AZ IZLETEK SZEMIOLGIJA Reums betegsgek felosztsa 1. izleti betegsgek diffz ktszveti betegsg: a.

reums lz, kollagenzisok, vasculitis fertzses seronegativ spondilarthritisek anyagcserebetegsgek degeneratv krkpek : arthrosis, neurogn artroptik az izletek daganatai 2. Extraartikulris reums betegsgek 3. Csontbetegsgek 4. Egyb Lehet lokalizlt: ltalban tmeneti, fertzses, gyulladsos eredet, egszsges egynen jelentkezik generalizlt, szisztms: az egyn krnikusan beteg Anamnzis Csaldi: autoimmun betegsgek, kszvny, arhrosisok, porphiria, tbc, hemofilia Szemlyes: Szemlyes tbc (tuberkulzisos arthritis), lues, ismtelt, slyos mandulagyullads (reums lz), vesek (kszvnyben), hemoflia (hemarthosis), diabetes (diabteszes artroptia, diabteszes lb, Dupuytren kontraktra), menopausa (csontritkuls), veseelgtelensg (renlis osteopathia), specilis szervrgik munkamegterhelse (tendinitis), trepidci fertzsek (arthritis) rkos megbetegedsek (csonttttek) letkrlmnyek hideg, alkoholfogyaszts (kszvnyes rohamot okozhat), letkrlmnyek: kortikoterpia (csontritkulst fokozza), letkor Gyerekkorban: reums lz, monoarthritis Kzpkoraknl: kszvnny, autoimmun betegsgek Idskorban:arthrosis, rk, csontritkuls Panaszok Fjdalom = artralgia Lokalizcija: kz: arthrosis, reums lz, psoriasis, tendinitis, kzt alagt szindrma vll: trauma, fertzs, gyullads, porckops, foglalkozsi rtalom, nyaki megbetegeds okozhatja trd: monoarthritis, arthrosis, bursitis, ldtalp, meniscus lzi, fossa poplitea cystja (Baker cysta) okozhatja, lpcsn lefel fj jobban csp: arthrosis, tumor, aseptikus necrosis, gerincbntalmak vlthatjk ki az asszimmetris jrs miatt, lpcsn felfel jrva fj jobban jellegzetessgei

kezdet, : hirtelen: gyullads, fertzs, kszvny (nagyon akut) Lass: arthrosis, reumatoid arthritis lehet enyhe (athrosis) vagy slyos (kszvnyes roham, monoarthritis), objektv elvltozssal(reumatoid arthritis) vagy anlkl (arthrosis kezdetben), szimmetrikus-e, mita van, milyen a jellege (g - kszvny, les, tompa - arthrosis), Izomgyengesg - proximlis: inkbb myopathia (fsls, kar emels, fellls neheztett) - distalis: inkbb neuropathia - nehezen gombolkozik milyen a lefolysa (lland, hullmz, fellngol, migrl), migrl: akut reums lz, leukmia, sarcoidosis, juvenilis reumatoid arthritis Fellngol: reumatoid arthritis lland: arthrosis mi az ami kivltja (mozgs, hideg, fertzsek), slyosbtja, a csontfjdalom nem mozgshoz kttt, csak ha trs van virus infekci a fertzssel prhuzamos izom izleti fjdalmat okoz, helyi elvltozs nlkl torok fjs utn 2 httel jelentkez fjdalom, izleti gyullads: akut reums lz mi az ami sznteti, mi a viszonya a mozgssal, a hideggel, a napszakokkal artrzis estefel slyosbodik RA reggel rosszabb a mozgs beszklse: lehet valsgos vagy csak antalgis, lehet tmeneti, vagy besz klse vgleges Merevsg (ltalban reggeli) ltalnos tnetek jelenlte vagy hinya (fertzses eredetnl, kollagenzisnl gyengesg, jszakai izzads, lz, fogys, ltalnos gyullads jelei) trsul br tnetek (alopecia: SLE, RA; erythema nodosum: RAA; Raynaud szindrma: kollagenzisok; pillang erythema: SLE; subcutan csomk: RA, SLE, stb) nylkahrtya elvltozsok (szjregi feklyek: Reiter kr, Behcet szindrma) szemtnetek (iritis, uveitis, keratoconjunctivitis, scleritis: kollagenzisok, Reiter szindrma), adenopathia: Lyme kr, kollagenzisok nehzlgzs, khgs: kollagenzisok, vasculitis myopathik serositisek: kollagenzisok RAA, hepatosplenomegalia: kollagenzisok, Lyme kr idegrendszeri tnetek Objektv vizsglat 1. Megtekints: Megtekints ltalnos: kollagenzisokban gyakran trsulnak klnbz erythemas brelvltozsok, helyi:

