Um modelo de educao em sade para o Programa Sade da Famlia: pela integralidade da ateno e reorientao do modelo assistencial

Vnia Sampaio Alves 1

ALVES, V. S. A health education model for the Family Health Program: towards comprehensive health care and model reorientation, Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005. This paper aims at critically examining health education practices in the Family Health Program (PSF Programa de Sade da Famlia, Brazil) by building on the assumption that health policies are brought up to date in services by social actors and their everyday actions. The extent to which the principle of integrality is embodied in such practices is investigated, thus contributing to the debate on the grounds and limits of PSFs strategies towards reorienting its model of assistance by focusing on basic care. In the context of current Brazilian health policy, PSF has played a decisive role in building and consolidating the Brazilian Unified Health System (Sistema nico de Sade - SUS). Health education practices and their underlying sanitary principles are historically reviewed in order to determine the rationale for such practices. The prevailing health education model, shown to be essentially at odds with the principle of integrality, is then characterized and analyzed against an emerging health education model herein called dialogic model the logic of which would be in accordance with the integrality of care. KEY WORDS: Principle of integrality; Family Health Program; health education; care model. Partindo da concepo de que as polticas de sade se materializam nos servios, mediante as aes de atores sociais e suas prticas cotidianas, este ensaio tem o objetivo de refletir sobre as prticas de educao em sade no contexto do Programa Sade da Famlia (PSF). Pretende-se apreciar a assimilao do princpio da integralidade nessas prticas e, desta maneira, contribuir para o debate sobre os alcances e limites da estratgia do PSF para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica. Na conjuntura atual da poltica de sade brasileira, o PSF tem desempenhado papel estratgico para a construo e consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). A partir de uma reviso histrica das prticas de educao em sade e dos discursos sanitrios a elas subjacentes, so reconstitudas as racionalidades determinantes de tais prticas. O modelo hegemnico de educao em sade, em sua essncia divergente do princpio da integralidade, caracterizado e discutido em comparao a um modelo de prticas de educao em sade emergente, denominado neste ensaio de modelo dialgico, cuja lgica manteria coerncia com a integralidade da ateno. PALAVRAS-CHAVE: Princpio da integralidade; Programa Sade da Famlia; educao em sade; modelo assistencial.

Psicloga, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). <vaniasampa@yahoo.com.br>

Condomnio Jardim das Limeiras, Edifcio Lima Imperatriz, bl. 304 B, apto. 204 Vale dos Lagos - Salvador, Ba 41.250-440

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Introduo A construo de um sistema de servios de sade democrtico universal, igualitrio e integral constitui um processo social e poltico que se realiza por meio de formulao de polticas pblicas voltadas para a sade, mas tambm, e essencialmente, no cotidiano dos servios de sade. A perspectiva de que as polticas de sade se materializam na ponta do sistema, ou seja, mediante ao de atores sociais e suas prticas no cotidiano dos servios (Pinheiro & Luz, 2003), tem sido relevante para a reflexo crtica sobre os processos de trabalho em sade, visando produo de novos conhecimentos e ao desenvolvimento de novas prticas de sade consoantes com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Para a construo do SUS fundamental a reorientao do modelo assistencial vigente e hegemnico no pas. Este modelo, resultante de uma combinao complementar e ao mesmo tempo antagnica do modelo mdico-assistencial privatista e do modelo assistencial sanitarista (Paim, 2003a), dicotomiza assistncia e preveno. Paim (2003a) discute ser o modelo assistencial uma das reas nas quais se concentram os mais relevantes entraves de um sistema de sade. O autor relaciona os principais problemas de sade identificados quanto ao modelo assistencial durante a VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986: desigualdade no acesso ao sistema de sade, inadequao dos servios s necessidades, qualidade insatisfatria dos servios e ausncia de integralidade das aes (Paim, 2003a, p.567). Esta realidade apontava no apenas a necessidade da reorientao do modelo assistencial, como tambm sinalizava a direo que esta reorientao precisava assumir de forma que se adequasse a proposta do SUS, em discusso. Dentre as bandeiras de luta pela Reforma Sanitria Brasileira, que se sustentavam nas crticas s prticas, s instituies e organizao do sistema de sade, estava a bandeira da Integralidade (Mattos, 2001). Na dcada de 1990 tem incio a implementao da estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF) que, no contexto da poltica de sade brasileira, deveria contribuir para a construo e consolidao do SUS. Tendo em sua base os pressupostos do SUS, a estratgia do PSF traz no centro de sua proposta a expectativa relativa reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica (Brasil, 1997). Os alcances e os limites desta proposta tm alimentado discusses, cujos argumentos visitam desde estatsticas oficiais sobre a expanso do nmero de equipes at a reflexo crtica sobre as prticas de sade desenvolvidas no contexto das unidades de sade da famlia. Para acompanhar este debate, principalmente sob a tica da segunda perspectiva, essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e, sobretudo, o que implica sua reorientao. Segundo Paim (2003a, p.568), modelo de ateno ou modelo assistencial ... uma dada forma de combinar tcnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de sade individuais e coletivas. uma razo de ser, uma racionalidade, uma espcie de lgica que orienta a ao. Esta concepo de modelo assistencial fundamenta a considerao de que o fenmeno isolado de expanso do nmero de equipes de sade da famlia implementadas at ento no garante a construo de um novo modelo

