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MINISTERIO
DEPORTES
EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA
MATERNA
DELA MORTALIDAD
Movilizados por el Derechoa la

S a l u dy l aV i d a
Técnico
Serie:Documentos - Normativos
LaPaz- Bolivia
2008
Bolivia.
Ministerio
deSalud y Deportes.Dlrección
GeneraldeServicios
de Salud.
R.BO de Saludy Calidad.
Unidadde Servicios
WA105 Vigilancia
epidemiológicade la mortalidad de Saludy
materna"/Ministerio
M665v Deportes;AlbertoDe la GalvezMurilloC.Coaut.LaPaz:Abbase,
2008.
N0.105
2OOB | 69p:rlus.(Serie:DocumentosTécnico-NormativosNo.l05)
I. V]GILANCIAEPIDEMIOLOGICA
I1. MORTALIDAD
MATIRNA
IlI MANUALES
IV BOLIVIA
1. t.
2. Galvez
Murillo
C.,Alberto
Dela.Coaut.
3. Serie
VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
DELAMORTALIDAD
MATERNA
Para
mayorinformación:
Unidad de Servicios
de Salud * Ministerio
y Calidad y Deportes,
de Salud Calle
Cap¡tán
Ravelo
No.2199.Ielf
2441479-LaPaz- Bolivia
2008
Texto en PDF:
disponible www.sns.gov.bo
DEPÓSITO 4.1-6.09PO
LEGAL:
AUTOR
Dr.Alberto
DelaGálvez C.* Consultor
Murillo delMSyD
EDICIONY COLABORACION
Dr.Renato
Yucra * Responsable
Lizarazu Salud
Materna-USSC-MSD
CONTRIBUCION
TECNICA
Taller
NacionaldeValidación * Participantes
Abril2008 página.
verúltima
LaPaz,
UnidaddeServicios y Calidad,
deSalud Dirección deServicios
General * MSyD
deSalud c : Ministerio.
0e)aru0v ueDories
luuu
Documentoimpresoconel financiamiento
de laAgencia
Española
de Cooperación parael
Internacional
* AECID
Desarrollo a través
delPNUD enelProyecto
deFortalecimiento paradisminuir
delosMecanismo la
Mortalidad
Materna.
Estapublicación
espropiedad desaludy Deportes
delMinisterio deBolivia. sureproducción
Seautor¡za total
y parcial decitarlafuentey lapropiedad
a condición
lmpresoenBolivia
IMPRESO
ENBOLIVIA
ABBASE
LTDA.
222.1
639
AUTORD
¡ A D E SN A C I O N A L E S
Dr.RamiroTapia
Sainz
MINISTRODESALUDYDEPORTES
Dr.JuanAlbertoNogales
Rocabado
VICEMINISTRODESALUD
Dr.EmilioCusiAlvarez
VICEMINISTRO DEMEDICINA
TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Dr.MiguelAguilar
Egüez
VICEMINISTRO
DEPROMOCION DELA SALUDYDEPORTES
Dr.lgorPardoZapata
D¡RECTOR
GENERAL DESERVICIOS DESALUD
Dra.Jacqueline
Reyes
Maldonado
JEFE
UNIDADDESERVICIOSDESALUDYCALIDAD
PRESENTACIÓN
La salud materna a consecuencia de los riesgos asociados al embarazo y el parto, se

ve agravada por la gran injusticia social que significa la muerte materna, y aumenta
entre las mujeres, ante la falta de empoderamiento, educación y acceso a los
establecimientos de salud con calidad de atención. Continua siendo un problema
de salud publica en el país por sus repercusiones, impacto social y económico que
significa la mortalidad de la mujer boliviana como consecuencia de querer dar más
vida, a pesar de las acciones y estrategias que se han ejecutado.
El Modelo de Salud Familiar, Comunitario, Intercultural considera a la persona

en su ciclo de vida, su alimentación, su entorno, su espiritualidad, cosmovisión y
todo lo relacionado con el quehacer socio económico, cultural y geográfico, es la
política pública que trata de incidir en los factores determinantes y condicionantes
de la salud y prioriza a la familia y su comunidad como actores principales para
vivir bien, en aras de mejores días de salud y no de enfermedad, sin exclusión de
nadie.
Son estos los motivos que obligan a esta cuarta edición a iniciar una etapa en
la vigilancia de la mortalidad materna mediante la incorporación de avances y
experiencias acumuladas, para una mejor aplicación de la teoría con el valioso
concurso de la comunidad organizada, para no depender de las costosas encuestas
que por el momento son nuestras únicas fuentes de información de este flagelo
social; proponiendo la vigilancia como un proceso dinámicoysostenidoquedetecte
problemas, proponga soluciones locales, regionales y nacionales, que contribuyan
a ver resultados, por medio de un riguroso seguimiento y monitoreo acomodado
a las características del entorno social e institucional donde se desenvuelve con el
compromiso de los actores de los diferentes niveles de atención y gestión .
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Servicios de Salud y Calidad
INTRODUCCIÓN
Han pasado 15 años desde que fue celebrada el 2 de abril de 1993 en Santa Cruz
la Conferencia Andina por una Maternidad sin Riesgo, y 13 desde la primera
edición según RM No. 1310 de 9 de Diciembre de 1994 dando inicio a la vigilancia
epidemiológica de la mortalidad materna en Bolivia. Esta no deseada pero necesaria
mirada hacia atrás dice que la situación ha mejorado, pero no lo suficiente y menos
en favor de los grupos excluidos y postergados.
Algunas experiencias locales, como la del Municipio San Lucas, en Chuquisaca, han
trascendido las fronteras nacionales. De igual manera, tres ediciones de la Norma,
informes de situación, artículos y memorias de talleres han visto la luz con una
frecuencia aceptable para un tema que por su magnitud y trascendencia no deja
de ser una prioridad nacional e internacional. Pero esto no basta ni satisface.
Hay un desinterés marcado en la vigilancia epidemiológica de la mortalidad

materna, y á la vez persiste el insuficiente y deficiente uso de la información que
está disponible, tanto para la toma de decisiones como para mejorar la comprensión
del problema y su situación en el país y sus diferentes territorios. De igual manera,
la participación de la comunidad no ha sido promovida desde las instituciones de
salud.
Por tanto y para ser honestos, los avances no son condignos con los esfuerzos e
inversión realizados. Lo peor de todo es que la reducción del principal indicador
- la razón de mortalidad materna - en un 41 % entre 1991 y 2001, según la ENDSA
2003, podría ser sólo una ilusión.
Uno de los escollos en la medición del progreso es la no visualización de la diferencia

entre las encuestas y la vigilancia epidemiológica. Las primeras, muy costosas,
proporcionan sólo una radiografía sobre la magnitud de la mortalidad materna,
al margen de cualquier consideración, debido a su gran limitación traducida
en la imposibilidad de realizar desagregaciones suficientes de los indicadores
que generan información hasta nivel departamental y no municipal que es más
importante.
Por el contrario, la vigilancia epidemiológica es un proceso dinámico que detecta

los problemas, propone soluciones locales y se puede hacer mejor seguimiento,
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA — BORRADOR DE LA CUARTA EDICIÓN
acomodándose a las características del entorno social e institucional donde se

desenvuelve. Por supuesto que sólo se desarrolla en la medida que los actores de
los diferentes niveles de gestión se comprometen de manera sería y sostenida.
Pero la vigilancia epidemiológica sin participación comunitaria no es viable. Se

limita a contar unas cuantas defunciones, porque la mayoría pasan desapercibidas
para aquellas personas que no han tenido la oportunidad de reflexionar como
grupo social sobre sus condiciones de vida, la atención de salud que reciben, y
también sobre los efectos familiares y sociales que ocasionan las muertes de
mujeres - madres embarazadas.
Este Manual contiene indicaciones para organizar, reorganizar o relanzar el

proceso tanto en el ámbito institucional como en la comunidad. Recoge algunas
experiencias locales, las visiones de expertos nacionales y departamentales
expresadas en varias reuniones, así como la experiencia ganada desde 1995,
cuando fue publicada la primera versión del manual.
Así, pues, el contenido de este Manual es una invitación para sumarse a la compaña:
TOLERANCIA CERO, NO MÁS MUERTES MATERNAS.

EL PROBLEMA
La mortalidad materna continúa muy alta en Bolivia, consecuencia de la pobreza y
el insuficiente desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Prácticamente en cualquier
contexto que sea analizada, es posible encontrar cifras de tres dígitos, que en
ocasiones superan el millar de defunciones por cada 100 mil recién nacidos vivos.
Todavía muchas ciudadanas bolivianas tienen sus hijos en domicilio (alrededor

del 35%), atendidas por familiares o parteras empíricas, y ocasionalmente por
personal de salud. Y si bien existe una corriente de política sanitaria destinada a la
recuperación de los valores culturales y prácticas tradicionales, la realidad es que
cuando una mujer embarazada da a luz en domicilio, su riesgo de morir se triplica
y el de su recién nacido se duplica.
Si bien hay una cantidad importante de establecimientos de salud (uno por cada
2 500 habitantes, aproximadamente), su distribución no es apropiada, además
de que una gran mayoría (un poco más del 50%) son puestos de salud atendidos
por auxiliares de enfermería cuya capacidad de resolución es limitada. Muchos
hospitales básicos, más de los que se podría esperar, atienden menos de 100 partos
al año, con lo que son muy reducidas las posibilidades del personal de adquirir
destrezas obstétricas y neonatales para salvar vidas.
La inapropiada distribución de los establecimientos de salud y una insuficiente

capacidad resolutiva de los hospitales de apoyo, condicionan negativamente o
dificultan el funcionamiento del sistema de referencia de pacientes, no obstante
la gran cantidad de ambulancias que han sido repartidas en los dos últimos años.
Lá situación se complica por las distancias entre establecimientos y la incompleta
vertebración territorial.
De manera más o menos general, el sistema de salud no se ha organizado bien

ni suficientemente para atender las emergencias obstétricas. Las falencias están
presentes en los tres niveles de atención, según dos estudios realizados sobre
la oferta de los ocho cuidados obstétricos de emergencia. El 2003, el 55% de 85
cabeceras de red no ofrecían cuidados obstétricas de emergencia completos
(ocho funciones) ni básicos (seis funciones). El 2005, el 91% de los centros de
salud evaluados (primer nivel de atención), no ofertaban cuidados obstétricos de
emergencia básicos.
Asimismo, la experiencia de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna no

ha sido apropiada suficientemente por todo el sistema de salud y particularmente
algunos SEDES en los 13 años de vida que tiene. Esto ha impedido su desarrollo
como un proceso educativo destinado a entender el problema cada vez más y
mejor, para enfrentarlo con éxito, caso por caso o, como en San Lucas, de manera
integral y sostenida.
En este problema cada nivel de gestión, desde el nacional hasta el local, tiene parte
de responsabilidad.
Para el nivel local e incluso para el departamental, los datos de las encuestas no
ayudan. Por tanto, no hay mejor información que la aportada por cada caso de
muerte materna detectada, reportada, estudiada y con informe de conclusiones
que genera intervenciones, por más pequeñas que sean, y a las que se hay que
dar seguimiento en un trabajo conjunto y armónico con representantes de la
comunidad.
PROPÓSITO DEL MANUAL

Iniciar una nueva etapa de la Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna
en Bolivia, mediante la incorporación de los avances y experiencias acumuladas,
una mejor aplicación de la teoría y el concurso de la comunidad organizada, para
que en el marco de la cogestión y la promoción de la salud, sea más prometedora
la lucha contra las determinantes de la mortalidad materna.
CARACTERÍSTICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE

