar com um penso secundrio, que mantenha o ambiente hmido. o Vigiar a pele circundante. o No misturar com ies metlicos (prata, zinco)

Necrose hmida com exsudado moderado a abundante

Objectivos: Controlar a humidade Aproveitar a humidade para remoo do tecido

Opes possveis
Alginatos Pegam-se s feridas, quando estas tm pouco exudado M OPO TERAPUTICA Funo o Desbridamento o Absorvente de exsudado humidifica o Hemosttico

Necessita de penso secundrio No se pode por em pele s ou desidrata-a Esperar 3dias para retirar Constituio o Polissacridos cujo constituinte principal o sal do cido algnico Mecanismo de aco o Absoro do exsudado com formao de um gel devido s trocas inicas entre o penso e o exsudado Aplicao o A sua aplicao no deve exceder o leito da ferida. Fixar com um penso secundrio

Hidrofibras (Aquacel) Pode exceder o leito da ferida Bom absorvente e desbridante (menos que o alginato) No se pode usar em tudo Constituio o Fibras de carboximetilcelulose com baixa capacidade de dissoluo Mecanismo de aco o Absoro vertical do exsudado sem expanso lateral do mesmo Aplicao o A sua aplicao pode exceder o leito da ferida. o Fixar com um penso secundrio

Espumas/Hidrocelulares As espumas tm maior capacidade para gerir a humidade do leito do que os hidrocelulares Usam-se directamente na ferida ou como penso secundrio

Usam-se at 8dias, muda-se quando h decalque que +/-1cm das margens ou quando tem uma cor diferente Um 1cm pelo menos deve estar colocado em pele s Constituio o Camada exterior semi-permevel, camada interna constituda por grnulos absorventes e uma camada no aderente que entra em contacto com o leito da ferida Mecanismo de aco o Absoro vertical do exsudado Aplicao o A sua aplicao pode exceder o leito da ferida. Deve escolher-se a apresentao mais adequada (cavitria, com/sem rebordo adesivo). Pode ser considerada penso primrio ou secundrio

Feridas cavitrias com fibrina amarela seca, aderente, com exsudado

Objectivos: Fornecer humidade Promover a sua remoo

Opes possveis

Hidrocolides, espumas, hidrofibras e alginatos

Feridas cavitrias com tecido amarelo fibrinoso e tecido de granulao com exsudado abundante a moderado

Objectivos: Equilibrar o exsudado Aproveitar a humidade para remoo do tecido Proteger o tecido de granulao que vai crescendo

Alginato

Feridas planas com tecido de granulao com exsudado moderado a escasso

Objectivos: Equilibrar o exsudado Proteger o tecido de granulao Seleccionar um material que no deixe resduos

Alginato ou espumas + penso secundrio

Feridas cavitrias com tecido de granulao com exsudado moderado a escasso

Objectivos: Equilibrar o exsudado Proteger o tecido de granulao Seleccionar um material que no deixe resduos

Opes possveis

Penso de Hidrogel Queimaduras superficiais e abrases No um gel, mas base de gua (70/80%) Dura uma semana Penso directo, que no serve como secundrio Constituio o Gel transparente de polmeros insolveis impregnados com gua, cloreto sdio 0,9% ou glicerina Mecanismo de aco o Hidratao suave dos tecidos e manuteno do leito da ferida hmido Aplicao o Aplicao no leito da ferida

Pelcula de Poliuretano Constituio o Pelcula muito fina de poliuretano que pode ter face de contacto com o leito da ferida de silicone ou outro polmero Mecanismo de aco o Efectua trocas gasosas e no permite o contacto com fluidos externos; aco protectora Aplicao o Aplicao na regio a proteger ou utilizao como penso secundrio

Feridas em epitelizao com exsudado escasso

Objectivos: Manter a humidade ideal para as clulas epiteliais migrarem, sem desidratarem Proteger a ferida de possveis danos

