OMS Análise Da Estrat Global

RELATRIO
Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade*
Analysis of the Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health of the World Health Organization
Sandhi Maria Barreto Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Rosely Sichieri Instituto de Medicina Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ Carlos Augusto Monteiro Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Malaquias Batista Filho Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE Maria Ins Schimidt Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS Paulo Lotufo Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Ana Marlcia Assis Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA Valria Guimares Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Elisabetta Gioconda Iole Giovanna Recine Associao BRANDH Csar Gomes Victora Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS Denise Coitinho Universidade de Braslia, Braslia-DF Valria Maria de Azeredo Passos Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Resumo O presente documento analisa a Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade (EG/OMS), em resposta demanda da Portaria n 596/GM, de 8 de abril de 2004, do Ministrio da Sade. A anlise das evidncias cientficas que apiam cada recomendao feita pela EG/OMS foi realizada tendo como referncia os critrios definidos pelo Grupo de Peritos do Relatrio 916 da OMS, o qual determina a classificao das evidncias em convincente, provvel, possvel e insuficiente. Realizou-se reunio com os componentes do grupo responsvel por este documento, para analisar as evidncias cientficas que apiam a iniciativa da OMS e classific-las por consenso, segundo os critrios utilizados na sua elaborao. Projees para as prximas dcadas indicam um crescimento epidmico das doenas no transmissveis particularmente das doenas cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2 na maioria dos pases em desenvolvimento. A transio nutricional em curso nesses pases, com o aumento expressivo da obesidade, um dos fatores mais importantes para explicar essa tendncia. As recomendaes da EG/OMS baseiam-se em evidncias cientficas convincentes e criam oportunidades para promover a sade e prevenir o crescimento da obesidade e das doenas no transmissveis no pas e no mundo. A EG/OMS parte de um grande esforo em prol da alimentao, atividade fsica e Sade Pblica. Palavras-chave: alimentao saudvel; obesidade; atividade fsica; doenas crnicas. Summary The current document analyzes the Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health of the World Health Organization (GS/WHO), and is a response to the Brazilian Ministry of Health Directive n 596/GM, of 8th April 2004. The criteria proposed by the WHO Report 916 were adopted to analyze the scientific evidence supporting each recommendation made by the GS/WHO, which are categorized based on a classification system of: convincing, probable, possible, and insufficient. The technical group analyzed the published evidence supporting GS/WHO recommendations and classified them by consensus, as proposed by WHO Report 916 criteria. Projections for the next decades point to an epidemic of non-transmissible diseases particularly cardiovascular diseases, cancer and type 2 diabetes in most developing countries. The dietary transition, due to the observed increases in obesity, is one of the most important reasons for this tendency. Recomendations by GS/WHO are based on convincing scientific evidence and create opportunities for health promotion, and for preventing of obesity and non-communicable diseases in the country and worldwilde. The GS/WHO is part of a greater effort to realize the benefits of diet, physical activity and public health. Key-words: diet; obesity; physical activity; chronic diseases.
* Relatrio do Grupo Tcnico Assessor do Ministrio da Sade para Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade / Report by the Brazilian Ministry of Health Technical Group for the Global Strategy on Diet, Phisical Activity and Health of the World Health Organization Endereo para correspondncia: Av. Alfredo Balena, 190, sala 8013-B, Belo Horizonte-MG. CEP: 30130-100 E-mail: sbarreto@medicina.ufmg.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(1) : 41 - 68]
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Estratgia global para alimentao, atividade fsica e sade
Introduo O presente documento tem por finalidade proceder anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade1 (EG/OMS), em resposta demanda da Portaria no 596/ GM, de 8 de abril de 2004, do Ministrio da Sade.2 O documento rene e discute, principalmente, as evidncias cientficas relacionadas aos objetivos, metas e recomendaes da EG/OMS contidas no pargrafo 22, pgina 10 da Estratgia, bem como a sua pertinncia para o Brasil. Ele resultado da contribuio coletiva de especialistas nas reas de Epidemiologia, Medicina e Nutrio, designados pela referida Portaria. O incio do trabalho do grupo foi precedido pela declarao de inexistncia de conflito de interesses por parte dos autores. Realizou-se reunio com os seus componentes para analisar as evidncias cientficas que apiam o documento da OMS e classific-las por consenso, segundo os critrios utilizados pelo grupo de peritos do relatrio original. A anlise considerou que a Estratgia Global um instrumento de promoo geral da sade para populaes e indivduos, no sendo uma prescrio de tratamento para grupos especiais de risco.
Anlise: critrio para anlise da natureza das evidncias necessrias
A anlise das evidncias sobre cada recomendao determinou sua classificao em convincente, provvel, possvel e insuficiente. Os nveis de evidncia (NE) foram recomendados pelo Grupo de Peritos da OMS 3 envolvido na reviso da literatura para o Relatrio 916, considerando, em termos ideais, a definio de um fator de risco ou de proteo deveria ser baseada em evidncias derivadas de mltiplos ensaios randomizados das intervenes sob estudo, em grupos representativos das populaes-alvo da recomendao, mas esse tipo de evidncia, muitas vezes, no se encontra disponvel (Figura 1). Os critrios sugeridos pelo grupo de peritos da OMS so adequados para operacionalizar a qualidade das evidncias disponveis. Vale salientar que a epidemiologia nutricional bastante complexa, sendo, muitas vezes, impossvel realizar estudos randomizados, pelo menos em curto prazo. Um exemplo claro o estudo do papel da nutrio intra-uterina e da vida precoce sobre a morbimortalidade na idade adulta, que requer estudos de longa durao e de difcil implementao.
Evidncia convincente : baseada em estudos epidemiolgicos que demonstram associaes convincentes entre exposio e doena, com nenhuma ou pouca evidncia contrria. A evidncia disponvel baseada em nmero substancial de estudos, incluindo estudos observacionais prospectivos e, quando relevantes, ensaios clnicos randomizados com tamanho suficiente, durao e qualidade, mostrando efeitos convincentes. A associao deve ser plausvel biologicamente. Evidncia provvel : baseada em estudos que demonstram associaes consistentes, razoavelmente, entre exposio e doena, mas onde h limitaes (falhas) perceptveis na avaliao da evidncia ou mesmo alguma evidncia em contrrio que impea um julgamento mais definitivo. Limitaes na evidncia podem ser: durao insuficiente do ensaio ou estudo; nmero insuficiente de estudos ou ensaios disponveis; tamanho de amostra inadequado; seguimento incompleto. A evidncia laboratorial serve, comumente, como um reforo. A associao deve ser plausvel biologicamente. Evidncia possvel : baseada, principalmente, em resultados de estudos de caso-controle ou estudos transversais. Quando so disponveis, ensaios clnicos randomizados, insuficientemente, ou no randomizados e estudos observacionais. Evidncia baseada em estudos no epidemiolgicos, tais como investigaes clnicas e laboratoriais, pode servir de suporte. Mais ensaios so necessrios para confirmar as associaes, que tambm devem ser plausveis biologicamente. Evidncia insuficiente: baseada em resultados de poucos estudos, onde a associao entre exposio e doena sugerida mas estabelecida insuficientemente . No h ou so limitadas as evidncias originadas de ensaios clnicos randomizados. So necessrias pesquisas com melhor delineamento, para confirmar as associaes em estudo.
Figura 1 - Critrios para classificao em nveis de evidncia (NE) utilizados pelo grupo de peritos da Organizao Mundial da Sade (WHO), 2003
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Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005
Epidemiologia e Servios de Sade
Sandhi Maria Barreto e colaboradores
Portanto, recomenda-se que resultados de estudos observacionais, particularmente de coortes prospectivas, tambm sejam valorizados ao estabelecer a fora das evidncias existentes. Cenrio epidemiolgico e oportunidade de preveno O crescimento relativo e absoluto das doenas crnicas no transmissveis (DCNT), principalmente das doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e diabetes, expressa as intensas mudanas ocorridas nos padres de adoecimento globais na segunda metade do sculo XX.4-6 Segundo dados da OMS, as DCNT foram responsveis por 59% da mortalidade, cerca de 31,7 milhes de bitos e 43% da carga global de doenas em 1998.7 Os pases em desenvolvimento respondem por cerca de 78% da carga global de DCNT e 85% da carga de doenas do aparelho circulatrio. No Brasil, as DCNT foram responsveis pela maior parcela dos bitos e das despesas com assistncia hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), totalizando cerca de 69% dos gastos com ateno sade em 2002. Desde a dcada de 60, as doenas cardiovasculares (DCV) lideram as causas de bito no pas. Atualmente, elas so a causa bsica de morte de cerca de dois teros do total de bitos com causas conhecidas no pas.8 As DCNT so de etiologia multifatorial e compartilham vrios fatores de riscos modificveis, como o tabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequada, a obesidade e a dislipidemia.9 Estudos epidemiolgicos tm mostrado que as doenas cardiovasculares, por exemplo, seriam uma causa relativamente rara de morte na ausncia dos principais fatores de risco.10 Stamler e colaboradores 11 mostraram que, aproximadamente, 75% dos casos novos dessas doenas ocorridos nos pases desenvolvidos, nas dcadas de 70 e 80, poderiam ser explicados por dieta e atividade fsica inadequadas, expressas por nveis lipdicos desfavorveis, obesidade e elevao da presso arterial associados ao hbito de fumar. Projees para as prximas dcadas indicam um crescimento epidmico das DCNT na maioria dos pases em desenvolvimento, particularmente das doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Os principais determinantes desse crescimento so: a) aumento na intensidade e freqncia da exposio
aos principais fatores de risco para essas doenas;12 b) mudana na pirmide demogrfica, com nmero maior de pessoas alcanando as idades onde essas doenas se manifestam com maior freqncia; e c) aumento da longevidade, com perodos mais longos de exposio aos fatores de risco e maior probabilidade de manifestao clnica das doenas cardiovasculares. A transio nutricional em curso na maioria dos pases em desenvolvimento, junto com o aumento expressivo da obesidade e mesmo sua coexistncia com o baixo peso, constitui um dos fatores mais importantes para explicar o aumento da carga das DCNT nesses pases.8
Desde a dcada de 60, as doenas cardiovasculares (DCV) lideram as causas de bito no pas, sendo, atualmente, a causa bsica de morte de dois teros do total de bitos com causas conhecidas.
O compartilhamento de fatores de risco, somado urgncia em deter o crescimento das DCNT no pas, justifica a adoo de estratgias integradas e sustentveis de preveno e controle dessas doenas assentadas nos seus principais fatores de risco modificveis tabagismo, inatividade fsica e alimentao inadequada. A aprovao e a implementao da Conveno-Quadro para controle do tabagismo da OMS representa um importante avano no sentido da reduo da morbidade e da mortalidade associadas ao tabagismo, a mdio e longo prazos, no mundo. A aprovao e implementao da EG/OMS complementa e refora a deciso j tomada de preveno integrada das DCNT, ao abordar a preveno da alimentao inadequada e a inatividade fsica. Experincias de sucesso de intervenes de Sade Pblica com reverso e com mudanas positivas nas tendncias de morbimortalidade por doenas cardiovasculares, em diversos pases, mostram que alguns aspectos so cruciais para o desenvolvimento de estratgias efetivas de promoo da sade na populao geral:13-20 - a maioria dos fatores de risco opera durante o curso de vida dos indivduos, em intensidades variveis;