LA MORTALIDAD MATERNA
Se trata de un proceso continuoy sistemático de recolección, análisis, interpretación
y difusión de datos relacionados con la identificación, notificación, medición,
determinación de causas y prevención de muertes maternas, con el propósito
de formular estrategias de prevención e intervenciones adecuadas, tanto en la
comunidad como en el Sistema Nacional de Salud.
Asimismo, es una actividad fundamentalmente local, porque las acciones que se

promueven a partir del estudio de las defunciones maternas, son principalmente
las que inician los actores directamente involucrados (comunidad, proveedores y
autoridades locales de salud, naturales y formales), tanto para la prevención de
defunciones, como para la atención de la salud de las mujeres y el tratamiento
adecuado y oportuno de las emergencias obstétricas.
La mortalidad materna, además de ser una consecuencia de las condiciones de

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Servicios de Salud yCalidad
vida, también tiene que ver con la organización del sistema local de salud y su
capacidad de otorgar cuidados obstétricos y neonatales esenciales.
Si bien es importante establecer cuántas muertes maternas ocurren y porqué

causas biológicas, (ante la necesidad de cumplir con los Objetivos de Desarrollo
del Milenio), también conviene preguntarse:
¿qué evita que mujeres embarazadas con una complicación obstétrica que
amenaza su vida reciban el tratamiento que les salvará la vida?;
¿está mejorando la atención y solución de las emergencias obstétricas en los
establecimientos de salud?;
¿cómofunciona la red de establecimientos de salud para la referencia y solución
de las emergencias obstétricas?;
¿cómo está organizada la comunidad para que las mujeres embarazadas con
una emergencia obstétrica no permanezcan en su domicilio corriendo el riesgo
de morir?;
¿hay planes de emergencia locales para trasladarlas hasta un servicio de salud
con la suficiente capacidad resolutiva?
¿la comunidad local es conciente del problema de la mortalidad materna?
¿se están realizando correctamente diagnósticos y codificación de muertes
maternas?
¿la comunidad en general, las mujeres embarazadas y sus familiares,
reconocen signos de peligro durante el embarazo, buscan ayuda y acuden al
establecimiento de salud oportunamente?
Por tanto, es importante tener en cuenta, y esto tiene que constituir un paso
adelante en el procesp, que la vigilancia epidemiológica no se limita a estudiar las
muertes maternas, sino también las respuestas del sector para resolver el problema
y la manera en que la colectividad se organiza e involucra en la solución del mismo.
Los objetivos de la VEMM que son descritos un poco más adelante, precisamente
hacen referencia a estos aspectos.
Por otra parte, si bien se cree que una muerte materna por ser un hecho doloroso
no pasa desapercibido, hay circunstancias que rodean algunas defunciones
que pueden ocasionar falta de reconocimiento o de notificación, o diagnóstico
inapropiado, o inhumación en cementerios no autorizados o comunales que
mantienen registros precarios o que simplemente no los tienen..
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA — BORRADOR DE LACUARJA EDICIÓN
Así, la mortalidad materna asociada a aborto inducido, a suicidio, violencia familiar

u homicidio, son las que tienen mayores probabilidades de quedar encubiertas.
Por lo anterior, no es suficiente identificar, notificar y estudiar casos seguros de
mortalidad materna, porque entonces habrá subregistro con subestimación de
la magnitud y causas del problema. En consecuencia, la unidad de observación
para la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna es toda mujer fallecida
comprendida entre 12 y 54 años de edad.
Asimismo, debido a que la experiencia enseña que la notificación se acompaña

de una causa de defunción no siempre bien identificada, las siguientes causas
de defunción femenina tienen que ser estudiadas, de ser posible por medio de
autopsia porque podría tratarse de muertes maternas encubiertas por deficiente
diagnóstico2:
Hemorragia (a secas)
Anernia aguda
Choque hipovolémico
•" Sepsis (á secas)
Pelviperitonitis
Crisis convulsiva
Edema agudo de pulmón
Embolia pulmonar
Coagulación intravascular diseminada
Infarto de miocardio
,: Accidente vascular cerebral
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
;
'•' Causa desconocida
Paro cardiorrespiratorio
Finalmente, es necesario comprender y difundir la diferencia entre vigilancia

epidemiológica y proceso técnico - administrativo (especialmentela auditoria
externa), pues son independientes y no complementarios. La confusión entre
ambos perjudica a la vigilancia epidemiológica en los siguientes aspectos: extravío
de expedientes, alteración de la historia clínica en sus diferentes formularios,
2 Hay que tener en cuenta que el Certificado Médico de Defunción aprobado por ¿"Ministerio de Salud y Deportes, Incluye una variable o pregunta destinada a establecer si la defunción
femenina que se notifica, está relacionada con un embarazo en el momento de la defunción o basta 12 meses atrás.
actitud negativa del personal para proporcionar información e, incluso, falta de

notificación de las muertes maternas que ocurren en establecimientos de salud.
Lo anterior se refleja en la cantidad de defunciones maternas en establecimientos
de salud registradas en el SNIS, alrededor de 100 por año, cuando en realidad
ocurren algo más de 200 defunciones, de acuerdo con la Encuesta Post Censal de
Mortalidad Materna.
Por esto, la persona que aplique la parte II de la Ficha Epidemiológica, tiene

que conocer la diferencia entre ambos conceptos y, además, tener una posición
imparcial, y comprender que su tarea es recolectar la mayor y mejor información
posible sobre el caso que se estudia, sin juzgar ni comentar.
Pero vale aclarar que la vigilancia epidemiológica no pretende socapar ni encubrir.

Cuando una muerte materna deriva en conflicto, ocasionado por los familiares u
otras personas, es mejor postergar el estudio del caso y esperar un mejor momento
para realizarla.
OBJETIVO GENERAL
Conocer las características sociales y biológicas de la mortalidad materna, mediante
la interpretación de los datos recolectados, el reporte de los hallazgos y la evaluación
del sistema mismo de vigilancia epidemiológica, a fin de contribuir, en labor
conjunta entre la comunidad y el sistema de salud local, a la prevención y control
de la morbilidad y mortalidad durante el embarazo, el parto y el postparto.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Fortalecer las redes locales y Comités de vigilancia epidemiológica de la
mortalidad materna con participación de la comunidad, que facilite, primero,
la identificación, notificación y el estudio de las muertes maternas, para la toma
de decisiones en el nivel local con propósitos de prevención y control3.
2. Describir el problema en términos epidemiológicos (estructura y, si es posible,
magnitud), así como las causas biológicas y las determinantes sociales
relacionadas con la morbilidad y mortalidad maternas4.
3. Evaluar el sistema de atención de la salud materna, en cuanto su capacidad
de ofrecer cuidados obstétricos y neonatales esenciales, entre ellos los de
emergencia5.
3 Se recomienda revisar el documento que relata la experiencia de vigilancia epidemiológica comunitaria de la mortalidad materna, desarrollada en el municipio de San Lucas, provincia
- NorCinti,Chuquisaca.
4 Consultar los dos informes sobre mortalidad materna en Chuqulsaca, publicados por el Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo (IINSAD), de la Facultad de Medicina, UMSA,
5 Consultarel documento sobre"Evaluación de la disponibilidad, acceso y uso de los cuidados obstétricos de emergencla"en las cabeceras de red (Informe por departamentos, 2006), y el
estudio Acquire
4. Proporcionar la información necesaria para la organización y el manejo de las

estrategias de prevención e intervención necesarias6.
5. Lograr un mayor compromiso de los profesionales de la salud, líderes de opinión y
sociedad civil en torno al derecho de una maternidad segura en Bolivia.
6. Evaluar y facilitar la difusión de los efectos producidos por acciones
importantes de salud y otros en la prevención de la mortalidad materna.
DEFINICIONES DE CASO
Las definiciones han sido tomadas de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión, porque
son las aprobadas internacionalmente, facilitan el proceso de identificación de
defunciones, al ampliar el periodo convencional de 42 días, y porque incorporan
otras causas de defunción que no son obstétricas directas ni indirectas.
Para propósitos prácticos, las definiciones disponibles han sido agrupadas en tres:
(a) definición típica de muerte materna, (b) definiciones complementarias y, (c)
definición ampliada de muerte materna. Las definiciones se diferencian y a la vez
se complementan por dos aspectos: por las causas incorporadas en la definición y,
por el periodo de referencia.
Definición típica
Defunción materna
"Se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de
la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o
agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o
incidentales"(CIÉ.10a). Esta definición incluye dos tipos de muertes maternas:
Defunciones obstétricas directas

"Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo,
parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o
de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias
mencionadas"7(CIE-10a).
Defunciones obstétricas indirectas

"Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de
una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas
directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo" (CIE-10a).
6 Los datos de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna que el pais dispone, han mostrado la necesidad de lanzar una estrategia contra la hemorragia postparto, causa de casi
la mitad de las muertes maternas.
7 Esta definición tiene que ver con la práctica médica y el cuidado de la salud, y por tanto involucra los errores u omisiones cometidos por, negligencia, Imprudencia o impericia, que caen
en el campo de la mala praxis.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Serviciosde Salud y Calidad
Definiciones complementarias
Contienen variaciones en las causas biológicas de defunción y/o en el periodo de
referencia.
Defunción materna tardía

"Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de
los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo"(CIE-10a).
Defunción relacionada con el embarazo

"Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la
defunción" (CIE-10a).
Definición ampliada
Defunción materna ampliada
Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o hasta antes de un año
(364 días) de la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la
defunción8.
Otras definiciones útiles

Causa básica de defunción
"La causa básica de defunción es (a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de
• acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o (b) las
circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal" (CIE-10a).
Causa directa de defunción

Es la enfermedad o condición patológica que produjo la muerte directamente,
antes de que ocurra el paro cardiorrespiratorio.
Causa indirecta de defunción

La causa asociada de defunción es una causa concomitante, pero que no está
relacionada con la causa básica ni con la directa.
Muerte materna hospitalaria

La que ocurre en cualquier momento o en cualquier lugar de un hospital o
establecimiento de salud, independientemente del tiempo transcurrido entre la
llegada de la mujer y su fallecimiento. La muerte de una mujer en tránsito hacia un
8 Esta definición corresponde a la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna en Bolivia, y ha sido elaborada con la intención de registrar todas tas defunciones maternas hasta
antes de un año de concluido el embarazo, independientemente de la causa de la defunción.
hospital o establecimiento de salud será considerada muerte hospitalaria si es que

ocurre en una ambulancia o vehículo de la institución. La defunción será asignada
al establecimiento de salud que refiere, excepto cuando la ambulancia o vehículo
pertenezca al hospital de referencia.
COMO ORGANIZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Con la vigilancia epidemiológica se busca mantener actualizado el registro y
correspondiente conocimiento de la situación de la mortalidad materna. Para esto
es necesario abordar tres aspectos: (A) las responsabilidades por nivel de gestión,
(B) las redes de información y, (C) la procedencia de los datos sobre muertes
maternas.
A) Responsabilidades por nivel de gestión

