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Hernia Lombar

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Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais

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SÉRGIO AFONSO HENNEMANN , WALTER SCHUMACHER
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RESUMO
Os autores realizaram ampla revisão do assunto hérnia de disco lombar e juntamente com sua experiência pessoal trazem conceitos atuais no que diz respeito a clínica, à fisiopatogenia e a investigação diagnóstica quanto à radiologia, mielografia, tomografia computadorizada com e sem contraste, ressonância magnética com e sem contraste, discografia, tomografia computadorizada associada a discografia e ao eletrodiagnóstico. Apresentam dados atuais sobre o tratamento conservador e cirúrgico no que se refere à cirurgia convencional, a microcirurgia, a discectomia percutânea e a quimionucleólise.

SUMMARY
Lumbar disc herniation: review of up-to-date concepts The authors realized an ample review on lumbar disc herniation. Along with their personal experience they present up-to-date concepts regarding clinics, physiopathogenesis and diagnostic investigation related to radiology, myelography, CT scan with and without contrast, magnetic resonance imaging with and without contrast, discography, CT scan associated to discography and electrodiagnostic. They present up-to-date data on conservative and surgical treatment concerning conventional surgery, microsurgery, percutaneous discectomy and chemonucleolisis

CLÍNICA Entre as causas de lombociatalgia mecânica, certamente a mais freqüente é a hérnia de disco. As manifes* Trab. realiz. no Serv. de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, de Porto Alegre. 1. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência; méd. colab. do Serv. de Ortop. da lSCPA (Dir. Dr. Mário Dirani). 2. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, Porto Alegre.
Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994

tações clínicas da mesma podem ser lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda eqüina. As manifestações clínicas de dor, com ou sem irradiação para o metâmero correspondente, acompanhada de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue contralateral, comprometimento de reflexo, diminuição de força do membro afetado e as alterações de sensibilidade são extremamente variáveis, mudando de caso para caso. Apesar da diminuição da força dos músculos do metâmero correspondente ser componente importante na síndrome radicular compressiva, sua ausência não exclui a compressão. Assim, temos pacientes com hérnia distal volumosa comprimindo a cauda equina, não exibindo déficit motor, mesmo em presença de intensa dor com irradiação para o membro afetado (24). A dor costuma variar com as mudanças de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão do quadril costuma aliviar a dor ciática de L5 e S1. Muitas variações existem e são reflexo da localização da hérnia em seus diversos níveis. Freqüentemente, temos pacientes com hérnia de disco, cuja dor alivia na posição em pé ou sentado e piora em decúbito. O sinal de Laségue deve ser avaliado com muito cuidado, pois qualquer dor lombar aguda pode se intensificar à extensão do membro inferior. A medida do grau do Laségue, tão comumente recordada, e muito menos importante do que o próprio fato da dor ciática. O sinal de Laségue contralateral, que induz o aparecimento da dor ciática, geralmente indica a presença de hérnia extrusa, com fragmento dentro do canal (23). No caso de hérnia de disco em nível L5 S1, o fragmento pode migrar para o interior do forâmen de L 5, produzindo um déficit correspondente a essa raiz, ou uma combinação de sinais neurológicos de L5 e S1. Da mesma maneira, um disco rompido em L 4-L5 pode comprimir a raiz de L4, principalmente nas hérnias foraminais e extremolaterais.
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eventualmente com irradiação. que compromete a raiz emergente e 4) hérnia extremolateral ou extraforaminal. um halo de reabsorção e de processo inflamatório na periferia do fragmento e. Indivíduos sãos. Essa herniação provoca dor se compromete alguma raiz nervosa ou o saco tecal. tumorais. Ela se manifesta por dor súbita. reumáticas. para afastar outras causas de lombociatalgia e para nos guiar na terapia a ser instituída. A história natural da hérnia de disco(65) indica que muitas vezes ocorre processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial. devemos ter em mente as várias causas de lombalgia e lombociatalgia: causas mecânicas. os exames subsidiários apenas nos auxiliam para determinar o local exato e a extensão do prolapso. Quando um fragmento migra dentro do canal. E um caso raro e. Portanto. No diagnóstico diferencial da hérnia de disco lombar. O movimento e a força que o disco pior tolera são o torque axial. viscerais e psicogênicas. se segue o prolapso distal. degenerativas. A discografia é o único meio para se determinar quando o disco é doloroso. pessoalmente. vimo-lo apenas por duas vezes.50) desidratar . mesmo assim em pacientes com associação de hérnia de disco com estenose de canal. cisalhamento. a hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso e. para a correta localização da hérnia. este reproduz a dor. Isso pode ser comprovado pela ressonância magnética. mesmo volumosa. Geralmente. FISIOPATOGENIA O disco intervertebral.22) . HENNEMANN & W. a medida que se repetem. 