antalgis pozci knyszertartssal: coxofemuralisan , enyhe kls rotcival, semiflexiban , trd flexiban, stb, kontraktra kros tartsok: genu varum( kifel hajl, horgas), genu valgum (kifel fordtott, grbe gacsos) , coxa vara, valga, llb, ldlb, duzzanat: gyullads, echimosis, dma, ropogs Alakvltozs (reumatoid arthritisben) a sinvia zsk kiboltosulsa, fehr duzzadt izlet tbcben, bizonyos degeneratv kinvsek (Bouchard s Heberden csomk arthrosisban), az izletek tengelyvltozsa (szubluxci, ulnris devici reumatoid arthritisben) gerinc grbletei Van gyullads: arthritis, Nincs gyullads: arthrosis Izleti rintettsg alapjn : monoartikulris: kszvny, trauma, Lyme kr, hemarthrosis, malignus daganat, oligoartikulris: reaktv arthritis, RAA, poliartikulris: RA, SLE, arthrosis, stb Jellegzetes izleti rintettsg: distalis interphalangelis: arthrosis, arthritis psoriatica, metacarpophalangelis: RA, SLE, proximlis interphalangelis : RA, arthrosis, arthritis psoriatica, els metatarsophalangelis izlet: arthritis urica, arthrosis Tapints: br, fellete, rzkenysge, hmrsklete a gyullads jelenlttl fgg izletek:, izleti folyadkgylem fluktul- gennyes folyamat esetn, trdnl a patella balotlhatv vlik ha az izletben folyadk van, synovilis kapszulris duzzanat esetn pasztzus, tszta tapintat rgi lesz a rgi, a periartikulris szvetekben: dma, deformits, bursitis, Inak, izmok tapadsi helye lehet fjdalmas -tendinitisben, izom kontraktra ksrheti az adott rgi izleteinek, csontozatnak gyulladst, srlst krnyki nyirokcsomk megnagyobbodottak gyulladsos folyamatokban, izleti mozgs passzv, aktv ropogs: arthrosis, peritendinitisben pergamenropogs: daganat, cysta feletti vkony csontlemez ropogsa Passzv, aktv mozgats: a merevsgrl, fjdalomrl ad kpet Schober jel: spondilitis anchilopoetica esetn pozitv fjdalmas pontok: a lumbalis pont a IV- V lumbalis csigolya harntnylvnya mellett, iliosacralis pont spina iliaca posterior szntjn, glutelis pont a glutelis redben, poplitelis pont a trdhajlatban, peroneus pont a fibula fejecse mgtt, maleolris pont a kls boka mgtt, Erb pont a sternocleidomastoideus hts szle mgtt,