Opes possveis
Penso de Silicone Usam-se quando h quebras subcutneas Podem usar-se em vez dos stripps Constituio o Camada de silicone de contacto, fina, porosa em material no tecido, conformvel, impregnado em ambos os lados com uma camada de silicone Mecanismo de aco o Estrutura aberta que permite a passagem do exsudado para o penso absorvente Aplicao o No leito da ferida, lavagem com soluo apropriada e secagem de pele perilesional e aplicao de penso secundrio

Feridas infectadas
Objectivos: Reduzir a carga bacteriana do leito

Opes possveis
Iodo (iadine no muito usado) Constituio o Rede de cadexmero impregnada com iodo e compressa de viscose e polietilenoglicol impregnada com iodopovidona Mecanismo de aco o Libertao do iodo que se liga irreversivelmente s potenas e oxida o protoplasma bacteriano Aplicao o Aplicao na ferida e fixao com um penso secundrio, que tenha capacidade de manter um ambiente hmido equilibrado (espuma)

Prata Pode ficar na ferida Constituio o Pensos no aderentes, com prata inica, nanocristalina (etc) integrada numa matriz Mecanismo de aco o Libertao ou no da prata activa que altera a conformao da membrana bacteriana e o mecanismo de diviso celular Aplicao o Aplicao na ferida e fixao com um penso secundrio, que tenha capacidade de manter um ambiente hmido equilibrado (espuma)

Mel Muito usado em doentes que so resistentes prata H dor durante a 1hora de utilizao Adapta-se ferida e sai todo quando removido Aco principal antimicrobiano Constituio o Constitudo por aucares, protenas, vitaminas, sais minerais e h2o e tem pH cido o Rede impregnada com mel ou pasta com mel e argila, cera e leos gordos Mecanismo de aco o Aco oxidante antimicrobiana, cedncia de gua e drenagem de fludo linftico e estimulante do sistema imunitrio Aplicao o Aplicao na ferida e fixao com um penso secundrio (pelcula transparente ou espuma, conforme o volume do exsudado)

Polihexanida No um penso, mas uma tcnica por arrastamento Aplica-se com compressa durante 10minutos, depois retira-se e aplica-se gel Usa-se para desbridar e com aco antimicrobiana Constituio o Gel ou fibras de celulose impregnado com PHMD Mecanismo de aco o Interaco com os fosfolpidos da parede bacteriana Aplicao o Aplicao na ferida e fixao com um penso secundrio, que tenha capacidade de manter um ambiente hmido equilibrado

Pelculas Polimricas Constituio o Copolmero acrlico com um plastificante e um solvente em spray ou creme hidratante, entre outros Mecanismo de aco o Forma uma pelcula semi impremevel que efectua trocas gasosas e no permite o contacto com fludos externos Aplicao o Aplicao na regio a proteger

cidos Gordos Hiperoxigenados

Tem de esperar antes de se colocar um penso, depois da sua aplicao, porque como um cido gordo diminui a fixao do penso Constituio o uma soluo de cidos Gordos Hiperoxigenados, cidos gordos essenciais (linolico), Aloe Vera, Centella Asitica, tocoferoles (Vit E) Mecanismo de aco o Favorece a restaurao do filme hidrolipdico, a renovao celular, a restaurao da circulao capilar e aumenta a resistncia da pele aos agentes causadores das lceras de presso Aplicao o Aplicao na regio a proteger

Presso Tpica Negativa Constituio o Tecnologia no invasiva que consiste numa bomba de presso negativa conectada por um tubo a um penso, que preenche uma ferida cavitria, selado por uma pelicula de poliuretano Mecanismo de aco o Esta terapia fornece um sistema fechado em que presso negativa gerada na interface penso/ferida o O sistema remove o exsudado a mais e promove a granulao Aplicao o O penso que preenche uma ferida cavitria composto por uma espuma de poliuretano , selado por uma pelicula de poliuretano

