FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) Nome do Trabalhador:__________________________________________________________________ Local de Trabalho:____________________________ Data de Admisso:___________________________ Funo:_________________________________ CTPS/Srie:_____________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservao dos equipamentos de proteo individual constantes nesta ficha-controle. Assumo tambm a responsabilidade de devolv-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por ocasio de eventual resciso de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes. Tambm estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto do valor em meu salrio, conforme pargrafo nico do art. 158 da CLT. Tambm me comprometo a utiliz-los de forma correta e de acordo com as instrues de treinamento referentes ao uso correto, guarda, conservao e higienizao dos EPI, recebidas na presente data, fornecidas por profissional Tcnico de Segurana do Trabalho. Tambm estou ciente que a no utilizao dos mesmos em minhas atividades profissionais, ato faltoso e passvel de punies legais e disciplinares de acordo com a Consolidao das leis do Trabalho (CLT) Captulo V Seo I Art. 158o. c/c Norma Regulamentadora (NR) - NR-1 e NR-6, alnea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. n 3.214/78 e artigo 191, itens I e II da CLT e smula n. 80 do TST. Alm do referido treinamento, declaro ter recebido orientaes sobre os danos da exposio ao rudo intenso, comprometendo--me a requisitar a reposio dos EPI, caso haja necessidade, ou com a periodicidade normal requerida. Cabo Frio, _____ de ___________________ de 20__.

Assinatura Data Entrega QTDE Tipo de E.P.I./N C.A. Assinatura