Se trata de funciones compartidas entre los Comités respectivos y las instancias
técnicas del sector encargadas de la vigilancia epidemiológica, además de lo que a
la comunidad le corresponde contribuir.
CUADRO 1
Responsabilidades principales de los niveles de gestión del sector salud y de la
comunidad en la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna
NIVEL LOCAL
COMUNIDAD LOCAL (municipio-redde NIVEL DEPARTAMENTAL NIVEL NACIONAL
establecimientos) (SEDES) (MSD)
Conforma la red comuni• Promueve la conforma• Promueve la conforma• Promueve la conforma•

taria para la detección y ción de Comités locales ción de Comités locales ción de Comités técnicos
reporte de muertes ma• (y hospitalarios cuando y hospitalarios, y les hace departamentales, y les
ternas domiciliarias corresponda) y les hace seguimiento hace seguimiento:
seguimiento
Notifica las defunciones Da seguimiento a las re• Hace seguimiento a las
de mujeres en edad fértil Recoge las recomenda• comendaciones de los recomendaciones de los
ocurridas en domicilio ciones de los Comités Comités locales y hospi• Comités técnicos depar•
locales, las difunde, les da talarios, y ejecuta las que tamentales, y ejecuta las
Participa en los Comités seguimiento, y ejecuta las le corresponde que le corresponde
de estudio locales que le corresponde
Compila los datos de las Compila los datos depar•
Contribuye en la detec• Difunde en formatos muertes investigadas, tamentales contenidos
ción de emergencias obs• apropiados los datos lo• mediante la planilla de en las planillas de segui•
tétricas cales, en coordinación seguimiento miento
con los Comités locales.
Participa en la elabora• Difunde en formatos Difunde en formatos
ción de planes de emer• Identifica necesidades apropiados los datos apropiados los datos
gencia para el traslado a de capacitación en vigi• compilados, en coordina• compilados
instalaciones de salud de lancia epidemiológica y ción con el Comité técni•
embarazadas con com• otros tópicos relaciona• co departamental
plicaciones dos con la salud materna
y neonatal.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Servidos de Salud y Calidad
Informa al nivel departa• Hace seguimiento de los Proporciona información

mental. problemas detectados y asistencia técnica y
Gestiona recursos econó• y de las intervenciones, científica al nivel depar•
micos para cubrir necesi• conjuntamente el Comité tamental, con el Comité
dades identificadas. Técnico Departamental técnico nacional.
Proporciona información Evalúa el sistema nacio•

y asistencia técnica y nal, en coordinación con
científica al nivel local, el Comité técnico nacio•
conjuntamente el Comité nal en forma anual y pe•
Técnico Departamental riódica.
Promueve la revisión y
actualización de la Nor•
ma con la participación
de los Comités Departa•
mentales cada 3 años.
Evalúa el sistema depar•
tamental, conjuntamente
el Comité técnico depar•
tamental
Informa al nivel nacional
B) Redes de información
Para que funcione el proceso de detección y notificación de defunciones maternas,
y por supuesto el resto del proceso, es necesario conformar (o fortalecer) dos tipos
de redes de información, preferentemente de manera simultánea, a partir de la
medición inicial de la mortalidad materna, la misma que sin embargo puede estar
minimizada por causa del subregistro.
Hay que tener en cuenta que para lograr una buena cobertura en la identificación
de defunciones maternas, el grupo objetivo para seguimiento son los fallecimieritos
de mujeres entre 12 y 54 años, a fin de detectar muertes maternas encubiertas por
deficiente diagnóstico.
a) Red de establecimientos de salud

Es una red conformada por todos los establecimientos de salud del sector (públicos,
de la seguridad social, ONG y privados), que incluye a los que ofrecen atención
ambulatoria (consultorios, puestos de salud, centros de salud y policlínicos), a
los que tienen camas de tránsito y a los hospitales y clínicas, y que por supuesto
contempla a las unidades asistenciales de instituciones con funciones de salud
delegadas, como las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional.
En los hospitales generales y especializados, la vigilancia de la mortalidad materna

incluye a todos los servicios, y no solamente a los de ginecología y obstetricia.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA — BORRADOR DE u CUARTA EDICIÓN
El funcionamiento de esta red en cuanto a la notificación de defunciones maternas,

debe seguir los lineamientos y flujos establecidos para la información en salud por
el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS).
En esta red debe tener lugar todo el proceso de vigilancia epidemiológica de la

mortalidad materna, en coordinación y cooperación con la red comunitaria: la
notificación y registro del caso confirmado; el estudio de esa defunción; análisis
del caso, identificación de problemas y toma de decisiones; seguimiento a las
decisiones adoptadas; difusión de los resultados; evaluación de las actividades
locales de vigilancia epidemiológica.
b) Red comunitaria
Estará constituida por personas y por representantes de organizaciones sociales.

Su organización y magnitud dependerá tanto de la gravedad del problema en
cada lugar como de las actividades de abogacía a favor de la salud de la mujer que
realicen los equipos de salud.
La tarea puede ser asumida por organizaciones o redes sociales (ONG, Defensorías,
Comités de Vigilancia, Juntas de Vecinos, Sindicatos Agrarios, Clubes de Madres!
Comités de Salud), pero también por Agentes Comunitarios o Voluntarios de Salud,
Líderes Locales, Autoridades Naturales o Administrativas, Parteras Tradicionales,
Párrocos, Maestros Rurales, Dirigentes, Responsables de Cementerios, Oficiales de
Registro Civil y Personas Particulares.
En estas redes sociales habrá también actividades de: identificación y notificación

de defunciones de mujeres en edad fértil domiciliarias, análisis, conclusiones,
toma de decisiones y difusión, a través de los CAÍ comunales y de otros CAÍ de los
establecimientos de salud, para lo que deberá haber coordinación y cooperación
entre ambas redes.
Para iniciar la conformación de la red comunitaria, o reactivarla, puede ser

aconsejable dar los siguientes pasos, en el orden e importancia que la realidad
local lo establezca:
• Identificación de la magnitud del problema
• Preparación de argumentos y materiales que permitan mostrar la situación tanto

a la comunidad como al personal de salud
• Reuniones para dar a conocer la problemática social de la mortalidad materna
y la necesidad de actuar de forma conjunta entre los equipos de salud y las
sociedad civil local.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — UnldaddeServiaosdeSaludyCalidad
Estructuración de la red comunitaria, con instituciones que registran hechos

vitales e informantes claves.
Definición de compromisos, actividades, tareas, responsables y plazos.
Acuerdos sobre las modalidades de reporte (verbal, por escrito), la frecuencia y el
lugar donde se realizará la notificación.
Elaboración de material educativo que ayude a la mejor comprensión de los
conceptos y procedimientos de la vigilancia epidemiológica, a fin de garantizar
la oportunidad, claridad y veracidad de la notificación de muertes maternas.
Reuniones periódicas de seguimiento y realización de CAÍ comunales.
C) Procedencia de los datos

Los datos relativos a las muertes maternas proceden de dos espacios vitales:
1. Defunciones maternas ocurridas en establecimientos de salud de cualquier

nivel de atención (puestos de salud, centros de salud, consultorios, policlínicos
hospitales, clínicas). En este contexto deben ser incorporados ios decesos
maternos ocurridos en el proceso de referencia, de acuerdo con la definición
de "muerte materna hospitalaria".
2. Defunciones maternas ocurridas en domicilio. Deben ser incluidos los decesos

domiciliares sin atención de salud, y los que recibieron atención de: familiares,
vecinos, parteras, otros médicos tradicionales, incluido el personal de salud
(auxiliar de enfermería, enfermera, médico).También, los que ocurren fuera de
los domicilios (vía pública; vehículos que no pertenecen a establecimientos de
salud; instalaciones que no son de salud, como alojamientos).
ETAPAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El modelo de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna contenido

en este manual tiene seis etapas. El modelo funciona bastante bien si son
desarrolladas las cuatro primeras, pero si es entendido como un proceso de
vigilancia de la salud pública, no deben quedar al margen las dos últimas, porque
permiten establecer la efectividad del sistema de salud en cuanto su misión
social de otorgar seguridad durante el parto (a las madres) y el nacimiento (a los
recién nacidos).
1 . D e t e c c i ó n , r e p o r t e y registro d e m u e r t e s
maternas
La primera etapa de identificación, notificación y registro requiere, como ya
se indicó, la conformación de redes de información o informantes comunitarios
e institucionales, para evitar el subregistro tanto de los decesos ocurridos en
establecimientos de salud como de los que suceden en domicilio.
Esta etapa de la vigilancia epidemiológica tiene dos partes: una es la detección y

reporte de la defunción, es decir enterarse y dar aviso, y la segunda es el registro,
es decir su incorporación al SNIS.
Las defunciones maternas que ocurren en establecimientos de salud quedan

anotadas en las historias clínicas y en los libros de parto y/o de quirófano. Algunas
instituciones llevan libros de defunción. En cambio, la identificación de las que
ocurren en domicilio, para que no pasen desapercibidas, dependen de las redes
sociales e informantes clave, a partir de los hogares.
Identificada una muerte materna probable, corresponde notificarla. Notifica

cualquier miembro del personal de salud y de la comunidad. La notificación será de
las muertes maternas ocurridas en lo que va del año, aunque hubieran transcurrido
semanas o incluso meses desde la defunción.
Lo ideal es que se de aviso lo más pronto posible, por lo que se dispone la

notificación inmediata de las muertes maternas detectadas, es decir tan pronto se
tenga conocimiento de que ocurrieron.
Las domiciliares serán notificadas al establecimiento de salud más cercano, y

éste, a su vez, también de forma inmediata a la Cabecera Municipal, Gerencia o
Coordinación de la Red. También, es posible notificarlas a los equipos móviles de
Salud Familiar Comunitaria e Intercultural - SAFCI, que por su condición itinerante
toman contacto con poblaciones alejadas de establecimientos de salud.
Las defunciones maternas en establecimientos de salud de primer y de segundo

nivel de cualquier institución pública o privada, serán notificadas de inmediato y
en forma obligatoria a la Cabecera Municipal, Gerencia o Coordinación de la Red.
Las que ocurran en hospitales departamentales y especializados, de inmediato al
Servicio Departamental de Salud - SEDES.
La notificación comunitaria al servicio de salud más cercano puede ser realizada

de forma verbal, en un papel o mediante un formato con dibujos (ver prototipo en
el anexo N° 2).
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad deservicios de Salud y Calidad
Esta primera etapa de la vigilancia epidemiológica establece la cobertura del

proceso y, portanto, la posibilidad o nodeobtener indicadores, es decir estadígrafos
que permitan describir tanto la magnitud del problema como su estructura, que es
el propósito mismo de la vigilancia epidemiológica.
Con una cobertura menor del 90% sería muy arriesgado construir indicadores de
magnitud, pero es posible elaborar con el número de muertes (cifras absolutas)
la estructura con los casos disponibles, que será tanto menos confiable cuanto
menor sea la cobertura del sistema.
En las Gerencias o Coordinaciones de Red se llevará una planilla de seguimiento9

de todas las defunciones maternas, desde que son notificadas con una causa
probable de defunción, hasta que son estudiadas y definidas la causa o causas
verdaderas. El propósito de la planilla está explicado en la etapa de estudio de los
casos, porque con ella no se pretende establecer el número de muertes detectadas
y registradas, porque esto tiene que ver con el SNIS y su formulario semanal de
vigilancia epidemiológica, sino establecer cuántas muertes maternas notificadas
han sido estudiadas.
Como referencia para tener una idea de la cobertura, por lo menos en el nivel
departamental, en el cuadro 2 hay datos absolutos de varios años relacionados
con defunciones maternas en servicios de salud y fuera de ellos.
CUADRO 2
Número de muertes maternas totales, en establecimientos de salud y fuera de
ellos por departamento y años, según dos fuentes de datos.
Bolivia, 2000,2005 a 2007
2 0 0 0 (EPMM) 2005 (SNIS) 2 0 0 6 (SNIS) 2007(SNIS)