Feridas com odor importante, cuidados paliativos

Objectivos: Controlar os sintomas Melhorar a Qualidade de Vida do Doente

Opes possveis
1. Carvo Activado No ajuda na dor, s reduz/elimina dor e diminui exudado Constituio o Membrana que envolve uma camada central impregnada de carvo activado Mecanismo de aco o Adsoro de cidos gordos e aminas volteis que se libertam do metabolismo bacteriano Aplicao o Pode ser aplicado ou no no leito da ferida. No deve ser cortado e deve ser fixado com um penso secundrio

Cuidado pele perilesional

It is important to treat the whole patient and not just the hole in the patient. (Sibbald et al 2011) 1. Abordagem pessoa com ferida 2. Cuidados centrados na pessoa 3. Cuidados centrados na ferida

Definio Pele Perilesional

aquela pele que envolve e rodeia a leso, com extenses que, a maioria das vezes, dependem do grau de gravidade, da localizao ou da magnitude do problema Limitada volta de uma lcera de presso

Pele volta das feridas, quando existe no se d migrao dos bordos

Factores que condicionam a pele perilesional

Nvel de Exsudado /Macerao Material de Penso/ Adesivos e pensos com rebordo Incontinncia urinria e fecal Tempo excessivo de permanncia do penso

Macerao
No mais que a saturao da pele por fludos durante um espao de tempo prolongado Ao fim de algum tempo, esta exposio humidade provoca o destacamento da pele e a sua ruptura consequente A pele perde a sua funo barreira e de defesa com consequente aumento do risco de infeco Aparece de forma habitual no decurso do tratamento de feridas, principalmente nas crnicas

A causa da macerao deriva da excessiva quantidade de lquido que entra em contacto com a pele que rodeia a leses Estes fluidos podem ser produto da prpia ferida exsudado ou resultado da conjuno de suor, perda de gua transepidermal, urina e fezes diarreicas A produo da humidade constante reforada no casos das UP, pois facilita a ruptura da pele das zonas submetidas a foras de presso e frico

Impacto do excesso de humidade na pele

A humidade excessiva na pele Pode lesar pele perilesional Aparecendo sinais de Macerao

Complicaes de um deficiente controlo do exsudado

Macerao

Impacto do excesso de humidade

A macerao define-se como a ruptura da pele como resultado da exposio prolongada humidade. Estas leses apresentam-se como um engrossamento dos bordos, e de aspecto esbranquiado.

Macerao e Epitlio
No confundir a macerao com epitlios neoformados que apresentam um aspecto mais brilhante, resultado do processo de cicatrizao da lcera. Macerao Pontos chave Deve-se utilizar apsitos que absorvam e retenham o exsudado A composio e a quantidade de exsudado transmitem informao sobre a quantidade e a presena de complicaes como a infeco A pele perilesional muito vulneravel ao contato com exsudado e secrees

Eritema
Definido por um vermilho que pode ser difuso ou circunscrito numa zona concreta, dependendo de causas multifactoriais Como resultado de reao de contacto irritativa ou alrgica aos componentes dos pensos, de frmacos de uso tpico ou adesivos Como causa de inadequada adaptabilidade do saco de ostomias, de sistemas de fixao complementares Por pocisionamentos desadequados pelos quais todo o peso do doente reca sobre a zona da ferida Por uma relao directa e constante com lquidos, secrees e exsudados em ostomias, drenagens, fstulas e sondas Por causa de dobras e voltas irregulares das ligaduras e por uma tcnica deficiente Como consequncia de uma incontinncia urinria ou mista no controlada pelo tipo de fralda e por cuidados desadequados

Produtos de Cuidado Pele

Os produtos hidratantes so sustncias que hidratam a pele activamente So sustncias oleaginosas suaves que se aplicam sobre a pele ajudando a substituir os azeites naturais o Diminui a perda de gua A pelcula aplicada reduz a evaporao de gua da pele, e mantm a humidade no seu interior Devem aplicar-se sobre pele intacta. Com massagem suave para evitar a macerao da zona

