Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Fraturas do Tornozelo no Adulto: Diagnstico e Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 10 de setembro de 2007 Participantes: Giordano V, Giordano M, Mizusaki J, Mendes PH, Skaf AY

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Levantamento bibliogrfico no PubMed e Cochrane Database. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no-controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Apresentar as principais recomendaes para o diagnstico e o tratamento das fraturas do tornozelo em adultos, com idade variando entre 19 e 64 anos. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO Fraturas maleolares so leses extremamente freqentes, causadas por traumas rotacionais na regio do tornozelo. Apesar do mecanismo de trauma ser comum, caracteriza-se por enorme variao de leses, fundamentalmente custa da intrincada anatomia steo-cpsuloligamentar. Lauge-Hansen descreveu quatro padres distintos de leso, considerando a posio do p e a direo da fora exercida no momento do trauma1(B). Posteriormente, Danis e Weber, baseando-se na altura e na direo do trao de fratura na fbula, propuseram trs padres diferentes de leso2(D). Independentemente do sistema de classificao que se opte por utilizar, o objetivo do tratamento destas fraturas a obteno de uma superfcie articular anatmica e congruente. O diagnstico das fraturas do tornozelo , em geral, relativamente simples, baseando-se na histria clnica, no exame fsico e na avaliao por imagem da regio. importante lembrar que o aumento da atividade esportiva e o envelhecimento populacional em mbito mundial podem provocar fraturas por estresse ou por insuficincia do tecido sseo, devendo ser suspeitadas na vigncia de dor persistente no tornozelo. Embora classicamente fraturas no-desviadas possam ser manejadas de forma no-cirrgica, a maioria das fraturas bimaleolares desviadas deve ser abordada cirurgicamente. A deciso do momento e da ttica cirrgica depende de inmeros fatores, como as condies de partes moles locais, os recursos tcnicos e tecnolgicos da equipe mdica e o completo entendimento das leses existentes. Como parte do Projeto Diretriz SBOT-AMB, vrios questionamentos acerca do diagnstico e do tratamento das fraturas do tornozelo sero abordados a seguir. NO DIAGNSTICO DAS FRATURAS DO TORNOZELO, A INCIDNCIA
RADIOGRFICA EM INCIDNCIA NTERO-POSTERIOR INTERNA

(AP) COM 15 DE ROTAO (MORTALHA) NECESSRIA?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo I (interveno): incidncias em AP, perfil e MORTALHA C (comparao): incidncia em AP e perfil O (outcome): avaliao diagnstica e deciso teraputica

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Aproximadamente 50% das radiografias do tornozelo solicitadas nos setores de emergncia so absolutamente desnecessrias3(B). A deciso de se avaliar radiograficamente pacientes com trauma nesta regio baseada, atualmente, nas recomendaes da Universidade de Ottawa4(B). Indivduos que apresentam aumento de volume e crepitao na margem posterior dos seis centmetros distais ou na ponta do malolo medial ou lateral, e/ou so incapazes de fazer apoio ou dar quatro passos no setor de emergncia devem ser radiografados4(B). Seguindo estas recomendaes, foi observada reduo estatisticamente significante no nmero de exames realizados em carter de urgncia, o que gerou economia aproximada de 7500 em um ano5(B). Nos casos de suspeita de fratura do tornozelo, a avaliao diagnstica e a deciso teraputica se baseiam principalmente em estudo radiogrfico simples bem realizado, que inclui as incidncias em AP, MORTALHA e perfil6(B). evidente que questionamentos em torno desta conduta existam, uma vez que grande nmero de leses diagnosticado com apenas duas incidncias radiogrficas. Parece lgico, no entanto, que, pela diversidade de padres de leso encontrada na regio do tornozelo, a obteno de maior quantidade de imagens minimize interpretaes errneas e falhas diagnsticas. Comparando-se a utilizao de duas incidncias (AP e perfil ou MORTALHA e perfil) com trs incidncias (AP, MORTALHA e perfil), observou-se que a tripla combinao permite a identificao de maior nmero de fraturas de forma estatisticamente significante6(B). O uso de duas incidncias (AP e perfil) resultou em no-diagnstico das fraturas em 1,5% dos casos7(B).

importante considerar o estudo radiogrfico da articulao contralateral nas mesmas incidncias, principalmente em situaes que apresentem dificuldade ou dvida diagnstica8(D). Desta forma, assimetrias ou anormalidades na mensurao dos parmetros radiogrficos do tornozelo so mais facilmente detectveis9(D). NAS
FRATURAS DO TORNOZELO, QUAL O

