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Criterios diagnsticos de disglucemia

Dr. Ral Alejandro Ramos Rodrguez

De la disglucemia a la diabetes

Prediabetes" trmino introducido hace 4 dcadas (OMS). Reintroducido en EE. UU. para describir a personas con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Algunos autores no estn de acuerdo con su uso porque la probabilidad de iniciar con la enfermedad afecta a 50 % de estas personas, en los siguientes 10 aos de su diagnstico. Se ha reportado que los niveles altos de glucemia de ayuno, dentro del rango de la "normalidad", constituyen un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes tipo 2 entre hombres jvenes, sobre todo cuando se asocia a obesidad e hipertrigliceridemia. La asociacin de un mayor riesgo para desarrollar DM con la mayor probabilidad de eventos macrovasculares justifican claramente los esfuerzos que se deben dedicar a la deteccin temprana de estos trastornos en la glucemia.

Williams JW, Zimmet P, Shaw JE, de Courten MP, Cameron AJ, Chitson P, et al. Gender differences in the prevalence of impaired fasting glycaemia and impaired glucose tolerance in Mauritius. Does sex matter? Diabet Med. 2003;20:915-20.

Disglucemia
Entonces consideraremos como disglucemias los estados alterados de la glucemia, tanto en ayuno, como postprandial y la diabetes.

Diabetes, definicin

Grupo de trastornos metablicos caracterizados por hiperglucemia, secundaria a defectos en la secrecin y/o accin de la insulina. La hiperglucemia crnica se asocia a dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos, en el largo plazo.

American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11

Clasificacin de Diabetes

Diabetes Tipo 1

Destruccin de clulas

Diabetes Tipo 2

Defecto progresivo en la secrecin de insulina sobre una base subyacente de resistencia a la insulina

Otros tipos especficos de diabetes

Defecto gentico en la funcin de la clula , accin de la insulina Enfermedades del pncreas exgeno Inducida por drogas o qumicos

Diabetes Mellitus Gestacional

American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11

Casos clnicos

Por favor, formen equipos de tres con sus compaeros a su derecha e izquierda y desarrollen el siguiente caso clnico. Tienen 3 minutos para desarrollarlo.

Caso clnico 1

Un hombre de 38 aos se presenta al servicio de Medicina Preventiva. No manifiesta ningn malestar. Est preocupado porque su hermano mayor tiene diabetes y acaba de sufrir la amputacin de una pierna. Su padre tambin tena diabetes y muri por un IAM a los 50 aos, su madre tiene diabetes e IRC. Tiene dos hijos adolescentes con obesidad. Su IMC es de 27 Kg/m2, su presin sangunea es de 140/90 mmHg y fuma media cajetilla diaria. Pregunta a usted si tiene riesgo para diabetes, usted:

Factores de riesgo de diabetes

Inactividad fsica Familiar de primer grado con diabetes Ser miembro de poblacin tnica de alto riesgo

Ovarios poliqusticos A1c mayor o igual a 5.7%, intolerancia a la glucosa o alteracin de la glucosa de ayuno. Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina como acantosis nigricans, obesidad severa. Historia de enfermedad cardiovascular.

Mujeres que padecieron diabetes gestacional o que tuvieron un producto mayor de 4 kg

Hipertensin, dislipidemia

American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14

Pruebas para diabetes en individuos asintomticos

Personas adultas con sobrepeso / obesos y con uno o ms factores de riesgo adicionales En aquellos sin factores de riesgo, comenzar las pruebas a la edad de 45 aos (B) Si las pruebas son normales repetir la prueba al menos cada tres aos (E) El uso de A1C, FPG, o 2hPTOG con 75 gr. (B) En las personas con mayor riesgo para la diabetes en el futuro, identificar y, en su caso, tratar otros factores de riesgo cardiovascular (B)

American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14

Pruebas para diabetes en individuos asintomticos

Las pruebas deben ser recomendadas en todas las personas con IMC mayor de 25 kg/m2 con alguno de los factores de riesgo adicionales.