3) hérnia foraminal. A evidência de que o disco pode doer vem de observações clínicas. Esses mecanismos. Ele esta sujeito a suportar as forças de compressão. infecciosas. em que. de amortecedor entre os corpos vertebrais . aparece o disco extruso. sem ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia(10. Chamamos a atenção para o fato de que toda esta evolução poderá ocorrer de forma sintomática ou assintomática. com edema das estruturas nervosas (54). Nº 3 — Março. Hoje esta comprovado que o anel fibroso do disco e inervado por plexo de finas fibras nervosas que penetram da periferia para o seu interior (44) . serve. até da cartilagem do plateau vertebral para o interior do canal. flexão e extensão e de rotação. formado pelo núcleo pulposo. que compromete a raiz superior. Discos normais.25). e manifestação de volumosa hérnia distal extrusa. anestesia em sela e perda de força para os membros inferiores. traumáticas. o desaparecimento da imagem do disco herniado. em uma segunda fase. de modo que o 116 disco funciona como ligamento ricamente inervado. teremos então a ruptura interna do disco. que geralmente se manifesta por lombalgia aguda. anel fibroso e pelo plateau vertebral formado pela cartilagem onde o disco se insere. demonstraram ter hérnia de disco. Rev Bras Ortop — Vol. que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente. não apresentam dor (36. 29. 2) hérnia centrolateral. desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo. pela sua estrutu(33.35) .S. Essa dor somente se reproduz nos discos sintomáticos. em uma primeira fase. que vai (12. com o que o quadro neurológico e os sintomas da dor desaparecem. SCHUMACHER A síndrome da cauda eqüina é a única situação de urgência cirúrgica no tratamento da hérnia de disco. aguda. eventualmente. 1994 . principalmente quando este esta associado à força de compressão(1. ESTUDO POR IMAGEM O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito pelas manifestações clínicas em cerca de 90% das vezes. pois o trajeto das raízes lombares é oblíquo. Patologicamente. O comprometimento neurológico pode ocorrer por compressão mecânica ou secundariamente ao processo inflamatório. durante a cirurgia realizada com anestesia local. por fim. comprimindo a região posterior do anel fibroso. comprimindo a cauda equina. estágio em que o ligamento longitudinal posterior continua íntegro.A. com perda do controle esfincteriano. Localização — Quanto à localização. Quando a degeneração do núcleo pulposo estiver acompanhada da erosão do anel fibroso. A fissura radial do anel fibroso. A mesma evidência ocorre quando se realiza a discografia(13. teremos a hérnia extrusa. é de extrema importância correlacionar os achados de imagem com os dados clínicos. Se esse ligamento romper e o núcleo pulposo degenerado migrar para dentro do canal vertebral. a hérnia de disco pode ser: 1) mediana.37) ra. Por isso. para baixo ou para o interior do forâmen. em pacientes assintomáticos voluntários.68). tem-se a hérnia seqüestrada (75). submetidos a estudo tomografico e à primeira ressonância magnética. para cima.

tendo hoje em dia sensibilidade em torno de 8 0 . quando suspeitamos da possibilidade do “disco mole” (soft disc). no entanto. específicas na avaliação das diversas patologias. tumoral ou infecciosa (28. mantém vantagens únicas. como os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. pois revela uma sensibilidade superior a 70% dos casos.9 0 %( 5 3 ) . a espondilólise. MIELOGRAFIA LOMBAR O estudo contrastado do canal lombar foi. A spina bífida oculta certamente não é causa maior de dor lombar. o mais provável diagnóstico clínico.72) . nesses casos. até a década de 80. principalmente com o intuito de afastar outras patologias que levam à mesma. Os falsos negativos também não são raros de acontecer. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA No início da década de 80. Por essa razão. surgiu a tomografia computadorizada axial de alta resolução com o primeiro exame não invasivo para o diagnóstic da hérnia de disco lombar. conforme a mudança da posição. principalmente nas situações de hérnia foraminal ou extremolateral. em princípio. no primeiro espaço móvel. ou a hemissacralização de L 5. Mesmo com o advento da tomografia computadorizada e. a escolha do exame a ser realizado depende de diversos fatores. 83% quando foi realizada tomografia computadorizada. vômitos e mal-estar provocadas pelos contrastes não oleosos foram extremamente diminuídas pelo advento dos contrastes não iônicos hidrossolúveis. Para estudo do forâmen. sem nos dar certeza da causa do deslocamento. mesmo com o contraste hidrossolúvel. se faz necessária a to(59) mografia computadorizada . posteriormente. a mielografia continua tendo o seu espaço na elucidação das patologias que afetam o canal vertebral. encontramos nos quadros de lombociatalgia a imagem da escoliose antálgica. (53). da ressonância magnética. 93% quando realizaram tomografia mais ressonância magnética e 89% na ressonância magnética e mielografia.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS Muitos dos procedimentos diagnósticos modernos se superpõem na sua capacidade de análise detalhada daspatologias que envolvem a coluna lombossacra. Também as deformidades congênitas. 