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assistencial. A expanso do PSF tem favorecido a eqidade e universalidade da assistncia uma vez que as equipes tm sido implantadas, prioritariamente, em comunidades antes restritas quanto ao acesso aos servios de sade. Entretanto, no se pode admitir, s pelas estatsticas, que a integralidade das aes deixou de ser um problema na prestao da ateno. Para tanto, faz-se necessrio anlises qualitativas do PSF (ou dos PSFs) em desenvolvimento nos municpios brasileiros, particularmente quanto s prticas de sade e aos processos de trabalho cotidianos. Este ensaio parte da concepo de modelo assistencial enquanto racionalidade e da pressuposio de que para a construo de um novo modelo fundamental o desenvolvimento de novas racionalidades. Dentre os princpios e diretrizes do SUS, admite-se ser o da integralidade aquele que confronta incisivamente racionalidades hegemnicas no sistema tais como o reducionismo e fragmentao das prticas, a objetivao dos sujeitos e o enfoque na doena e na interveno curativa. Em face da relevncia deste princpio para a reorientao do modelo assistencial, este ensaio tem o objetivo de refletir sobre as prticas de educao em sade no contexto do PSF e a assimilao do princpio da integralidade nessas prticas. A integralidade e reorientao do modelo assistencial De acordo com o texto constitucional, complementado e aperfeioado pela Lei Orgnica da Sade, a assistncia sade pelo SUS deve abranger tanto as aes assistenciais ou curativas quanto, e prioritariamente, as atividades de promoo da sade e preveno de doenas (Carvalho & Santos, 2002). Esta, entretanto, seria apenas uma das dimenses do conceito da integralidade. No campo da sade, a integralidade tem sido reconhecida como expresso polissmica, com seus muitos possveis sentidos convergindo quanto a contraposio ao reducionismo, a fragmentao e objetivao dos sujeitos (Mattos, 2001). No que diz respeito organizao dos servios e das prticas de sade, a integralidade caracteriza-se pela assimilao das prticas preventivas e das prticas assistenciais por um mesmo servio. Assim, o usurio do SUS no precisa dirigir-se a unidades de sade distintas para receber assistncia curativa e preventiva. No caso do PSF, a equipe de sade da famlia est capacitada para executar desde aes de busca ativa de casos na comunidade adscrita, mediante visita domiciliar, at acompanhamento ambulatorial dos casos diagnosticados (tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, entre outras enfermidades) com o fornecimento de medicamentos. Seguindo o princpio da integralidade, as atividades de educao em sade esto includas entre as responsabilidades dos profissionais do PSF. Uma noo de integralidade tambm relacionada organizao dos servios e das prticas encontra-se associada necessidade de horizontalizao dos programas de sade. A poltica de sade no Brasil tem sido marcada pela verticalizao destas aes. As respostas governamentais s doenas, assim como as prprias doenas a serem includas na agenda governamental, tradicionalmente eram fundamentadas pelo saber tcnico, particularmente pelo saber produzido pela sade pblica. Em conseqncia, estas respostas, que assumiam a forma de programas especiais de sade

