CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES LABORALES: 1. Exposicin Parenteral: a.

Perctaneo: Se refiere al pinchazo con aguja o penetracin de cualquier instrumento como por ejemplo bistur, elevador etc. que sea punzopenetrante, que produzca sangrado espontneo o provocado. Fig#1

Fig#1. Accidente Perctaneo a. Contacto con mucosa: Salpicadura de sangre u otro fluido contaminado en la mucosa ocular. a. Contacto con piel no intacta: En los casos donde exista perdida de continuidad bien sea por presentar heridas y/o laceraciones por raspadura, abrasin o persona con dermatitis. Fig#2

Fig. #2 Laceracin 1. Exposicin cutnea: Contacto con piel intacta: Aquellos casos en donde no hay prdida de continuidad Fig.#3

Fig. #3 Piel intacta El contagio en un Accidente Laboral: Se establece solo s hay (1): 1. Contacto directo con sangre y/o secreciones de un paciente portador de una enfermedad infecciosa.

2. Contacto indirecto con instrumentos odontolgicos y/o equipos y/o con superficies ambientales contaminadas. CADENA DE LA INFECCIN O CONDICIONES PARA QUE SE PRESENTE UN CONTAGIO: Debemos considerar los siguiente para que se produzca una infeccin dentro del consultorio odontolgico: * Husped Susceptible * Agente patgeno eficiente y cantidad de microorganismos suficientes para producir la enfermedad. * Puerta de entrada en el Husped. Prcticas Recomendadas por El Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" Facultad de Odontologa Universidad Central de Venezuela, basadas en lo propuesto por los Organismos Internacionales Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Centro para la Prevencin y del Control de Enfermedades de Atlanta para la Prevencin de Accidentes Laborales en Odontologa: 1.- Manejo de los instrumento punzopenetrantes: Son instrumentos punzopenetrantes: * Agujas * Escalpelos o bisturs * Fresas de alta y baja velocidad * Elevadores * Exploradores * Instrumentos cortantes a mano * Alambres de ortodoncia * Cualquier instrumento que pueda penetrar piel y mucosas. Estos instrumentos deben manipularse con guantes tanto el operador como el auxiliar; las puntas activas se colocan en direccin contraria al operador, en perfecto orden y que no se monten unos instrumentos con otros para evitar un accidente.

En el caso del personal de limpieza deben usarse guantes gruesos de uso domestico para evitar un pinchazo durante su limpieza. En caso del uso de elevadores durante una ciruga, el operador debe proteger el lado contrario al que se est trabajando con una gasa para protegerse en caso de que el instrumento se resbale. 2.- Manejo de especimenes quirrgicos: Todo espcimen que va a ser procesado posteriormente, bien sea material para biopsia o dientes, deben ser almacenados en envases resistentes para el transporte (1). Al colocarlo dentro del envase se debe evitar tocar la superficie externa ya que contaminar el mismo. Los dientes extrados son considerados como material infeccioso, deben ser procesados de la siguiente manera: * Eliminar la superficie de periodonto o calculo dental remanente con friccin y s no es posible con el uso de ultrasonido. * Sumergir los dientes en hipoclorito de sodio en solucin 1:10 por 30 minutos. * Si van a ser procesados deben usarse las medidas de BIOSEGURIDAD en el laboratorio, adems del uso de lentes, tapaboca y bata manga larga con puo. 3.- Procedimientos para la manipulacin de la basura: La sangre, lquidos succionados y otros desechos deben descargarse en el servicio de alcantarillado pblico, asumiendo que la ciudad procesa las aguas servidas antes de ser eliminadas definitivamente. Los elementos punzopenetrantes descartables deben colocarse en recipientes de plstico fuerte, de boca angosta y resistente a pinchazos y fracturas. Otros desechos como rollos de algodn, gasas, campos y guantes usados deben remojarse en una solucin con una proporcin de 1 taza de cloro por 10 de agua durante por lo menos 10 minutos y luego colocarse en bolsas cerradas e impermeables, identificadas como material contaminado.(1) 4.- Procedimientos para la manipulacin de envos al laboratorio: Es importante que exista una comunicacin directa con el personal de laboratorio.