American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14

Caso clnico 3

A es una mujer soltera de 23 aos, desde su menarca ha presentado ciclos menstruales irregulares y con sangrado abundante. Est bajo tratamiento con anticonceptivos orales para regularizar los ciclos y reducir el sangrado, el gineclogo le hizo diagnstico de ovarios poliqusticos. Su madre tiene diabetes tipo 2. El peso de A al nacer fue de 5 kilos. Acude con usted porque quiere bajar de peso. Su IMC es de 32 Kg/m2, TA 100/60 mmHg, glucemia capilar al azar 167 mg/dL. Usted le solicita una PTOG con 75 gr que reporta lo siguiente. Glucemia de ayuno 78 mg/dL, glucemia 2h PTOG 199 mg/dL.Cuales son sus factores de riesgo? tiene diabetes?

Factores de riesgo de diabetes

Inactividad fsica Familiar de primer grado con diabetes Ser miembro de poblacin tnica de alto riesgo

Ovarios poliqusticos A1c mayor o igual a 5.7%, intolerancia a la glucosa o alteracin de la glucosa de ayuno. Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina como acantosis nigricans, obesidad severa. Historia de enfermedad cardiovascular.

Mujeres que padecieron diabetes gestacional o que tuvieron un producto mayor de 4 kg

Hipertensin, dislipidemia

American Diabetes Association (2010) . Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care;33:1,S14

Prediabetes

Alteracin de la glucosa de ayuno: glucosa plasmtica de ayuno entre 100 y 125 mg/dL. Intolerancia a la glucosa: 2hPTOG con 75 gr de glucosa anhidra entre 140 y 199 mg/dL A1c entre 5.7 y 6.4%

American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11

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Alteracin de la tolerancia a la glucosa
Estados

intermedios del riesgo de desarrollar diabetes

Aumento

Estrategias

de prevencin para evitar o retrasar su progreso del riesgo de enfermedad cardiovascular

Aumento

Mdulos para la Educacin Sobre la Diabetes, IDF

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Diagnstico incierto: Prueba oral de tolerancia a la glucosa

Carga Se

glucmica de 75g tras 8 horas de ayuno

registran los resultados en ayunas y tras 1 y 2 horas posibles

Problemas

Mdulos para la Educacin Sobre la Diabetes, IDF

Caso clnico 2

La seora L tiene 45 aos, acude a consulta porque un mdico que consult, por un coraje muy fuerte que hizo la semana pasada, le dijo que tena diabetes. Ella piensa que el doctor se equivoc. Cuando usted indaga en la historia clnica ella refiere prdida de 4 kg en el ultimo mes sin estar a dieta, adems est cursando con una infeccin urinaria muy difcil de tratar y constantemente se siente muy cansada y con sueo. Trae el resultado de una glucemia plasmtica de 300 mg/dL. Es un criterio suficiente para hacer diagnstico de diabetes? Qu otras opciones de laboratorio tiene para hacer el diagnstico de diabetes?

Criterios para el diagnstico de diabetes

A1c mayor o igual a 6.5% Glucosa plasmtica de ayuno mayor o igual a 126 mg/dL Glucosa plasmtica dos horas despus de una carga con 75 gr de glucosa anhidra mayor o igual a 200 mg/dL Glucosa plasmtica al azar igual o mayor a 200 mg/dL ms sntomas de diabetes.

En ausencia de sntomas inequvocos de hiperglucemia los criterios 1 y 2 deben ser confirmados repitiendo las pruebas
American Diabetes Association (2010) . Classification and Diagnosis. Diabetes Care;33:1,S11

Caso clnico 4

En una reunin con su grupo de ayuda mutua el seor S dice que el domingo que se rene con toda la familia les midi la glucosa capilar a sus hijos y nietos. Uno de sus nietos, de 12 aos y con obesidad sali con 254 mg/dL, pero haba estado comiendo botana y tomando refresco. Tiene diabetes?, Cules son los factores de riesgo que usted debe tomar en cuenta para hacer pruebas de escrutinio y en caso de solicitar una prueba cual sera? Si el nio tiene diabetes, qu tipo de diabetes tiene y por qu?