DEPTO.
Total Dentro Fuera Total Dentro Fuera Total Dentro Fuera Total Dentro Fuera
LPZ 238 88 150 46 28 18 66 41 25 48 23 25
SCZ 120 56 64 32 29 3 30 23 7 23 15 8
PTS 89 29 69 31 7 24 36 8 28 14 9 5
CBBA 70 18 52 22 15 7 23 15 8 18 8 10
BENI 34 17 17 11 9 2 6 5 1 5 4 1
CHU 33 5 28 20 2 18 33 6 27 18 9 9
ORU 26 13 13 9 9 0 10 6 4 8 8 0
TJA 16 7 9 9 4 5 8 4 4 16 10 6
9 En los SEDES deberá ser utilizada la misma planilla, con los reportes recibidos de los niveles locales y municipales.
PDO 0 0 0 1 1 0 1 0 1 5 0 5
BOL 626 233 393 181 104 77 213 108 105 155 86 69
FUENTE: Elaborado con datos de la Encuesta PostCensal de Mortalidad Materna (2000) y Sistema Nacional de Información en Salud (2005 a
2. Estudio de los casos de defunciones

maternas notificadas
La etapa de estudio de caso permite confirmar y documentar cada caso de defunción,
mediante instrumentos que son las Fichas Epidemiológicas I y II, destinados para
recoger información de los ámbitos institucional y de la familia, a cargo de personas
que realicen el estudio de cada caso, pero que conozcan en detalle y la forma correcta
de llenado de los instrumentos de registro como son las fichas, que se detalla en el
Anexo 1.
La aplicación de la fichas epidemiológicas puede estar a cargo de un médico, una

enfermera o auxiliar de enfermería, en tanto la parte I también puede ser llenada por
una Trabajadora Social o un Responsable Popular de Salud, Agente Comunitario de
Salud o Vigilante Comunitario.
La persona encargada del estudio de un caso, debe entrevistar a las personas

involucradas en el deceso (del servicio de salud y de la familia), revisar minuciosamente
el expediente clínico si el deceso ha sido en una instalación de salud, y hablar con
los familiares más cercanos de la difunta. Esta etapa del proceso requiere contar con
un presupuesto ya que las personas que realizan los estudios de casos tienen que
movilizarse a otras comunidades y pernoctar.
El estudio de caso de la defunción notificada será realizada de acuerdo con el lugar de la

defunción y la complejidad del establecimiento de salud, según el siguiente cuadro.
CUADRO 3
Estudio de casos de muertes maternas notificadas, según lugar de ocurrencia y
tipo de establecimiento de salud
MUERTE MATER• MUERTE MATER•

TIPO MUERTE MATER• MUERTE MATER•
NA EN PUESTO NA EN HOSPITAL
LUGAR NA EN HOSPITAL
NA EN DOMICILIO O CENTRO DE GENERAL 0 ESPE•
BÁSICO
SALUD CIALIZADO
Municipio con capi• Comité Local téc• Comité Local téc• Comité Hospitalario Comité Hospitalario
tal de Departamen• nico - comunitario nico - comunitario Comité Municipal. Comité Técnico De•
to y Municipios. correspondiente a correspondiente a Comité Técnico De• partamental
una red de servicios una red de servicios partamental
Municipio no capi• Comité Local téc• Comité Local téc• Comité Local téc•
talino nico - comunitario nico - comunitario nico - comunitario
correspondiente a correspondiente a del municipio
un municipio un municipio Comité Hospitalario
(hospitales básicos
con 1000 ó más
partos al año
En las defunciones maternas que ocurren en domicilio se aplicará solamente la

Ficha de Autopsia Verbal (parte I), en tanto que en las acaecidas en establecimientos
de salud, ia ficha de Autopsia Verbal y la de Autopsia Institucional (partes I y II).
Anexo 1.
Puede ser conveniente no realizar la Autopsia Verbal de forma inmediata a la

ocurrencia de la muerte. Hay que darle un tiempo a la familia para que se recupere
emocionalmente: dos o tres semanas de espera puede ser un tiempo prudente,
siempre y cuando se tenga conocimiento más o menos inmediato de la defunción.
Si esta ha ocurrido tiempo atrás, no es necesario esperar.
Si la defunción ha sucedido en un establecimiento de salud, es mejor no dejar pasar

el tiempo, excepto si el caso resulta conflictivo y se ha dado inicio a un proceso
administrativo o judicial. La realidad ha enseñado que mientras más tiempo pasa,
es menor la posibilidad de encontrar un expediente médico completo y original.
Con el resultado del estudio del caso es posible establecer si la muerte fue o no
materna. Si fue materna, el dato registrado en el SNIS queda confirmado como
muerte materna.
Solamente las defunciones confirmadas como maternas serán notificadas

mensualmente al SNIS. Asimismo, serán las que se utilicen para reuniones de
comités, elaboración de Informes de Conclusiones (parte III) y para la publicación
de resultados10, pero es importante estudiar todas y mediante el informe de
conclusiones también tomar decisiones para evitar las muertes relacionadas.
3. Análisis de las defunciones maternas

estudiadas y toma de decisiones
La tercera etapa del proceso, análisis de los casos estudiados, es clave porque tiene
que ver con la existencia y funcionamiento apropiado, preferible sobre la base
de la Norma y del reglamento, de Comités de estudio de la mortalidad materna
como se detalla explícitamente en el Anexo 5. Los Comités luego de recibir los
instrumentos de cada defunción estudiada, valoran la calidad de la información,
la analizan y emiten un informe técnico de consenso sobre el deceso, en cuanto
10 Hay defunciones maternas que por sus características (retención de placenta, por ejemplo), no dejan dudas desde el mismo momento que son notificadas. Pero esta no es razón para
dejar de estudiarlas, porque de lo contrario no será posible establecer las causas sociales, familiares o comunitarias que estuvieron presenten en el proceso, y portante esa defunción no
constituirá una "lección aprendida".
causas de muerte, niveles de responsabilidad, evitabilidad de la defunción y otros.

Esa opinión se llama Informe de Conclusiones, y corresponde a la parte III de la
Ficha Epidemiológica como se detalla en el Anexo 1. Cuando corresponde, los
Comités pueden decidir la repetición o complementación del proceso de estudio
de caso, para finalmente sugerir medidas concretas que eviten futuros decesos en
situaciones semejantes.
La emisión del Informe de Conclusiones no es el único propósito de esta etapa

de la vigilancia. Un aspecto fundamental es la identificación y recomendaciones
emanadas por los Comités de las actividades que permitan corregir aquellos factores
vinculadas con la defunción estudiada y analizada, así como los responsables de
realizarlas, los plazos, recursos (si corresponde) e instrucciones que sería preciso
impartir para dar a conocer las decisiones adoptadas por el Comité.
Las decisiones tienen que ser precisas, factibles, (qué, quién, cómo, con qué,
hasta cuando, incluso dónde), no ser generalizados, abstractos, ambiguos, ni muy
ambiciosos y amplios. No se puede dar seguimiento a decisiones generalizadas,
declarativas, teóricas o abstractas porque nadie se siente comprometido.
Comunicarlas por el medio o mecanismo más apropiado, a la(s) persona(s) o
instancia(s) comprometida(s).
La metodología para la detección de eslabones críticos en la prevención de muertes

maternas, es una herramienta gerencial para mejorar la calidad y la oportunidad de
los procesos de atención, para que los Comités de Estudio de la Mortalidad Materna,
transformen la información en conocimiento estratégico y transitar desde el análisis
enfocado en las complicaciones, al escrutinio de las fallas del sistema de atención.
Además donde existen muchos casos y especialmente en establecimientos de

salud en el conjunto de los casos se analizan los procesos organizacionales que
son críticos para asegurar la calidad y la oportunidad de la atención, como se
detalla en el Anexo 3 y se puede consultar toda la bibliografía buscando en Google
"Eslabones Críticos".
La conformación de Comités de estudio requiere de mucha motivación, para

conseguir que funcionen de manera regular. Los miembros de esos Comités
deben descubrir, a partir del trabajo que realizan, el efecto que tiene en su
crecimiento personal y/o profesional el análisis de semejantes hechos vitales,
porque las situaciones encontradas les demandan buscar información, averiguar,
consultar, leer. Además, los comités deben analizar datos sobre producción de
servicios de salud, disponibilidad de recursos físicos, materiales y otros; esto evita
el aburrimiento y la pérdida de entusiasmo cuando las defunciones para analizar
son pocas en un año.
MINISTERIO DE SALUD V DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Servicio! de Salud y Calidad
El número de miembros de un Comité es fundamental. Pocos miembros pueden

restarle estimulo al trabajo; muchos, lo desnaturalizan y el Comité acaba
convirtiéndose en una asamblea donde nadie es responsable de nada.
La reunión de un Comité no es una reunión clínica ni una asamblea. Cada

expediente debe ser revisado por todos con anticipación a la reunión, y concurrir
con ideas, sugerencias y/u observaciones. Discutirlas, llegar a un consenso y
adoptar decisiones.
Cuando el proceso carece de Comités o estos funcionan de manera irregular

y sin entusiasmo, lo que en realidad sucede es que se está procediendo al
simple conteo de muertes, que resulta intrascendente cuando la cobertura de
notificación es baja.
Pero, aunque la cobertura sea baja, en el nivel local el análisis de los casos
notificados resulta muy ilustrativo, porque ayuda a detectar aquellos cuellos
de botella que en los ámbitos, familiar, comunitario e institucional han tenido
que ver para que el deceso ocurra, y corregirlos para evitar que en una posible
situación futura semejante esos cuellos de botella aparezcan otra vez. El mismo
tipo de análisis es muy útil en el nivel hospitalario.
Informe de conclusiones
Se trata de una opinión sería y meditada, confidencial y no punitiva, sobre las
causas biológicas y no biológicas de una muerte materna, y que permite
establecer responsabilidades, pero no para sancionar, sino para mejorar, en el
marco de un proceso de autorreflexión y educación destinado a la adopción de
decisiones y su seguimiento. La idea es actuar preventivamente, tal como lo hace
la auditoría.
El informe será elaborado por el Comité respectivo, aplicando la parte III (Informe
de Conclusiones) de la Ficha Epidemiológica de Muerte Materna.
4. Seguimiento
El seguimiento a las medidas adoptadas es la cuarta etapa del proceso. Según
cada caso de muerte materna analizado, los Comités sugieren intervenciones
para diferentes niveles de gestión y para la institución y/o la comunidad donde
ocurrió el deceso notificado y estudiado.
Muchas de las barreras, cuellos de botella o eslabones críticos están presentes en la

institución donde ocurre una muerte materna, por lo que es habitual que el conjunto
mayoritario de medidas esté destinado al propio establecimiento de salud. Pero para
que se cumpla lo establecido, debe estar claramente identificado el problema al

igual que la intervención correctiva, los mecanismos de apoyo que se requieren para
que esa medida pueda ser aplicada, el o los responsables de llevarlas adelante y los
plazos como se sugiere con los eslabones críticos en el Anexo 3.
Tanto los estudios de casos realizadas con sus respectivos informe de conclusiones
como las actas de las reuniones de los Comités de estudio y otros aspectos
que hacen al proceso de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna,
deben estar adecuadamente documentados y responsablemente archivados y
custodiados, no solamente por la confidencialidad del proceso, sino para que sea
posible cumplir la quinta etapa.
De igual manera, es necesario realizar un seguimiento al "estado del arte"de cada

una de las defunciones notificadas; es decir, en qué condiciones queda cada una
en cuanto al estudio de caso y análisis por los Comités. La planilla que figura en
la sección de anexos, es el instrumento para realizar ese seguimiento. Los SEDES
pueden, a partir de ese formato, incluir variables adicionales de interés regional.
Sin embargo, el reporte trimestral que de forma obligatoria deben remitir al nivel
nacional, debe cuando menos contener las once variables del anexo 4 y por una
decisión nacional se debe codificar en la columna 11 de acuerdo al CIÉ 10.
La utilidad de la planilla radica, entre otras cosas, en que contiene información

destinada a la evaluación de la VEMM, que es la sexta etapa del proceso.
5. D i f u s i ó n de los r e s u l t a d o s
La difusión de resultados es la quinta etapa del proceso. Consiste en dar a conocer
información relativa a la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna a los
diferentes auditorios en los formatos y modalidades más convenientes (equipos
locales de salud, autoridades administrativas y naturales, agrupaciones y población
en general).
La vigilancia epidemiológica es un proceso educativo porque genera información