117 . Ela é tão Rev Bras Ortop — Vol. ser ocasionado por protrusão distal ou extrusão. o conhecimento das novas técnicas e a experiência do radiologista e do médico assistente. Um defeito extradural ao nível do espaço distal pode. pois nele se localiza um stress anormal que leva à sobrecarga funcional e conseqüente ruptura do disco. pois este é projetado para o interior do canal. 88% nos casos estudados por ressonância magnética. a hérnia ocorre. como a lombarização de S1. Somente a porção mais proximal da raiz nervosa é atingida pela mielografia. Com freqüência. muito freqüentes na transição lombossacra. à tomografia computadorizada e à ressonância magnética com as suas diversas combinações pode ser determinada pelos trabalhos realizados por Modic & col. a nosso ver. Os falsos positivos na mielografia são freqüentes no diagnóstico diferencial entre hérnia de disco e estenose de canal. 29. na maioria são detectadas no RX simples. A mielografia mostra anormalidades que deslocam o saco tecal ou a raiz nervosa. que correlacionaram os achados dos exames com os achados cirúrgicos e verificaram concordância nos achados em 72% quando realizaram mielografia. ou a sacralização de L 5. o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco. Geralmente. ou mesmo por fibrose epidural ou cisto sinovial. As incidências oblíquas não devem ser solicitadas de rotina e sim reservadas para quando se necessitar avaliar radiologicamente os pedículos. As freqüentes manifestações neurotóxicas de cefaléias. apesar de muitas vezes estar associada a outros defeitos congênitos. RADIOLOGIA O raio X simples da coluna lombossacra. desde a década de 70. Por exemplo. náuseas. 1994 freqüentemente encontrada no RX da população. em flexão e extensão. Com freqüência. principalmente do recesso lateral. A sensibilidade dos exames com relação à mielografia. os pares e as facetas articulares (62). principalmente as de ordem degenerativa. deve ser realizado em todos os pacientes com queixa de lombociatalgia. Cada um. em geral. É importante realizar o estudo mielográfico com o paciente em decúbito e em supino. com relação aos achados cirúrgicos(53). nem de aumento da incidência de hérnia de disco. encontramos a hérnia de disco associada a alterações congênitas da transição lombossacra. Nº 3 — Março. spina bífida e a vértebra de transição lombossacra. que pode ser considerada apenas uma variação anatômica do normal.

Fig. são melhor identificadas pela mielotomografia TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONTRASTADA A tomografia computadorizada associada à injeção de contraste intravenoso permite melhor diferenciação entre o tecido de fibrose e a hérnia residual ou recidiva(64) da. Ela tem a vantagem adicional de mostrar com maior clareza a anatomia óssea.45) . com pouca impregnação e densidade levemente superior à CT simples. 1994 118 . após tratamento cirúrgico de hérnia .L2 .76) . 2 — CT mostrando hérnia extraforaminal em L 4 . 3 Mielotomografia computadorizada com injeção de contraste intratecal: deslocamento do mesmo e o envolvimento da raiz de L2 por hérnia extrusa em L 1 . 2) deve haver uma compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco tecal. À direita: após injeção de contraste intravenoso. e o conseqüente apagamento de suas margens. são usados três critérios: 1) a protrusão distal deve ser focal e assimétrica. na maioria das vezes em posição centrolateral. quando esta nos deixa dúvidas quanto ao diagnóstico. 1 — À esquerda. ao mesmo tempo. N° 3 — Março. o diagnóstico diferencial com a estenose de recesso lateral. 3) muitas vezes. o canal deve ser avaliado principalmente em três níveis: nível disco. (11. situações não detectáveis à mielografia. Além dos cortes axiais. diretamente sobre a raiz nervosa que transita ao nível do disco. das veias epidurais adjacentes MIELOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada associada à injeção intratecal de contraste hidrossolúvel combina as várias vantagens da tomografia com as vantagens oferecidas pela mielografia. especialmente ao redor do conus medularis e da cauda eqüina. Nos cortes axiais. a reconstituição sagital nos vários planos muitas vezes nos possibilita melhor estudo do canal vertebral. SCHUMACHER A tomografia possibilita. 29. nível pedículo e nível forâmen. permitindo-nos visualizar as diversas patologias ósseas e articulares no diagnóstico diferencial das lombalgias e lombociatalgias. sendo às vezes superior até à ressonância nessas situações. Fig.A. permitindo também o diagnóstico das hérnias foraminais e extremolaterais.S. Rev Bras Ortop — Vol. é detectável um edema da raiz afetada. Concluímos que a tomografia computadorizada e ainda em nosso meio o exame de escolha na avaliação inicial de pacientes com lombociatalgia. a estenose foraminal. Fig. tomografia computadorizada (corte axial): aparente protrusão discal em L3 -L 4 . com alargamento da mesma. para se obter melhor estudo do interior do canal e da localização da hérnia (29) discal . Para que se possa afirmar pela tomografia computadorizada a presença da hérnia de disco. As anormalidades intratecais. ou um deslocamento dos mesmos. mesmo porque poucos centros adiantados dispõem desse moderno meio de diagnóstico por imagem e também por seu alto custo. devendo a ressonância magnética ser reservada como complemento à tomografia. associada à estenose de forâmen por osteófito posterior do corpo de L4 . ou a proeminência (29. o que evidencia material distal protruso. HENNEMANN & W.