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pblica (Paim, 2003a), caracterizavam-se pela centralizao de sua formulao, pela verticalizao de sua implementao e por um carter autoritrio (Mattos, 2003, p.49). Estas respostas atravessavam os servios e as prticas de sade atropelando muitas vezes as necessidades especficas e reais da populao assistida. Neste nvel, a assimilao da integralidade na organizao dos servios e das prticas repercutiria na identificao dos problemas de sade a serem enfrentados pelas equipes de sade a partir do horizonte da populao atendida. No contexto da estratgia do PSF, esta perspectiva est de acordo com o princpio da vigilncia da sade, com o qual se prope trabalhar. Sustentado em trs pilares bsicos: o territrioprocesso, os problemas de sade e a intersetorialidade (Mendes, 1996), o princpio da vigilncia da sade contribui para a reorientao do modelo assistencial medida que orienta uma interveno integral sobre momentos distintos do processo sade-doena (Paim, 2003b). A integralidade contrape-se abordagem fragmentria e reducionista dos indivduos. O olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante, com apreenso do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pela assistncia que procura ir alm da doena e do sofrimento manifesto, buscando apreender necessidades mais abrangentes dos sujeitos:
No podemos aceitar que um mdico responda apenas ao sofrimento manifesto do paciente (...) A atitude do mdico que, diante de um encontro com o paciente motivado por algum sofrimento, aproveita o encontro para apreciar fatores de risco de outras doenas que no as envolvidas no sofrimento concreto daquele paciente, e/ou investigar a presena de doenas que ainda no se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos de integralidade. (Mattos, 2001, p.48-9)

Em conformidade com o princpio da integralidade, a abordagem do profissional de sade no deve se restringir assistncia curativa, buscando dimensionar fatores de risco sade e, por conseguinte, a execuo de aes preventivas, a exemplo da educao para a sade. Uma situao ilustrativa a de um atendimento a um paciente com crise hipertensiva, que alm da administrao da medicao necessria durante uma consulta mdica seria orientado quanto importncia de uma alimentao hipossdica e de exerccios fsicos regulares. Assistncia e educao para sade durante a consulta ambulatorial, sem que o paciente espere o momento de encontro do grupo dos hipertensos numa determinada data e horrio para receber as referidas orientaes: isto expressa integralidade da assistncia. Para que haja assimilao do princpio da integralidade na relao entre profissional de sade e usurios, o que favoreceria uma interveno em sade para alm da doena ou do corpo doente, com apreenso de necessidades mais abrangentes dos sujeitos, necessrio superar, ressalta Teixeira (2003), mais uma das modalidades de fragmentao no campo da sade: a ciso eu-outro (p.90). Para o referido autor, trata-se da necessidade de superao do monoplio do diagnstico de necessidades e de integrao da voz do outro neste processo (Teixeira, 2003, p.91).

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Integrar aes preventivas, promocionais e assistenciais; integrar profissionais em equipes interdisciplinar e multiprofissional para uma compreenso mais abrangente dos problemas de sade e intervenes mais efetivas; integrar partes de um organismo vivo, dilacerado e objetivizado pelo olhar reducionista da biomedicina, e reconhecer nele um sujeito, um semelhante a mim mesmo; nisto implica a assimilao do princpio da integralidade em prol da reorientao do modelo assistencial. Esta assimilao deve se processar cotidianamente nos encontros entre profissionais e usurios nos servios de sade, locus de exerccio de racionalidades, sejam estas de manuteno do modelo assistencial vigente e hegemnico marcadamente reducionista, biologicista, individualista, centrado na doena e orientado para a cura ou de construo de um novo modelo assistencial integral, humanizado e compromissado com o atendimento de necessidades e com a garantia do direito sade da populao. Educao em sade: conceito e breve histrico A educao em sade constitui um conjunto de saberes e prticas orientados para a preveno de doenas e promoo da sade (Costa & Lpez, 1996). Trata-se de um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido no campo da sade, intermediado pelos profissionais de sade, atinge a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreenso dos condicionantes do processo sade-doena oferece subsdios para a adoo de novos hbitos e condutas de sade. Dentre os diversos espaos dos servios de sade, Vasconcelos (1989; 1999) destaca os de ateno bsica como um contexto privilegiado para desenvolvimento de prticas educativas em sade. A considerao do autor justifica-se pela particularidade destes servios, caracterizados pela maior proximidade com a populao e a nfase nas aes preventivas e promocionais. Para Mendes (1996), os servios de ateno bsica precisam apropriar-se de uma tecnologia de alta complexidade que envolve conhecimentos, habilidades e tcnicas, dentre as quais possvel reconhecer a educao em sade. Relacionando as funes de um mdico de ateno bsica, o autor destaca prestar ateno preventiva, curativa e reabilitadora, ser comunicador e educador em sade. No mbito do PSF, a educao em sade figura como uma prtica prevista e atribuda a todos os profissionais que compem a equipe de sade da famlia. Espera-se que esta seja capacitada para assistncia integral e contnua s famlias da rea adscrita, identificando situaes de risco sade na comunidade assistida, enfrentando em parceria com a comunidade os determinantes do processo sade-doena, desenvolvendo processos educativos para a sade, voltados melhoria do auto-cuidado dos indivduos (Brasil, 1997). Em seus diferentes momentos histricos, os saberes e as prticas de educao em sade foram impregnados por um discurso sanitrio subjacente e fizeram uso de estratgias comunicacionais com estes discursos coerentes. O discurso higienista e as intervenes normalizadoras tradicionalmente tm marcado o campo de prticas da educao em sade. Para compreender a natureza deste discurso, Costa (1987) trata o tema da educao e sade a