Lasegue tnet: a lb nyjtsa a gegrinc szintjn vlt ki fjdalmat, kzt alagt szindrma (Phalen tnet: flexi, extensi okozta fjdalom, nyomsra jelentkez fjdalom) Kopogtats gerincoszlop: ll helyzetben s elrehajolva fjdalmat vlthatunk ki Hallgatzs: ropogs Hallgatzs: A fjdalom helye br subcutis izom fascik inak intapadsi hely periosteum izlet idegek Kivltsnak mdja felletes tapints tapints, passzv nyjts mly tapints, nyoms, mozgs nyoms, passzv vongls helyi nyoms, aktv mozgs nyoms, tgets, izleti rs nyomsa, passzv, aktv mozgs, terhels, passzv nyjts nyomsa idegvongls, kompresszi Vizsglatok Rntgen artrogrfia, izotpos diagnosztika, ultrahangvizsglat, CT, MRI hemoleukogram akut fzis fehrjk immunolgiai vizsglatok synovilis folyadk vizsglata Arthrosis degeneratv elvltozs a lakossg 12% rintett, 18 s 79 v kztt jelentkezik, nknl 3 szor gyakoribb, az izleti felszn kopsval, degenrcijval jr, a csontfelsznek rintkeznek, leggyakrabban a slyterhelsnek kitett izletek rintettek: csigolyk, fleg nyaki s lumblis rgi, csp, trd izlet, vll izlet, kzizletei (distalis interphalangealis izletek) . Korai fzisban az izlet lehet merev, fleg reggel, 5 -10 perc mozgs utn olddik a merevsg,

Ksbb a fjdalom fokozdik, esetleg jszaka is jelentkezhet, az izletek deformitsa, kinvsek jelentkezhetnek Megterhels, hideg, gyulladsos gcok meglte fokozza a panaszokat

Kollagenzisok: Autoimmun krkpek Panaszok jellegtelenek Nem egyszerre alakulnak ki, hanem idben, akr hnapok alatt ltalnos tnetek: gyengesg, jszakai izzads, lz, szubfebrilits, fogys Gyakoriak az izleti panaszok, gyulladsos jelekkel, vagy anlkl nagyon sok s vltozatos szervi rintettsg lehet immunolgiai paramterek valamilyen mrtkben krosak Objektv elvltozsok Brtnetek Izleti rintettsg Hepatosplenomeglia Synovitisek Vasculitisek vltozatos szervi rintettsg Laboratriumi elvltozsok VSH nagyon magas anmia, trombocitzis, esetleg leukocitzis/leukopnia C reaktiv protein pozitiv antinukleris faktor kering immunkomplexek, reuma faktor, lupus sejtek, dupla lnc DNS elleni ellentest, antifoszfolipid ellentest, antiSm stb Reumatoid arthritis (RA) Az antign az IgG Fc fragmentuma, T helper sejtes reakci jn ltre elssorban az izleti synovia infiltrlt Tnetek 1. Izleti rintettsg: matinlis merevsg, hosszabb mint egy ra, szimmetrikus kis izleti gyullads, legalbb 6 htig, fleg a metacarpophalangilis s proximlis interphalangialis izleten (soha nem a distlison), centripetlis evolci ulnris devici idvel izleti deformits jn ltre (hattynyak ujjak, majom kz, gomblyuk ujj) interososus izmok s tenyr sorvadsa Kzt alagt szindrma Baker cysta 2. Reumacsomk, s rzsaszin flhold a krmgyban 3. Szivrintettsg : pericarditis, endocarditis (30%), miocarditis (ECG) 4. Tdrintettsg: pleuritis, tdfibrzis 5. Jellegtelen mjinfiltrci 6. Veserintettsg: glomerulopathia 7. Szemrintettsg : keratoconjuctivitis sicca, episkleritis, sicca szindrma

