Keperawatan Gawat Darurat

KONSEP TRIAGE
1. SOAL : Latar belakang dan pengertian triage! PEMBAHASAN : Kata triage berasal dari bahasa Perancis trier, yang berarti membagi/memisahkan. Cara pemisahan pasien dengan triage berdasarkan riwayat penyakit yang dialami. Asal dari triage modern dapat ditelusuri pada era Napoleonic dimana Baron Dominique Jean Larry (1766-1842), seorang dokter bedah pada pasukan Napoleon, dikembangkan dan diterapkan pada tentara yang paling membutuhkan perawatan yang paling darurat namun tidak dihiraukan. Sistem ini juga diterapkan ketika perawatan luka saat di medan perang, sebelum dipindahkan ke rumah sakit. Sebelum Larrey, semua luka yang ada pada saat perang akan diabaikan sampai perang itu usai, setelah itu akan dipindahkan ke rumah sakit dimana mereka akan dirawat. Keterlambatan perawatan akan menghasilkan hasil yang tidak memuaskan. Pada 1846, John Wilson memperkenalkan kontribusi utama untuk triage saat ini. Dia menuliskan, untuk pembedahan darurat agar menjadi efektif, ini harus diutamakan pada pasien yang membutuhkan, hal ini diterapkan pada kedua jenis pasien yaitu pasien yang memerlukan perawatan segera(darurat) dan pasien yang penanganannya dapat ditunda. Perang Dunia I dan II membawa kemajuan pendekatan dan perawatan pada pasien dengan luka akut. Selama Perang Dunia I, pasien dipisahkan berdasarkan dari asal kedatangannya. Sedangkan pada Perang Dunia II pasien dipisahkan berdasarkan tingkat keparahan lukanya. Pendekatan ini memungkinkan untuk menyelamatkan lebih banyak nyawa, terutama pada prajurit dengan luka pada abdomen daripada faktor lain selama Perang Dunia II. Saat perang Korea, evakuasi pasien melalui jalur udara setelah dilakukan triage menjadi lebih umum untuk dilakukan, hal ini sangat meningkatkan jumlah penyelamatan yang dapat dilakukan. Sistem ini menjadi lebih baik ketika terjadi Konflik Vietnam, dimana triage cepat dan kemajuan resusitasi di lapangan dikombinasikan dengan evakuasi menggunakan helikopter. Triage ini dan teknik evakuasi memperlihatkan penurunan jumlah kematian dari 4,7% pada Perang Dunia II menjadi 1% selama Konflik Vietnam. Sebagai seni dari triage yang telah Konsep Triage_SGD 6 Page 1

Keperawatan Gawat Darurat

dikembangkan, keadaan akhir pasien terdapat peningkatan. Satu variabel pertolongan ini telah mengurangi perawatan definitif dari waktu ke waktu. Selama Perang Dunia II, rata-rata waktu yang dibutuhkan dari terjadinya luka hingga perawatan definitif dari 12-18 jam, hal ini berkurang selama konflik Vietnam menjadi kurang dari 2 jam. (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).

Gambar 1. Stasiun triase di Suippes, Perancis pada Perang Dunia I.

Definisi/ Pengertian Kata triage berasal dari bahasa Perancis trier yang artinya mengelompokkan/ mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata trier mengacu pada penapisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta faslitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Tujuan triage yaitu memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas penanganannya. (Oman, 2000 : 1) Triage merupakan kunci utama dari managemen medis penanganan disaster. Dengan pelaksanaan triage yang akurat akan membantu menyelamatkan banyak korban bencana maupun korban perang secara maksimal. Triage juga berarti suatu sistem pemisahan pasien atau mengkategorikan pasien berdasarkan kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Konsep Triage_SGD 6 Page 2

Keperawatan Gawat Darurat

Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat ringannya kondisi. Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses Association), perawat gawat darurat harus memberlakukan triage untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut. (Iyer, P., 2004;259). 2. SOAL : Prinsip dan tipe triage! PEMBAHASAN: Prinsip dari triage : a. Triase harus cepat dan tepat Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan b. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses pengkajian c. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat d. Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan e. Kepuasan pasien tercapai Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman (Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Konsep Triage_SGD 6

Page 3

Keperawatan Gawat Darurat

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain : a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Tipe Triage : Ada beberapa Tipe triage, yaitu : a. Daily triage Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk. b. Mass Casualty incident Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang Konsep Triage_SGD 6 Page 4

Keperawatan Gawat Darurat

lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu. c. Disaster Triage Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka. d. Military Triage Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar. e. Special Condition triage Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2)

3. SOAL : Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien! PEMBAHASAN :

Konsep Triage_SGD 6

Page 5

Keperawatan Gawat Darurat

Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai : a) Three Categories Triage System Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi : Prioritas utama Prioritas kedua Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup b) Four Categories Triage System Terdiri dari : Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin) Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera) Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan) Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0) c) Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment) Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut : 1) Ventilasi / pernapasan 2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi) 3) Status neurology Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut : The Walking Wounded Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut Konsep Triage_SGD 6 Page 6