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partir de sua vinculao com o Estado e das relaes de poder entre classes sociais. Nesta perspectiva e em consonncia com a compreenso de Donangelo (1979) relativa natureza social da prtica mdica, o autor reconhece as prticas de educao em sade enquanto prticas sociais com propsitos ideolgicos, polticos e econmicos. Desta maneira, mediante um discurso higienista e moralista, o Estado exerceria sua funo de civilizar e moralizar a grande massa da populao a fim de assegurar o desenvolvimento das foras produtivas. Em conformidade com os interesses das classes dirigentes do Estado e com objetivo de controle social sobre as classes subalternas, o discurso desenvolvido em torno da questo sade no sculo XVIII foi essencialmente normalizador e regulador. De acordo com Costa (1987, p.7),
a estratgia da educao em sade foi regulamentar, enquadrar, controlar todos os gestos, atitudes, comportamentos, hbitos e discursos das classes subalternas e destruir ou apropriar-se dos modos e usos do saber estranhos a sua viso do corpo, da sade, da doena, enfim do bom modo de andar a vida.

Na segunda metade do sculo XIX, o crescimento de cidades europias, em virtude da industrializao, favorece a precarizao das condies de trabalho, moradia e nutrio das classes populares. Este cenrio configurava uma ameaa s classes dominantes. Por um lado, pelo risco de rebelio dos populares, cuja aglomerao nos bairros poderia precipitar a organizao poltica. Por outro, pelas epidemias que a estes inicialmente acometiam, associadas a condies de vida, atingindo em seguida as classes dominantes. Assim, justificavam-se as aes de disciplinamento das classes populares com difuso de regras de higiene e de condutas morais: o exerccio do controle social e sanitrio (Costa, 1987). No Brasil do sculo XIX, o discurso sanitrio segue a tendncia europia, concentrando-se nas cidades e desenvolvendo-se em torno da moralidade e disciplinarizao higinica. O hospital, o hospcio, a priso e a escola despontam como espaos de ateno, cuidado e educao sade. Esta poca pontuada por Costa (1987) como de fortalecimento do saber tcnico do profissional, exclusivo do poder da cura e controle sobre a doena, rotulando as eventuais resistncias e os saberes alternativos de cegueira poltica, ignorncia do povo, m-f dos charlates (p.11). O percurso histrico das prticas e concepes de educao em sade no Brasil revisado por Smeke & Oliveira (2001). O primeiro momento abordado pelas autoras data do final do sculo XIX e incio do sculo XX. Em virtude das necessidades de domnio sobre epidemias de varola, peste, febre amarela, tuberculose, entre outras, nos grandes centros urbanos, visto que estas acarretavam transtornos para a economia agroexportadora, desenvolveram-se as primeiras prticas sistemticas de educao em sade. Estas voltavam-se principalmente para as classes subalternas e caracterizavam-se pelo autoritarismo, com imposio de normas e de medidas de saneamento e urbanizao com o respaldo da cientificidade. Acontecimento ilustrativo desse momento foi a polcia sanitria liderada por Osvaldo Cruz, que empregou recursos como a vacinao compulsria e vigilncia sobre atitudes e moralidade dos pobres com a finalidade de controlar a disseminao de doenas.