PAPEL DAS RADIOGRAFIAS DE ESTRESSE, DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E DA RESSONNCIA MAGNTICA?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo I (interveno): radiografias de estresse, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica C (comparao): radiografias em AP, mortalha e perfil O (outcome): avaliao diagnstica pr e ps-tratamento Ocasionalmente, radiografias de estresse so necessrias na investigao de possvel instabilidade lateral ou medial no tornozelo8(D). Nas fraturas da fbula tipo B de Danis e Weber (tipos supinao-rotao externa ou pronaoabduo de Lauge-Hansen), o status do ligamento deltide pode ser de difcil interpretao. Embora a presena de edema doloroso e de equimose perimaleolar medial seja utilizada como sinais clnicos de rotura do ligamento deltide, no h evidncia que suporte a adoo destes parmetros. Alm disto, sua ausncia no exclui a leso desta estrutura ligamentar. Alguns estudos avaliam o uso de radiografias de estresse com dorsiflexo e rotao externa mxima do tornozelo como medida diagnstica para

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leso do ligamento deltide10(D). A abertura do espao claro medial (medial clear space) igual ou superior a 5 mm o dado mais preditivo de rotura deste ligamento11(D). A tomografia computadorizada (TC) tem sido sugerida na avaliao pr-teraputica de fraturas maleolares com traos que se estendem superfcie articular distal da tbia (pilo) e no controle ps-operatrio do posicionamento do parafuso supra-sindesmal. A associao entre fraturas do tornozelo tipo supinao-aduo de Lauge-Hansen e impaco marginal medial do pilo tibial foi recentemente relatada12(C). Neste padro de leso do tornozelo, o tlus adota posio de inverso, colidindo contra a borda medial da superfcie distal da tbia, produzindo uma rea de afundamento. A realizao de TC parece til nos casos em que exista suspeita de depresso articular, auxiliando no s o diagnstico como permitindo adequado planejamento operatrio12(C). Outra indicao para o uso de TC nas fraturas do tornozelo na avaliao ps-operatria da posio do parafuso suprasindesmal. O controle intra-operatrio com fluoroscopia ou radiografias simples nem sempre capaz de fornecer informao real sobre o posicionamento do parafuso passado acima da sindesmose, da fbula para a tbia. Por este motivo, tem sido sugerida a fixao prvia da fbula tbia com fios de Kirschner, como forma de reduzir os erros de colocao do parafuso supra-sindesmal13(B). sugerida a realizao de TC em caso de dvida sobre o posicionamento do parafuso supra-sindesmal ao trmino do procedimento cirrgico13(B). A ressonncia magntica (RM) sugerida no diagnstico de fraturas por estresse e insuficincia, e na identificao de leses osteo-

condrais, tendneas ou ligamentares8(D). Apesar disto, os benefcios desta conduta devem ser cuidadosamente avaliados at que se obtenha maior nvel de evidncia. Fraturas maleolares por estresse so incomuns e de difcil deteco. Assim como em outras topografias, alto ndice de suspeio necessrio para diagnostic-las, uma vez que as radiografias iniciais no evidenciam qualquer alterao14(D). A elevada sensibilidade e especificidade atribuda RM no diagnstico destas leses tm tornado este exame de eleio no diagnstico precoce das fraturas por estresse na regio do tornozelo15(D). Nas fraturas osteocondrais e nas leses ligamentares, sugere-se a realizao de artro-RM. Em estudo recente, com o objetivo de avaliar a integridade do ligamento tibiofibular distal comparando radiografias simples, RM e artro-RM, concluiuse que as duas primeiras so insuficientes para detectar leso desta estrutura16(B). O
EDEMA PR-OPERATRIO EM PACIENTES

PORTADORES DE FRATURA DO TORNOZELO UMA CONDIO DETERMINANTE PARA O MOMENTO DO PROCEDIMENTO CIRRGICO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo I (interveno): aparelho de compresso pulstil e frio C (comparao): repouso e elevao do membro O (outcome): dor, edema e avaliao funcional O uso de aparelhos de compresso pulstil e a realizao de crioterapia reduzem o edema perimaleolar comparativamente ao procedimento clssico de repouso e elevao do membro17(A).