com áreas no centro de alto sinal em T2. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM CONTRASTE INTRAVENOSO DE GADOLÍNIO A recorrência de lombociatalgia apes cirurgia por hérnia de disco lombar ocorre em torno de 15 a 25% (9. sem dúvida a ressonância magnética é o exame de escolha. Através dos cortes em plano sagital. Rev Bras Ortop — Vol. a alta intensidade de sinal de gordura epidural e a intermediária intensidade de sinal do material distal nas imagens pesadas em T. sem necessidade de uso de contraste e que melhor mostra as patologias que envolvem as partes moles. A ressonância magnética com injeção de contraste intravenoso paramagnético com gadolínio e. Porém. A baixa intensidade de sinal do líquido cerebroespinal.63) dos casos .66) rior . Esses sintomas no pós-operatório são determinados por tecido de fibrose no espaço epidural. Como tem alta sensibilidade. O disco sequestrado na imagem pesada em T 2 se apresenta como foco distinto de alto sinal no espaço epi(53) dural . Assim.2) a medula e a cauda equina dão médio sinal em T1 e alto sinal em T2. enquanto o material distal avascular é mostrado com sinal de baixa intensi(49) dade . No corte sagital: 1) a intensidade do sinal do disco intervertebral normal é de baixo sinal em T1. E o único exame totalmente inócuo. protrusão. podemos localizar a hérnia de disco. mostrando o núcleo pulposo hidratado com um anel mais escuro no seu inte(33. DISCOGRAFIA Conforme já vimos.60. Nº 3 — Março. estenose de canal não diagnosticada. altamente vascularizado. produzindo imagens semelhantes porém superiores e com maior sensibilidade do que a tomografia computadorizada. de acumulação de fluídos anormais e de avaliação de massas extradurais. o melhor exame para a avaliação desse status pósoperatório. e possível verificar os diversos graus de lesão do disco. a injeção de contraste por via percutânea para o interior do núcleo pulposo se manifesta apenas no disco comprometido.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Na suspeita de hérnia de disco. enquanto o material distal não se impregna. obtida imediatamente apes a injeção do contraste no plano axial. é que podemos identificar e localizar a hérnia de disco. nível forâmen ou nível disco. permitindo verificar se é centrolateral. A ressonância magnética não só nos mostra as alterações anatômicas. junto com as imagens das alterações inflamatórias. de herniação do mesmo. Esse exame se baseia em um campo magnético que interage com os tecidos do corpo humano. mas também nos permite ver alteraçõies fisiológicas e biomecânicas na fase precoce das diversas patologias ósseas e discais.. tanto extra como intratecais. extrusão e de seqüestro (4). mediana. usando os diferentes pulsos seqüenciais. a fibrose tem definição pobre e se distribui ao longo do espaço abordado na cirurgia e não tem efeito de massa significativo. A imagem da ruptura associada com a dor durante a injeção do contraste e considerada resultado positivo da discografia. a imagem pesada em T. quando esta é acessível ao paciente. 29. podemos realizar verdadeiro estudo tridimensional. é melhor visualizado com o uso do contraste intravenoso paramagnético. quando abordamos o assunto dor no disco. permitindo apreciação das doenças intra e extradurais(73) . A importância da seqüência sagital pesada em T2 reside na possibilidade de avaliação do disco degenerado. sem dúvida. com cortes axiais. 1994 No corte axial. nas suas diferentes fases. foraminal ou extraforaminal. Esse fato por si só pode diferenciar entre tecido de fibrose e material distal. seja em nível pedículo. que vai impregnar o tecido de fibrose. possibilitam melhor avaliação no corte axial. Através das imagens pesadas em T 1 e T2. po119 . lesão da raiz nervosa no ato cirúrgico. Esse dado nos permite avaliar o comprometimento distal junto com a imagem anormal da degeneração distal. O valor da discografia lombar permanece. aracnóidite. instabilidade segmentar. pode-se determinar se se trata de patologia aguda em atividade ou se estamos em presença de patologia crônica. o que nenhum outro exame permite (8. Na ressonância sem contraste. sagitais e coronais. desde sua degeneração até os diversos graus de ruptura.60) . exibe um sinal de alta intensidade ao nível do tecido fibroso. axial e coronal. Através das alterações precoces que podem ser captadas pela ressonância ao nível do osso subcondral adjacente aos discos. de visualização do edema. discite ou por erro de nível no ato cirúrgico.