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mudanas positivas no estilo de vida tm retorno direto sobre a sade, em qualquer estgio da vida ou condio preexistente de sade; - a simples difuso de conhecimento um fator insuficiente para mudanas sustentveis no estilo de vida e hbitos da populao e dos setores envolvidos com a prestao de servios em sade, no pas; - o comportamento e o estilo de vida dos indivduos e grupos sociais so largamente determinados pelo ambiente fsico, socioeconmico e cultural; - medidas de interveno comunitria para mudanas no estilo de vida e adoo de padres mais saudveis devem ser sustentveis no longo prazo, ademais de incluir todos os grupos sociais e por idades, especialmente aqueles com menores possibilidades de escolha em razo da pobreza e da excluso social; e - intervenes sustentveis necessitam da parceria dos atores sociais e econmicos, locais e nacionais, que, direta ou indiretamente, determinam ou condicionam o modo de vida dos indivduos e grupos segundo o gnero e as diversas idades, ambientes, profisses e culturas. Concluindo, o momento das transies epidemiolgica, demogrfica e nutricional por que passa o pas pode ser encarado como uma janela aberta s oportunidades para desenvolver estratgias efetivas e sustentveis de promoo da sade, da preveno e controle integrados dos principais fatores de risco comuns. A efetividade de polticas de promoo de vida saudvel requer a participao dos diversos setores e atores sociais responsveis e comprometidos com a sade e a qualidade de vida da populao brasileira. Transio alimentar e nutricional no Brasil As evidncias sobre a evoluo da disponibilidade de alimentos no Brasil indicam que a transio alimentar no pas tem sido, de modo geral, favorvel do ponto de vista dos problemas associados subnutrio (aumento na disponibilidade de calorias per capita e aumento da participao de alimentos de origem animal na alimentao) e desfavorvel no que se refere obesidade e s demais DCNT (aumento da participao na ingesto de gorduras em geral, gorduras de origem
animal e acar; e diminuio no consumo de cereais, leguminosas e frutas, verduras e legumes). Ainda que incompletas, as evidncias quanto a padres de atividade fsica apontam para um baixo gasto energtico e para o crescimento do sedentarismo. A evoluo do estado nutricional da populao brasileira, por sua vez, indicativa de um importante aumento do sobrepeso com tendncia especialmente preocupante entre as crianas em idade escolar e os adolescentes, bem como nos estratos de baixa renda.
A transio alimentar
As informaes e os comentrios, apresentados a seguir, referem-se estimativa da disponibilidade de alimentos para consumo humano no Brasil, no perodo 1965-1997. Essas estimativas so produzidas pelo sistema FAOSTAT [FAO Statistical Database, da Food and Agriculture Organization (FAO)/Organizao das Naes Unidas (ONU)], a partir de dados sobre a produo, exportao e importao de alimentos e descontadas as estimativas de desperdcio e as fraes dos alimentos utilizadas na alimentao animal, na indstria ou como semente.21 Nota-se, inicialmente, que a disponibilidade total de alimentos no Brasil vem aumentando nas ltimas dcadas, sendo de 2.330 kcal por pessoa/dia em 1965 e de 2.960 kcal por pessoa/dia em 1997. Esse aumento observado ultrapassou o aumento correspondente nos requerimentos mdios dirios de energia estimados para a populao brasileira: 2.096 kcal em 1965 e 2.328 kcal em 1997. As principais modificaes na composio da disponibilidade alimentar foram o aumento na participao relativa de gorduras (de 15,7% para 24,9% das calorias totais) e a diminuio na participao relativa de carboidratos (de 73,7% para 64,5% das calorias totais). A participao de protenas na oferta alimentar manteve-se constante no perodo (em torno de 10% das calorias totais), ainda que venha crescendo, continuamente, a proporo de protena de origem animal no total de protenas (32% em 1965 e 51% em 1997).21 V-se, desde logo, que no parece haver problemas com a quantidade mdia de alimentos disponvel para consumo humano no pas. J em 1965, a quantidade mdia de alimentos disponvel para cada brasileiro excedia em mais de 10% os requerimentos mdios em energia. Em 1997, essa margem de segurana passou a
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25%. Observe-se que, embora estejamos lidando com valores mdios, que ignoram a distribuio individual real dos alimentos, h limites biolgicos estreitos para o consumo de calorias. Assim, o excesso mdio de 25% no total de calorias disponveis para consumo indica que o pas ocupa uma situao confortvel, relativamente, no que diz respeito disponibilidade quantitativa de alimentos. Da mesma forma, no parece haver problemas com a proporo de protenas na alimentao, que se mantm dentro da faixa recomendada (10-15%); ademais, a proporo de protenas de origem animal (as de maior valor biolgico) tem crescido substancialmente, j significando 50% do total das protenas disponveis. A notvel substituio de carboidratos por gorduras na disponibilidade alimentar brasileira no deve representar problema para as modalidades de subnutrio (ao contrrio, pode ser vantajosa, sobretudo no caso da deficincia energtica), mas, certamente, desvantajosa para a maioria das DCNT, especialmente se a diminuio de carboidratos estiver ocorrendo por conta de carboidratos complexos. Note-se que a proporo de 24,9% de gorduras na disponibilidade de alimentos ainda se encontra dentro da faixa recomendada para a ingesto desse nutriente (15-30%), mas a tendncia , inequivocamente, de aumento. Infelizmente, a FAO/ONU no fornece informaes sobre a proporo de gorduras saturadas na disponibilidade total de alimentos. A evoluo da disponibilidade relativa de grupos especficos de alimentos nas ltimas trs dcadas acrescenta informaes importantes para situar a oferta de alimentos no Brasil. As maiores mudanas entre 1965 e 1997 foram: a) reduo na disponibilidade de cereais (de 36% para 31%); b) reduo na disponibilidade de leguminosas (de 12% para 6%); c) aumento na disponibilidade de acar (16% para 19%); d) aumento na disponibilidade de carnes (de 5% para 11%); e) aumento na disponibilidade de leos vegetais (de 4% para 11%); e f) aumento na disponibilidade de leite e ovos (de 6% para 8%). Repetindo o que havamos visto no caso da evoluo da disponibilidade relativa de gorduras, as modificaes na evoluo da disponibilidade dos principais grupos de alimentos podem, em alguns aspectos, serem consideradas favorveis com relao a modalidades de subnutrio (particularmente decorrentes do aumento no consumo de produtos animais), mas se apresentam totalmente desfavorveis com relao s DCNT. Essas
modificaes permitem inferir uma queda substancial na disponibilidade relativa de carboidratos complexos, um aumento igualmente substancial na proporo de gorduras totais (j observado anteriormente), alm do evidenciado aumento na disponibilidade de acar. Note-se que a disponibilidade relativa alcanada por esse alimento (19% das calorias totais) excede em quase 100% os valores mximos recomendados para o seu consumo (10%).3
A transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional no pas pode ser uma janela aberta ao desenvolvimento de estratgias de promoo da sade, preveno e controle dos principais fatores de risco comuns.
Estimativas produzidas por estes autores, a partir das Pesquisas de Oramento Familiar (POF) realizadas pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) nas reas metropolitanas brasileiras, no incio da dcada de 60 e em meados das dcadas de 80 e 90, confirmam as caractersticas desfavorveis da evoluo do consumo alimentar no que diz respeito s DCNT, indicando tendncias de reduo no consumo relativo de cereais e de leguminosas e crescimento no consumo relativo de acar, carne, leite e derivados e gorduras em geral.
A transio em padres de atividade fsica
Informaes de carter nacional sobre padres de atividade fsica no Brasil restringem-se a um nico inqurito realizado pelo IBGE em 1996/97, nas regies Nordeste e Sudeste [Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV)].22 A anlise dos dados colhidos por essa pesquisa evidenciou que apenas uma minoria dos indivduos adultos (13%) pratica atividade fsica no lazer com alguma regularidade (30 minutos dirios, pelo menos uma vez por semana), sendo muito reduzida (3,3%) a proporo daqueles que seguem a recomendao de acumular, como mnimo, 30 minutos dirios de atividades fsicas em cinco ou mais dias da semana. Mostrou-se, tambm, que homens e mulheres apresentam diferenas quanto freqncia e padres de atividade fsica no lazer.22
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A transio nutricional
Obesidade e demais doenas crnicas relacionadas nutrio a questo das DCNT Inquritos antropomtricos de abrangncia nacional e regional permitem avaliar, de modo bastante razovel, a presena e a tendncia secular da obesidade no Brasil. Segundo o inqurito antropomtrico mais recente, restrito s regies Nordeste e Sudeste (PPV1996/97), seriam 10% os adultos obesos no Brasil,23 prevalncia bastante distante dos cerca de um tero de obesos existentes nos Estados Unidos da Amrica (EUA), mas cerca de 20 a 30% superior observada em vrios paises desenvolvidos como a Frana, a Holanda e a Sucia e quatro vezes superior prevalncia da obesidade no Japo.24 Tendncias contnuas de aumento da obesidade vm sendo observadas em todos os estratos socioeconmicos e geogrficos da populao adulta brasileira, com a exceo da populao feminina adulta de maior renda da Regio Sudeste do pas, onde, recentemente, parece ter havido declnio do problema. De fato, as tendncias de aumento da obesidade tm-se mostrado mais acentuadas nos estratos populacionais de menor renda; por outro lado, observa-se a diminuio do excesso de obesidade dos estratos de maior renda. No caso especfico da populao adulta feminina da Regio Sudeste, a prevalncia da obesidade no estrato correspondente aos 25% de menor renda familiar (14%) j duas vezes superior prevalncia no estrato dos 25% de maior renda (7%).22 Aumentos ainda mais rpidos na prevalncia de indicadores de sobrepeso foram observados na populao brasileira de crianas entre 6 e 17 anos de idade, sendo que apenas a populao pr-escolar ainda parece protegida contra a obesidade no pas.25,26 Alimentao no curso de vida O enfoque do curso de vida essencial para compreender como intervenes nutricionais podem contribuir para a preveno de DCNT. Esse enfoque, desenvolvido nas ltimas duas dcadas a partir de estudos de coortes em diversos pases,27 inclusive no Brasil,28 sugere que exposies nutricionais, ambientais e padres de crescimento durante a vida intra-uterina e nos primeiros anos de vida podem ter efeitos importantes sobre as condies de sade do adulto.29 Por exemplo, o retardo de crescimento intra-uterino
e o ganho de peso excessivo nos primeiros anos de vida tm sido associados a obesidade,30-32 hipertenso,33 sndrome metablica,34 resistncia insulnica35 e morbimortalidade cardiovascular,36,37 entre outros desfechos desfavorveis. Assim, a nutrio adequada de gestantes e lactentes deve fazer parte integrante das estratgias nutricionais para adultos. Conforme estabelecido por pesquisas em diversos pases, inclusive no Brasil, o aleitamento materno exclusivo o modo ideal de alimentao do lactente at os seis meses de vida.38
As tendncias de aumento da obesidade tm-se mostrado mais acentuadas nos estratos populacionais de menor renda.
A continuidade do aleitamento at os 24 meses igualmente importante. Entre outras vantagens, o aleitamento materno confere importante proteo contra a morbimortalidade por doenas infecciosas nos primeiros anos de vida,39 sendo reconhecido como o fator preventivo mais importante, potencialmente, para a reduo da mortalidade infantil no mundo.40 Uma questo importante diz respeito aos efeitos de longo prazo do aleitamento materno. Uma recente metanlise mostrou que crianas amamentadas tendem a apresentar menor prevalncia de obesidade na infncia e, possivelmente, na adolescncia,41 embora no esteja claro se esse efeito se prolonga at a idade adulta.42-47 Diversos estudos avaliaram se o aleitamento materno tambm estaria associado ocorrncia de outras DCNT na idade adulta,48-57 como o diabetes tipo 2 e a hipertenso; ou contra fatores de risco, como os nveis de colesterol no soro. Entretanto, as evidncias sobre essas possveis associaes ainda no so conclusivas. importante salientar que a pesquisa sobre o ciclo vital, particularmente em pases em desenvolvimento, ainda est em sua infncia, e que a ausncia de evidncias conclusivas no constitui, necessariamente, evidncia de ausncia de efeito. Sendo assim, com base em vastos resultados de estudos j realizados, tanto em pases em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, entende-se que a alimentao saudvel comea com o aleitamento materno, exclusivamente oferecido at os 6 meses de idade e complementado a partir da, at os 2 anos