Vitamina A e Massagem activa NUNCA em lceras de perna Emolientes O termo emoliente refere-se a preparados com os quais se cobre a superfcie da pele, retendo gua dentro do estrato crneo e favorece a restaurao do manto hidrolipdico So preparados que se usam como uma barreira para melhorar a proteo da pele perante a humidade, urina e fezes Compostos principalmente por lpidos, que se podem extrair de produtos animais (como a lanolina e o petrolato) ou vegetais (frutos secos, sementes e azeite de girassol)

Perilesional- Produtos Barreira So todos os preparados que facilitem a proteo da pele mediante a configurao de um revestimento impermeabilizante perante o excesso de humidade ou a aco irritante da urina, fezes ou outras substncias Podem conter componentes com efeitos bacteriostaticos (propilenglicol,) e regeneradores naturais (aloe vera, azeite de alfazema,).

Barreira: xido de Zinco - NO So os produtos barreira mais utilizados, pela sua acessibilidade, custo e tradio em pessoa com pele frgil tais como crianas e idosos e pessoas afetadas pela incontinncia Quando associados com outros compostos, especialmente perfumes, pode aumentar o seu potencial alergnico Dificultam a inspeco da pele e a sua utilizao pode variar a capacidade de absoro e a adesividadade dos materiais do material de penso utilizados sobre essas reas. Igualmente provocam uma resistncia firme na sua remoo com os mtodos habituais de limpeza, sendo preciso a aplicao de substncias oleosas. No devem utilizar-se na pele com sinais de infeo e com fezes

Barreira: Cremes de Silicone So produtos transparentes que facilitam a visualizao da pele, fceis de aplicar, e ainda reduzem a resistncia s foras de frico nessa localizao A sua principal aco deriva da sua capacidade de repelir a humidade Na sua frmula esto combinados com hidrocarboretos hidrocarburos e/ou gua.

Pelculas Polimricas So compostas por um derivado copolimrico acrlico sem componente alcolico A sua principal aco se basea na proteo da camada crnea da pele, engrossando-a, e formando uma barreira impermeabilizante para os fludos mas permevel aos gases. So teis quando utilizados em associao com pensos adesivos , aumentando este efeito e reduzindo os riscos de leso no processo de remoo

No necessita retirar os restos do produto. No provoca irritao, dor no contacto com leses abertas ou mucosas O seu efeito mantm-se at 72 h. depois da sua aplicao, inactivando-se se aplica produtos oleosos ou se exerce uma frico enrgica sobre a zona aplicada

Vantagens Impermeveis aos fluidos Permite trocas gasosas Permite que o penso cole

Aplica-se aps se ter limpo a ferida Pensos com rebordo adesivo - NO Alguns pensos adesivos tais como os filmes de poliuretano e hidrocolides finos, podem ser includos como produtos barreira Existem algumas complicaes associadas ao seu uso, tais a facilidade em enrodilhar nos bordos, tenso excessiva, possibilidade de reter exsudado, de proliferao bacteriana ou possveis reaes alrgicas

O alergneo mais frequentes causam complicaes to ou mais graves que a ferida Fragncias 30,5 %

Pele Perilesional e Material de Penso

Os pensos para o tratamento de feridas podem saturar-se ; se no se mudarem at ao extravazamento do exsudado, O que provoca uma exposio da pele contnua ao exsudado Aumenta o risco de leso E requerida menor frico para lesionar a pele quando esta se encontra sobre hidratada

Pontos Chave O bordo perilesional deve manter-se livre de restos e detritos No se deve realizar manobras agressivas nas feridas nem aces mecnicas Temos que respeitar o bordo das leses crnicas e ser meticuloso no seu cuidado