para la acción. Esto quiere decir que los resultados de los casos estudiados tienen
que ser difundidos cada cierto tiempo. Para esto, hay que contar con presupuesto
y convertir la difusión en una actividad periódica.
Los Comités constituyen el primer espacio donde pocas personas comparte los
resultados de una problemática objeto de vigilancia: la mortalidad materna, para
actuar en función de sus propias posibilidades. Pero, también hay otros públicos
que es necesario identificar y para los que el mensaje y el medio de trasmitirlo
tienen que ser seleccionados apropiadamente.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Servidos de Saludy Calidad
6 . E v a l u a c i ó n d e l proceso
La sexta y última etapa es la evaluación del proceso, que se hará en los niveles que
corresponda o sea necesario, valorando el grado de desarrollo y barreras en cada
una de los pasos. Es decir, la evaluación puede ser realizada en un hospital, en
un municipio, en una red de establecimientos de salud, en un subsector, en un
SEDES11 en el nivel de Ministerio de Salud y Deportes.
Se trata de establecer la medida del grado de desarrollo o cumplimiento de las seis

etapas del proceso. Los diferentes Comités tienen la responsabilidad de realizarla,
con el propósito de que la vigilancia epidemiológica no se convierta en una actividad
mecánica e intrascendente de reporte y estudio de casos de defunciones maternas.
Esta forma de evaluación se llama de proceso, en tanto que la de impacto, que tiene
que ver con los objetivos de la VE, implica la medición cualitativa y cuantitativa del
efecto del proceso en la salud de la mujer en su componente de maternidad y
nacimiento seguros. Para este punto, se debe aplicar los formularios de estudio
que se encuentran en el Anexo 6, los eslabones críticos o los indicadores Cuidados
Obstétricos de Emergencia-COE (ONU)
Por tanto, hay que contar con indicadores para cada etapa del proceso, una
planilla de seguimiento y establecer en que espacio e instancias será realizada la
evaluación.
En la cuadro 4 hay indicadores para las seis etapas del proceso. La posibilidad de
utilizarlos depende de que esté disponible la información que compone tanto el
numerador como el denominador de cada fórmula.
CUADRO4
Indicadores para evaluación de proceso de la vigilancia epidemiológica de la
mortalidad materna en los niveles, municipal, departamental y nacional
ETAPA DE LA VIGILANCIA EPIDE•

MIOLÓGICA INDICADOR FORMULA
Etapa 1: Detección, reporte y Porcentaje de muertes maternas No. MM reportadas / No. MM

registro de defunciones maternas reportadas esperadas X 100
Porcentaje de MM registradas en No. MM registradas en el SNIS /
eISNIS No. MM reportadas X 100
Porcentaje de MM en domicilio No. MM en domicilio reportadas /
reportadas No. MM reportadas X 100
No. informantes clave (personas) No. informantes clave (personas)
por municipio por municipio
No. instituciones y organizaciones No. instituciones y organizaciones
sociales que conforman la red sociales que conforman la red
comunitaria por municipio comunitaria por municipio
El primer informe sobre la VEMM en Chuquisaca, que corresponde ai periodo 1997-2003(14) contiene una evaluación preliminar del proceso en el departamento.
Etapa II: Estudio de los casos de las Porcentaje de muertes maternas No. MM estudiadas / No. MM repor•
defunciones maternas notificadas estudiadas tadas XI00
Porcentaje de muertes maternas No. MM en domicilio estudiadas / No.
en domicilio estudiadas MM en domicilio reportadas X100
Porcentaje de muertes maternas No. MM en establecimientos de sa•
en establecimientos de salud es• lud estudiadas / No. MM en estable•
tudiadas cimientos de salud reportadas X100
No. de municipios con presupues• No. de municipios con presupues•

to para estudiar casos de muertes to para estudio de casos de muer•
maternas en domicilio tes maternas en domicilio
Etapa III: Análisis de las defuncio• Porcentaje de muertes maternas No. MM con Informe de Conclusio•
nes maternas estudiadas y toma estudiadas con Informe de Con• nes / No. MM estudiadas X 100
de decisiones clusiones No. de municipios con red comuni•
No. de municipios con red'comunita- taria organizada y funcionando
ria organizada y funcionando No. de municipios (o redes) con co•
No. de municipios (o redes) con comi• mité organizado y funcionando
té organizado y funcionando. No. municipios con Comité organi•
Porcentaje de municipios de la red con zado y funcionando / No. munici•
Comité organizado y funcionando pios de la red X 100
Etapa IV: Seguimiento Porcentaje de Comités con docu• No. comités con documentación
mentación disponible, ordenada y disponible/ No. de comités organi•
al día (fichas epidemiológicas llena• zados y funcionando (por red, por
das, planilla de seguimiento, actas). departamento, nacional) X 100
No. de intervenciones o iniciativas
aplicadas en el nivel local municipal No. de intervenciones o iniciativas
contra la MM, registradas en actas aplicadas en el nivel local munici•
de Comités y verificadas en su cum• pal contra la MM, registradas en ac•
plimiento o incumplimiento tas de comités y verificadas en su
Porcentaje SEDES con envío regular cumplimiento o incumplimiento
a MSD planilla trimestral de segui• No. SEDES con envío regular plani•
miento lla a MSD / No. SEDES X 100
Etapa V: Difusión de los resultados Porcentaje CAÍ (municipal, de No. CAÍ con análisis MM / No. CAÍ rea•
red)con análisis de MM lizados en un periodo dado X100
Porcentaje municipios de la red No. municipios con material de difu•
con elaboración y distribución re• sión / No. municipios de la red X100
sultados MM
Etapa VI: Evaluación del proceso de Porcentaje municipios (redes o No. municipios con informe evalua•
VEMM departamentos) con informe de ción VEMM / No. municipios de la red
evaluación VEMM odepartamentoXIOO
Porcentaje de establecimientos de No. establecimientos con COEm bási•
salud del municipio que ofrecen al cos / No. total establecimientos X100
menos COEm básicos. No. emergencias obstétricas aten•
Porcentaje de emergencias obsté• didas / No. emergencias obstétricas
tricas atendidas en establecimien• esperadas en el municipio X100
tos de salud del municipio No. total emergencias obstétricas
Porcentaje de emergencias obsté• atendidas / No. emergencias obstétri•
tricas atendidas en establecimien• cas en establecimientos con al menos
tos del municipio que ofrecen al COEm básicos
menos COEm básicos No. nacimientos por cesárea / total
índice de cesáreas nacimientos X100
No. muertes maternas /No. complica•
Letalidad materna global ciones obstétricas graves
No. muertes maternas por hemorra•
Letalidad materna por causa gia postparto (retención y atonía) /
No. casos atendidos hemorragia pos•
tparto
No. muertes maternas por preeclamp-
sia grave y eclampsia / No. preeclamp-
sias graves y eclampsias atendidas
Graficación de la evaluación del proceso de VEMM

Es posible representar en una gráfica o figura los resultados del avance de cada
etapa y del proceso en su conjunto, a partir de los indicadores del cuadro 4 y de
la discusión que resulte de la reunión o taller de evaluación que sea realizado.
Además, en esa reunión, que deberá contar con representación institucional y
social, surgirán recomendaciones para ambas instancias.
En el taller, a partir de la información que sea presentada y preparada, cada etapa

será valorada en su grado de desarrollo sobre un cien por ciento. Los presentes
se pondrán de acuerdo para otorgar un porcentaje de avance a cada etapa, que
oscilará entre 10% y 100%.
Al final, se obtendrá un porcentaje global que represente al grado de avance de

la VEMM, es decir de las seis etapas como un todo. Esto se logra sumando los
porcentajes y dividiéndolos entre seis. De acuerdo con el cuadro 5:30 + 20 + 10 +
10 + 30 + 20 = 120 / 6 = 20% de avance del proceso.
CUADRO 5
Planilla para la evaluación en porcentaje de avance de la VEMM
ETAPAS 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Detección
Investigación
Análisis
Seguimiento
Difusión
Evaluación
TOTAL *
UN ENFOQUE REALISTA
Diversas circunstancias han impedido el desarrollo en Bolivia de la vigilancia
epidemiológica déla mortalidad materna. La falta de responsabilidad y
compromiso, la no disponibilidad de presupuesto, las distancias, la deficiente
vertebración territorial, la movilidad del personal, la no participación de la
comunidad y, el relativo desconocimiento del proceso, son elementos que a la
hora de la verdad han jugado su papel.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA — BORRADOR DE U CUARTA EDICIÓN
Todo lo que está contenido en las páginas previas y en los anexos constituye la
manera deseable y óptima de llevar adelante el proceso. Sin embargo, sería una
ingenuidad desconocer la realidad que acabamos de describir, misma que no
desaparecerá de la noche a la mañana. De hecho, está vigente desde hace tres
lustros.
Hay que reconocer que urge saber la magnitud de la mortalidad materna, debido
a que la información global disponible parece tener un preocupante nivel de
subregistro. Este punto tiene que ver con el compromiso internacional que el país
tiene ante la comunidad internacional. Sin embargo, los datos globales no sirven
para la planificación departamental ni local.
La mortalidad materna está presente en todos los municipios del país. Sin embargo,
por lo que hemos aprendido de Chuquisaca, el nivel es diferente en cada contexto,
por diversas razones, entre ellas la cantidad de población.
Partiendo de la experiencia de ese departamento, hay municipios que no registran

muertes maternas todos los años (Tipo I). Otros, tienen 1 ó 2 casos por año (Tipo
II). En un tercer grupo las muertes maternas son 3 ó más cada año (Tipo III). Esta
posibilidad de identificar esos municipios está presente solamente en Chuquisaca,
y tal vez en Pando y Tarija.
Asimismo, el proceso de vigilancia epidemiológica puede ser dividido en tres

partes: (a) identificación, notificación y registro, (b) estudio de los casos y, (c) las
cuatro etapas restantes
Reiterando que es fundamental conocer la magnitud del problema, no solamente

a nivel de país sino también departamental y municipal, se requiere ubicar cada
municipio en uno de los tres grupos descritos líneas arriba. A partir de ahí, o
paralelamente, es posible establecer hasta donde es necesario y práctico desarrollar
la vigilancia epidemiológica. El siguiente cuadro ayuda a ese propósito.
CUADRO 6
Alcance de la vigilancia epidemiológica según magnitud de la mortalidad
materna.
Parte(a) Parte (b) Parte (c)

Municipio Tipo I SI SI NO
Municipio Tipo II SI SI NO (SI, opcional)
Municipio Tipo III SI SI SI

CUADRO 7
Mortalidad materna.
15% 20%
Durante el En Domicilios
embarazo
Durante el
23% parto En servicios
62% de salud
En el
puerperio 80%
En Domicilios 80% (585 por 100.000 n.v.); e servicios de salud 20% (137 por
100.000 n.v.).
En los países donde los programas de salud materna han dado buenos
resultados, se menciona que otro factor influyente en la disminución de la
muerte materna es la atención de todas las mujeres por personal de salud
competente durante el embarazo y el parto, así como la facilitación del acceso
a atención médica de emergencia cuando se presentan las complicaciones.
También se ha señalado que la mayor parte de las defunciones y
discapacidades maternas se producen por demoras en una o más de las tres
circunstancias siguientes: el reconocimiento de las complicaciones, la llegada
al centro médico o la prestación de atención de buena calidad. Los esfuerzos
por prevenir éstas son esenciales para salvar las vidas de las madres y sus
recién nacidos.
Los motivos por los que se realizó vigilancia fueron preeclampsia-eclampsia y

hemorragia obstétrica; en el rubro de otros se incluyen casos con sepsis,
cardiopatías, pancreatitis y embolias.
Eventos obstétricos de 2000 a 2007.