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de idade da criana, com o objetivo de ampliar a disponibilidade de energia e de micronutrientes na alimentao, particularmente de ferro.58,59 Crianas no amamentadas tendem a apresentar crescimento mais rpido, a partir dos trs e quatro meses de vida, comparadas s crianas amamentadas exclusivamente.60,61 A partir dos seis meses de vida, crianas amamentadas necessitam receber alimentos complementares ricos em protenas e micronutrientes. A ingesto de alimentos complementares com alta densidade energtica tem sido recomendada em pases em desenvolvimento, para acelerar o ganho de peso de crianas sob risco de desnutrio.62 Embora a literatura especfica sobre o tema seja limitada, um ensaio randomizado brasileiro mostrou que o uso de alimentos complementares com alta densidade energtica resultou em aumento no ganho de peso em crianas de 12 a 18 meses de idade.63 Contudo, importante contextualizar essa recomendao. Por exemplo, recomendvel a ingesto de alimentos complementares com alta densidade energtica em grupos especficos de crianas brasileiras que apresentam alto risco de dficit de peso para a idade por exemplo, crianas residentes em reas pobres das regies Nordeste e Norte. Devido rpida transio nutricional que afeta grande parte da populao brasileira e latino-americana, no razovel recomendar, indiscriminadamente, que as dietas infantis sejam acrescidas de quantidades adicionais de leos ou acar. O aumento expressivo na prevalncia da obesidade infantil, particularmente em reas das regies Sul e Sudeste, sugere que o consumo de tais alimentos deveria ser desencorajado.23 Recomendaes da estratgia global relativas alimentao: consideraes, bases cientficas
Alcanar balano energtico e peso saudvel
O crescimento da incidncia de DCNT observado nas ltimas dcadas relaciona-se, em grande parte, com os hbitos de vida adquiridos nesse perodo. Entre eles, destacam-se os comportamentos que desequilibram o balano energtico, induzindo ganho excessivo de peso. Estima-se que, para cada 5% de aumento de peso acima daquele apresentado aos 20
anos de idade, ocorre um aumento de 200% no risco de desenvolver a sndrome metablica na meia idade.64 Esse complexo metablico, inflamatrio e hemodinmico, por sua vez, est associado ao desenvolvimento da doena cardiovascular e de DCNT.65-67 O princpio fundamental para manter um balano energtico que as mudanas nos depsitos energticos se equilibrem com a diferena entre ingesto energtica e gasto energtico. Se a ingesto excede o gasto, ocorre um desequilbrio positivo, com deposio energtica e tendncia ao ganho de peso; quando a ingesto inferior ao gasto, ocorre um desequilbrio negativo, com depleo dos depsitos energticos e tendncia perda de peso. Em circunstncias normais, o balano energtico oscila ao longo do dia e de um dia para o outro, sem, contudo, levar a uma mudana duradoura do balano energtico ou do peso corporal. Isso porque mecanismos fisiolgicos mltiplos determinam mudanas coordenadas entre ingesto e gasto energtico, regulando o peso corporal em torno de um ponto de ajuste que mantm o peso estvel. A ingesto diria definida pelo valor energtico total (VET), expresso em Kj [ou o valor calrico total (VCT), expresso em kcal], que compreende a energia diria total consumida em forma de alimento ou bebida e que pode ser metabolizada pelo corpo. A gordura produz mais energia por grama de peso (9kcal/g) do que os carboidratos (4kcal/g), as protenas (4kcal/g) e o lcool (7kcal/g). As fibras contribuem com 1,5kcal/g, energia resultante de cidos graxos volteis produzidos no clon a partir da degradao bacteriana.24 O gasto energtico do indivduo compe-se da taxa metablica basal, do gasto energtico para metabolizar e armazenar o alimento, do efeito trmico da atividade fsica e da termognese adaptativa, que varia em resposta ingesto calrica crnica (aumenta com o aumento da ingesto calrica). O efeito trmico da atividade fsica deve ser abordado sob dois aspectos/componentes, a termognese de atividades no ligadas ao exerccio fsico e a termognese de atividades ligadas ao exerccio. A definio de um peso saudvel ainda tema controverso, mas a tendncia defini-lo a partir da relao entre o ndice de massa corporal (IMC), uma funo do peso pela altura ao quadrado, e desfechos de sade como mortalidade geral, doena cardiovascular, etc. A OMS recomenda para a populao uma mediana de IMC entre 21 e 23kg/m2. Para indivduos, a faixa
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recomendada de 18,5 a 24,9kg/m2, evitando ganhos de peso maiores do que 5kg na vida adulta.68 Dois problemas atuais precisam ser enfrentados diretamente: o aumento do consumo de alimentos industrializados, normalmente ricos em gorduras hidrogenadas e carboidratos simples e pobres em carboidratos complexos; e o declnio do gasto energtico associado ao transporte motorizado, mecanizao do trabalho e a outros aspectos do desenvolvimento tecnolgico. A seguir, so discutidas recomendaes de mudanas de comportamentos ligados a essa problemtica, para preveno da obesidade, apresentando as evidncias que as apiam. Reduo de alimentos de alta densidade calrica [NE: convincente] Alimentos de alta densidade calrica promovem ganho de peso. Esses alimentos, ricos em gorduras, carboidratos simples ou amido, so, em geral, altamente processados e pobres em micronutrientes. Em oposio a eles, esto os alimentos de baixa densidade calrica, ricos em gua, como frutas, verduras e legumes. Teoriza-se que alimentos com densidade energtica muito elevada promoveriam um superconsumo passivo de energia total. Estudos que manipularam, de forma mascarada (cega), o contedo lipdico e a densidade energtica de alimentos apiam essa hiptese, mas o mascaramento nesses tipos de estudos limitado e possvel que outros efeitos no fisiolgicos tenham influenciado esses resultados.68 Tem sido proposto, igualmente, que humanos seriam capazes de reconhecer alimentos de alta densidade energtica, diminuindo sua ingesto para manter sua homeostase energtica; contudo, a ingesto de alimentos de excepcional densidade energtica, tpicos oferecidos por servios de fast food, burlaria esse controle do apetite, permitindo a ingesto energtica excessiva e o desenvolvimento de obesidade.69 No h evidncia de que alimentos ricos em gordura meream maior ateno na preveno da obesidade do que outros alimentos com alta densidade energtica, como aqueles ricos em amido ou carboidratos simples.70,71 Aumento regular da atividade fsica [NE: convincente] H evidncia convincente de que a atividade fsica regular protege contra o ganho excessivo de peso,
enquanto os hbitos sedentrios, especialmente as ocupaes e recreaes sedentrias, promovem-no. Reviso sistemtica demonstrou que pessoas que exercem atividade fsica regular em quantidades moderadas a grandes apresentam menor ganho de peso e menor ocorrncia de sobrepeso e obesidade.72 Os resultados de ensaios clnicos randomizados so conflitantes, provavelmente pela diferena na aderncia ao exerccio de moderada a grande intensidade no longo prazo. Alm disso, a recomendao geral para adultos realizarem atividades de moderada a grande intensidade por 30 minutos, de preferncia todos os dias, mesmo que eficaz na preveno da doena cardiovascular, parece ser insuficiente para muitos indivduos prevenirem ganho de peso.73 A preveno de recobro de peso em obesos prvios com atividades de intensidade moderada pode requerer 60 a 90 minutos dirios (ou menos, quando de grande intensidade).73 Mesmo na ausncia de evidncias conclusivas, estabeleceu-se que a transio de sobrepeso a obesidade pode ser prevenida com atividades de moderada intensidade, de 45 a 60 minutos por dia. Isso ilustra a importncia de manter o balano energtico e o peso adequado. Para tanto, desde cedo na vida, deve-se reduzir os hbitos sedentrios, incorporando atividades novas no dia-a-dia e na recreao. Isso requer decises polticas sobre o ambiente social e fsico que promovam essas mudanas, sejam elas na infra-estrutura urbana, na escola ou no trabalho.
O aumento do consumo de alimentos industrializados e o declnio do gasto energtico so questes que precisam ser enfrentadas.
Aumento da ingesto de fibras [NE: convincente] As fibras atuam na regulao do peso corporal, o que pode ser explicado pelos seguintes fatores:74 apresentam menor palatabilidade; constituem barreira para a digesto de outros carboidratos; e so fermentadas por bactrias no clon, resultando na liberao de cidos graxos de cadeia curta na circulao-porta, os quais afetam a homeostase da glicose heptica. So alimentos de baixo valor energtico que constituem grande parte do volume alimentar. Como
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as pessoas tendem a consumir quantidades fixas de alimentos, uma grande quantidade de alimentos de baixo valor energtico dificulta a ingesto energtica excessiva. Ensaios clnicos randomizados demonstraram que dietas sem restrio calrica e ricas em fibras promovem perda de peso.75 No h evidncias que indiquem um valor mnimo de fibras necessrio para a preveno de obesidade. Os valores usualmente recomendados de frutas, gros, verduras e legumes j garantem, provavelmente, uma ingesto suficiente de fibras. Aumento da ingesto de frutas e vegetais [NE: provvel] O aumento na ingesto de frutas e vegetais reduz a densidade energtica e aumenta a quantidade de alimento que pode ser consumida para um determinado nvel de calorias. A reduo da densidade energtica aumenta a saciedade, um efeito que se manifesta aps o trmino da refeio, e a saciao, um efeito sobre a finalizao da refeio.76 Esses efeitos podem ajudar no balano energtico e no controle do peso, mas os papis desempenhados pela densidade energtica e pelas quantidades de gua, fibra, carboidrato e gordura de refeies constitudas de frutas e vegetais precisam ser melhor avaliados por estudos sistematizados com uma gama de frutas e vegetais, em diferentes quantidades e formas de preparo. Outro aspecto benfico, potencialmente, no aumento da ingesto de frutas e vegetais que sua prescrio ad libitum pode amenizar a sensao de fome, tpica de dietas de emagrecimento e de manuteno de peso perdido. Alm disso, a escolha de frutas e vegetais pela sua resposta glicmica, isto , o aumento glicmico em duas horas provocado por um alimento que contenha 50g de carboidrato, tambm pode afetar a saciedade e a ingesto alimentar. De acordo com essa hiptese, alimentos com baixo ndice glicmico aumentariam a saciedade, mas esse efeito ainda no est comprovado de forma convincente. O ndice glicmico alto, por exemplo, para batata, mandioca e banana, e baixo para ma, cenoura e feijo. Reduo de bebidas aucaradas [NE: provvel] O consumo freqente de refrigerantes tem sido associado ao ganho de peso.77 Uma explicao para isso que os efeitos fisiolgicos da ingesto de energia sobre a
saciedade so diferentes para lquidos e para alimentos slidos. Dessa forma, o carboidrato, quando ingerido em lquidos, promoveria um balano energtico positivo maior.77,78 Ensaio clnico randomizado em escolares mostrou que um programa educativo para reduo do consumo de refrigerantes, ainda que alcanando uma modesta reduo de consumo em doze meses, mostrou uma diferena mdia de 8% na freqncia de sobrepeso entre os grupos experimental e de controle.79 Ambientes domiciliares e escolares que promovam atividade fsica e alimentao saudvel [NE: provvel] Estudos preliminares, experimentais e observacionais, sugerem que adolescentes obesos tendem a ingerir maiores quantidades de fast food e a no compensar esse excesso energtico, comparados aos seus pares no obesos.80 Comportamentos que promovem balano energtico positivo andam juntos: por exemplo, escolares que assistem mais televiso tambm ingerem maior quantidade de refrigerantes e so mais obesos.81 O potencial educativo de papis-modelo em casa e na escola, no desenvolvimento dos hbitos de vida de crianas e adolescentes, inquestionvel, mas ainda so poucas as evidncias que apiam esse ponto de vista.68 Reviso sistemtica apontou falhas metodolgicas de vrios estudos de interveno, ressaltando a importncia de estudos bem desenhados sobre esse tpico, muitos dos quais j esto em desenvolvimento. Sugere, ainda, que o investimento na reduo de comportamentos sedentrios pode ser bastante produtivo.82 Restrio de alimentos com alto ndice glicmico [NE: possvel] O ndice glicmico uma forma de classificar alimentos de acordo com a resposta glicmica que produzem. Alimentos de alto ndice glicmico so digeridos e absorvidos rapidamente, com maior efeito na glicemia. Esse ndice depende de inmeros fatores, como o tipo de carboidrato presente, a presena ou no de lipdios, protenas e fibras e o modo de preparo. Certos tipos de amido, como os presentes na batata, no po branco e em cereais matinais flocos de milho, por exemplo , geram alteraes glicmicas maiores e mais rpidas do que at mesmo o acar.