Los instrumentos y otros elementos auxiliares que se hayan usado en el paciente para enviar al laboratorio, deben ser procesados de tal manera de evitar que el personal auxiliar y tcnico del laboratorio se contagien. Las impresiones, registros de mordida en cera, modelos de yeso, aparatos protsicos u ortodncicos deben limpiarse y desinfectarse antes de ser manipulados por el personal del laboratorio. En general un germicida de accin intermedia como desinfectante hospitalario tuberculicida es suficiente por ejemplo cloro en proporcin 1 a 10 de agua (1) PROCEDIMIENTOS GENERALES EN CASO DE UN ACCIDENTE LABORAL: A pesar del cumplimiento estricto de las normas de BIOSEGURIDAD, el riesgo a una exposicin laboral no se puede reducir a cero, razn por la cual debemos conocer las pautas teraputicas de profilaxis post-exposicin. A continuacin presentamos el protocolo propuesto por el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" en el ao 2002, basado en una recopilacin realizada por organismos internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud, la Organizacin Mundial de la Salud, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta. y el Hospital Universitario de Caracas (8; 10; 11; 12;13; 14;15;16;17): Informacin General: 1. Es responsabilidad de personal que labora en la Facultad de Odontologa, leer los afiches, en los cuales se explica que debe hacerse en caso de un accidente laboral, todos publicados en las diferentes salas clnicas. 2. Todos los trabajadores, profesionales, asistentes, estudiantes y tcnicos deben presentar las tarjetas de registro de las vacunas Hepatitis A y B. 3. Informacin del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica que nos corresponde. En nuestro caso nos corresponde el Hospital Universitario de Caracas. 4. Localizacin en el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela de medicamentos (antirretrovirales) de emergencia, en el caso de presentarse un accidente tratando a un paciente VIH (+). 5. El profesor de guardia en el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela, es el responsable de la orientacin y coordinacin en caso de un accidente laboral. 6. En el Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela, se realizar conserjera postexposicin que incluye orientacin en la sobre la toma de medicamentos, apoyo psicolgico

y acompaar al accidentado a recibir el resultado de las pruebas de laboratorio para su seguimiento y control. 1. Evaluacin de tipos de accidentes: *Accidente percutneo; pinchazo con sangrado *Salpicadura de sangre o fluidos en piel o mucosa no intacta *Salpicadura de sangre o fluidos en mucosas *Mordedura realizada por un paciente. 2. Evaluacin del tipo de fluido o tejido: *Sangre *Fluidos que contengan sangre 3.Evaluacin de la persona que es la fuente del accidente (paciente). *Chequear la Historia Clnica, para determinar infeccin por Virus de la Hepatitis B, C y Virus de Inmunodeficiencia Humana. Si este status es desconocido debe realizarse prueba serolgica, (se recomienda prueba de laboratorio ELISA para VIH). *Interrogar al paciente por cualquier circunstancia reciente que no este plasmada en la historia clnica *Confidencialidad debe ser asegurada para el paciente y el personal accidentado. *S el paciente es seropositivo al VIH, es importante chequear carga viral y contaje de linfocitos T CD4, transaminasas, examen clnico por el mdico infectologo. 4. Evaluacin del Husped (Trabajador de Salud): *Vacuna contra el Virus de la Hepatitis B y respuesta del Status a la vacuna. *Status inmunolgico en relacin a Virus de Hepatitis B, C *Status inmunolgico para el Virus de Inmunodeficiencia Humana. CONDUCTA A SEGUIR DE ACUERDO AL TIPO DE ACCIDENTE: Accidente percutneo: 1. Mantener la calma

2.Suspender la asistencia al paciente 3.Retirar el objeto con el que se produjo el accidente para la evaluacin de cantidad y tipo de secresin contaminada. 4.Retirar los guantes Fig. # 4

Fig. # 4 retiro de guantes 5. Limpiar la herida con agua y jabn sin restregar y permitiendo que la sangre fluya libremente de la herida o inducirla si es necesario durante 2 a 3 minutos bajo el chorro de agua corriente. Fig. # 5

Fig. #5 induciendo el sangrado de la herida 6. Evaluar y clasificar la herida y el accidente de acuerdo al tipo y la posibilidad de contagio 7. Proteger la herida con gasa y adhesivo 8. El paciente y la historia deben permanecer con el personal de salud que sufri el accidente hasta su evaluacin por el mdico infectologo de guardia en el Hospital Universitario de Caracas. 9. Desinfectar la herida con jabn a base de povidina yodada o solucin de gluconato de clorhexidina. 10. Cubrir la herida con un apsito impermeable o suturar de ser necesario 11. Chequear la Historia del paciente, realizarle una prueba serolgica del tipo ELISA para Virus de Inmunodeficiencia Humana al paciente s no lo tiene y al trabajador de salud que tuvo el accidente. Al igual que pruebas para determinar el status inmunologico del paciente y el personal accidentado para hepatitis B Y C. S paciente resulta positivo al Virus de la Hepatitis B, el operador aun a pesar de estar vacunado contra la hepatitis B se debe chequear los anticuerpos para verificar la efectividad de la vacuna. En caso contrario comenzar esquema de vacunacin. Para protegernos del Virus de la hepatitis C no hay hasta el momento vacuna.