Keperawatan Gawat Darurat

Critical/ Immediate

Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian : respirasi >30x/menit tidak ada denyut nadi tidak sadar/kesadaran menurun Delayed

Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria Respirasi <30x/menit Ada denyut nadi Sadar/ respon kesadaran normal Dead

Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009). Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya : 1) Traffic director Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status mendesak atau tidak mendesak. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang tunggu atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan. 2) Spot check Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas pengobatan berikut ini : gawat darurat, mendesak, atau ditunda. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan. 3) Comprehensive Konsep Triage_SGD 6 Page 7

Keperawatan Gawat Darurat

Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif. Tes diagnostic pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Rea, 1987). Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas Perawatannya, antara lain : a. Gawat Darurat (P1)

Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat b. Gawat Tidak Darurat (P2)

Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainya. c. Darurat Tidak Gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitif. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya: laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis media dan lainya. d. Tidak Gawat Tidak Darurat

Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya (ENA, 2001;Iyer, 2004).

Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale

Konsep Triage_SGD 6

Page 8

Keperawatan Gawat Darurat

Katagori Triage Definisi tingkat ketajaman Waktu yang % tentang Keluhan ditargetkan di dimana dilihat (menit) 1 Resusitasi dan pasien dengan sakit kritis 90% kasus dilihat target waktu 5 me nit Henti jantung Henti trauma Trauma mayor Shock Ancaman kematian karena Asma Respiratory disstres Pasien sadar Amputasi mayor Luka dikepala dengan menyebabkan periubahan mental Nyeri seperti perdrhan pada atau shock Konsep Triage_SGD 6 gastro tanpa dengan shock dada AMI Luka tebuka pada dada Hipoglikemi Overdosis trycylic Kebocoran pembuluh darah auota pada abdomen Akut myokard infark dengan atau Page 9 tidak Trauma shock Pneumotorak traumatic Luka bakar pada wajah dengan jalan nafas yang terganggu Luka dikepala dengan penurunan kesadaran di khas dalam untuk yang Diagnose Sementara

pasien harus dalam

Keperawatan Gawat Darurat

Iskemia tanpa komplikasi Status asma Status epilepsy Multivel trauma mayor Gagal jantung grate 4 Unstable angina pectoris Stroke akut dengan perubahan mental

Emergenc y mayor (tidak memerluk an ambulan)

45 menit

85 %

Nyeri AMI

dada

Peningkatan osmular non ketotic diabetes Diabetes ketoasidosis Fraktur tulang rusuk Nyeri dada Epligotis Kehamilan ektofik Fraktur mayor multifel

tidak seperti Overdosis obat Kekakuan pada nyeri abdomen Perdarahan pada normal Perdarahan vagina akut dengan TTV gastro dengan TTV

Konsep Triage_SGD 6

Page 10

Keperawatan Gawat Darurat

normal Trauma sedang (nonambulan) Status sakit parah Cedera kepala dengan muntah Asma sedang Infeksi paru dengan penurunan pernapasan Muntah yang terusmenerus kepala Bronkopenemonia Perdarahan gastrointestinal dengan normal Koleksititis Sepsis berat tanpa shock Stroke akut Pyelonepritis akut Kanker komplikasi Obstruksi intestinal Overdosis dengan status mental 3 Emergenc y minor (ambulan) 60 menit 80% Cedera kepala, tidak trauma minor, akut, kepala, Konsep Triage_SGD 6 pada alergi, muntah, akut Cedera pada kepala tanpa muntah Fraktur clavicula Sprain obat tanpa TTV Asma bronchial Apendiksitis akut Retensi urinary akut

perubahan

sprain sakit sakit

Page 11

Keperawatan Gawat Darurat

sedang, aborsi. Migrant Otitis eksterna Refluk gastroistetinal Gejala disminore Gatroenteritis akut Vomiting Gigitan serangga, media

ular dan binatang yang berbisa 4 Tidak emergenc y 120 menit 75 % trauma lama dengan gejala sisa sakit teggorokan tanpa masalah pernapasan proses tidak Hiperpyrexia Urtikaria Bekas luka lama Kelainan diformitas dari tulang Kontraktur sendi Fraktur OPERASI YANG TIDAK GAWAT Diskolasi tanpa gejala sisa Tidak terjadi perubahan yang kronik pada luka Konsep Triage_SGD 6 kondisi Cronic sprain Page 12

pembedahan yang gawat

Keperawatan Gawat Darurat

mata yang Gumpalan dingin dan bengkak pada badan Vena varicocel Sirkumsisi Penghilangan tattoo masalah kulit tidak Penghilangan keloid KELEMAHAN PADA BADAN Kelumpuhan selebral Post polio Hemiplegia Stroke yang lama Paralisis berkepanjangan Osteoartitis KONDISI MATA YANG TIDAK GAWAT Gangguan retraksi mata Ptreygium Katarak Kerusakan penglihatan Squint KONDISI THT YANG TIDAK Konsep Triage_SGD 6 Page 13 yang pada pada yang gawat

tidak gawat n yang permintaa tindakan tidak

berbahaya

Keperawatan Gawat Darurat

GAWAT Renitis kronis Gangguan pendengaran Polip hidung Serumen telinga di

III KEADAAN UMUM Keadaan umum gejala kronis yang berupa dan kelelahan dyspepsia Infeksi saluran nafas atas tanpa demam Batuk kronis Masalah social masalah psikomatik Nyeri kepala Insomnia