e deve ser reservado primariamente para pacientes com quadro doloroso importante. Tratava-se de fragmento de dico seqüestrado. ainda bastante controvertido . de 0. aspecto de discografia. 5 — À esquerda. N° 3 — Março. a ressonância magnética pode nos auxiliar nessa avaliação do grau de ruptura e da extrusão do disco.38) . exames resultaram normais A análise da literatura sugere que essa técnica pode identificar com maior sensibilidade — acima de 90% — 120 (56. 1994 (38. em seu interior. a discografia é imperativa. Sua principal indicação continua sendo a avaliação do grau de ruptura do anel fibroso e a verificação da integridade do ligamento longitudinal posterior.39) . no entanto. A incidência de discite pós-discografia varia grafia . ção de contraste paramagnético Devemos.A. 29. Rev Bras Ortop — Vol.4% Baseados nessas informações. À direita. HENNEMANN & W.39. Também a diferenciação entre fibrose epidural e hérnia recidivada ou residual se obtém pela CT-discografia com a mesma sensibilidade que a ressonância magnética. À direita. Quando há extravasamento do contraste para o interior do canal. percutânea DISCOGRAFIA ASSOCIADA À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A discografia pode ser associada à tomografia computadorizada. com inje(38. após injeção de contraste intravenoso de gadolínio. ressonância magnética. bem como a discectomia (58. Fig. A CT-discografia também fornece imagens claras das alterações na patologia intradiscal. À direita. que poderá ser amenizada com algum tratamento específico. concluímos que a CT-discografia é um exame útil. 6 — À esquerda. cuja história e exame clínico mostram razoável probabilidade de patologia orgânica. o que permite melhor sensibilidade diagnóstica em algumas situações de síndrome lombar persistente em que todos os outros (38. o que foi confirmado na cirurgia. comprovando a ruptura do ligamento longitudinal posterior e evidenciando hérnia extrusa. Eventualmente. lembrar que esse é um exame invasivo.S. a imagem de baixo sinal comprimindo o saco tecal. SCHUMACHER Fig. mas não isento de complicações.39) . em corte axial do mesmo caso acima.9 a 3. (38-40) as hérnias foraminais e extraforaminais . em corte sagital. o que é de extrema importância para a indicação de tratamento com a quimionucleólise e a discectomia percutânea. Quando isso não é possível. 4 — À esquerda. ressonância magnética.57) Fig. com risco de paraefeitos. com disco normal em L 4 -L 5 . mostrando a massa posterior e lateral direita comprimindo o saco tecal. discografia mostrando a ruptura do disco e hérnia. rém. através dos cortes axiais realizados (67) nos diversos níveis .67) . vê-se a imagem da massa impregnada na sua periferia e. após injeção de contraste paramagnético. o que permite melhor imagem e melhor avaliação do estado de lesão do disco e do ligamento longitudinal posterior. que são descritos como similares aos da injeção de metrizamida na mielo(32. evidencia-se a ruptura do ligamento. estando nesse caso contraindicada a quimionucleó1ise.51) . essa massa apresenta imagem de alta intensidade em sua periferia e pequena imagem de baixa intensidade em seu interior. mostrando massa posterior ao saco tecal em L2 -L 3 que se mostra reduzido em mais de 50% em seu diâmetro. com extravasamento do contraste para o interior do canal.

principalmente da tolerância do paciente à dor e do comprometimento neurológico. 1994 Fig. em torno de 80-90%.31) . podemos obter informações. a eletromiografia pode não mostrar alterações quando a degeneração axonal é leve e apenas algumas poucas fibras começam a ser comprimidas. porque os músculos que anteriormente apresentavam potenciais de fibrilação por algum tempo após a radiculopatia podem se apresentar completamente reinervados e não revelar nenhuma atividade espontânea. ela é um exame dependente do tempo de evolução. (55) para que o disco lesado não sofra mais compressão . Por isso. comparados com os não operados . a resposta ao reflexo H e F e o potencial evocado podem determinar não só a presença da lesão. de quatro a seis semanas. N° 3 — Março. o tratamento é iniciado com repouso absoluto por três dias na posição mais confortável. Por outro lado. 7 — À esquerda. conjuntamente. dependendo de varios fatores. podendo se mostrar alterada também nas compressões por (20. Se o paciente obtém melhora pequena mas progressiva. sendo que os operados obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgi(81) co. na CT complementada com discografia. Esse estudo pode estar normal quando outros exames se mostram normais. aumentando os forâmens intervertebrais. outras causas. ainda. À direita. 8 — CT-discografia: constata-se hérnia protrusa. TRATAMENTO CONSERVADOR O tratamento da lombociatalgia causada pela hérnia de disco apresenta bons resultados. No quadril inicial. Em associação com a clínica e os exames de imagem. centrolateral esquerdo. tanto uni como multirradiculares. portanto. devendo ser usado. bem como estimar o grau da disfunção aguda ou crônica da raiz nervosa. nas radiculopatias crônicas. Devemos lembrar que a eletromiografia não é específica para estados compressivos por hérnia de disco. a eletromiografia pode ser irrelevante. os exames de diagnóstico de imagem e essa correlação clínica e exames não compatível. ela pode apresentar falsos negativos. Em estado initial de ciatalgia. que a eletromiografia é um método útil. Na fase aguda. mas também o nível afetado. é imperativa a persistência do tratamento não cirúrgico. principalmente nas radiculopatias periféricas. pelo menos. como tumores Concluímos. principalmente quando o exame clínico não nos permite localizar o nível da compressão junto com Rev Bras Ortop — Vol. Por último. tanto no sentido de diagnóstico como de prognóstico. (30) com o tratamento conservador . Recomenda-se a flexão dos quadris para reduzir a lordose lombar. Através desses estudos. Weber demonstrou que os resultados de pacientes não operados e operados em quatro anos são semelhantes e iguais em dez anos.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS Fig. é usado antiinflamatório não hormonal. caracterizando hérnia contida. com ligamento longitudinal posterior íntegro. o estudo eletromiográfico é importante para determinar onde está ocorrendo a anormalidade anatômica ou funcional. 121 . ELETRODIAGÓSTICO A eletromiografia associada aos testes de velocidade de condução nervosa. 29. quando a ciatalgia é persistente e o exame neurológico é normal. tomografia computadorizada revelando hérnia de disco extraforaminal (extremolateral) em L 4 -L 5 . a comprovação da hérnia extremolateral extrusa.