12. Reportar el accidente al centro epidemiolgico ms cercano en nuestro caso al Hospital Universitario de Caracas ya que ellos estn en la obligacin de suministrar los medicamentos. 13. Comenzar con la quimioprofilaxis antirretroviral inmediatamente y mantenerla s el paciente es sropositvo al Virus de Inmunodeficiencia Humana por cuatro semanas o ms si el infectologo lo recomienda 14. Seguimiento serolgico para Virus de Inmunodeficiencia Humana Valoracin de base, a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y extender hasta 12 meses. 15. El Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra: Elsa La Corte" de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, es Centro de reporte epidemiolgico. Telfonos (212) 6053800; 04166275212. Salpicadura de sangre o fluidos en piel intacta: 1. Lavar con agua y jabn y chequear que la piel est intacta 2. S no hay solucin de continuidad no hay necesidad de terapia antirretroviral 3. Reportar el accidente. Salpicadura de sangre o fluidos en mucosa ocular: 1. Evaluar el tipo de fluido y posible contagio 2. Lavar inmediatamente con suero fisiolgico o en su defecto abundante agua 3. Reportar el accidente 4. Discutir con el infectologo conducta a seguir en relacin a quimioprofilxis con antirretrovirales en caso que el paciente resultara seropositivo al Virus de Inmunodeficiencia Humana, o esquema de vacunacin en caso de hepatitis B. Riesgo ocupacional de transmisin de Virus de Hepatitis B: El riesgo que tiene el personal de salud a contraer el virus de la hepatitis B es reconocido internacionalmente. En principio est relacionado con el contacto con sangre en el sitio de trabajo o con el antgeno del Virus de la Hepatitis B de un paciente portador. El riesgo a desarrollar clnicamente Virus de la Hepatitis B, despus de un accidente por pinchazo con aguja contaminada es del 22% a 31%, el riesgo a presentar evidencia serolgica de infeccin por el Virus de Hepatitis B es de 37 a 62%. (11; 12; 13; 14)

Las heridas perctaneas son la manera ms efectiva de transmisin, sin embargo hay estudios que demuestran que el virus sobrevive en sangre seca por una semana en superficies a temperatura ambiente (13). La infeccin con Virus de la Hepatitis B puede ocurrir sin historia de accidente laboral ya que puede ser el resultado del contacto directo e indirecto con sangre o fluidos corporales que inocul el virus en lesiones por raspadura, abrasin, quemaduras en mucosa o piel. El potencial de transmisin del Virus de Hepatitis B por contacto con superficies contaminadas ha sido demostrada en muchas investigaciones en pacientes y personal que asiste a unidades de hemodilisis (1; 10; 14; 15;16). La sangre contiene el ms alto contenido de Virus de la Hepatitis B, otros fluidos corporales como la saliva, semen y lgrimas son el vehculo principal de transmisin para el personal de salud, debemos recordar que la leche materna lo contienen. Estudios realizados en Estados Unidos de Norteamrica desde 1970, demuestran que la prevaleca en el personal de salud a contraer Virus de la Hepatitis B es 10 veces ms alta que la poblacin comn. Por lo que es obligatorio el uso de normas de BIOSEGURIDAD y las vacunas en personal de salud (1; 10; 11; 13; 18). Medidas Profilcticas post exposicin con Virus de Hepatitis B. * Inmunoglobulina de Hepatitis B (HBIG). La sustancia es preparada de plasma humano y contiene gran cantidad de anticuerpos para el antgeno de superficie de HB (antiHBs). Desde 1996 el producto final est libre de Virus de Hepatitis B ya que es determinado por Pruebas de Reaccin en cadena a la Polimerasa y desde 1999 todos los productos en los Estados Unidos son manufacturados libres de virus. No hay evidencia de transmisin de VIH, VHC o VHB por la colocacin de inmunoglobulina (HBIG). * Serie de vacunas completa de la Hepatitis B (3 dosis) El mismo da del accidente percutneo, al mes y la ltima a los tres meses. En Los Estados Unidos de Norteamrica, para el ao 2000 aproximadamente un milln de personas haban recibido la vacuna de la VHB, reportando solo como efectos secundarios dolor el sitio de inyeccin y fiebre moderada y 1 en 600.000 present reaccin anafilctica, ninguno falleci, pero esto sera una contraindicacin para colocar la vacuna en caso de accidente.
(18; 19; 20;21)