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Estas prticas eram orientadas por um discurso biologicista, que reduzia a determinao do processo sade-doena dimenso individual, no assimilando as implicaes das polticas sociais e das condies de vida e de trabalho para a sade. O discurso biologicista propagava que os problemas de sade eram decorrentes da no observncia das normas de higiene pelos indivduos e que a mudana de atitudes e comportamentos individuais garantiriam a resolutividade dos problemas de sade. Este discurso predominou no campo da educao em sade durante as dcadas seguintes, podendo ser encontrado ainda hoje como orientador de prticas educativas. A partir da dcada de 1940, algumas transformaes comeam a ser verificadas no campo da educao em sade. Aos sujeitos que at ento haviam sido culpabilizados individualmente pelos problemas de sade que os acometiam e dos quais no se esperava mais do que a assimilao passiva das prescries normativas dos profissionais de sade, uma importncia relativa passa a ser observada no sentido de envolv-los no processo educativo. No incio da dcada de 1960, com advento da Medicina Comunitria, verifica-se um apelo participao da comunidade para a soluo dos problemas de sade nela vivenciados. Entretanto, por trs deste apelo de participao comunitria parece camuflar-se o mesmo discurso da culpabilidade dos sujeitos, com a ressalva da culpabilizao passar da individualidade para a coletividade. As prticas de educao em sade comunitrias partiam, ento, do pressuposto de que as comunidades seriam as responsveis pela resoluo de seus problemas de sade devendo, para isto, ser conscientizadas. Os determinantes sociais desses problemas, contudo, no eram levados em considerao. Durante o regime militar, o campo da educao em sade permaneceu inexpressivo em virtude da limitao dos espaos institucionais para sua realizao. Verifica-se uma expanso dos servios mdicos privados e da medicina curativa, em detrimento dos servios de ateno preventiva. Smeke & Oliveira (2001) admitem que durante esse perodo a educao em sade correspondeu ao controle sobre os sujeitos. Em contrapartida, este mesmo regime despertou uma resistncia e insatisfao na populao que precipitou, ao longo da dcada de 1970, a organizao de movimentos sociais que reuniram intelectuais e populares. Neste contexto, foram retomadas as proposta pedaggicas de Paulo Freire e profissionais de sade revisaram suas prticas a partir da interlocuo com as teorias das cincias humanas por um novo projeto em sade. Estes movimentos deram incio s crticas das prticas educativas autoritrias e normalizadoras apontando, ao mesmo tempo, para uma ruptura. Dentre os movimentos que tiveram incio na dcada de 1970 e que buscavam romper com a tradio autoritria e normalizadora da relao entre os servios de sade e a populao, destaca-se o movimento da Educao Popular em Sade (Vasconcelos, 2001). Este movimento foi precipitado pela insatisfao de alguns profissionais de sade com os servios oficiais; dirigindose para as periferias dos grandes centros urbanos e regies rurais, aproximaram-se, assim, das classes populares e dos movimentos sociais locais. A aproximao favoreceu a convivncia dos profissionais com a dinmica do processo de adoecimento e cura no meio popular, bem como o confronto com a complexidade dos problemas de sade nessas populaes, o que levou muitos

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profissionais a buscarem a reorientao de suas prticas com a finalidade de enfrentar de forma mais global os problemas de sade identificados. A iniciativa dos profissionais em inserir-se em servios de sade que prestavam assistncia s classes populares se deu integrada a projetos mais amplos, dentre os quais predominava a metodologia da Educao Popular (Vasconcelos, 2001). Assim sendo, esta metodologia foi assimilada pelo movimento dos profissionais constituindo seu elemento estruturante fundamental. O movimento da Educao Popular em Sade tem priorizado a relao educativa com a populao, rompendo com a verticalidade da relao profissional-usurio. Valorizam-se as trocas interpessoais, as iniciativas da populao e usurios e, pelo dilogo, buscam-se a explicitao e compreenso do saber popular. Esta metodologia contrape-se passividade usual das prticas educativas tradicionais. O usurio reconhecido como sujeito portador de um saber sobre o processo sade-doena-cuidado, capaz de estabelecer uma interlocuo dialgica com o servio de sade e de desenvolver uma anlise crtica sobre a realidade e o aperfeioamento das estratgias de luta e enfrentamento. Pela potencialidade desta metodologia, Vasconcelos (1999; 2001) vislumbra as experincias de Educao Popular como forma de superao do fosso cultural entre os servios de sade e a populao assistida. Nos locais em que a experincia tem sido desenvolvida verifica-se a emergncia de novos padres de enfrentamento dos problemas de sade marcados pela integrao entre o saber tcnico e o saber popular e pela mtua colaborao (Vasconcelos, 1999, p.30). Em funo deste resultado, o autor compreende a Educao Popular em Sade no como uma atividade a mais a ser realizada pelos servios de sade, mas como uma estratgia capaz de reorientar as prticas de sade. A Educao Popular em Sade tem convivido no Brasil com as modalidades de servios hegemnicas. Desde a dcada de 1970, a despeito do amadurecimento da metodologia, as experincias em Educao Popular no deixaram de ser pontuais, alternativas e transitrias. De acordo com Vasconcelos (2001), a generalizao dessas experincias constitui um desafio, apontando como dificuldade o embate com a racionalidade dos servios oficiais e a formao de recursos humanos. O campo da educao em sade tem sido, desde a dcada de 1970, profundamente repensado e verifica-se um relativo distanciamento das aes impositivas caractersticas do discurso higienista. Paralelamente, h uma ampliao da compreenso sobre o processo sade-doena, que, saindo da concepo restrita do biologicismo, passa a ser concebido como resultante da inter-relao causal entre fatores sociais, econmicos e culturais. Neste momento, as prticas pedaggicas persuasivas, a transmisso verticalizada de conhecimentos, refletindo no autoritarismo entre o educador e o educando, e a negao da subjetividade nos processos educativos so passveis de questionamentos. tambm neste contexto que surge a preocupao com o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos, com a constituio de sujeitos sociais capazes de reivindicar seus interesses (Smeke & Oliveira , 2001).