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Alimentos com alto ndice glicmico tm sido apontados como possvel co-fator da obesidade. Estudos preliminares sugerem que esses alimentos provocam mais fome aps as refeies.83 A hiptese de que nveis diferentes de glicemia provocariam diferentes respostas hormonais na regulao do apetite. Outros hbitos alimentares [NE: possvel] H evidncias de que o aumento no tamanho das pores alimentares est relacionado ao ganho de peso, postulando-se que o organismo seria incapaz de estimar, corretamente, o tamanho da poro ingerida, o que dificultaria a compensao energtica. Estudos que manipularam o tamanho da poro alimentar apiam essa assertiva: o aumento do prato principal (macarro) de uma refeio servida em restaurante, sem aumento do preo, aumentou a quantidade ingerida;83 o mesmo aconteceu com o aumento da merenda e de um sanduche.84,85 O hbito de fazer refeies fora de casa tambm contribui para o aumento da ingesto energtica. Tradicionalmente, essas refeies so maiores, com maior densidade calrica e maior contedo de gordura total, gordura saturada, colesterol e sdio. Nos EUA, indivduos que costumam comer em restaurantes tm maior IMC do que aqueles que comem em casa.68
refeies no suficiente, porque os indivduos podem introduzir lanches com alta densidade calrica (por exemplo, bolachas e salgadinhos).68 Limitar consumo total de gorduras e redirecionar o consumo de gorduras no saturadas, eliminar o consumo de gorduras hidrogenadas (gorduras trans) [NE: convincente] A sugesto das propores adequadas de macro e micronutrientes na alimentao de uma pessoa saudvel tem-se baseado nas recomendaes redigidas pelo Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA [Recommended Dietary Allowances (RDA)],86 sendo a sua primeira edio de 1949 e a 10 edio de 1989. As RDA refletem o melhor julgamento cientfico quanto s necessidades nutricionais para a manuteno da sade da populao e sugerem que o contedo de gordura na alimentao das pessoas saudveis no exceda 30% da ingesto calrica, que menos de 10% das calorias sejam provenientes de cidos graxos saturados e que a quantidade de colesterol na alimentao seja menor que 300mg/dia. Dados da FAOSTAT 87 mostram que o consumo de gordura na alimentao tem aumentado substancialmente, ao longo dos ltimos 40 anos, em mbito mundial. Esses mesmos dados mostram, tambm, que o percentual de energia da alimentao proveniente de gorduras tem excedido 30% nas regies mais industrializadas, principalmente em pases da Amrica do Norte e Europa Ocidental. Resultados de estudos epidemiolgicos so inconsistentes quanto relao causal entre percentual de gorduras na dieta, sobrepeso/obesidade e morbimortalidade cardiovascular. Ensaios clnicos prospectivos e controlados poderiam dar subsdios mais concretos para essa questo, mas so difceis de serem realizados porque necessitam uma amostragem muito grande, um longo perodo de acompanhamento (anos) e controle rigoroso de todas as variveis que possam interferir no peso dos indivduos. Do ponto de vista de macronutrientes (carboidratos, protenas e lipdios), no h evidncias que confirmem que a energia proveniente das gorduras seja mais obesognica do que a proveniente de carboidratos ou protenas. Entretanto, a partir dos estudos controlados randomizados, tem-se considerado convincente o fato
Uma dieta pobre em gordura, rica em protenas e carboidratos e com alto contedo de fibras promove mais saciedade, com menor taxa calrica.
Outros fatores tambm tm sido associados ao ganho de peso, mas as evidncias para eles so ainda muito esparsas ou conflitantes. Por exemplo, de acordo com a maior parte dos estudos, o lcool no tem relao com o ganho de peso, apesar da sua alta densidade calrica (7 kcal/g); mesmo quando presente, essa associao pode apresentar muitos confundidores. Omitir refeies tem sido apontado como fator de risco para obesidade, uma vez que certos estudos mostram que a freqncia das refeies est relacionada, inversamente, ao ganho de peso. Entretanto, simplesmente aumentar a freqncia das
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de uma maior ingesto de alimentos de alta densidade energtica promover ganho de peso inadequado. Metanlises de ensaios de interveno, assim como revises sistemticas, tm mostrado a eficcia de dietas mais pobres em gorduras na perda de peso de pessoas com sobrepeso ou obesas, assim como na manuteno de peso de pessoas eutrficas. Estudos bem-conduzidos sugerem que uma dieta pobre em gordura, rica em protenas e carboidratos e com alto contedo de fibras (de diferentes vegetais, frutas e gros) promove mais saciedade, com menor taxa calrica, que alimentos gordurosos,88 produzindo, ainda, benefcios para a lipemia e nveis pressricos. Essa metanlise 88 indica que uma reduo na gordura da dieta, sem restrio do total de energia, previne ganho de peso em indivduos eutrficos e gera perda de peso naqueles com sobrepeso e nos obesos. Uma reviso sistemtica de 27 estudos (30.902 indivduos) 89 mostrou que ensaios com pelo menos dois anos de durao provem fortes evidncias de que a reduo ou alteraes na proporo de energia da dieta proveniente das gorduras protege contra eventos cardiovasculares. Sabe-se que a quantidade e a natureza da gordura da dieta interferem nos nveis de colesterol plasmtico; e que altas taxas de colesterol no sangue esto fortemente relacionadas doena vascular arteriosclertica, principalmente doena coronariana. Vrias evidncias (como estudos clnicos, nutricionais e com drogas) mostraram que o colesterol presente nas lipoprotenas de baixa densidade (LDL) o principal componente nocivo, enquanto que altos nveis da lipoprotena de alta densidade (HDL) esto associados a menores riscos de desenvolvimento de doena coronariana. Os ismeros trans dos cidos graxos (gorduras trans), formados pela hidrogenao parcial das gorduras vegetais, encontrados na margarina, biscoitos, bolos e po branco, aumentam a relao LDL/HDL plasmtica, influenciando adversamente como fator de risco para doena coronariana.90 Ensaios clnicos prospectivos sugerem que dietas com alta densidade de gordura saturada, gordura trans e colesterol esto associadas a um risco aumentado de desenvolver doena coronariana.90-92 Outro ponto interessante deste ltimo estudo foi a constatao, naquela populao, de que, quanto mais rica uma dieta em gorduras, menor o contedo de fibras ingerido no dia-a-dia da pessoa. Seus autores sugerem que esse fato possa estar
associado a uma maior predisposio s doenas coronarianas. O mesmo trabalho mostra que os benefcios da reduo da ingesto de cidos graxos saturados e colesterol so maiores se acompanhados de aumento na ingesto de alimentos ricos em fibras; e que dietas ricas em cido linolnico (3-N-cido graxo de origem vegetal) esto associadas a um risco reduzido de doena coronariana, independentemente dos outros fatores de risco. Uma metanlise de estudos clnicos e epidemio-lgicos mostrou que o mega-3 pode reduzir o risco de morte associada doena cardiovascular em 29 a 52%; e o de morte sbita, em 45 a 81%. No se conhece, entretanto, a melhor dose de ingesto de mega-3 para evitar o aparecimento de doena coronariana. Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais [NE: convincente] A OMS recomenda consumo mnimo dirio de 400g de frutas e vegetais, com aumento do consumo de alimentos ricos em fibras e de nozes e assemelhados. Em princpio, no h limite superior para o grupo. No h recomendaes especficas para o consumo de frutas, verduras e legumes, cereais integrais e nozes ou assemelhados na infncia.68 A base principal para recomendar o aumento do consumo de frutas, verduras (folhosos como alface, couve, espinafre), legumes (tomate, abbora, feijo), cereais integrais (trigo, aveia) e nozes ou assemelhados (nozes, castanhas, amendoim) est na possibilidade de esses alimentos substiturem outros de alto valor energtico e baixo valor nutritivo, como cereais e gros processados e acar refinado, bsicos na preparao de alimentos industrializados e fast foods. Alm de sua possvel contribuio no balano energtico, eles podem introduzir nutrientes (Tabela 1),93 com efeitos significativos na sade geral dos indivduos e, mais especificamente, na preveno de DCNT como obesidade, diabetes tipo 2, doenas cardiovasculares e certos tipos de cncer, conforme ser discutido a seguir. Na preveno da obesidade A obesidade, na infncia e na idade adulta, associase a uma incidncia maior de doena coronariana, diabetes tipo 2 e cncer.68 Hbitos alimentares saudveis, como a maior ingesto de frutas e vegetais, tm sido apontados como
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protetores no desenvolvimento da obesidade. Esse efeito deve-se menor densidade energtica desses alimentos, com aumento da saciedade e da saciao. Outro possvel mecanismo consiste no contedo maior de fibra, que tambm aumenta a saciedade. No h evidncias que indiquem um valor mnimo de fibras necessrio para a preveno da obesidade. Entretanto, os valores usualmente recomendados de frutas, gros, verduras e legumes, provavelmente, j garantem uma ingesto de fibras suficiente [NE: convincente]. O aumento do consumo de nozes ou assemelhados deve ser feito com cautela, pelo seu alto contedo de gordura e tendncia ao consumo com adio de sal. Estudos recentes sugerem que o uso continuado, de forma moderada, no parece aumentar o peso corporal [NE: possvel]. Na preveno do diabetes tipo 2 A preveno do diabetes tipo 2 e suas complicaes mediante o consumo de frutas e vegetais d-se no somente pelo controle da obesidade, mas tambm pelo efeito de fitonutrientes contidos nesses alimentos. Vrios estudos de coorte de grande porte demonstraram proteo contra o diabetes conferida pelo consumo de alimentos de base vegetal no processados como cereais integrais e pela maior ingesto de fibras. A OMS recomenda pelo menos 20g por dia de polissacardeos no amilceos, o que pode ser alcanado pelo consumo regular de cereais integrais, verduras, legumes e frutas. Recomendaes semelhantes foram encontradas nos ensaios clnicos sobre dieta e reduo da incidncia de diabetes tipo 2 [NE: provvel]. A ingesto de nozes associou-se a menor risco de diabetes, independentemente de seu contedo de cidos graxos insaturados 94 [NE: possvel]. Na preveno das doenas cardiovasculares [NE: convincente] A OMS recomenda um consumo mnimo dirio de 400g de frutas, verduras e legumes frescos. Geralmente, nessas quantidades, possvel alcanar um grau de proteo cardiovascular, conforme ser discutido a seguir. Ensaios clnicos randomizados demonstram que dietas tradicionais cardioprotetoras, baseadas em alimentos vegetais pouco processados po integral,
verduras, legumes, frutas, nozes ou assemelhados e leos ricos em cidos graxos poli e monoinsaturados, incluindo o cido alfa linolnico , conferem proteo contra eventos isqumicos cardacos em indivduos de alto risco.95,96 Na preveno do cncer [NE: provvel/possvel] O sobrepeso e a obesidade tm sido associados a certos tipos de cncer, especialmente de clon, de mama em mulheres ps-menopausa, do endomtrio e do esfago. Depois do tabaco, modificaes na dieta so a segunda maneira mais eficiente de prevenir o cncer. Segundo o World Cancer Research Found e The American Institute of Cancer Research, dos EUA, dietas contendo quantidade substancial e variada de vegetais e frutas podem prevenir at 20% dos casos de cncer. O mecanismo preciso pelo qual dietas ou substncias, particularmente, so capazes de prevenir o cncer ainda no foi elucidado completamente. Muitas das recomendaes dietticas nesse sentido so embasadas em estudos observacionais. Estudos prospectivos encontraram uma relao inversa entre consumo de fibras e cncer de clon, no encontrando diferenas quanto ao tipo de fibra ingerido,97 mas o mecanismo pelo qual isso ocorre ainda desconhecido. Frutas e vegetais tambm tm sido apontados como fatores protetores em vrios outros tipos de cncer, como de bexiga, de pulmo, de boca, de laringe, de faringe, de esfago e estmago e de mama. Geralmente, esses estudos apontam para um menor risco de cncer, mas os dados so conflitantes quanto ao tipo de cncer e ao tipo de planta (fruta ou vegetal) indicado. Menor risco de cncer de mama est associado com maior consumo de verduras e legumes.98 Sendo o cncer uma doena de desenvolvimento prolongado e estando intimamente relacionada a uma alimentao inadequada, estabelecer hbitos alimentares saudveis na infncia de suma importncia para o desenvolvimento de uma vida adulta livre da doena. Limitar o consumo de acares livres [NE: convincente] A recomendao de limitar o consumo de acares livres tem, por princpio, o reconhecimento de que
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Tabela 1 - Principais fontes de nutrientes relevantes para a preveno de doenas crnicas