En cuadro 8 se presenta el comportamiento de la mortalidad materna, donde
se aprecia disminución de la tasa de mortalidad con las estrategias
implementadas a partir del año 2001, sin embargo, el incremento en 2003
obligó a la modificación de la vigilancia epidemiológica, medida con la cual la
mortalidad disminuyó por debajo de los límites inferiores de la tendencia
esperada y de la media nacional.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA — BORRADOR DE U CUARTA EDICIÓN
CUADRO 8
CUADRO 9 CANAL
ENDEMICO DE LA MM
Canal endémico a partir del año 2000 a 2007, En la SE 04, se reportó 51 casos
de defunción materna. El canal endémico nos ubica en zona de Éxito.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad deservidos de Salud y Calidad
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Rosa María Nuñez Urquiza, Martines, Javier Marin. Detección de eslabones
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Buenos Aires: OMS/OPS; 2005.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAl DE SALUD — Unidad de S e r a s de Salud y Calidad
ANEXO 1
I N S T R U C T I V O PARA EL LLENADO DE LA FICHA
E P I D E M I O L Ó G I C A DE MUERTE MATERNA
Parte I: Autopsia Verbal - Parte II: Autopsia Institucional - Parte III: Informe de Conclusiones
F U N C I O N E S DE LA FICHA E P I D E M I O L Ó G I C A
1. La ficha sirve de comprobante del número de defunciones maternas,
hospitalarias y domiciliarias, que figuran en el Informe Mensual de Vigilancia
Epidemiológica, del SNIS.
2. Permite documentar cada caso de defunción materna mediante entrevista
domiciliar (Parte I: autopsia verbal), y a través de la revisión del expediente
clínico y entrevista al personal de salud cuando la muerte ha ocurrido en un
servicio de salud (Parte II: autopsia institucional).
3. El formulario para Informe de Conclusiones (Parte III) permite registrar la
opinión de los Comités y Equipos Técnicos en relación a cada defunción
materna estudiada.
PROCEDIMIENTO
Conocida y notificada la defunción materna, ocurrida ya sea en domicilio o en un
establecimiento de salud, se procederá a su estudio, a más tardar tres semanas
después de la fecha de fallecimiento, o de la fecha que se tuvo conocimiento de
la muerte. El estudio estará a cargo de un comité local12, según el esquema que
aparece en el Cuadro 3.
La ficha Epidemiológica de Mortalidad Materna tiene tres partes: la Parte I (autopsia

verbal) se aplica en todos los casos de defunción materna, tanto las que suceden
en establecimientos de salud como domiciliarias. En cambio la Parte II (autopsia
institucional) será aplicada solamente cuando la defunción materna ocurra en una
instalación de salud. La Parte III consta de una página que corresponde al Informe
de Conclusiones, que contiene el informe del Comité Local que investigó el deceso
y el informe final del Comité o Equipo Técnico Departamental. Esta parte debe ser
llenada obligatoriamente en ambos tipos de muerte por los comités respectivos y
no por la persona que realizó el estudio del caso.
Cada sección o parte de la Ficha Epidemiológica tiene un original y dos copias.
12 Comité Comunitario; Comité de la Red; Comité Municipal.

Una copia de buena calidad quedará en el establecimiento de salud notificante,

para propósitos de supervisión y para uso del Comité Local de Estudio de la
Mortalidad Materna. La segunda copia de buena calidad ira a la Gerencia de Red,
en tanto que el original será remitido al Servicio Departamental de Salud (esta
remisión estará a cargo de la Gerencia de la Red). El SEDES remitirá al nivel nacional
copias magnéticas o, en su defecto, fotocopias de buena calidad de los casos
investigados y acumulados en los últimos dos o tres meses, además de la planilla
de seguimiento.
En la Ficha Epidemiológica de Mortalidad Materna hay líneas negras para escribir

sobre ellas aclaraciones o lo que solicita la pregunta o sección: también contiene
casilleros cuadrados que deben ser marcados y casilleros rectangulares que
necesariamente deben ser llenados con números arábicos.
En los casilleros que tienen que ser llenados con números, cuando el dato no es
conocido, no puede ser indagado o trascrito de otro documento, hay que llenar
las casillas con números "9". También al lado de algunos casilleros hay fechas que
indican cual es la próxima pregunta a formular o el flujo a seguir de acuerdo a la
correspondencia con la respuesta.
Las copias de las secciones están impresas por lo general en papel químico
autocopiativo, es decir que no requiere papel carbónico. Para llenar una sección,
primero hay que arrancar un original y sus dos copias, a fin de que el trazo de
los datos escritos no pase al resto de copias. Por tanto, no escriba nada en el
reverso, porque quedará registrado en el anverso de las tres hojas. Si necesita
registrar información o comentarios adicionales, utilice una hoja en blanco. Si hay
información complementaria en hojas en blanco anexas, los tres ejemplares de
cada muerte materna investigada deben contener esa información adicional.
PARTE I: AUTOPSIA VERBAL

Esta parte de la ficha tiene que ser aplicada en todos los casos de defunción
materna, tanto domiciliarias como las ocurridas en establecimientos dé salud. Si
la defunción ha ocurrido en una unidad de salud, no se recomienda realizar la
autopsia verbal en las mismas instalaciones, a no ser que se asegure a la persona
entrevistada absoluta confidencialidad y libertad para expresarse. También, hay
que tener en cuanta si los familiares de la difunta viven o no en la localidad, para
no perder la oportunidad de entrevistarlos con posterioridad.
Antes de iniciar la aplicación de la ficha, preséntese dando su nombre, apellido y

ocupación; explíquele a la persona entrevistada el propósito desu visita y la importancia
del estudio del caso. Asegúrele que todo lo que conversen será confidencial.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad de Serviciosde Salud y Calidad
A. DATOS DE LA INSTITUCIÓN
Registre todo lo solicitado en la preguntas 1, 2, 3, 4 y 5, que corresponden, al
Departamento, Provincia, Municipio, Distrito o Red y nombre del establecimiento
de salud donde ocurrió la defunción. Si la defunción fue domiciliar, en la pregunta
5 escribir el nombre del establecimiento de salud notificante, o en el que ocurrió
la defunción.
Pregunta 6: nivel de atención del establecimiento de salud
Marque el casillero según el nivel al que corresponde el establecimiento de salud
notificante o en el que sucedió la muerte materna.
B. DATOS DE LA D I F U N T A
Pregunta 7: nombres y apellidos
Escriba todos los nombres y apellidos de la difunta, incluso el apellido de casada,
para evitar duplicaciones o confusiones sobre los casos de muerte materna
notificados y estudiados.
Pregunta 8: fecha de nacimiento y edad

Escriba el día, mes y año correspondientes y calcule simultáneamente los años
de edad cumplidos. Procure verificar estos datos en el carnet de identidad o
certificado de nacimiento de la fallecida.
Pregunta 9: estado civil

Marque el casillero que corresponda.
Pregunta 10: grado de instrucción

Marque el casillero quecorresponda,compatibilizando las diferentes modalidades
de ciclos que hubo en el país (primero intermedio corresponde al sexto de
primaria, desde el segundo .intermedio hasta el cuarto medio corresponden a
secundaria)
Preguntas 11 a 14: lugar de residencia habitual

Escriba el Departamento, la Provincia, el Municipio y la Localidad donde residía
habitualmente la difunta, porqué el fallecimiento puede haber ocurrido en una
localidad distinta.
C. C O N D I C I Ó N OBSTÉTRICA DE LA D I F U N T A
(incluye e l e m b a r a z o " a c t u a l " )
Los datos solicitados en las preguntas 15, 16, 17, 18 y 19 deben ser llenados
necesariamente incluyendo el embarazo actual, es decir el relacionado con la
defunción, porque ya llega a ser un antecedente, a diferencia de lo que se registra en

la historia clínica, en la que no se io incluye debido a que el mismo no ha concluido
y es objeto de la atención sanitaria. El número que aparece en la pregunta 15 tiene
que ser la suma de los números que figuran en las preguntas 16,17 y 18.
D. DATOS RELACIONADOS C O N LA
DEFUNCIÓN
En las preguntas 20 a 24 escriba el Departamento, Provincia, Municipio, Distrito o
Red de Salud, y Localidad donde ocurrió la defunción.
Pregunta 25: fecha de fallecimiento

Escriba con precisión el día, mes, año, hora y si es posible los minutos del
momento de la defunción.
Pregunta 26: sitio del fallecimiento

Clarifique bien el sitio exacto de la defunción y marque el recuadro que
corresponda, para evitar confusiones o dudas con las preguntas 5 y 6 en las que
se registra el nombre del establecimiento de salud.
Pregunta 27: antes del fallecimiento

Acudieron a un servicio de salud? En respuesta afirmativa (SI), escriba, sobre la
línea negra, el establecimiento al que acudieron y su ubicación; luego responda las
preguntas 28, 29 y subsiguientes. En respuesta negativa (NO, ¿por qué?) marque
una o más de las opciones, según corresponda; si marca "Otra razón", especifíquela
en la línea negra. Luego, responda la pregunta 28, salte la 29, y pase a la 30 y
subsiguientes.
Pregunta 28: ¿hubo alguna dificultad para llegar hasta el servicio de salud?
Esta es una pregunta importante para descubrir las barreras en el camino de la
sobrevivencia materna. Se puede marcar más de una opción.
Pregunta 29: ¿hubo algún problema con relación a la atención en el servicio

de salud?
Se trata de una pregunta muy importante, porque recoge la opinión de la persona
entrevistada (esposo, otro familiar o vecino) sobre la atención en el establecimiento
de salud que recibió a la difunta antes de morir. Por tanto, esta pregunta se aplica
solamente cuando la muerte ocurrió en una instalación sanitaria. Se puede marcar
más de una opción.
Pregunta 30: ¿en que momento falleció?

Marque la respuesta que corresponda, asegurándose que es la correcta y que ha interpretado
apropiadamente la información proporcionada por la persona entrevistada.
Pregunta 31: en que fecha ocurrió el parto/cesárea o aborto

Llene los espacios correspondiente al día, mes, año, hora y si es posible los minutos.
En los casilleros queno sea posible obtener el dato escriba 99, aunque en ningún
caso deberán faltar datos sobre el mes y año. En cambio, si no hubo aborto pero la
mujer no pudo dar a luz (es decir el feto quedó dentro el útero), llene los casilleros
con números"0".
Pregunta 32: condición del recién nacido

Marque la casilla correspondiente después de indagar cuidadosamente sobre la
condición del feto, (o aborto), o recién nacido. Para esta pregunta, tener en cuenta
la fecha registrada en la pregunta 31.
Pregunta 33: ¿cuáles de estas condiciones la llevaron a la muerte?