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Entre dois modelos de prticas de educao em sade A despeito da emergncia de um novo discurso no campo da educao em sade, prevalecem as prticas educativas hegemnicas. Da convivncia entre as prticas emergentes e hegemnicas possvel delinear dois modelos de prticas de educao em sade, que podem ser referidos como modelo tradicional e modelo dialgico. Estes se encontram em plos extremos, sendo possvel reconhecer modelos intermedirios. O modelo tradicional, historicamente hegemnico, focalizando a doena e a interveno curativa e fundamentado no referencial biologicista do processo sade-doena, preconiza que a preveno das doenas prima pela mudana de atitudes e comportamentos individuais (Smeke & Oliveira, 2001; Chiesa & Verssimo, 2003). As estratgias desta prtica educativa em sade incluem informaes verticalizadas que ditam comportamentos a serem adotados para a manuteno da sade. Os usurios so tomados como indivduos carentes de informao em sade (Briceo-Lon, 1996). Desta maneira, a relao estabelecida entre profissionais e usurios essencialmente assimtrica, uma vez que um detm um saber tcnico-cientfico, com status de verdade, enquanto o outro precisa ser devidamente informado. Desta maneira, a comunicao profissional-usurio caracteriza-se pelo carter informativo, na qual o primeiro, assumindo uma atitude paternalista, explicita ao segundo hbitos e comportamentos saudveis, o que fazer e como fazer para a manuteno da sade. Pressupe-se, ainda, que a partir da informao recebida os usurios sero capazes de tomar decises para a preveno de doenas e agravos, bem como podero assumir novos hbitos e condutas. Quanto disseminao de informao em sade, particularmente por meio de campanhas e veiculadas pelos meios de comunicao de massa, Rice & Candeias (1989) falam do efeito temporrio desta estratgia em relao a mudanas de hbitos e condutas. As autoras afirmam que a populao no muda de comportamento em definitivo, mas apenas reage a um estmulo temporrio. Com a supresso do estmulo, o comportamento tende extino. A principal crtica a este modelo de educao, entretanto, tem sido referente a no considerao dos determinantes psicossociais e culturais dos comportamentos de sade. Ao tomar os usurios como objeto das prticas educativas e carentes de um saber sobre a sade, perde-se de vista que os comportamentos so orientados por crenas, valores, representaes sobre o processo sade-doena todos estes representantes de formas outras de saber. Neste sentido, tem-se discutido sobre a considerao dos determinantes psicossociais e culturais nas prticas de educao em sade (Gogna, 1998; Chor, 1999; Filgueiras & Deslandes, 1999). Prope-se que estas sejam sensveis s necessidades subjetivas e culturais dos usurios. Para tanto, reconhece-se a necessidade de abandonar estratgias comunicacionais informativas e a adoo de uma comunicao dialgica. A proposio de prticas educativas sensveis s necessidades dos usurios insere-se no discurso emergente de educao em sade o modelo dialgico. Em oposio ao modelo tradicional, trabalha-se com a perspectiva de sujeitos das prticas de sade (Ayres, 2001). Neste sentido, Briceo-Lon