Nutriente Gordura cidos graxos monoinsaturados (cido olico) cidos graxos poliinsaturados n-6 (cido linolico) cidos graxos poliinsaturados n-3 (cido -linolnico) cidos graxos saturados (cidos lurico, mirstico, palmtico e esterico) cidos graxos trans Colesterol Carboidratos Carboidratos digerveis (de base vegetal) Carboidratos simples (principalmente sacarose e frutose) Carboidratos complexos (polissacardios amilceos) Fibras (polissacardios no amilceos, amidos resistentes e lignina) Fibras solveis (pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses) Encontrados naturalmente em frutas e sucos; tambm adicionados artificialmente, em refrigerantes, balas, sucos de frutas e sobremesas. Fontes ricas em amido, incluem milho, massa, arroz, batata e po. As pectinas esto presentes em frutas; as gomas, na aveia, na cevada e em leguminosas como feijo, lentilha, ervilha e gro-de-bico. Alimentos vegetais no refinados em geral: e, em maior quantidade, gros cereais como trigo e arroz integrais. Protenas de fontes animais (carne bovina, aves, peixe, ovos, leite, queijo e iogurte) fornecem todos os aminocidos essenciais em quantidades adequadas. Protenas de origem vegetal tendem a ser deficientes em um ou mais dos aminocidos indispensveis. Dietas sem qualquer componente de origem animal, para garantirem os nove aminocidos essenciais, precisam combinar vrias fontes de protenas vegetais. Micronutrientes Sdio (Na) Potssio (K) Clcio (Ca) Flor (F) Vitamina C Vitamina D Sal de cozinha e alimentos processados com sal (embutidos, queijo, conservas, sopas e molhos prontos). Principalmente banana, abbora, batata, espinafre, feijo e lentilha. Leite, queijo, iogurte, couve, brcolis e peixes pequenos com espinhas. gua fluorada, chs e peixes marinhos. Frutas ctricas, tomate, batata, couve-flor, brcolis, repolho e espinafre. leo de fgado de peixe, peixe gorduroso, ovos de galinhas que receberam suplementao de vitamina D, leite enriquecido e cereais enriquecidos.
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Fontes alimentares Gordura vegetal, especialmente nozes, azeite de oliva, leos de canola e de soja e abacate. Nozes, sementes e leos vegetais como os de soja e de milho. leos vegetais, como os de canola e de soja, leo de peixe, peixes gordurosos; em menor quantidade, carnes e ovos. Gordura animal (carne, leite, manteiga, queijo); e certos vegetais, como coco e alguns gros processados. Margarina e alimentos industrializados que contm gordura vegetal hidrogenada, presentes em quantidades muito pequenas em gorduras naturais. Alimentos de origem animal, especialmente fgado e ovos.
Fibras insolveis (celuloses, lignina e algumas hemiceluloses) Protenas e aminocidos essenciais Aminocidos essenciais: histidina, isoleucina, lisina, leucina, metionina, cistena, fenilalanina, tirosina, treonina, triptofano e valina
Fonte: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ER
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existem interaes complexas entre escolhas pessoais, normas sociais e fatores ambientais e econmicos que determinam o padro alimentar. Em considerao importncia de capacitar os indivduos para fazerem escolhas saudveis quanto sua alimentao e padres de atividade fsica, dando nfase na educao de crianas e jovens, a Estratgia Global prev aes de carter regulatrio, fiscal e legislativo sobre o ambiente que visam tornar factveis essas escolhas saudveis. O grupo de experts da OMS considerou que o consumo de acares livres, dentro do limite recomendado, pode contribuir para o controle de peso e preveno das DCNT, pelos seguintes mecanismos: - os acares livres contribuem para o aumento da densidade energtica da dieta e o controle de seu consumo importante para a balano energtico total; - as bebidas ricas em acares livres, principalmente os xaropes de milho ricos em frutose, promovem o aumento de ingesto energtica, aportam uma grande quantidade de calorias, mas no levam reduo do consumo de alimentos slidos em quantidade semelhante ao que aportam; dessa forma, promovem um balano positivo de energia na dieta e tambm parecem reduzir o controle do apetite; e - a limitao do consumo de acares livres para, no mximo, 10% das calorias totais da dieta, contribui para a melhor sade bucal e preveno da crie dentria. A melhor combinao dessas sugestes s pode ser definida pelo prprio pas, decidido a adotar a Estratgia de acordo com vrias circunstncias locais. Recomendar a reduo do consumo dos carboidratos totais (todos os acares) talvez no seja apropriado para o Brasil. Entretanto, recomendar a limitao do consumo de acares livres uma medida de Sade Pblica importante e adequada para os brasileiros. A questo principal como faz-lo, a partir da reduo de qual alimento e com que mensagens. A Tabela 2 mostra que, segundo os dados da Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), o consumo de carboidratos e tambm do acar (sacarose) elevado em todas as regies do pas estudadas. Da tabela, considere-se, ainda, que o consumo de alimentos que contm ndices glicmicos altos, como po, bolos e biscoitos, maior nas reas com menor consumo de acar (sacarose); e que dietas com alto ndice glic-
mico parecem alterar, mais profundamente, a relao glicemia-insulina, quando comparadas adio pura de sacarose na dieta conforme monstrou um estudo cruzado com quatro tipos de dietas, porm de curto seguimento (21 dias).99 Adicionalmente, nas reas urbanas que apresentam menor consumo de acar, maior o consumo de biscoitos, fonte importante de cidos graxos trans. Para limitar o consumo de acares livres, levando-se em conta toda a discusso conceitual relativa a mudanas de comportamento alimentar apresentadas, parece mais adequado concentrar a discusso no acar adicionado aos produtos industrializados. O consumo de refrigerantes tem sido um fator associado ao ganho de peso;77 um dos poucos estudos de preveno populacional com resultados positivos quanto reduo de ganho de peso foi realizado em escolares e baseou-se, exclusivamente, na reduo de refrigerantes.79 A densidade energtica de lquidos menos reconhecida como consumo de energia, pelo menos entre adultos.100
A reduo do consumo de refrigerantes deve ser associada a todas as demais recomendaes de uma dieta saudvel.
A anlise do consumo de adolescentes americanos mostrou, claramente, uma primeira substituio de leite por refrigerantes e, posteriormente, a parcial substituio dos refrigerantes por sucos, com grande adio de xarope de frutose.101 Portanto, a recomendao para reduo do consumo de refrigerantes deve ser associada a todas as demais recomendaes para uma dieta saudvel. Redues no consumo de gorduras, no a reduo de calorias totais, foram ineficazes em reduzir o gasto calrico total. Essas seriam nossas duas estratgias locais para reduo do consumo de acares livres com substituio por prticas alimentares mais saudveis. Limitar o consumo de sdio e garantir a iodizao [NE: convincente] O sdio e o potssio so minerais essenciais para a regulao dos fluidos intra e extracelulares, atuando na manuteno da presso sangunea. O sal de cozi-
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Tabela 2 - Mdia a per capita de consumo dirio de alimentos e grupo de alimentos nas regies Nordeste e Sudeste, segundo situao urbana e rural. Brasil, 1997 b
Nordeste Alimento Urbana Po (g) c Bolo (g) c Macarro (g) c Biscoitos (g) c Acar (g) 80 9 25 23 83 Rural 36 5 21 14 83 Urbana 61 4 25 18 84 Rural 30 11 33 13 113 Regio 0,0001 0,0001 0,0289 0,0002 0,0100 rea 0,0001 0,4622 0,1618 0,0001 0,0001 Sudeste Valor de p
a) Mdias obtidas a partir do consumo familiar. b) Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV). c) Considerou-se o peso mais comum encontrado nos supermercados.
nha cloreto de sdio a principal fonte de sdio, sendo composto por 40% desse elemento qumico. A necessidade humana diria de sal de cerca de 300-500 miligramas.102 A maior parte dos indivduos, mesmo crianas, consome nveis alm das suas necessidades. O consumo populacional excessivo, maior que 6g dirias (2,4g de sdio), uma causa importante da hipertenso arterial (HA). A HA explica 40% das mortes por acidente vascular enceflico (AVE) e 25% daquelas por doena arterial coronariana. O consumo de sdio est relacionado, diretamente, com a presso arterial. Dados populacionais sugerem que uma reduo de 100mmol/dia de sdio est associada com diferenas na presso sistlica de 5 mmHg (15-19 anos) e 10mmHg (60-69 anos).103 Estima-se que a reduo de 50mmol/dia poderia levar a uma reduo de 50% no nmero de indivduos com necessidade de tratamento anti-hipertensivo, 22% no nmero de mortes por AVE e 16% no nmero de mortes por doenas coronarianas. A reviso de 32 ensaios clnicos concluiu que a reduo de 70-80mmol/dia de sdio estava associada com a queda dos nveis pressricos, tanto de indivduos hipertensos (4,8/1,9mmHg) como normotensos (2,5/1,1mmHg). 104 Ensaios clnicos tambm originaram informaes a respeito do efeito redutor do controle no consumo de sdio em crianas 105,106 e idosos.107 Ensaios sobre dietas com baixo aporte de sdio com nveis de excreo urinria de
24h de 70mmol mostraram-se seguras e efetivas 108 (Tabela 3).107,109-112