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A utilizao de dispositivos de impulsos artrio-venosos intermitentes na regio plantar, acoplados imobilizao posterior, tambm apresenta vantagens com relao ao repouso e elevao do membro18(A). QUAIS
AS INDICAES PARA

ses da sindesmose. Indivduos com trao de fratura da fbula a 3,5 cm da superfcie articular distal da tbia e leso do ligamento deltide, ou com trao de fratura da fbula a 15 cm da superfcie articular da tbia e fratura do malolo medial devem receber fixao da sindesmose tibiofibular distal com parafuso20(D). Cabe ressaltar que a estabilizao da sindesmose tibiofibular distal no restitui a anatomia do tornozelo quando h reduo inadequada da fbula. QUAL
A TCNICA CIRRGICA ADEQUADA

ESTABILIZAO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo I (interveno): no-estabilizao C (comparao): estabilizao O (outcome): avaliao funcional e radiogrfica A integridade entre a tbia e a fbula na regio do tornozelo essencial para o adequado funcionamento desta articulao9(D). Embora a leso isolada da sindesmose tibiofibular distal no necessariamente produza instabilidade do tornozelo, a associao com leso medial (rotura do ligamento deltide ou fratura do malolo medial) gera instabilidade franca desta articulao. Por esta razo, a estabilizao da sindesmose tibiofibular distal lesada procedimento freqente na maioria das fraturas tipos B e C de Danis e Weber8(D). Na avaliao radiogrfica comparativa dos tornozelos, aumento do espao claro tibiofibular distal (distal tibiofibular clear space), diminuio da sobreposio tibiofibular distal (distal tibiofibular overlap) e aumento do espao claro medial (medial clear space) so achados comuns19(D). Radiografias de estresse com rotao externa mxima do tornozelo so indicadas como medida adjuvante no diagnstico da leso da sindesmose tibiofibular distal10(D). Classicamente, tm-se utilizado intraoperatoriamente o teste modificado de Cotton, realizado aps a fixao do malolo lateral. Por fim, estudos biomecnicos definem parmetros radiogrficos na indicao da estabilizao das le-

PARA A ESTABILIZAO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo I (interveno): dois parafusos de pequenos fragmentos / um parafuso de grandes fragmentos / fixao em quatro corticais C (comparao): um parafuso de pequenos fragmentos / fixao em trs corticais O (outcome): avaliao funcional e radiogrfica As recomendaes tcnicas para a estabilizao da sindesmose tibiofibular distal so principalmente direcionadas para a quantidade e o dimetro de parafusos e a posio destes. O uso de um parafuso cortical de grandes fragmentos, ancorado em quatro corticais, ou de dois parafusos corticais de pequenos fragmentos, ancorados em trs corticais, apresenta resultados funcionais similares aps um ano de seguimento21(A). Biomecanicamente, no entanto, dois parafusos apresentam resistncia superior a um parafuso22(D). Alm disto, a remoo do parafuso de grandes fragmentos quadricortical (procedimento realizado tambm quando se utilizam dois parafusos de pequenos fragmentos tricorticais)

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gera rea de enfraquecimento, sendo recomendada descarga parcial de peso por duas a seis semanas aps este procedimento2(D). Quanto posio dos parafusos (ou do parafuso), estes devem ser passados da fbula para a tbia, paralelos articulao tibiotalar. No h diferena entre a colocao dos parafusos a dois centmetros (transindesmais) ou a cinco centmetros (supra-sindesmais) da superfcie articular distal da tbia23(B). Por fim, com relao posio do tornozelo no momento da colocao dos parafusos, no h evidncia se deve ser mantido em dorsiflexo mxima ou se a posio no interfere na cinemtica desta articulao. Tradicionalmente, baseado na assimetria anatmica da cpula talar, existe uma recomendao para que o tornozelo esteja em mxima dorsiflexo durante a passagem dos parafusos sindesmais24(D). Recente estudo em cadveres, no entanto, indica que esta medida desnecessria, pelo fato de que estes parafusos no exercem princpio de compresso interfragmentar25(D). Desta forma, no h fechamento do espao tibiofibular distal, sem prejuzos mobilidade do tlus dentro da pina do tornozelo. A despeito da tcnica e das indicaes, a reduo anatmica da sindesmose o fator preditivo mais significantemente associado melhora na funo e na qualidade de vida do paciente26(B). EXISTE
VANTAGEM NO USO DE IMPLANTES