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(1996) apresenta dois princpios bsicos na orientao das aes de sade. Primeiramente, necessrio conhecer os indivduos para os quais se destinam as aes de sade, incluindo suas crenas, hbitos e papis, e as condies objetivas em que vivem. O segundo princpio parte da premissa de que preciso envolver os indivduos nas aes, o que se contrape a sua imposio. O autor pondera que apenas com a participao comunitria possvel assegurar sustentabilidade e efetividade das aes de sade. O modelo emergente de educao em sade pode ser referido como modelo dialgico por ser o dilogo seu instrumento essencial. O usurio dos servios reconhecido sujeito portador de um saber, que embora diverso do saber tcnico-cientfico no deslegitimado pelos servios. De acordo com BriceoLon (1996), em um modelo dialgico e participativo, todos, profissionais e usurios, atuam como iguais, ainda que com papis diferenciados. O objetivo da educao dialgica no o de informar para sade, mas de transformar saberes existentes. A prtica educativa, nesta perspectiva, visa ao desenvolvimento da autonomia e da responsabilidade dos indivduos no cuidado com a sade, porm no mais pela imposio de um saber tcnicocientfico detido pelo profissional de sade, mas sim pelo desenvolvimento da compreenso da situao de sade. Objetiva-se, ainda, que essas prticas educativas sejam emancipatrias. A estratgia valorizada por este modelo a comunicao dialgica, que visa construo de um saber sobre o processo sade-doena-cuidado que capacite os indivduos a decidirem quais as estratgias mais apropriadas para promover, manter e recuperar sua sade (Chiesa & Verssimo, 2003). Como contexto das prticas educativas, considera-se que estas tanto podem ser formais e desenvolvidas nos espaos convencionais dos servios, com realizao das palestras e distribuio de cartilhas e folhetos, como tambm podem ser informais, desenvolvida nas aes de sade cotidianas. Entretanto, dada a relevncia da comunicao dialgica, valoriza-se o espao das relaes interpessoais estabelecidas nos servios de sade como contextos de prticas educativas. Nesse sentido, LAbbate (1994) e Smeke & Oliveira (2001) concordam quanto compreenso de que todo profissional de sade um educador em sade em potencial, sendo condio essencial a sua prtica seu prprio reconhecimento enquanto sujeito do processo educativo, bem como o reconhecimento dos usurios enquanto sujeitos em busca de autonomia. A partir do dilogo e intercmbio de saberes tcnico-cientficos e populares, profissionais e usurios podem construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sade-doena. Este compromisso e vinculao com os usurios possibilita o fortalecimento da confiana nos servios. Por esta circunstncia, o modelo dialgico tem sido associado a mudanas duradouras de hbitos e de comportamentos para a sade, visto serem ocasionados no pela persuaso ou autoridade do profissional, mas pela construo de novos sentidos e significados individuais e coletivos sobre o processo sade-doena-cuidado. Um modelo de educao em sade para o Programa Sade da Famlia Para a reorganizao da ateno bsica, a que se prope a estratgia do PSF, reconhece-se a necessidade de reorientao das prticas de sade, bem como de renovao dos vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os

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servios e a populao assistida. Cordeiro (1996) avalia que o desenvolvimento de um novo modelo assistencial baseado nos princpios do PSF no implica um retrocesso quanto incorporao de tecnologias avanadas, conforme a compreenso inicial de que o PSF corresponderia a uma medicina simplificada destinada para os pobres; antes disso, tal proposta demanda a reorganizao dos contedos dos saberes e prticas de sade, de forma que estes reflitam os pressupostos do SUS no fazer cotidiano dos profissionais. Admite-se, nesta perspectiva, que o PSF requer alta complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes (Brasil, 1997, p.9). Pensar no PSF como estratgia de reorientao do modelo assistencial sinaliza a ruptura com prticas convencionais e hegemnicas de sade, assim como a adoo de novas tecnologias de trabalho. Uma compreenso ampliada do processo sade-doena, assistncia integral e continuada a famlias de uma rea adscrita so algumas das inovaes verificadas no PSF. Ayres (1996) observa que o reconhecimento de sujeitos est no centro de todas as propostas renovadoras identificadas no setor sade, dentre as quais encontra-se a estratgia do PSF. De fato, os objetivos do programa, entre outros, incluem: a) humanizao das prticas de sade por meio do estabelecimento de um vnculo entre os profissionais e a populao; b) a democratizao do conhecimento do processo sade-doena e da produo social da sade; c) o desenvolvimento da cidadania, levando a populao a reconhecer a sade como direito; d) a estimulao da organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social (Brasil, 1997). Notase, a partir desses objetivos, a valorizao dos sujeitos e de sua participao nas atividades desenvolvidas pelas unidades de sade da famlia, bem como na resolutividade dos problemas de sade identificados na comunidade. Quanto reorientao das prticas de sade, o PSF pretende oferecer uma atuao centrada nos princpios da vigilncia da sade (Brasil, 1997; Santana & Carmagnani, 2001), o que significa que a assistncia prestada deve ser integral, abrangendo todos os momentos ou dimenses do processo sade-doena (Mendes, 1996). De acordo com o princpio da integralidade, o PSF deve ofertar prioritariamente assistncia promocional e preventiva, sem, contudo descuidar da ateno curativa e reabilitadora. A abordagem da vigilncia da sade contempla o enfoque por problema, contrapondo-se, desta maneira, atuao orientada por programas (Mendes, 1996). Enquanto este caracteriza-se pela definio apriorstica dos problemas de sade, traduzindo-se freqentemente em intervenes verticalizadas, o enfoque por problemas parte do reconhecimento da rea adscrita e de sua populao para a identificao, descrio e explicao de seus problemas de sade, para assim sobre eles intervir. Deste diagnstico da situao de sade local espera-se a participao ativa da comunidade, o que favorece o desenvolvimento da conscincia sanitria pela possibilidade de compreenso sobre os problemas de sade e seus determinantes. As particularidades da estratgia do PSF remetem a um modelo de educao em sade que seria mais coerente com os princpios do SUS incorporados pelo PSF, particularmente o da integralidade. Pelo nvel de