(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)

Kategori T1 (I)

Makna bahaya bagi kehidupan

Konsekuensi pengobatan langsung, transportasi secepat mungkin konstan pengamatan dan

Contoh arteri lesi, perdarahan internal, amputasi utama amputasi minor, fraktur dan Page 14

T2 (II) Konsep Triage_SGD 6

cedera parah

Keperawatan Gawat Darurat

pengobatan cepat, transportasi sesegera T3 (III) cedera kecil atau tidak ada cedera T4 (IV) tidak atau kemungkinan kecil untuk bertahan T5 (V) hidup Almarhum mungkin pengobatan ketika praktis, transportasi dan / atau cairan bila memungkinkan pengamatan dan jika mungkin administrasi analgesik pengumpulan dan menjaga tubuh, identifikasi bila memungkinkan (Sumber : www.wikipedia.org) luka berat, kehilangan darah tidak dikompensasi, penilaian neurologis negatif mati pada kedatangan, diturunkan dari T1-4, tidak ada napas spontan setelah pembersihan saluran Laserasi minor, keseleo, lecet dislokasi

4. SOAL : Proses triage! PEMBAHASAN : Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut : Waktu dan datangnya alat transportasi Keluhan utama ( misalnya : apa yang membuat Anda datang kemari) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan mirror versus perawatan kritis)

Konsep Triage_SGD 6

Page 15

Keperawatan Gawat Darurat

Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada dibrakar sebelum mengarahkan keruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat-tidak lebih 5 menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya setiap 60 menit. Untuk pasien untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien dapat mengubah kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror ketempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop atau diaphoresis. (Iyer, 2004)

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien. I. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal) Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah
Konsep Triage_SGD 6 Page 16

Keperawatan Gawat Darurat

berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien. II. The Triage Interview (wawancara triage) Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu. Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat menggunakan pertanyaan terbuka seperti, apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda hari ini?. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu datang kembali. Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73. Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian. Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat dan tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana
Konsep Triage_SGD 6 Page 17

Keperawatan Gawat Darurat

pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260).

Gambar skema triage lapangan

Konsep Triage_SGD 6

Page 18

Keperawatan Gawat Darurat

Gambar : Skema triage rumah sakit

5. SOAL : Dokumentasi triage! PEMBAHASAN : Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

Konsep Triage_SGD 6

Page 19

Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm tersebut. Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.

2. Diagnosa Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.

3. Intervensi Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA,1995b) Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien. Konsep Triage_SGD 6 Page 20

Keperawatan Gawat Darurat

4. Implementasi Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis. (ENA, 1995b) Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.

5. Evaluasi Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien(ENA, 1995b) Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadapa intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commission (1996) menyatakan bahwa rekam medis pasien menerima perawatan yang sifatny gawat darurat, mendesak, dansegera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut (Iyer, 2004).

Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. S O A P I E : data subjektif : data objektif : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan : rencana keperawatan : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
Page 21

Konsep Triage_SGD 6

Keperawatan Gawat Darurat

terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

Elemen Dokumentasi Triage 1. Tanggal dan weaktu kedatangan ke bagian emergency 2. Umur pasien 3. Waktu diadakan triage 4. Alergi 5. Pengobatan yang sedang dikonsumsi 6. Tingkat keparahan triage 7. Vital sign 8. Pemberian pertolongan pertama 9. Re-assesment 10. Pengkajian nyeri 11. Keluhan utama 12. Riwayat keluhan saat ini 13. Data subjektif dan objektif 14. Riwayat medis 15. Peride menstruasi terakhir (untuk wanita) 16. Riwayat imunisasi tetanus 17. Test diagnostic 18. Pengobatan yang diberikan saat ditriage 19. Tanda tangan dari register nurse 20. Hal hal yang perlu dipertimbangkan lagi 21. Cara pemindahan 22. Penggunaan penafsiran atau perkiraan (Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)

Konsep Triage_SGD 6

Page 22

Keperawatan Gawat Darurat

DAFTAR PUSTAKA Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta : EGC Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat : Jakarta : EGC Aninomous,1999. Triage officers course. Singapore : departement of emergency medicine singapore general hospital Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, triage, (Online), (http://en.wikipedia. org/wiki/triage, Diakses pada tgl 21 Maret 2010).

Konsep Triage_SGD 6

Page 23