Esta pregunta recoge la opinión de la persona entrevistada. Marque todas las
opciones que corresponda, asegurándose de que la persona realmente ha estado
cerca de la difunta (o que ha recibido información del servicio de salud, si la muerte
ocurrió allí). Marque las causas tal como menciona el/la entrevistado/a. No registre
loque usted considere la causa de muerte. Si la madrefallecióen un establecimiento
de salud, NO copie en este formulario los diagnósticos de la historia clínica. En
principio, deje que la persona diga por si misma la(s) causa(s) de muerte. Si esto no
es posible, oriéntela leyendo las opciones de la pregunta.
E DATOS C O M P L E M E N T A R I O S
Pregunta 34: ¿hizo control prenatal en este embarazo?
Marque la respuesta que corresponda, y llene los rectángulos con la cantidad
respectiva, si la difunta hizo prenatal.
Pregunta 35: parentesco del informante con la difunta

Marque lo que corresponda y además escriba la relación familiar (esposo, suegra,
hermana, hija, vecino).
Pregunta 36: ¿la defunción fue inscrita en una oficialía de registro civil?
Marque el recuadro que corresponda. Procure verificar esta información solicitando
la boleta de registro o certificado de defunción del Registro Civil.
Pregunta 37: semanas transcurridas entre la defunción y la entrevista

Calcule las semanas transcurridas entre la fecha registrada en la pregunta 25 y la
fecha que está realizando la entrevista; escriba las semanas que corresponda en
los casilleros.
Pregunta 38: datos del entrevistador

Marque la ocupación que le corresponde y si es "Otro", especifique en la línea
negra. Escriba con letra clara su nombre y apellidos. Firme y registre la fecha de
entrevista.
FIN DE LA ENTREVISTA
Agradezca a la persona entrevistada por su tiempo y la importancia que tiene su
cooperación para la tarea común de todos, que es evitar más muertes de mujeres
embarazadas.
P O S I B I L I D A D DE MAYORES ACLARACIONES
Emplee cuanto espacio en blanco tenga en esta Parte I de la Ficha Epidemiológica,
o utilice una hoja en blanco para consignar información que ayude al Comité a
comprender mejor el caso y así emitir un Informe de Conclusiones apropiado.
Puede relatar hechos o situaciones que no estén consignadas en la entrevista y
que usted considere importantes.
PARTE I I : AUTOPSIA INSTITUCIONAL

Esta parte del formulario tiene que ser aplicada en el establecimiento de salud.
Esto quiere decir que si la muerte sucedió en un servicio de Terapia Intensiva, o de
Emergencia, en una clínica privada o en un consultorio o centro de salud, es allí
donde tiene que ser revisada la información clínica.También cuando hubo referencia
desde otro establecimiento, se lo deberá visitar para establecer el tipo de atención
que recibió la mujer antes de ser enviada al establecimiento donde falleció.
El representante del Comité o persona que estudia el caso no deberá contentarse

con la revisión de los expedientes clínicos en sus diferentes secciones (incluidas
las hojas de enfermería y de anestesia), sino que, en la medida que los datos no le
satisfagan, deberá entrevistar al personal médico, de enfermería y de apoyo que
atendió a la mujer. Es decir, primero hay que revisar el expediente y transcribir a la
ficha todo lo que corresponda y, después, entrevistar para completar información y
aclarar dudas.
Para aplicar esta parte del formulario, hay que comprender la secuencia de la
información y establecer a tiempo la necesidad de información adicional (que será
registrada en los espacios en blanco pero no en el reverso de la ficha), por lo que es
necesario tener en cuenta las siguientes posibilidades:
Mujer que se internó en un servicio, por trabajo de parto o aborto incompleto, recibió
atención, se complicó y murió durante la hospitalización.
Mujer que tuvo su parto en domicilio, se interno por alguna complicación y murió
durante la atención hospitalaria.
Mujer atendida previamente en otro(s) establecimiento(s) y es referida por alguna

complicación. Muereen el establecimiento de hospitalización final. El establecimiento
o servicio final puede ser: gineco-obstetricia o de otra especialidad (UTI, Emergencias,
etc).
Mujer que se internó, directamente en un establecimiento o un servicio no gineco-

obstétrico (por el tipo de problema o por un diagnóstico equivocado) y murió.
Embarazada atendida por parto o aborto incompleto u otro problema relacionado

con el embarazo, es dada de alta, se complicó en domicilio, se hospitalizó por segunda
vez en el mismo establecimiento u otro y murió.
Embarazada que se internó por una complicación (coma eclámptico, choque séptico
o hemorrágico, por ejemplo) pero no da tiempo para atenderla y muere.
En relación con el recién nacido también hay que tener en cuenta algunas
posibilidades, en especial cuando el parto ocurre en domicilio y la madre tiene que
internarse, con o sin el recién nacido, por alguna complicación.
En esta Parte II también hay líneas negras sobre las que hay la necesidad de escribir
aclaraciones, una vez marcada la opción correspondiente. También hay recuadros
únicos para marcar con una X, y rectángulos dobles o con más casillas que deben
ser llenados con números.
En los casilleros que requieren cantidades, cuando el dato no corresponda escriba

00 y cuando sea desconocido escriba 99. también al lado de algunos recuadros
únicos hay flechas de flujo que indican a qué pregunta se tiene que saltar.
Antes de iniciar la recolección de información, la(s) persona(s) que realiza(n)

el estudio debe(n) presentarse al Director o responsable del establecimiento,
mostrarle su credencial del Comité y explicarle el motivo de su visita, para lograr
el apoyo directo y así tener acceso rápido y pleno a la información clínica del caso
estudiado y, si es necesario, para entrevistar personas.
La entrevista a personas puede ser importante cuando el caso no esta claro, o

cuando la historia clínica no contiene toda la información que requiere esta Parte II
de Autopsia Institucional, o cuando la historia clínica no está disponible.
ENCABEZAMIENTO
En el encabezamiento hay una advertencia relativa a que esta Parte II implica la
revisión de expedientes clínicos y quirúrgicos, y entrevistas a personal médico y de
enfermería implicado en la atención a la difunta. Gran parte de la información para
este formulario está contenida en la Historia Clínica Perinatal.
Pregunta 39: fecha de ingreso al establecimiento

Registre la fecha de ingreso al establecimiento donde ocurrió el fallecimiento: día,
mes, año, hora y minutos si fuera posible.
Pregunta 40: edad gestacional al momento del ingreso

Escriba el dato numérico de la edad gestacional, a partir de la amenorrea, incluso
en caso de embarazo ectópico. Si la mujer ingreso luego de haber dado a luz en
domicilio o en otro establecimiento de salud, registre"00" (no corresponde).
Pregunta 41: establecimiento de salud

Escriba el nombre del establecimiento y marque con una X la opción respectiva.
Pregunta 42: No. de historia clínica

Registre el número de la Historia Clínica; si no existiera numeración, llene las casillas
con números 9.
F. ANTECEDENTES
Pregunta 4 3 : antecedentes obstétricos
Registre tal cual aparece en la Historia Clínica Perinatal, pero agregue a todas las
casillas que corresponda, el embarazo relacionado con la defunción. En las casillas
que no corresponda marcar el dato, escriba 00. Escriba 99 solamente cuando el
dato sea desconocido.
Pregunta 44: fecha último parto (o aborto)

Registre el mes y el año de la terminación del embarazo anterior al embarazo
actual relacionado con la defunción. La terminación pudo ser: parto, aborto,
cesárea.Tenga en cuenta si hubo embarazo anterior. Si no lo hubo registre 98/98.
Si el dato es desconocido, escriba 99/99.
Pregunta 45: fecha última menstruación

Marque el día, mes y año que corresponda a la pregunta, a base de la información
contenida en la Historia Clínica.
Pregunta 46: fecha probable de parto

Calcule la fecha probable del parto (a partir del dato de la pregunta anterior)
y regístrela, o transcriba el dato de la Historia Clínica. Si no es posible hacer el

cálculo (FUM más 10 días menos 3 meses), escriba 99/99/99.
Pregunta 47: intervalo intergenésico

Calcule las semanas que han pasado entre la fecha de terminación del embarazo
anterior y la fecha de terminación (o de defunción, si corresponde) del embarazo
actual relacionado con la defunción. Si no hubo embarazo anterior, marque la
primera opción de respuesta.
Pregunta 48: antecedentes personales patológicos previos al embarazo

actual
Puede marcar con una X las opciones que correspondan a los antecedentes
personales patológicos previos al embarazo relacionado con la defunción. Si
marca la opción "Otro", especifique.
G. DATOS DEL CONTROL PRENATAL

Pregunta 49: control prenatal
Marque la opción que corresponda. Tenga en cuenta las flechas de flujo para
continuar.
Pregunta 50: número de controles prenatales

Escriba el número de controles realizado. Anotar 99 si no hay el dato que solicita
la pregunta.
Pregunta 51: edad gestacional en la primera consulta prenatal

Escriba la edad gestacional en semanas de la primera consulta, transcribiendo el
dato de la Historia Clínica Perinatal. Si no hay el dato, anote 99.
Pregunta 52: edad gestacional en la última consulta prenatal

Escriba la edad gestacional en semana de la última consulta prenatal. Si la difunta
realizó sólo una consulta prenatal, repita el dato de la pregunta anterior. Si el dato
es desconocido, anote 99.
Pregunta 53: complicaciones detectadas en el control prenatal

Puede marcar mas de una opción, según lo que esté registrado en la Historia
Clínica. Si marca la opción "Otro", especifique en la línea negra.
H. DATOS DEL PARTO O DEL A B O R T O

Pregunta 54: forma de determinación del embarazo
Marque la opción que corresponda. Considere las flechas de flujo. Si marca la
opción "sin datos", es decir información desconocida, pase a la pregunta 57.
Preguntas 55: tipo de aborto

Responda esta pregunta cuando corresponda. Marque el recuadro respectivo y
luego salte a la pregunta 57.
Pregunta 58: tipo de parto/cesárea

Marque la casilla que corresponda. Si marca la opción "Otro", aclare escribiendo
sobre la línea negra.
I. DATOS DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA

Pregunta 57: ¿la paciente fue atendida o remitida de otro establecimiento de
salud o servicio?
Marque la opción que corresponda. Si la respuesta es afirmativa (SI), escriba sobre
la línea negra el nombre del servicio o establecimiento de salud remitente. En
esta pregunta hay espacio para resumir la atención brindada a la embarazada
en el establecimiento remitente. Por tanto, si en la Historia Clínica del hospital de
internación final no hay esta información, visite el establecimiento remitente o
logre algún tipo de contacto con el responsable del mismo. Si le falta espacio para
el resumen, escriba en una hoja en blanco adicional, pero no en el reverso de la
ficha.
Pregunta 58: diagnósticos de ingreso al servicio donde falleció

Ubique en la Historia Clínica los diagnósticos de ingreso y marque según
corresponda, las opciones. Si marca "Otro", especifique sobre la línea negra (por
ejemplo: rotura uterina; desgarro cervical sangrante; intoxicación por sustancias;
lesión autoinfligida con arma de fuego, o punzocortante; defenestración; agresión
con arma de fuego, o punzocortante; accidente de tránsito, etc.).
Pregunta 59: indicaciones al ingreso

Revise cuidadosamente las hojas de indicaciones y de acuerdo con esta información
marque la opción que corresponda. Si marca "Otro", especifique sobre la línea
negra. Analice si las indicaciones fueron cumplidas y si las mismas se hicieron o
no con oportunidad. Si le falta espacio, anote sus observaciones en una hoja en
blanco adicional.
Pregunta 60: acciones medico quirúrgicas
A base de la información contenida en la hoja de indicaciones, de enfermería
y de evoluciones, marque la(s) conducta(s) realizada(s). Si es "Otra", especifique
en la línea negra (por ejemplo: administración de sulfato de magnesio,
antihipertensivos, etc.). Analice si las acciones fueron cumplidas y si las mismas
fueron cumplidas a tiempo o demoraron. Anote sus observaciones en una hoja
en blanco adicional.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD — Unidad deServiciosde Salud y Calidad
Pregunta 61: ¿quién atendió el proceso obstétrico-quirúrgico?

Se marcará solamente una opción, teniendo en cuenta la persona bajo cuyo
cuidado estuvo la embarazada. Si se marca "Otro", especifique sobre la línea
negra. Se marcará "No tuvo ninguna atención"solamente cuando la embarazada
hubiera fallecido sin dar tiempo a ningún tipo de atención, o si fue "abandonada"
por el personal de salud; en este caso siga el flujo de la pregunta.
Pregunta 62: tipo de anestesia

Para elegir la opción a marcar, revise la Historia Clínica y la hoja de anestesia o
pregunte al respecto. Si la opción a marcar es "ninguna", salte luego a la pregunta
64.
Pregunta 63: ¿hubo complicación anestésica?

Revise la Historia Clínica, la hoja de anestesia, o pregunte para saber si hubo
alguna complicación anestésica. Formule esta pregunta en todos los casos en
que la usuaria recibió anestesia, aunque parezca estar clara la causa de muerte.
En caso de marcar "Si", registre el tipo de complicación anestésica.
Pregunta 64: ¿hubo alguna complicación quirúrgica?