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compromisso e responsabilidade esperado dos profissionais que compem as equipes de sade da famlia, pelo nvel de participao desejado da comunidade na resoluo dos problemas de sade, pela compreenso ampliada do processo sade-doena, pela humanizao das prticas, busca da qualidade da assistncia e de sua resolutividade, depreende-se que o modelo dialgico de educao em sade corresponderia ao modelo mais pertinente para o contexto de atividades do PSF. Ao nvel da ateno preventiva, o PSF prev o desenvolvimento de prticas de educao em sade voltadas para a melhoria do auto-cuidado dos indivduos. Estas devem ser desenvolvidas por todos os profissionais em seus contatos com indivduos sadios ou doentes, conforme definio de suas atribuies bsicas. Verifica-se, desta maneira, que a prtica educativa no PSF no conta necessariamente com um espao restrito e definido para seu desenvolvimento, antes disso adverte-se os profissionais que devem oportunizar seus contados com os usurios para abordar os aspectos preventivos e de educao sanitria (Brasil, 1997, p.15). Educar para a sade implica ir alm da assistncia curativa, significa dar prioridade a intervenes preventivas e promocionais. Deste modo, o desenvolvimento de prticas educativas no mbito do PSF, seja em espaos convencionais, a exemplo dos grupos educativos, ou em espaos informais, como a consulta mdica na residncia das famlias em ocasio da visita domiciliar, expressa a assimilao do princpio da integralidade pelas equipes de sade da famlia. Dentre os modelos de educao em sade, o modelo dialgico conformase proposta da integralidade uma vez que favorece o reconhecimento dos usurios enquanto sujeitos portadores de saberes sobre o processo sade-doena-cuidado e de condies concretas de vida. Nesta mesma direo, este modelo contribui para uma apreenso mais abrangente das necessidades de sade dos sujeitos e na humanizao da ao educativa, tornando-as mais sensveis a seus destinatrios. Para tanto, reconhece-se, ainda, a necessidade da transformao da relao profissional-usurio para a construo de um modelo assistencial alternativo, capaz de acumular experincias contra-hegemnicas. Paim (2002, p. 363) pondera que apesar da relevncia da implantao do PSF faltam, contudo, evidncias que apontem esse programa como estratgia suficientemente eficaz para a reorientao dos modelos assistenciais dominantes. Nesta empreitada, fundamental a reformulao dos discursos e das racionalidades subjacentes.

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ALVES, V. S. Un modelo de educacin en salud para el Programa Salud de la Familia: por la integralidad de la atencin y reorientacin del modelo asistencial, Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.16, p.39-52, set.2004/fev.2005. Partiendo de la idea de que las polticas de salud se materializan en los servicios, a travs de las acciones de actores sociales y sus prcticas cotidianas, este ensayo tiene el objetivo de reflexionar sobre las prcticas de educacin en salud en el contexto del Programa Salud de la Familia (PSF). Se pretende apreciar la asimilacin del principio de integralidad en estas prcticas y, de esta manera, contribuir con el debate sobre los alcances y limitaciones de la estrategia del PSF para la reorientacin del modelo asistencial a partir de la atencin bsica. En la actual coyuntura de la poltica de salud brasilea, el PSF desempea un papel estratgico para la construccin y consolidacin del Sistema nico de Salud (SUS). A partir de una revisin histrica de las prcticas de educacin en salud y de los discursos sanitarios subyacentes a ellas, se reconstruyen las racionalidades determinantes de tales prcticas. El modelo hegemnico de educacin en salud, en esencia divergente del principio de integralidad, es caracterizado y discutido en comparacin con un modelo emergente de prcticas de educacin en salud, al que en este ensayo se denomina modelo dialgico, cuya lgica mantendra coherencia con la integralidad de la atencin. PALABRAS CLAVE: Principio de integralidad; Programa Salud de la Familia; educacin en salud; modelo asistencial.

Recebido para publicao em 18/03/04. Aprovado para publicao em 30/09/04.

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