Apesar de os implantes metlicos serem o padro-ouro na estabilizao das fraturas do tornozelo, principalmente pela maior facilidade de obteno do material e pelo aspecto econmico, as estratgias de tratamento destas leses reservam espao para a utilizao de implantes bioabsorvveis27(A). Os benefcios desta estratgia se baseiam principalmente na necessidade de remoo dos parafusos metlicos, especificamente nas leses da sindesmose tibiofibular distal. Em particular, baseado em estudos biomecnicos de resistncia e de biocompatilidade, existe evidncia de que implantes manufaturados com cido polilctico sejam mais eficientes e seguros na fixao de fraturas maleolares e leses da sindesmose tibiofibular distal28(A). Comparando-se parafusos metlicos e bioabsorvveis (cido polilctico), na fixao de leses da sindesmose em indivduos com fratura maleolar, observaramse melhores resultados clnicos e radiogrficos com este ltimo mtodo29(A). Sugere-se que o uso de polmeros bioabsorvveis permita completa remodelao ssea (por sua hidrolizao e absoro) e menor irritao das partes moles30(C). Pacientes tratados com os implantes bioabsorvveis apresentam menor edema perimaleolar e retornam mais rpida e completamente a seu nvel de atividade pr-leso29(A). NA
FRATURA DO MALOLO LATERAL DO

TIPO WEBER

OU

COM LESO DO

LIGAMENTO DELTIDE (DIAGNSTICO CLNICO-RADIOGRFICO), H NECESSIDADE DO REPARO LIGAMENTAR MEDIAL?

BIOABSORVVEIS NAS FRATURAS DO TORNOZELO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo I (interveno): implantes bioabsorvveis C (comparao): implantes metlicos O (outcome): avaliao funcional

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura Weber B e C, e leso do ligamento deltide I (interveno): RAFI + sutura do ligamento deltide C (comparao): RAFI O (outcome): dor crnica medial, instabilidade e avaliao funcional em mdio prazo

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Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como fraturas da fbula com leso do ligamento deltide8(D). De fato, as fraturas do tornozelo Weber B e C decorrentes de fora de pronao-abduo, pronao-rotao externa e supunao-rotao externa podem estar associadas leso do ligamento deltide ou avulso do malolo tibial1(B). Na ausncia de fratura medial, a lateralizao ou rotao do tlus na pina do tornozelo considerada um sinal de leso do ligamento deltide31(D). Apesar de haver recomendaes isoladas para o reparo de todas as estruturas lesadas, incluindo este ligamento31(D), quando se compara pacientes que apresentam fraturas dos tipos B e C de Danis e Weber, associadas leso do ligamento deltide, submetidos reduo aberta e fixao interna (RAFI) da fbula e sutura ligamentar com um grupo submetido exclusivamente RAFI, no h diferena do ponto de vista clnico e/ou radiogrfico em seguimento mdio de 17 meses32(D). Alm disto, o tempo cirrgico do grupo submetido sutura ligamentar maior, sem, no entanto, estar relacionado a maior incidncia de complicaes33(A). Cabe ressaltar que no h evidncia definitiva de qual seria a melhor abordagem destas leses, no que diz respeito ao resultado em longo prazo. QUAL
O PAPEL DA ARTROSCOPIA NO

I (interveno): artroscopia + RAFI C (comparao): RAFI O (outcome): avaliao funcional e radiogrfica em longo prazo A RM uma ferramenta valiosa para o diagnstico de leses de partes moles e osteocondrais associadas s fraturas do tornozelo, no entanto, as leses condrais podem ser de difcil avaliao por este mtodo, pois a cartilagem articular tibial e talar muito delgada8(D). A artroscopia, alm de permitir o diagnstico mais acurado destas leses, permite ao cirurgio intervir simultaneamente fixao interna da fratura do tornozelo34,35(C). Comparando-se pacientes tratados por artroscopia e RAFI (com interveno nas leses associadas) com grupo submetido exclusivamente RAFI, observou-se 80,5% de leses da sindesmose tibiofibular distal e 73,2% de leses osteocondrais psteromediais e ntero -laterais da cpula do tlus 36(A). Alm disto, os pacientes do primeiro grupo, aps seguimento mdio de trs anos e quatro meses, apresentaram resultados funcionais superiores 36(A). Desta forma, apesar de a artroscopia associada RAFI apresentar vantagens no acompanhamento em mdio prazo, seguimento de pelo menos 10 anos seria necessrio para esclarecer os resultados dos benefcios da interveno artroscpica nas leses osteocondrais 36(A).

TRATAMENTO DAS LESES ASSOCIADAS S FRATURAS DO TORNOZELO?

P (paciente): adulto (19 a 64 anos) com fratura do tornozelo

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