8. Erek: digitlis vasculitis 9. Szekunder Sjgren szindrma 10. ltalnos tnetek: izzads, hemelkeds, Laboratriumi leletek Gyulladsos markerek: VSH, C reaktiv protein, Tr, L megnvekedett, Fe cskkent, C3 cskkent Immunolgiai markerek: reumafaktor 75% antinukleris faktor 35% kering immunkomplexek 50% artrosonogrfia, artroszkpia kz rntgen(osteoporosis, majd az izleti felszn rintettsge a rs beszklse ltszik, vgl a teljes elktszveteseds) synoviaanalizis Lefolys Felty szindrma : slyos lefolys, lpmegnagyobbods, nyirokcsomrintettsg, granulocitopnia Still szindrma: gyermekkorban , lz, exantma, nyirokcsom megnagyobbods, slyos szervi rintettsg, RF negativ Diagnosztikai kritriumok - legalbb 4 1. Reggeli kz merevsg legalbb 1 rig 2. 3 vagy tbb izlet gyulladsa legalbb 6 htig 3. A proximlis interfalangilis, ill metacarpofalangilis izlet rintettsge 4. Szimmetrikus artritis 5. Reumacsomk 6. Reumafaktor 7. Jellegzetes rntgen kp Szisztms lupus erythematodes (SLE) A br s ktszvetek szisztms megbetegedse antiDNS ellentestek, immunkomplex kpzds kivlthatja: virzis, gygyszerek: hidralazin, metildopa, fenitoin Tnetek ltalnos tnetek esetleg nyirokcsom megnagyobbods poliarthritis: nem okoz deformitst, myositist szervirintettsg: szv: pericarditis, Liebman Sacks endocarditis, miocarditis, td: pleuritis, tdinfiltrci, veserintettsg: glomerulopathia neurolgiai tnetek: epilepszia, depresszi, fejfjs, apoplexia, hematolgiai tnetek: leukopnia, trombopnia, hemolitikus anmia brrintettsg: pillang erythema, discoid lupus, fnyrzkenysg, oronazlis ulcercik, Raynaud szindrma

Laboratriumi tnetek Gyulladsos jelek Immunolgiai vizsglatok: antinukleris faktro 95%, antids DNS ellentest 80%, antiSM, antiRo, antifoszfolipid ellentest 40%: aorts, vns trombzisok, abortuszok, trombocitopnia, kering immunkomplexek autoimmun citopnik Kritriumok 4 a 11-bl 1. Pillangerythema, 2. Discoid lupus 3. Fnyrzkenysg 4. Orlis ulcercik 5. Nem eroziv arthritis 6. Serositis 7. Veserintettsg 8. KIR rintettsg 9. Hematolgiai rintettsg 10. Immunolgiai lelet 11 ANF Dermatomyositis, polymyositis Perivasculris limfocitainfiltrci izomban, esetleg brben 10%ban tumor kapcsn jelentkezik, 30% ban ms kollagenzissal egytt Tnetek: a proximlis izmok gyengesge (100%), myalgia(60%), fellls, kar emels, lpcsn felfel jrs nehz az arc lila erythemaja, fehr foltok, a szemhj vrs, teleangiectasis szervi rintettsg: nyels zavar, myocarditis, tachycardia anti Jo forma: myositis, Raynaud, arthritis, tdfibrzis Labor: gyulladsos markerek, CK, GOT, LDH magas, myoglobin a vizeleteben, ANA, antiJo1, izombiopszia, tumorkeress Differencil diagnzis: myositis, polymialgia, izomsorvads, myasthenia gravis Sjgren szindrma Idlt gyulladsa a kls elvlaszts mirigyeknek sicca szindrma (szj, szem) szvdmny: limfma , ritkn td, veserintettsg, neurolgiai tnetek gyulladsos laboratriumi elvltozs, citopnik, IgG szaporulat, RF, anti SS-B, SS-A Schirmer teszt (a knnyelvlaszts mrse) ajakbiopszia Progressiv szisztms sclerosis (Sclerodermia) A ktszvet, br kollagn rostos betegsge fleg nknl 30 s 50 v kztt jelentkezik a fibroblasztok regulcis zavara jellemzi, kollagn tlkpzssel valamint obliteratv angiopathia

Tnetek Brelvltozs: dma - indurci - atrfia, kzen indul, sclerodactilia centripetlis terjeds, Raynaud jelensg, patkny haraps jelensg az ujjbegyeken arc merevsg (feszl br), microstomia, subcutan calcinosis (Thibierge szindrma) Emsztrendszeri rintettsg: scleroglosson = a nyelvfk sklerzisa, a nyelcsfal merevsge: nyelsi zavarok, Tdfibrzis Pericarditis Veserintettsg

Labor: ANA, antiSCL 70, ACA Labor Lefolys Diffz forma antitopoisomerase (antiSCL 70) pozitv, diffz br s bels szervi rintettsg van CREST szindrma: calcinosis cutis, Raynaud, nyelcs rintettsg, sclerodactilia, teleangiectasia, anticentromr ellentest (ACA)