Recomendaes de consumo de sal
O consumo de sdio, de todas as fontes, deve ser limitado de maneira a reduzir o risco de doenas coronarianas e AVE. As evidncias atuais sugerem que um consumo no superior a 70mmol ou 1,7g de sdio (5g de cloreto de sdio) por dia benfico para a reduo da presso arterial. Todo o sal para consumo humano dever ser iodado. A Tabela 4 113-116 elenca alguns consensos de organizaes nacionais e internacionais para o consumo de sal.117 Em metanlise realizada por Feng e Graham,118 os autores concluem que a recomendao em torno de 5 a 6 g/dia de cloreto de sdio baseia-se mais no que possvel do que no nvel cujo efeito positivo mximo pudesse ser alcanado. A anlise do efeito doseresposta de ensaios clnicos de longa durao indicou que a reduo de 3g/dia leva a uma queda na presso de 3,6 a 5,6/1,9 a 3,2 mmHg (sistlica/diastlica) em indivduos hipertensos; e de 1,8 a 3,5/0,8 a 1,8 mmHg em indivduos normais. Esse efeito dobraria com a reduo de 6g/dia e triplicaria com a reduo de 9g/dia. Segundo os autores, isso significaria, em uma estimativa conservadora, que a reduo de 3g do consumo dirio de cloreto de sdio levaria a uma
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Tabela 3 - Resumo de estudos longitudinais que avaliaram associao entre consumo de sdio na dieta e complicaes cardiovasculares
Autores e ano da publicao MH Alderman e colaboradores, 1995
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Nmero e caractersticas dos indivduos avaliados 2.937 hipertensos 11.346 da populao geral
Tempo de observao 3,5 anos (mediana) 17 a 21 anos
Efeito sobre risco cardiovascular Associao inversa entre consumo de sal e morbimortalidade Associao inversa entre consumo de sal e morbimortalidade Associao direta entre consumo de sal por caloria e morbimortalidade
MH Alderman e colaboradores, 1998

