DECLARAO DE POBREZA

Eu, ____________________________________________ (nome), RG _________________________ (n do RG) DECLARO, nos termos da Lei n 7.115, de 29 de agosto de 1983 e, para os devidos fins, de que sou pobre na acepo jurdica do termo, no dispondo de condies econmicas para custear ________________________ (nome do servio solicitado), sem sacrifcio do sustento meu e de minha famlia. Por ser a expresso da verdade, assumindo inteira responsabilidade pelas declaraes acima sob as penas da lei, assino a presente declarao para que produza seus efeitos legais.

(sua cidade), ____, de _____________ de 20__. __________________________________ (assinatura)