que tem como objetivo o alívio de sua ciatalgia. podendo ser repetido apostando na reabsorção do mateTRATAMENTO CIRÚRGICO rial do núcleo pulposo. da eqüina. Nº 3. Na fase pós-aguda. favorecendo a corticóide. quando são obtidas imagens adequaMedidas físicas.43. pode ser falha imagem. devida à extrusão de fragmentos. dando condições gia. podas da hérnia distal correlacionadas com a clínica do padem ajudar no alívio do quadro álgico. comprovada. déficit postural. SHUMACHER Em casos em que a ciatalgia é muito intensa. inviável para a maioVários estudos indicam que o insucesso da cirurgia ria dos pacientes. intensificamos as CONVENCIONAL E CONVENCIONAL LIMITADA medidas fisioterápicas com calor e exercícios de alongamento e gradual reforço muscular com a técnica de WilO tratamento da hérnia discal tem sido modificado liams. em que o paciente apresenta apenas cia da ciatalgia. primidos.16. A técnica de Mackenzie. em que a dor já e mais suportaTRATAMENTO CIRÚRGICO: TÉCNICA vel. utilizamos conseqüentemente aumento da lordose. A única indicação de urgência e a síndrome da caude selecionar os pacientes para tratamento conservador. por um período curto de sete dias. ciente. rúrgica ou sob descompressão indireta. {994 . principalmencirurgião realizar brilhante cirurgia na coluna de um pate nas reagudizações. nos casos de protrusão discal. ficit neurológico. Pode o cia não narcótica. Permite adequada descompressão das estruturas nervosas. baseada na tentativa de desde Mixter & Barr. Quando não conseguimos preservar a gordura periinsuficiência de abdominais e extensores lombopélvicos. e importante a manutenção da elasticidade intratecal ou peridural(14. Talvez seja tão eficaz quanto nosso meio para hérnias discais primárias. com a reas descompressões via anterior. em 1934. com bons resultados em cerca de 90%. de eficácia não mia (tabela 1). A tração lombar.A. é pouco usada. A manipulação lombar é completamente contra-inFinneson (26) divulgou tabela de escores. A ressonância regressão do quadro álgico. desde que o paciente não apresente contra-indegeneração discal. certamente e a técnica mais usada em (58) te do núcleo pulposo . podendo agravar a ra possibilidade ou não de sucesso da primeira discectocompressão radicular. Esse procedimento é dispendioso. dural. alguns autores recomendam corticóide desconforto. A persistênNa fase tardia. 29. dando cladicada nos casos de lombociatalgia. em contato com o espaço O tratamento cirúrgico da hérnia distal lombar esperidural. pela degeneração miA exposição unilateral limitada. ajuIsso contrastaria com excelentes resultados do tratamendando também a reduzir o limiar de dor. Essas possibilidades são as grandes vantagens sobre técnica de discectomia microcitação lombar. em 1982 . como a quimioÉ fundamental a escola de postura para os pacientes com hérnia discal. HENNEMANN &W. sob visão direta. remover recessos laterais das facetas articulares e permitir a foramique a atrofia muscular agravaria a estabilização lombar. sendo que nesses usamos antidepressivos.S. dicação.70) ficiente e a errada seleção dos pacientes .69. transferindo o insucesso pessoal lombar. Este. usamos benzodiazepínicos em pacientes não dedo mesmo ao mau resultado da intervenção cirúrgica. to cirúrgico(3. de hérnia de disco está relacionado com diagnóstico insuConcomitantemente.Março. causa intenso processo inflamatório. demonsta indicado quando o tratamento conservador falhar na (65) trado pela presença de fosfolipase A2 . isolando o material herniado do restangler.67) . modificada por Spen(69) xóide da hérnia.48. é usada analgesia. porque muitos já apresentavam nucleólise e discectomia percutânea. além de. tirada de todo o material herniário e núcleo pulposo resiNão recomendamos uso de colete por considerar dual intradiscal. quando necessária. para evitar dependência. usamos enxerto fino de gordura livre sobre a raiz 122 Rev Bras Ortop — Vol. de preferên(26. persistência e/ou progressão magnética permite verificar o halo inflamatório em tordo déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatalno do fragmento do disco herniado. permitindo melhor mobilização. como encurtamento dos isquiotibiais. Para relaxamento da musculatura ciente mal selecionado. com o melhor entendiredução da hérnia discal pelo indireto redirecionamento mento da biomecânica e da evolução do diagnóstico por da pressão discal com a hiperextensão. como calor e massagem suave.80) . não sendo mais eficaz do que o repouso sem flexão e ronotomia. mesmo na presença de dée tônus muscular associada aos cuidados posturais.

