SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

COMPONENTE ESPECIALIZADO E/OU ESTRATGICO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

LAUDO DE SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTO SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)

*CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO CAMPOS DE 1 A 17 SO DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE
1-NMERO DO CNES* 2-NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE SOLICITANTE

5-PESO DO PACIENTE*

3-NOME COMPLETO DO PACIENTE*

7-MEDICAMENTO(S)* 8-QUANTIDADE

3 MS

kg

4-NOME DA ME DO PACIENTE*

6-ALTURA DO PACIENTE*

1 MS 2 MS

cm

SOLICITADA*

1 2 3 4 5

10-DIAGNSTICO

9-CID-10*

11-ANAMNESE*

12-O PACIENTE REALIZOU TRATAMENTO PRVIO OU EST EM TRATAMENTO DA DOENA?

SIM RELATAR: NO

13-ATESTADO

DE CAPACIDADE*

A SOLICITAO DO MEDICAMENTO DEVER SER REALIZADA PELO PACIENTE. ENTRETANTO, FICA DISPENSADA A OBRIGATORIEDADE DA PRESENA FSICA DO PACIENTE CONSIDERADO INCAPAZ DE ACORDO COM OS ARTIGOS 3 E 4 DO CDIGO CIVIL. O PACIENTE CONSIDERADO INCAPAZ?

NO -

SIM

INDICAR O NOME DO RESPONSVEL PELO PACIENTE, O QUAL PODER REALIZAR A SOLICITAO DO MEDICAMENTO:

_________________________________
NOME DO RESPONSVEL 14-NOME DO MDICO SOLICITANTE* 15-DATA DA SOLICITAO* 17-ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO*

16-N DO DOCUMENTO DO MDICO SOLICITANTE*

CPF

CNS
18-CAMPOS

ABAIXO PREENCHIDOS PELO* RESPONSVEL (descrito no campo 13)

CPF

PACIENTE
NOME

ME DO PACIENTE

MDICO SOLICITANTE

OUTRO Informar:

19-RAA/COR/ETNIA INFORMADO PELO PACIENTE OU RESPONSVEL*

20-TELEFONE(S) PARA CONTATO DO PACIENTE

BRANCA PRETA PARDA

21-N DO DOCUMENTO DO PACIENTE

AMARELA INDGENA Informar Etnia: SEM INFORMAO __________________________________________________

() ()
23-ASSINATURA DO RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO

CPF

CNS

22-CORREIO ELETRNICO DO PACIENTE

CD. SAF / GMAC 06.001 SES/MG 03/2011