* Controles serolgicos post exposicin son obligatorios. Riesgo ocupacional de transmisin de Virus de Hepatitis C: El virus de la Hepatitis C puede ser transmitido por medio de un accidente laboral. Est demostrado que el riesgo ocupacional despus de un accidente percutneo es del 3 al 5% y

la seroconversin es del 1.8% (VHC+). La transmisin por contacto de sangre y otros fluidos corporales con las membranas mucosas y no intacta se ha documentado (11; 16; 19; 20; 21) . Medidas Profilcticas post exposicin con VHC. En 1994 el Comit Consultivo de la Prctica de Inmunizaciones de los Estados Unidos de Norteamrica, concluy con la recomendacin de inmunoglobulina hiperinmune como medida profilctica para la post exposicin. No se recomienda terapia con agentes antivirales como interferon despus de la exposicin para prevenir la infeccin por Virus de la Hepatitis C. El rgimen adecuado para la terapia post exposicin todava es desconocido (13; 14; 18). Riesgo ocupacional de transmisin de Virus de Inmunodeficiencia Humana En estudios prospectivos en el personal de salud que trabaja con pacientes que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Humana reflejan que el riesgo de contraer la infeccin despus de un accidente percutneo es aproximadamente del 0,3%, contacto con mucosas 0,09% y 0,5% en exposiciones con piel no intacta (1; 2; 8; 10; 12; 13; 14; 18; 19). En Junio del 2000 se recibieron en el Hospital Universitario de Caracas 56 casos de accidentes laborales del personal de salud, de los cuales solo se present una seroconversin al Virus de Inmunodeficiencia Humana despus de un accidente laboral y 138 episodios fueron considerados como posible transmisin ocupacional, pero no presentaron seroconversin despus del accidente.(12) Estudios retrospectivos de casos control de profesionales de la salud que tuvieron accidentes percutneos, el riesgo a contraer la infeccin aumentaba de acuerdo: a) sangre visible en el instrumento que poda penetrar al trabajador b) el procedimiento involucraba a la aguja directamente a la vena o arteria y c) penetracin profunda del instrumento. El riesgo era mayor si se trataba de un paciente terminal quizs debido a una carga viral alta. Con cargas virales inferiores a 1500 copias/ ml o menos, el riesgo a contraer la infeccin es menor.(10) Un estudio de 20 accidentes laborales con VIH en el personal de salud, para observar la efectividad de la zidovudina, no se observo en el grupo que fue tratado con esta, respuesta especifica para el linfocito T citotxico, por lo cual se cree que lo que inhibe es la replicacin del virus (12; 17). Consideraciones para profilaxis post exposicin: * Patognesis de la infeccin del VIH * Prevencin biolgica con administracin de antirretrovirales

* Evidencia de la eficacia directa o indirectamente de los agentes usados como preventivos * Riesgo y beneficio de la profilaxis post exposicin en personal de salud. Consideraciones de la profilaxis antiretroviral: La informacin establece que la infeccin primaria no ocurre inmediatamente, hay un perodo de ventana durante el cual los antirretrovirales pueden modificar o prevenir la replicacin viral. Tericamente la iniciacin de administracin temprana de antirretrovirales previene o inhibe la infeccin por la limitacin de la proliferacin del virus. Por lo tanto la indicacin de antirretrovirales post exposicin est asociada a la reduccin del riesgo en 81% (10; 12; 13). Agentes antirretrovirales usados en la profilaxis post exposicin con VIH: * Nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa * No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa * Inhibidores de la Proteasa Estos tienen una Indicacin por 4 o 6 semanas dependiendo del tipo de accidente. Toxicidad y efectos secundarios (FDA datos no publicados, citados por CDC 2001(10): * Problemas gastrointestinales, nausea y diarrea * Pancreatitis (cuando es ms de 4 semanas) * Diabetes mielitus, hiperglicemia, dislipidemia * Nefrolitiasis (se solventa tomando ms de 8 vasos de agua diaria) * Reacciones cutneas incluyendo sndrome de Stevens Johnson * Hepatotoxicidad * Alteraciones del Sistema Nervioso, dolor de cabeza, mareo, somnolencia, insomnio y sueo anormal. Manejo y monitoreo Postexposicin: * S toma medicamentos debe tener una consulta a las 2 semanas para chequeo de efectos secundarios

* Exmenes de laboratorio de glicemia, hematologa completa (anemia), examen de orina (hematuria, cirstalurea) alas seis semanas * Interconsulta con el infectologo.a las dos semanas, a las seis, a los tres meses y a los seis meses. * Seguimiento con controles seriados con la prueba de laboratorio ELISA para el Virus de Inmunodeficiencia Humana por un ao Consejo, Apoyo y Educacin: El Servicio de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, cuenta con el apoyo de algunas fundaciones que prestan servicio en consejera a pacientes VIH (+) y con otras enfermedades infecciosas; tambin contamos con un psiclogo, quien est martes y jueves con el fin de cumplir con las necesidades del servicio.