. . . . . com resultados bons variando de 86 a 97%(43. . . . . . . em (80) 1978 . . . . alguns autores reco(27) mendam discectomia mais fusão. DISCECTOMIA MAIS ARTRODESE Observada a dor lombar crônica e a degeneração (74) discal no nível da discectomia . . . Fatores negativos 1) Lombalgia mais importante 2) Obesidade 3) Sinais e sintomas orgânicos: — parestesias em toda a perna. . . . . razoável 55-65 . . não havendo diferença significativa sobre a discectomia limitada. evitando a formação de fibrose. . . . . . . . hostil ao meio. constatou resultados semelhantes entre as discectomias e discectomias mais fusão. . . . . . . . . .80). . . . . . . . . . . . . gordura peridural e diminuir a manipulação sobre as estruturas nervosas. . . . . expectativa não real da cirurgia. . . . repouso melhora. . abdômen. . . . . . . internações por sintomas não orgânicos. . . . . . . Os estudos comparativos com a técnica limitada convencional demonstraram redução do tempo de hospitalização e retorno mais rápido ao trabalho. . . . . 1994 123 . . . em 1975. . . DISCECTOMIA PERCUTÂNEA Com o declínio do uso de quimionucleólise. . . . . . . . . . . . . . . . . . Hijikata . . 5) Ganhos secundários: acidente de trabalho. . . — dor em áreas não relacionadas com a lesão orgânica. tentativa de suicídio. . . para reduzir o trauma cirúrgico sobre a musculatura paravertebral. . . . . . descontente com o trabalho. . . . . . ligamento amarelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . introduziu TABELA 1 Pontos positivos 5 15 5 Pontos negativos 15 10 10 Fatores positivos 1) Lombociatalgia severa para incapacitar 2 ) Ciatalgia é mais severa do que a Iombalgia 3 ) Sustentação de peso agrava a dor. . . . . . . . . . . . . . Rotineiramente. . . . . . . . . inexplicável dor no peito. . . . . . . . . . . . que às vezes (61) demonstrada por imagens no pré-operatório . . . . . . . identificada a presença de estenose. praticamente dispensando o uso de antiinflamatórios e analgésicos e encurtando o tempo de internação. . . . . . . . Esse procedimento reduz consideravelmente a dor no pós-operatório imediato. . . . . . No en- (41. . . . . ruim Rev Bras Ortop — Vol. . 29. . . .46) tanto. . . . MICRODISCECTOMIA A microdiscectomia foi descrita por Williams. . . . . . . . . . . constituindo-se na maior causa de falha desta técnica. . . . . . . . . . . em 1978 . . . . . . . . . . perto da aposentadoria. . . avaliando um longo seguimento. . . . . Nº 3 — Março. . . . . devido ao limitado campo microcirúrgico. . . muito tempo fora do trabalho por razões médicas. . . . alcoolismo. . . . . . . acidente de trânsito. fraco Menos 55 . Frymoyer. . . dor intratável. . . . ficando a artrodese indicada se constatada instabilidade concomitante com a hérnia discal ou lesão das facetas articulares bilateralmente no transoperatório (21). . . . simulação de fraqueza muscular. . . .HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS e dura-máter . . . . . . . . pensão pela dor incapacitante 6) Prévios processos medicolegais 25 4 ) Exame neurológico uma raiz específica indicando compressão de 15 25 5 ) Imagem relacionada com o exame neurológico 10 10 20 10 Positivos total 6 ) Lasègue positivo 7 ) Lasègue contralateral 8 ) Preocupação real com a qualidade de vida Negativos total Subtrair negativos dos positivos Escore: 75 ou mais . . . . . . 4) Retrospecto psicológico pobre. . bom 65-75 . . . . . devido (34) aos efeitos colaterais. . . . . . . . . . . . . . usamos corticóide e marcaína no espaço peridural antes da sutura da musculatura paravertebral. .