110
PK Whelton e colaboradores, 1998 107
975 Idosos hipertensos, obesos e no obesos 2.688 obesos e 6.797 no obesos da populao geral
29 meses (mediana) 19 anos (mediana)
Associao direta entre consumo de sal e morbimortalidade Associao direta entre consumo de sal e morbimortalidade em indivduos obesos Associao direta entre consumo de sal e morbimortalidade
J He e colaboradores,1999 111
J Tuomilehto e colaboradores, 2001 112
1.173 homens e 1.263 mulheres da populao geral
13 a 18 anos
Tabela 4 - Consensos de organizaes nacionais e internacionais para o consumo do sal

Organizaes IV Consenso Brasileiro de Hipertenso (III CBHA) Sociedade Brasileira de Cardiologia Aplicaes das recomendaes nutricionais adaptadas populao brasileira Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention Recomendao Menos de 6g/dia Referncia Documento elaborado pelas Sociedades Brasileiras de Hipertenso, Cardiologia e Nefrologia. Campos do Jordo, Estado de So Paulo, 2002 113 www.sbc.org (em 05/05/2004) 114 Cadernos de Nutrio, SBAN, 1990; (2)1:156 115 European Heart Journal, 1998; 19:1434-1503 116
5g/dia 6g/dia Menos de 6g/dia
reduo de 13% nos casos de AVE; e de 10% nas doenas isqumicas do corao. Esse efeito dobraria com a reduo de 6g e triplicaria com a reduo de 9g/dia. A recomendao atual para o nvel de 6g/dia teria efeito positivo na reduo da HA, mas, a longo prazo, no deveria ser considerada ideal.113 As informaes disponveis sobre consumo de sal provm da indstria brasileira e indicam que a mdia de consumo de sal em 2000 era de 16,76g por dia,
seguindo uma tendncia crescente.119 Prevendo-se que 10% desse total refere-se a alimentao animal e desperdcio, podemos inferir um consumo dirio, por pessoa, de 15,08g. Esse valor, comparado com a mdia de consumo dos pases industrializados, que de 8-9g por dia, representa um dos nveis mais altos do mundo.120 Isso significa que a populao do Brasil, em mdia, deveria diminuir o consumo do sal em dois teros, a fim de se aproximar do limite reco-
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mendvel. Tendo em vista que a maioria do sal est contida nos alimentos industrializados, a conquista de uma reduo substancial no consumo desse produto exigir mudanas nas prticas de industrializao de alimentos. Dados nacionais No h estudos de prevalncia da hipertenso arterial na populao brasileira, exceto por algumas verificaes em regies restritas e no representativas do que ocorre no conjunto do pas. Com base em estudos realizados em outros pases e nas j citadas verificaes em algumas regies do Brasil, estimase uma prevalncia de, aproximadamente, 20% da populao adulta, o que significa cerca de 20 milhes de habitantes com mais de 19 anos de idade. O Programa Nacional de Controle dos Distrbios de Deficincia de Iodo Nesse mbito, o Brasil conta com uma ao sistemtica de Sade Pblica que vem somando resultados positivos.121 Inqurito sobre o bcio endmico revelou prevalncia baixa da doena , teor de iodo urinrio nunca abaixo de 100g/l nas amostras estudadas , embora tenha-se detectado freqncia elevada de amostras com excesso de iodo (>300g/l). Os dados disponveis permitem afirmar, com certa segurana, que a deficincia de iodo foi controlada no Brasil, sendo recomendada uma reduo na faixa de iodo no sal de 40 a 100mg/kg para 20 a 60mg/kg. [Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) n 130, de 26 de maio de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)/MS; Decreto no 75.697, de 6 de maio de 1975]122,123 Portanto, a recomendao atual adequada, resguardando-se cuidados com o excesso de iodao. Recomendaes da EG/OMS relativas atividade fsica A EG/OMS recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Diferentes tipos e quantidades de atividade fsica so necessrios para obter diferentes resultados na sade: a prtica regular de 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade, na maior parte dos dias, reduz o risco de doenas cardiovasculares e cncer de clon e de mama. O treinamento
de resistncia muscular e equilbrio pode reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nos idosos. Maiores nveis de atividade fsica podem ser necessrios para o controle de peso. No Brasil, observa-se o aumento da expectativa de vida e o crescimento expressivo da populao idosa. Entretanto, a maior expectativa de vida da populao, se no acompanhada de investimento na promoo da sade dos indivduos, pode resultar em aumento de anos vividos com DCNT e incapacidades. Assim, a possibilidade de preveno ou reverso de limitaes funcionais mediante atividade fsica e exerccio um assunto de grande interesse para a Sade Pblica nacional. A atividade fsica pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto de energia. J o exerccio uma categoria da atividade fsica definida como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos, planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico. A aptido fsica definida pela presena de atributos relacionados habilidade no desempenho de atividades fsicas. Treinamento ou condicionamento fsico compreende a repetio de exerccios, durante perodos de semanas ou meses, com o objetivo de melhorar a aptido fsica. H mais de dez anos, anlise de estudos epidemiolgicos prospectivos j demonstrava que tanto o estilo de vida ativo como um condicionamento aerbico moderado esto associados, de forma independente, diminuio do risco de incidncia de DCNT, da mortalidade geral e por doenas cardiovasculares (Tabela 5).124 Na preveno das doenas cardiovasculares [NE: convincente] O risco relativo para doenas cardiovasculares causadas pelo sedentarismo estimado em 1,9; para hipertenso arterial, igual a 2,1; e referente ao hbito de fumar, de 2,5. Se considerarmos a elevada prevalncia do estilo de vida sedentrio, veremos que a reduo desse fator de risco implica benefcios inquestionveis para a reduo da incidncia de doenas cardiovasculares.125 J foi demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos, com diminuio da presso arterial sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos como em hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura
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Tabela 5 - Evidncias da relao da atividade fsica ou capacidade funcional com a incidncia de doenas crnicas
Condio ou doena Mortalidade global Mortalidade cardiovascular Obesidade Hipertenso arterial Doena arterial coronariana Acidente vascular perifrico Doena arterial perifrica Diabetes tipo 2 Osteoartrite Osteoporose Cncer Clon Reto Prstata Mama Estmago Pulmo Pncreas
a) Adaptado de Blair, 1993 Legenda
124
Nmero de estudos >10 >10 >10 5-10 >10 >10 <5 5-10 <5 5-10 >10 >10 >10 5-10 <5 <5 <5
Tendncias por categorias funcionais ou de atividade e grau de evidncia
Sem efeito aparente. Alguma evidncia de menor incidncia em pessoas mais ativas. Boa evidncia de menor incidncia em pessoas mais ativas, com boa metodologia, controle de fatores intervenientes e alguma descrio de mecanismos biolgicos. Excelente evidncia de menor incidncia em pessoas mais ativas, por meio de uma relao causal, com excelente metodologia, bom controle de fatores intervenientes e detalhada descrio de mecanismos biolgicos.
corporal.126 Em metanlise de 54 ensaios clnicos randomizados com 2.419 participantes, onde casos e controles s diferiam quanto prtica de exerccios aerbicos, essa atividade fsica foi associada reduo significativa tanto da presso sistlica quanto da presso diastlica.127 A principal manifestao clnica da insuficincia cardaca a intolerncia ao exerccio, inclusive utilizada para sua classificao pela New York Heart Association (NYHA).128 Ensaios clnicos prospectivos randomizados tm demonstrado 15 a 20% de aumento na tolerncia ao exerccio, aps trs semanas de programa de treinamento, com manuteno desse benefcio por pelo menos dois anos.129 A doena arterial perifrica possui quadro clnico que varia desde a ausncia de sintomas at a claudicao aos esforos, dor em repouso ou mesmo
gangrena de membros inferiores. Uma metanlise de programas de exerccios para pacientes com claudicao intermitente demonstrou aumento do ndice tornozelo-brao e da distncia percorrida pelo paciente sem dor.130 Na preveno do diabetes tipo 2 [NE: convincente] Estudos longitudinais mostram que o aumento da atividade fsica reduz o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, independentemente do grau de adiposidade.131,132 O exerccio aerbico de leve a moderada intensidade, em conjunto com leve perda de peso e dieta saudvel, diminui em 50% o risco de indivduos com intolerncia glicose evolurem para diabetes. Associados a mudanas alimentares, ensaios clnicos randomizados
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documentam redues relativas de risco na progresso para um risco de 58% em menos de trs anos.133,134 Uma reviso sistemtica sobre os efeitos do exerccio fsico no diabetes tipo 2, envolvendo 14 ensaios clnicos (11 randomizados), mostrou reduo da glicohemoglobina, mas no do ndice de massa corporal.135 Na preveno da obesidade [NE: provvel] O aumento do nvel de atividade fsica, por si s, insuficiente para perda ou manuteno do peso de pessoas obesas. Quando associados dieta, j foi demonstrado que a atividade fsica e o exerccio contribuem para a perda de peso mais rpida, sem reduo concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso.136 Na melhoria do perfil lipdico [NE: convincente] O exerccio aerbico de moderada intensidade pode elevar o HDL-colesterol, reduzir o colesterol total e os triglicrides? 137 Aps a menopausa, mulheres tm um perfil lipdico menos favorvel, com aumento do colesterol total, LDL-colesterol e triglicerdeos, alm de reduo do HDL-colesterol. Uma reviso de estudos transversais e longitudinais sugere que exerccios aerbicos regulares no perodo ps-menopausa aumentam os nveis de HDL-colesterol, diminuem os nveis de LDL-colesterol, do colesterol total e da gordura corporal. Ainda h controvrsias sobre os benefcios do exerccio para os nveis de HDL-colesterol, que no se alteraram em dois estudos longitudinais que compararam mulheres na ps-menopausa, sedentrias ou ativas, controlando-se pelo ndice de massa corprea. Entretanto, esses mesmos estudos mostraram reduo da gordura corporal total e reduo da gordura abdominal.138 Na preveno da sndrome metablica [NE: possvel] Essa sndrome, basicamente caracterizada por obesidade central, dislipidemia (HDL-colesterol baixo e triglicrides elevado), hiperglicemia e diminuio da fibrinlise associadas resistncia insulina e inflamao crnica e branda, pode, potencialmente, ser combatida pela prtica regular de atividade fsica de moderada intensidade, conforme documentado anteriormente. No h ensaios clnicos randomizados que
tenham testado, diretamente, esses efeitos na sndrome metablica. Contudo, dados de dois ensaios clnicos randomizados sobre mudanas de estilo de vida em pessoa com tolerncia diminuda glicose na progresso para o diabetes apiam a assertiva. Na preveno de doenas do aparelho msculo-esqueltico [NE: convincente] O envelhecimento est associado a mudanas na composio corporal, com reduo no contedo de gua (desidratao crnica), sseo (osteopenia) e muscular (sarcopenia) e aumento da gordura corporal. A inatividade fsica est relacionada a todos esses fatores. A osteoporose caracterizada pela perda de massa e desorganizao da estrutura ssea, sendo a principal causa de fraturas em idosos, principalmente mulheres. O exerccio de resistncia muscular com carga est associado menor perda ssea ao longo da vida e ao aumento da densidade ssea na ps-menopausa. Caminhar com passos rpidos parece ser o exerccio de escolha na preveno da osteoporose, pois contribui para o aumento da densidade ssea em todo o esqueleto, estejam os ossos envolvidos com sustentao do peso ou no.137 Alm disso, estudo controlado envolvendo idosas com osteoporose revelou aumento de perda ssea em seis meses, nos controles, contra manuteno da densidade mineral naquelas envolvidas em programas de exerccios com peso.139 A sarcopenia est associada a maior instabilidade postural, risco de quedas e imobilidade. O exerccio de resistncia pode resultar em ganhos de fora de 25 a 100% em idosos por hipertrofia muscular e, presumivelmente, por aumento da atividade neural motora, resultando em diminuio do risco de quedas.140 Na manuteno e melhoria da capacidade funcional [NE: provvel] A capacidade de realizar atividades fsicas cotidianas, profissionais, esportivas, teraputicas e de lazer chamada de capacidade funcional. Ela depende de fatores como a idade, estado nutricional e de sade dos indivduos. A capacidade de exerccio e o VO2 mximo diminuem com a idade. O VO2 maxmo a mxima quantidade de oxignio, em milmetros, que se use por quilo de peso corporal, em um minuto. O VO2 mximo atinge o seu valor mais alto entre os 15 e os 30