Seronegatv spondilarthritis krnikus gyulladsos megbetegeds, fleg a gerincet rinti, HLA B27 talajn jelentkezik, a reumafaktor hinyzik, lehet sacroileitis, monoarthritis, entesopathia, iritis Spondylitis ankylopoetica (Morbus Bechterew) A lakossg 1 vagy 2% rintett, fleg frfiak 20 s 40 v kztt jelentkezik Tnetek sacroileitis jjel, hajnalban jelentkez fartji fjdalom, nyomsra hzsra keresztderk fjdalom spondylitises fjdalom a toracolumbalis rgiban, merevsg: az ujjval nem rinti a fldet, a mellkaskrfogat kevesebb mint 6 cmmel vltozik belgzskor, Schober jel (elrehajlssal a lumbalis rgi nem nylik meg arthritis synchondrosis a mellcsontnl, symphysitis ingyullads iritis ritkn: els fok atrioventrikulris blokk, aortitis, aortainsufficiencia Rntgen: a gerinc merevsge, bambusz gerinc

(syndesmophytk), sacroileitis Labor: vltoz erssg aktivits jel (magasabb vvt sllyeds) Differencil diagnzis: osteoporosis discopathia csontdaganat Reaktv arthritis Izleti gyullads ami gastrointestinlis, vagy urogenitlis fertzsek nyomn alakul ki Gonorrhoe, Chlamydia, Ureaoplasma, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, stb Tnetek: 2 - 6 hetes latencia id utn kialakul arthritis, fleg az als vgtagon, kis izleten Reiter szindrma esetn: trsul: urethritis, conjunctivitis, iritis, balanitis, szjafta, keratoderma lz, sacroileitis, ingyullads ritkn carditis, serositis labor: gyulladsos markerek, a fertzs kimutatsa differencil diagnzis: egyb reumatolgiai betegsgek Psoriasis arthritis A psoriasisos betegek 5%-nl jelentkezik aszimmetrikus arthritis, a proximlis s disztlis interphalangelis izletek szntjn, kolbszujj spondylitis, sacroileitis hyperostosis Vasculitisek osztlyozsa Kisr vasculitis: Wegener granulomatosis, Churg Strauss szindrma mikroszkpikus panarteriitis Schnlein Henoch purpura kutn leucocytoclastikus angiitis Kzpnagyr vasculitis: klasszikus panarteriitis, morbus Kawasaki Nagyr vasculitis: arteriitis temporalis Horton Takayasu arteriitis Wegener granulomatosis: granulo matosis: Loklis kezd stdium: krnikus rhinitis, sinusitis, otitis, orophaynx ulcerci, kerek tdbeszrds, mikrohematria Generalizlt stdium: tdinfiltrci, gyors lefolys glomerulopathtia, artralgia, idegrendszeri tnetek, lz, izzads, fogys Paraklinikum: vvt sllyeds, leukocitzis, c ANCA, rntgen, szvettan Panarteriitis gyakran hepatitis B fertzs keretben

ltalnos tnetek veserintettsg izleti, izomrintettsg hasi klika coronaritis (angina pectoris, infarktus) polineuropathia brelvltozs, csomk Paraklinikum: biopszia, pANCA , gyulladsos jelek, komplement cskken Schnlein Henoch purpura fleg fiatalnl 15 - 25 veseknl vrusos vagy bakterilis fertzs utn purpura az als vgtagon inkbb hematria hasi klika (a nylkahrtya rintetsg miatt) artralgia, arthritis Kawasaki szindrma gyerekeknl, szeptikus lz, conjunctivitis, stomatitis, tenyrerythema, exanthema, nyaki nyirokcsom megnagyobbods, AECA. Korai coronaritis, infarktus Arteriitis temporalis rissejtes infiltrci, fleg 50 v feletti nknl fejfjs, rgs fjdalmas, szemfjdalom, amaurosis fugax, az a temporalis, vastagabb fjdalmas nyomsra