Revise la Historia Clínica y si es el caso también el protocolo operatorio, o
entreviste para establecer si hubo complicaciones quirúrgicas. Se trata de
averiguar la presencia de complicaciones tanto de la práctica quirúrgica (por
ejemplo: perforación uterina durante el legrado, sección de uréter o de arteria
uterina en la cesárea, u otras) como del proceso quirúrgico (complicaciones no
previstas, como hemorragia o atonía uterina que obliga a realizar histerectomía,
por ejemplo). En caso de marcar "SI", aclare escribiendo sobre la línea negra.
Pregunta 65: ¿complicación durante la atención del parto o del proceso de

aborto?
Revise la Historia Clínica, o entreviste para establecer si hubo complicaciones
durante la atención del parto o del proceso abortivo: hemorragia intraparto,
retención de placenta, retención de membranas y/o cotiledones, retención
de cabeza última fetal, desgarros, choque materno, sufrimiento fetal, otros. Al
marcar "Si", corresponde aclarar escribiendo sobre la línea negra.
Pregunta 66: ¿se realizo transfusión de sangre?

Marque la casilla correspondiente. En caso de "SI", indague la cantidad en
centímetros cúbicos y anote.
Pregunta 67: ¿la transfusión fue oportuna?

En caso de marcar la opción "NO", aclare escribiendo sobre la línea negra.
Pregunta 68: ¿hubo dificultades para obtener sangre?

Marque lo que corresponda, incluso más de una opción.
Pregunta 69: condición del(la) niño(a) al nacer

Se refiere al recién nacido. Marque la opción que corresponda. Tenga en cuenta los
flujos de cada opción.
Pregunta 70: peso al nacimiento

Transcriba de la Historia Clínica el peso correspondiente en gramos, así como la
talla en milímetros y marque la casilla correspondiente a sexo.
Pregunta 71 :apgar
Marque la casilla correspondiente. Si el apgar fue evaluado al primer y quinto
minutos, escriba una cifra en cada casilla, por ejemplo 7 y 9 (9 es igual a 9 ó 10 de
apgar).
Pregunta 72: reanimación neonatal

Marque la casilla de acuerdo al caso.
Pregunta 73: egreso del recién nacido

Marque la casilla correspondiente. Tenga en cuenta las flechas de flujo.
Pregunta 74: fecha y hora del fallecimiento del recién nacido

Transcriba de la Historia Clínica el día, mes, año, hora y minutos si fuere posible
del fallecimiento. En caso de que estos datos no estén registrados, busque en las
hojas de evolución o enfermería, o entreviste al personal de salud involucrado en
la atención del bebé.
J. DATOS DEL PUERPERIO

Pregunta 75: complicaciones del puerperio (o postaborto)
Revise la Historia Clínica para elegir la opción u opciones relacionadas con
complicaciones. Si marca la opción "Otra", especifique en la línea negra.
K. D I A G N O S T I C O A N Á T O M O PATO LÓGICO DE
LA MUERTE M A T E R N A
Pregunta 76: ¿se realizó autopsia?

Marque la casilla correspondiente; en caso afirmativo, copie el resultado
anatomopatológico escribiéndolo sobre las líneas negras.
Pregunta 77: diagnósticos de defunción de la historia clínica

Copie en el recuadro todos los diagnósticos finales que figuran en la historia clínica.
PARTE I I I : INFORME DE CONCLUSIONES

El llenado de esta sección, tanto para las muertes domiciliarias como hospitalarias
corresponde a los Comités y Equipos Técnicos que estudian el caso, y NO a la
persona que entrevista. Las respuestas serán registradas previa revisión y análisis
de la información contenida en las Partes I y II de la Ficha Epidemiológica.
Si el Comité considera que la información es insuficiente y/o deficiente, postergará

la elaboración el informe, e instruirá completar los datos, o la realización de un
nuevo estudio del caso. El Comité podrá también encomendar la tarea a otra
persona (un miembro del comité, por ejemplo) o ratificar a la misma.
Pregunta 78: causas biológicas del fallecimiento (CIÉ 10a)

Sobre la base de la información y diagnósticos contenidos en las preguntas: 33,
58,63, 64,65, 76 y 77, el Comité identificará de 1 a 3 causas biológicas de muerte,
según las siguientes definiciones contenidas en la CIÉ 10a.
CAUSA DE D E F U N C I Ó N
Las causas de defunción que se deben registrar son todas aquellas enfermedades,
estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella, y
las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones.
Por tanto, es posible identificar tres tipos de causas de muerte: directa, asociada
o contribuyente y básica, de acuerdo con las definiciones contenidos en este
manual.
En la pregunta se registrará las causas de muerte en el siguiente orden: primero

la causa directa (primera línea), a continuación la causa básica (tercera línea) y
finalmente, el estado patológico asociado o contribuyente, si existiera (segunda
línea).
Cuando se identifica la causa directa, hay que establecer si ésta responde a otra
situación previa (causa básica). Naturalmente no sería preciso usar las líneas
primera y segunda si la enfermedad o proceso patológico que condujo a la muerte
fuera único.
Esta forma de proceder a la identificación de causas de muerte ayuda a entender el

proceso biológico de la muerte, además de que favorece la discusión y adquisición
de destrezas en la identificación de la secuencia de los diagnósticos de defunción.
En cada caso hay una línea negra para escribir la causa y cuatro casillas (tres juntas
y una separada). Las casillas sirven para codificar la causa a base de la lista tabular
de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres de la Décima Clasificación

Internacional de Enfermedades (volumen 1 paginas 103 a 1113). Los problemas
relacionados con el embarazo, parto y puerperio están en el capítulo XV del
mencionado volumen (páginas 683 a la 723).
Si el Comité no tiene acceso a la lista de 4 caracteres, de la 10a CIÉ es mejor pasar

por alto la codificación, pero registrar el o los diagnósticos de defunción.
No siempre es posible identificar tres causas. A veces ni siquiera dos. También, la

causa básica puede ser a la vez causa directa.
Pregunta 79: causas no biológicas del fallecimiento

El Comité puede seleccionar hasta tres causas, a base de la información contenida
en las preguntas: 27,28 y 29 de la parte I de la ficha epidemiológica.
Pregunta 80: tipo de fallecimiento

El Comité debe catalogar el tipo de fallecimiento materno, de acuerdo con las
definiciones contenidas en esta norma (directa, indirecta, tardía, relacionada).
Pregunta 81: ¿según el parecer del comité la muerte analizada era evitable?
El Comité analizará toda la información y la situación de la muerte materna
estudiada y emitirá su criterio, marcando la casilla correspondiente.
Pregunta 82: opinión del comité sobre la responsabilidad principal por la

defunción
El Comité opinará sobre una opción de responsabilidad principal, a base de toda la
secuencia de la información contenida en las Partes I y II, más los datos adicionales
registrados por el entrevistador en los espacios en blanco, que ayudarán a este
propósito.
Pregunta 83: opinión del comité sobre la responsabilidad secundaria por la

defunción
El Comité opinará sobre una sola opción de responsabilidad secundaria, a base
de toda la secuencia de la información contenida en las Partes I y II. En caso de
considerar "Otra" se debe especificar en las líneas negras. .
Pregunta 84: la defunción era evitable mediante medidas

Opinión del Comité sobre el tipo de medidas, que de haber sido aplicadas podrían
haber contribuido a evitar la muerte materna. En caso de considerar "Otras",
especificar sobre la línea negra. Luego, explicar las medidas concretas, porque esto
ayuda a la toma de decisiones para evitar en el futuro que otras muertes maternas
ocurran por las mismas causas.
I N F O R M E DE LOS COMITÉS
El Informe de Conclusiones tiene que ser objetivo y sustentado por la información
contenida en la Ficha. No puede estar basado en suposiciones. Debe contener un
resumen de algunos datos más relevantes contenidos en las Partes I y II de la Ficha
Epidemiológica, pero fundamentalmente se trata de una opinión, cuidadosa y
responsable, sobre la evitabiiidad y responsabilidad de la muerte investigada, y de
las medidas que hubieran podido impedirla de haber sido aplicadas.
Debe estar escrito a máquina o con letra legible y firmado por el Presidente y
Secretario respectivos. Algunos de los siguientes elementos pueden estar presentes
en el texto.
• Edad, estado civil y número de huérfanos menores a 10 años.

• Tipo, momento y sitio de la defunción.
• Causas no biológicas del fallecimiento. Características de la reacción
personal y familiar (reconocimiento o no del problema; decisión de buscar
o no ayuda; dificultades o facilidades para llegar o no hasta el servicio de
salud; características de la atención recibida).
• Causas biológicas del fallecimiento. Indicar si la muerte fue por hemorragia,
infección, aborto, parto obstruido, preeclampsia-eclampsia, complicación
anestésica u otra.
• Responsabilidad. Si hubo diagnóstico correcto, atención oportuna y
apropiada.
• Evitabiiidad. Breve análisis de lo que se hizo y dejo de hacer, en la familia,
comunidad y establecimiento de salud. Si había o no recursos, y si éstos
fueron o no empleados oportuna y apropiadamente. Qué medidas hubieran
evitado el deceso materno.
RECOMENDACIONES
El Comité identificará las acciones más apropiadas (no simples enunciados) para
corregir aquellas situaciones detectadas y que pudieran repetirse y provocar
otra(s) muerte(s) materna(s). Identificar las instancias responsables (o las personas,
si corresponde) para ejecutar esas actividades, los plazos y los recursos o apoyos
que se necesitarían. Dará seguimiento a las mismas, en los plazos establecidos.
La recomendaciones serán registradas en un acta de reunión del comité, que

además deberán ser dadas a conocer a las instancias comprometidas, según cada
caso.

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Pero vale aclarar que la vigilancia epidemiológica no pretende socapar ni encubrir.

4. Proporcionar la información necesaria para la organización y el manejo de las

Defunciones obstétricas directas

Defunciones obstétricas indirectas

Defunción materna tardía

Defunción relacionada con el embarazo

Otras definiciones útiles

Causa directa de defunción

Causa indirecta de defunción

Muerte materna hospitalaria

hospital o establecimiento de salud será considerada muerte hospitalaria si es que

COMO ORGANIZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

A) Responsabilidades por nivel de gestión

Conforma la red comuni• Promueve la conforma• Promueve la conforma• Promueve la conforma•

Informa al nivel departa• Hace seguimiento de los Proporciona información

Proporciona información Evalúa el sistema nacio•

Informa al nivel nacional

a) Red de establecimientos de salud

En los hospitales generales y especializados, la vigilancia de la mortalidad materna

El funcionamiento de esta red en cuanto a la notificación de defunciones maternas,

En esta red debe tener lugar todo el proceso de vigilancia epidemiológica de la

Estará constituida por personas y por representantes de organizaciones sociales.

En estas redes sociales habrá también actividades de: identificación y notificación

Para iniciar la conformación de la red comunitaria, o reactivarla, puede ser

• Identificación de la magnitud del problema

• Preparación de argumentos y materiales que permitan mostrar la situación tanto

Estructuración de la red comunitaria, con instituciones que registran hechos

C) Procedencia de los datos

1. Defunciones maternas ocurridas en establecimientos de salud de cualquier

2. Defunciones maternas ocurridas en domicilio. Deben ser incluidos los decesos

ETAPAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

El modelo de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna contenido

Esta etapa de la vigilancia epidemiológica tiene dos partes: una es la detección y

Las defunciones maternas que ocurren en establecimientos de salud quedan

Identificada una muerte materna probable, corresponde notificarla. Notifica

Lo ideal es que se de aviso lo más pronto posible, por lo que se dispone la

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Las defunciones maternas en establecimientos de salud de primer y de segundo

La notificación comunitaria al servicio de salud más cercano puede ser realizada