Nº 3 — Março. devem ser reparadas no transoperatório. A lesão da raiz pode ocorrer pela cauterização ou excessiva retração. Berns. Spine 16: 54-60. sendo que a cirurgia e raramente indicada quando tratada em tempo adequado. Mochida & Arima(52). Andrews. diferente das dores pré-operatórias. dando clara evidência de que a hérnia discal propriamente dita não é totalmente aspirada. As infecções da ferida operatória devem ser debridadas e exaustivamente irrigadas recomendando-se cultura e antibioticoterapia especifica tão logo haja a suspeita(76). Adams. HENNEMANN &W. Isso ocorre pelo incorreto dimensionamento do tamanho do espaço discal.: Magnetic resonance imaging of the spine.000 (21) . após criteriosa seleção de pacientes com hérnias contidas. sem sinais de estenose de canal vertebral. 1991. podendo ser lacerada ou incisada. em 1975. 4. COMPLICAÇÕES Apesar das precauções pré e transoperatórias. W.5% (71). cava inferior e ilíaca comum são as mais dramáticas. Geralmente. 29. mas todos assintomáticos. como duplicidade. com índice de mortalidade de 78% (19) nas artériais e 89% nas veno(2) sas. 1994 (78) . na macrocirurgia. Spine 10: 524. A discite deve ser tratada com imobilização e antibioticoterapia dois a três meses. a raiz encontra-se completamente achatada por uma hérnia anterior.4% e.A. realizou 25 discografias pós-discectomias e verificou contraste anterior ao disco em três pacientes.8% e. Rev Bras Ortop — Vol. apresentando dor lombar forte. Clin Orthop 244: 78-100. na microcirurgia. 1990. devendo-se ter todo o cuidado no afastamento e proteção da raiz. 2. Sinais radiológicos aparecem cerca de três a quatro semanas após a dor. para evitar a formação de fístula liquórica. devem ser identificadas. Solonem. “Recentemente. & Modic.A.. em torno de 85%(58) . com menos de 50 anos de idade e com mais de seis meses de tratamento conservador. D. podemos ter hérnias de anel fibroso. e ainda demonstraram que o material aspirado era relativamente de núcleo normal.S. & Hutton.: Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy. S. M. Lesões de dura-máter. em 1. REFERÊNCIAS 1. M. S. Discites podem ocorrer. por motivos técnicos. modificada por Onik . na macrocirurgia. e também os que demonstraram sinais de estenose degenerativa. SCHUMACHER a discectomia percutânea. serão provavelmente semelhantes aos obtidos com as técnicas de descompressão indireta por via anterior. 1989. Às vezes. em dois anos de seguimento. Stolke relata complicações com microcirurgias em 7. comparado com a massa herniária obtida de cirurgia. a hérnia de disco contida pelo ligamento longitudinal posterior desenvolve uma degeneração fibromixóide. excluídos os pacientes com hérnia em L 5 S. 3. 7 % (71) . em 1985. Os bons resultados obtidos pelo tratamento conservador. M. Em estudo multicêntrico realizado por cirurgiões treinados em quimionucleólise e discografia. As lesões vasculares da aorta abdominal. bifurcação pré ou pós-pedicular. 1985. M.T.: Gradual disc prolapse. associado ou não ao núcleo pulposo (83) . automatizando o procedimento. sendo que 50% sangram pela ferida operatória e outras fazem um grande hematoma retroperitoneal. Muitas vezes. Podem ocorrer fístulas arteriovenosas de diagnóstico tardio. Anda. geralmente após a segunda semana(5). Spine 15: 329-335. 5. o que deve ser imediatamente reparado através de laparotomia.C. anel epifisário cartilaginoso. reação inflamatória na incisão e velocidade de hemossedimentação acima de 50. isolando o material herniário do restante do núcleo pulposo. 1988. Spine 13:98-102. os bons resultados foram de 55%. H. D. Deve-se obter adequada exposição da margem lateral da raiz. D. A incidência é de um para 2. principalmente em hérnias volumosas. o que inviabilizaria qualquer tentativa de descompressão indireta da raiz nervosa pela quimionucleólise ou aspiração percutânea. as complicações podem ocorrer e devem ser reconhecidas e imediatamente tratadas. obtiveram 54% de bons resultados em 85 pacientes. Alterações anatômicas. mais freqüentes na reintervenção. em 0. levando a choque hipovolêmico no trans ou pós-operató124 (17) rio imediato . em 1 3 . levando a alteração circulatória nos membros inferiores e cardíaca. com a cureta ou pinça pituitária ultrapassando o anel fibroso anterior e lacerando os vasos. Também por estudos histológicos de hérnia discal. Blaser.I.: Discitis following lumbar surgery. Bircher. & Lavyne. febrícula ou não. é indicada para hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior.. na história natural das hérnias contidas.: Anterior perforation in lumbar discectomy. o que contrasta com os excelentes resultados divulgados pelos autores da técnica.

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