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Diabetes tipo 2 en nios y adolescentes. Criterios para pruebas de escrutinio.

Sobrepeso (IMC percentil 85 para la edad y sexo, o peso 120% para el peso ideal para la talla) ms dos de los siguientes factores de riesgo.

Historia familiar de diabetes tipo 2 en primero o segundo grado. Pertenecer a poblacin de alto riesgo. Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovarios poliqusticos o bajo peso al nacer para la edad gestacional.

Estas Historia materna de diabetes o diabetes a los 10 aos de edad o al inicio de la pruebas de bsqueda intencionada se deben efectuar gestacional pubertad, si la pubertad ocurre a edad ms temprana, en nios con estos criterios. Si la prueba resulta negativa debe repetirse en tres aos. La prueba de escrutinio recomendada es la medicin de glucosa plasmtica en ayuno.
American Diabetes Association (2010) .Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care;33:1,S11

Recomendaciones para la deteccin y diagnstico de diabetes gestacional

Busqueda de DMG con el anlisis de factores de riesgo y, en su caso, una PTOG (C) Mujeres con DMG previa Bsqueda de diabetes o prediabetes 6-12 semanas despus del parto (E)

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15

Bsqueda intencionada de diabetes mellitus gestacional (DMG)

Evalu el riesgo en la primera visita prenatal Mujeres con alto riesgo deben ser sometidas a pruebas de diabetes tan pronto como sea posible despus de confirmar el embarazo

Los factores de alto riesgo son:

Obesidad severa Diabetes gestacional previa o haber gestado un beb mayor para su edad gestacional Presencia de glucosuria Sndrome de ovarios poliqusticos Fuerte historia familiar de diabetes tipo 2

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S16

Bsqueda intencionada de diabetes mellitus gestacional (DMG)

Las pruebas diagnsticas usadas en esta etapa del embarazo deben ser las pruebas estandarizadas para diabetes. Las mujeres con bajo riesgo o no diagnosticadas en etapa temprana del embarazo deben ser sometidas a pruebas diagnsticas para diabetes gestacional en las semanas 24-28 de gestacin.

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S16

Mujeres de muy bajo riesgo que no requieren pruebas para buscar diabetes gestacional

Menores de 25 aos Con peso normal antes del embarazo Miembros de un grupo tnico de baja prevalencia de diabetes Sin familiares de primer grado con diabetes conocida Sin historia de alteracin de la glucosa Sin historia de prdida de embarazos

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15

Abordajes para diagnosticar DMG en la semana 24-28 de gestacin

Abordaje de dos pasos:

Efectuar la medicin de la glucosa srica o plasmtica una hora despus de una carga oral con 50 g de glucosa anhidra disuelta en agua. Si es mayor de 140 mg/dL identifica a casi el 80% de las mujeres con DMG, si el lmite del criterio se fija a partir de 130 mg/dL se puede identificar al 90%. Efectuar una curva de tolerancia a la glucosa con 100 g de glucosa anhidra en las mujeres que excedan el umbral con la prueba de 50g.

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15

Abordajes para diagnosticar DMG en la semana 24-28 de gestacin

2. Abordaje de un paso (es el preferido en clnicas con alta incidencia de DMG). efectuar una curva de tolerancia a la glucosa con 100 gr de glucosa anhidra disuelta en agua a todas las mujeres en las semanas 24 a 28 de gestacin. La prueba se efecta en la maana despus de un ayuno de 8 horas.

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15

Criterios diagnsticos de diabetes gestacional despus de una curva de tolerancia oral a la glucosa.

Glucosa de ayuno igual o mayor a 95 mg/dl A la hora, glucosa igual o mayor a 180 mg/dl A las dos horas, glucosa igual o mayor a 155 mg/dl A las tres horas, glucosa igual o mayor a 140 mg/dl

American Diabetes Association (2010) . Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care;33:1,S15