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anos de idade, declinando a seguir, gradativamente, at atingir, aos 60 anos, um percentual de cerca de 25% em relao ao VO2 mximo idade de 20 anos. Estudo longitudinal em homens maiores de 20 anos mostrou a baixa capacidade funcional como um preditor independe de mortalidade global e por doenas cardiovasculares.141 Na preveno do cncer de clon [NE: provvel] A anlise da relao entre atividade fsica e cncer de clon a partir de dados de estudos longitudinais e estudos de caso-controle multicntricos mostrou que a atividade fsica no , meramente, um marcador de estilo de vida mais saudvel, seno um preditor independente, de efeito protetor para o cncer de clon. Por exemplo, estudo de seguimento de profissionais de sade revelou que os homens com atividade fsica de moderada a intensa so tambm os que ingerem menos gorduras saturadas, comem mais frutas, tomam mais polivitamnicos e fumam menos. Ademais, mesmo aps o controle de todos esses fatores na anlise, foi mantida a relao inversa entre a atividade fsica e o risco de cncer de clon.142 Na preveno do cncer de mama [NE: provvel] A maioria dos estudos de reviso observa um menor risco de cncer de mama em mulheres ativas. H evidncias convincentes do decrscimo de risco de cncer de mama com a prtica de pelo menos quatro horas semanais de atividade fsica de intensidade moderada. Porm, as evidncias ainda so insuficientes para referir uma relao dose-resposta entre atividade fsica e risco de cncer de mama. Sintonia entre as estratgias propostas pela EG/OMS e a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), do Ministrio da Sade, tem por objetivos: I Garantir a qualidade dos alimentos disponveis para consumo no pas. II Promover prticas alimentares saudveis. III Prevenir e controlar os distrbios nutricionais. IV Estimular aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos.
Para a sua consecuo, foram definidas as seguintes diretrizes de ao: a) estmulo s aes intersetoriais, com vistas ao acesso universal aos alimentos; b) garantia da segurana e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios nesse contexto; c) monitorao da situao alimentar e nutricional; d) promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; e) preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio; f) promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; e g) desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. Inerente a todas as aes da PNAN/MS, encontra-se a promoo da alimentao saudvel como estratgia central. mister alertar, aqui, para outra diretriz dessa poltica nacional de promoo da sade: a preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio. Outrossim, a intersetorialidade reconhecida como um pilar fundamental para toda e qualquer das diretrizes apresentadas. As interfaces da EG com a PNAN refletem a posio de vanguarda ocupada pelo Brasil no contexto internacional. A intersetorialidade expressa a sua interface mais ampla medida que evidencia a magnitude das aes propostas, extrapolando a instituio Sade. Entre outros aspectos, o fato de destacar as aes de alimentao e nutrio no setor Sade pode alavancar e chamar a ateno para a importncia e efetividade da promoo da alimentao saudvel; e do que ela pode representar, em termos de reduo de gastos com Sade Pblica, nos procedimentos curativos, de tratamento e recuperao do grupo de DCNT. A promoo de prticas alimentares saudveis, que tem incio com o incentivo ao aleitamento materno, est inserida no contexto da adoo de estilos de vida saudveis, um componente importante da promoo da sade. Para tanto, a socializao do conhecimento sobre os alimentos, o processo de alimentao e a preveno dos problemas nutricionais, desde a desnutrio incluindo as carncias especficas at a obesidade, precisa ser enfatizada. Deve-se dedicar especial ateno s aes de promoo de prticas alimentares saudveis no mbito escolar, como, por exemplo, o incentivo proposio de medidas de regulamentao da comercializao de alimentos nas cantinas das escolas.
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Em termos do aleitamento materno, as atuais recomendaes esto de pleno acordo com o Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno, rea na qual o Brasil possui ampla experincia, corroborada pela sua regulamentao em 1988 e ulteriores revises, em 1992 e 2001-2. Na ltima reviso, a verso brasileira do Cdigo enfatiza a importncia do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida, assim como a manuteno do aleitamento parcial dos seis aos 24 meses, expandindo a regulamentao de alimentos infantis at o terceiro ano de vida. O sucesso brasileiro com a implementao do Cdigo traz uma mensagem importante para a Estratgia Global de Nutrio: a possibilidade efetiva de controlar as presses da indstria alimentar contra a regulamentao de alimentos daninhos sade, garantindo a proibio da publicidade sobre as supostas vantagens nutricionais de alimentos comerciais. Uma alimentao saudvel pressupe o enfoque prioritrio de resgate de hbitos e prticas alimentares regionais, inerentes ao consumo de alimentos locais, minimamente processados, culturalmente referenciados, acessveis e de elevado valor nutritivo, bem como a adoo de padres alimentares mais variados em todas as fases do ciclo de vida. Nesse particular, a iniciativa de incentivar o consumo de legumes, verduras e frutas, tambm apoiada pela FAO/OMS, vem sendo proposta e construda de forma intersetorial, na perspectiva de agregar os parceiros necessrios sua implementao e, assim, contribuir para a garantia de acesso da populao brasileira a esse grupo de alimentos. Essa iniciativa, alm de estimular o consumo de alimentos saudveis regionais, pode auxiliar na gerao de emprego e renda em comunidades com tradio agrcola ou de agricultura familiar, no mbito de uma Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional. Ainda no contexto da promoo da alimentao saudvel, a rotulagem nutricional um importante instrumento. Inserida nas diretrizes da PNAN, tal medida de ao foi introduzida no Brasil em 2002 e, a partir de 2004, consolidou-se uma legislao unificada para os pases do Mercosul. A rotulagem nutricional obrigatria para todos os produtos industrializados e embalados e tem como objetivo principal garantir o direito informao do cidado-consumidor, auxiliando-o na seleo e aquisio de alimentos saudveis. Mediante a identificao dos nutrientes e ingredientes utilizados nos alimentos, fomentada a autonomia de-
cisria dos sujeitos. Estes, devidamente informados e garantidos na sua liberdade e conhecimento, podem fazer melhores escolhas alimentares. Na ateno aos distrbios nutricionais e s doenas relacionadas com a alimentao e nutrio, especialmente o sobrepeso e a obesidade, a adoo de medidas voltadas ao disciplinamento da publicidade e das prticas de marketing de produtos alimentcios industrializados principalmente para crianas e adolescentes , sobretudo em parceria com as entidades representativas da rea de propaganda, empresas de comunicao, entidades da sociedade civil e do setor produtivo, so importantes aspectos a serem trabalhados intersetorialmente.
A sade, alm da capacidade fsica ou condio biopsicolgica, determinada por fatores socioeconmicos, culturais, ecolgicos, religiosos e coletivos.
A PNAN e a EG compartilham do mesmo propsito central: fomentar a responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo e setor pblico em assumir a necessidade de mudanas socioambientais, em nvel coletivo, favorecendo escolhas saudveis no nvel individual e construindo modos de vida que contemplem, como motivao central, a promoo da sade e a preveno de doenas. A proposta da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade mostra-se, portanto, como uma oportunidade singular para a formulao e implementao de linhas de ao efetivas de reduo substancial das mortes e doenas em todo o mundo. A EG/OMS deve ser vista como parte de um grande esforo pela boa alimentao e atividade fsica em prol da Sade Pblica. Se a PNAN constitui a contribuio do setor Sade para a elaborao da Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional no Brasil, o conceito de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) adotado pelo pas a garantia, a todos, de condies de acesso a alimentos bsicos de qualidade, em quantidade suficiente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades bsicas como sade, educao, moradia, trabalho, lazer (...), com base em prticas alimentares que contribuem, assim,
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para uma existncia digna em um contexto de desenvolvimento integral da pessoa humana. Nessa abordagem, est claro que os fatores determinantes da sade tambm vo influenciar na condio de segurana alimentar e nutricional dos indivduos e grupos sociais. De acordo com os aspectos destacados, a sade das pessoas determinada pela interao de fatores diversos socioeconmicos, culturais, ecolgicos, religiosos e outros. No contexto da SAN, a concepo de sade positiva e abrangente, apoiada nos recursos sociais e coletivos e no apenas na capacidade fsica ou condio biopsicolgica dos indivduos. Outro aspecto relevante do conceito de SAN diz respeito s dimenses quantitativas e qualitativas do acesso aos alimentos. Na II Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, a obesidade, juntamente com a desnutrio, so assumidas como manifestaes da insegurana alimentar e nutricional. A incluso da obesidade no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) agrega valor dimenso qualitativa, j inerente ao seu conceito. Dessa forma, alm das dimenses de quantidade, regularidade e dignidade, evidente que a qualidade se torne, tambm, uma referncia objetiva, concretizada na alimentao saudvel. Recomendao Em um pas como o Brasil, onde existem desigualdades sociais e regionais imensas, a garantia da seguReferncias bibliogrficas
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rana alimentar e nutricional pressupe a necessidade de um modelo de ateno sade que integre essas duas faces da insegurana alimentar e nutricional da populao: a desnutrio e outras doenas associadas fome, por um lado; e o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas, por outro. As proposies da EG reforam a temtica intersetorial da SAN no pas. A adoo desse conceito em mbito mundial e, particularmente, como tema central do atual governo brasileiro, redimensiona a alimentao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e recuperao da sade. O desafio de uma alimentao saudvel implica a mobilizao do poder pblico e do segmento da produo, transformao e comercializao de alimentos dentro de uma nova tica que considere a sade como fator essencial e orientador das estratgias e relaes sociais e econmicas intra e interpases. A proposta de promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica pela OMS deve ser encarada como um avano, trazendo os interesses da sade da populao para a esfera dos debates econmicos e das relaes externas do pas. Entendemos que a Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade, baseia-se em evidncias cientficas convincentes, que a sua aprovao e a sua implementao criam oportunidades para promover a sade e prevenir o crescimento das doenas crnicas no transmissveis no pas e no mundo.
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Tabela 1 - Principais fontes de nutrientes relevantes para a preveno de doenas crnicas

Fonte: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ER

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Tempo de observao 3,5 anos (mediana) 17 a 21 anos

MH Alderman e colaboradores, 1998

PK Whelton e colaboradores, 1998 107

29 meses (mediana) 19 anos (mediana)

J Tuomilehto e colaboradores, 2001 112

1.173 homens e 1.263 mulheres da populao geral

Tabela 4 - Consensos de organizaes nacionais e internacionais para o consumo do sal

5g/dia 6g/dia Menos de 6g/dia

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