SHOCK

EU. MARISOL ORTEGA S.

Shock
Sndrome de instalacin aguda caracterizado por hipoperfusin a los tejidos. Disminucin de un adecuado suministro de sangre a las clulas interfiere en su metabolismo. Shock El flujo sanguneo depende de los cambios de presin en el compartimento vascular. Para que existan los gradientes de presin necesarios en adecuada circulacin de la sangre debe: - existir cantidad adecuada de sangre para bombear. - que el corazn sea capaz de bombear sangre. - vasos sanguneos tengan un buen tono y ser capaces de contraerse y dilatarse para mantener P normal.

 Shock

es el resultado de la alteracin de por lo

menos uno de estos factores.

Clasificacin del Shock Hipovolmico Cardiognico Distributivo Obstructivo

Shock Hipovolmico
Consecuencia de una disminucin volumen circulante entre un 15% - 25% reduciendo la precarga llenado ventricular inadecuado. Causas: - Hemorragia
- Prdida de lquidos corporales distintos a la sangre: diuresis excesiva, prdida de plasma por quemaduras, vmitos, diarrea, deshidratacin. - Desplazamiento de lquidos hacia un tercer espacio (obstruccin intestinal, peritonitis, ascitis, quemaduras).

Shock Cardiognico
Resultado de la incapacidad del corazn para bombear suficiente sangre. La mortalidad suele ser superior al 80% Patologas ms comunes que pueden generar shock cardiognico: IAM, cardiopata isqumica, arritmias, TEP, enfermedades valvulares agudas, alteraciones electrolticas ( hiperkalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). Signos: - GC bajo - presin venosa central alta ( PVC)

Shock Distributivo
Es causado por una dilatacin masiva de los vasos sanguneos desproporcin entre el tamao del espacio vascular y la cantidad de sangre contenida P arterial retorno venoso al corazn, gasto cardaco, presin sangunea. Tipos de Shock Distributivo: - Neurognico - Anafilctico - Sptico

a. Shock Neurognico
Lesin neural que altera el funcionamiento del sistema nervioso autnomo, principalmente simptico, quien ayuda a mantener el tono vasomotor. Causas: -lesin de mdula espinal - anestesia dorsal - lesiones cerebrales ( baja proporcin) Signos: - GC precarga RVS

b. Shock Anafilctico
Se produce como consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. Dilatacin masiva de los vasos sanguneos por liberacin excesiva de mediadores qumicos ( histamina) que alteran la permeabilidad capilar a nivel sistmico y pulmonar edema intersticial y pulmonar. Vasodilatacin generalizada P arterial, vasoconstriccin coronaria ( isquemia miocrdica) , constriccin musculatura lisa de los bronquios y pared intestinal ( diarrea, vmitos, dolor abdominal). Disminucin de la precarga por hipovolemia y vasodilatacin, post carga por RSV y disfuncin cardaca por isquemia.

Shock Anafilctico
Causas: Antibiticos Anestsicos Contrastes Yodados Picaduras de insectos Algunos alimentos

c. Shock Sptico
Complejo cuadro secundario a sepsis provocado por bacterias grampositivas y gramnegativas, virus y hongos. Se presenta con hipotensin y trastornos de la perfusin orgnica a pesar de una correcta expansin del volumen.

Shock Obstructivo
Producto de falla en el llenado diastlico producto de la compresin del corazn prdida de distensibilidad llene de bomba inadecuado. Causas: - taponamiento - aumento P intratorcica - embolia pulmonar ( obstruccin del flujo - de salida del ventrculo derecho. - HTA pulmonar primaria

 Etapa Temprana

Fisiopatologa del Shock

Hipoperfusin Tisular Estimulacin SNS Secrecin epinenefrina y norepinefrina Estimulacin receptores

Alfa
Vasoconstriccin flujo sanguneo en piel y rganos abdominales

Beta
En el ritmo y contraccin cardaca

Vasodilatacin

Flujo sanguineo en Corazn y msculos Esquelticos

FC, Ritmo respiratorio O2 a los tejidos

Sistema Renina - Angiotensina

Disminucin del Gasto Cardiaco Disminucin Sangre a los Riones P Hidrosttica en capilares Desplazamiento de liquido desde intersticio hacia capilares Vol. Sanguineo Vasoconstriccin Secrecin aldosterona por corteza suprarrenal Riones retencion sodio y H2O y secrecin K Vol. Sanguineo Hipokalemia Secrecion K

Celulas Yuxtaglomerulares
Secrecin de Renina Angiotensina I Angiotensina II

 Etapa Tarda: flujo sanguneo a tejidos corporales Clulas de rganos vasocontrados no reciben suficiente O2 metabolismo aerbico es reemplazado por metabolismo anaerbico. En ausencia de O2 no puede metabolizarse ac. Lctico. Insuficiencia de ATP fallo en la bomba de Na y K clulas pierden K y el Na y H2O penetran en ellas. Autodigestion celular por ruptura pared de lisosomas (liberacin de enzimas). P hidrosttica desplazamiento del lquido fuera del capilar volumen sanguneo Por disminucin de la sangre a los riones oliguria anuria nitrgeno ureico( BUN) en sangre y creatinina en suero.

 Por las lesiones celulares liberacin de K en el torrente sanguneo que no puede ser eliminado por falla renal Hiperkalemia contractilidad y la conduccin en el corazn. Vasoconstriccin de vasos esplnicos en respuesta a la estimulacin simptica isquemia de los rganos abdominales alteracin pancretica. Como respuesta a la hipoxemia el pncreas produce y secreta factor depresor miocrdico deprime contractilidad del corazn.

Repercusin Orgnica del Shock

Riones. presin sistlica por debajo de 70mmHg, la filtracin glomerular se detiene retencin de lquidos y deshechos nitrogenados. - tbulos irrigados por capilares peritubulares aporte de O2 y de nutrientes necrosis tubular aguda.

 Cerebro: No se afecta en etapa temprana del shock Por falta de receptores alfa adrenrgicos los vasos cerebrales no se constrien en respuesta al aumento de epinefrina y norepinefrina y la sangre es bombeada al cerebro. Al fallar los mecanismos compensatorios irrigacin inadecuada hipoxia cerebral: ansiedad, inquietud, aletargamiento y coma.

 Corazn: Al avanzar el estado de shock la capacidad de bombeo disminuye GC, actividad elctrica. Pulmones: Deterioro de intercambio de gases hipoxemia hiperventilacin hipocapnia o alcalosis respiratoria. Al avance del shock la ventilacin se deteriora, conc. de CO2 acidosis respiratoria. Tracto GI: Estimulacin simptica vasoconstriccin, flujo sanguneo a rganos GI, funcin intestinal, leo paraltico necrosis mucosa intestinal, endotoxinas

 Hgado: Estimulacin simptica vasoconstriccin heptica. Se afecta las funciones metablicas del hgado ( incluye excrecin de bilis y colesterol, gluconeogenesis, detoxificacin y sntesis proteica). Sangre: El shock produce trastornos de la coagulacin microtrombos en los capilares. Factores que activan los factores de la coagulacin son: acidosis, toxinas bacterianas.

SIRS
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Presencia de dos o ms de los siguientes signos: - T> 38C o < 36C - Frecuencia cardaca > 90 x min. - Frecuencia respiratoria > 20 por min. O PaCO2 < 32mmHg - Rcto. Leucocitos > 12.000 x mm3 < 4000 x mm3 > 10% formas inmaduras Causas: infeccin , trauma, grandes quemados, pancreatitis aguda.

 Sepsis - respuesta sistmica a la infeccin - SIRS (+) con evidencias de infeccin Sepsis Severa - Sepsis asociada con: hipotensin que se recupera con volumen. hipoperfusin: acidosis lctica oliguria alteracin estado mental

 Shock Sptico: - Sepsis con hipotensin a pesar de adecuado aporte de volumen y signos de hipoperfusin tisular ( acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda estado mental.) Etiologa de la Sepsis - Bacterias gram (-) 25 a 30% - Bacterias gram (+) 30 a 50% - Polimicrobiano 25% - Bacterias multiresistentes y hongos 25% - Virus y parsitos 2 a 4%

Etiologa de la Sepsis Bacterias Gram (+) Staphylococcus Streptococcus Bacterias Gram (-) Pseudomonas Enterobacterias

Shock Sptico: Hipotensin, PAS < 90 mmHg Sin respuesta a volemizacin Tratamiento: con drogas vasopresoras para mantener PAM normal

Shock Sptico Signos clnicos: Hipotensin Piel fra (hipotensin tisular) Piel hipermica: (fase precoz ) Oliguria Cambios en el estado mental Taquicardia Taquipnea Ictericia Edema Acidosis metablica

Shock Sptico
Tratamiento Soporte hemodinmico Uso de vasopresores o drogas inotrpicas Uso de corticoides Terapia con insulina Anticoagulacin

Proceso de Atencin de Enfermera Paciente en Shock

Valoracin hemodinmica: Monitorizacin signos vitales: presin arterial, FC, PVC, ECG. Monitorizacin Respiratoria: profundidad y frecuencia
respiratoria, ruidos respiratorios, GSA, Sat O2.

Monitorizacin de Lquidos y Electrolitos:

- Electrolitos sricos, niveles de lactato. - Ingestin: oral, iv, nasogstrico, soluciones de irrigacin, soluciones de medicamentos - Eliminacin: urinaria, GI, transpiracin - Peso - Nivel de creatinina srica y nitrgeno ureico en sangre.

Proceso de Atencin de Enfermera Paciente en Shock Monitorizacin neurolgica: estado de alerta, orientacin,
agudeza mental.

Monitorizacin hematolgica: hcto., hb, leucocitos,

plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin. T, ruidos intestinales

Proceso de Atencin de Enfermera Paciente en Shock Diagnsticos: Disminucin del gasto cardiaco r/c Dficit del volumen de lquido r/c Deterioro del intercambio gaseoso r/c Alteracin de la perfusin tisular r/c Patrn respiratorio ineficaz r/c Alteracin del patrn de sueo r/c Alto riesgo de infeccin r/c