PENDAHULUAN

Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda adanya hipertensi, edema, dan atau proteinuria yang timbul karena kehamilan, umumnya terjadi pada umur kehamilan 20 minggu atau lebih. Di Indonesia preeklampsia/eklampsia adalah salah satu penyebab utama kematian maternal dan kematian perinatal yang tinggi yaitu 30 -40 %.6,7,8 Faktor predisposisi dari terjadinya pre-eklampsia antara lain adalah primigravida, molahidatidosa, kehamilan ganda, diabetes melitus, hidrops foetalis, bayi besar, umur lebih dari 35 tahun, penyakit ginjal dan hipertensi sebelum kehamilan serta obesitas.9 Pre-eklampsia dibagi atas dua yaitu pre-eklampsia ringan dan pre-eklampsia berat. Diagnosis pre-eklampsia berat ditegakkan jika didapatkan satu atau lebih gejala dan tanda: tekanan darah 160/110 mmHg diukur dalam keadaan rileks, proteinuria 5 gr atau lebih dalam 24 jam atau plus 3 pada pemeriksaan kualitatif, oliguria yaitu urine < 500 ml/ 24 jam disertai kenaikan kreatinin plasma, gangguan visus dan cerebral, nyeri epigastrium, edema paru dan sianosis, gangguan pertumbuhan janin dalam uterus atau adanya HELLP syndrome (Hemolisis, Elevated liver syndrome, Low platelet count).6,9,10 Penanganan pre-eklampsi berat terbagi dua yaitu perawatan aktif dan pengelolaan konservatif. Pemilihan penanganan dan tindakan yang dilakukan tergantung pada usia kehamilan serta keadaan ibu dan janin.6 Asites adalah penimbunan cairan yang abnormal di rongga peritoneum. Patofisiologi asites belum sepenuhnya dipahami dan diduga melibatkan beberapa mekanisme sekaligus. Teori yang diterima saat ini ialah teori vasodilatasi perifer. Asites dapat terjadi pada peritoneum yang normal atau peritoneum yang mengalami kelainan patologis. Jika peritoneum normal (tidak ada kelainan), maka penyebab asites adalah hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Sedangkan pada peritoneum yang mengalami kelainan patologis, penyebab asites antara lain infeksi (peritonitis

bakterial/TBC/fungal, peritonitis terkait HIV dll), keganasan/karsinoma peritoneal dll. (http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/asites/) Sepsis adalah suatu kondisi di mana tubuh memerangi infeksi yang parah yang telah menyebar melalui aliran darah. Jika seorang pasien menjadi "septik," mereka akan memiliki tekanan darah rendah menyebabkan sirkulasi yang buruk dan kurangnya perfusi jaringan dan organ vital. Kondisi ini disebut "shock." Kondisi ini dapat berkembang baik sebagai akibat dari sistem pertahanan tubuh sendiri atau dari zat-zat beracun yang dibuat oleh agen menginfeksi (seperti virus, bakteri, atau jamur). Berikut ini akan dibahas laporan kasus mengenai preeklampsia berat dengan komplikasi asites dan sepsis.

LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku/ Bangsa Agama TTL Nama Suami Pendidikan Suami Pekerjaan Suami Masuk RS : Ny. Wisye Tatuil : 39 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bitung : Indonesia : Kristen Protestan : Bitung Barat : Tn. ........ : SMA : Sopir : 11 Februari 2011

ANAMNESIS Anamnesis Utama: diberikan oleh penderita Keluhan Utama: penderita dirujuk dari RS. Budi Mulia Bitung dengan diagnosa

G2P1A0, belum inpartu, preeklampsia berat, janin intra uterine gemeli hidup.
Riwayat penyakit sekarang : Nyeri perut bagian bawah belum dirasakan. Pelepasan lendir campur darah (-) . Pelepasan air dari jalan lahir (-) Pergerakkan janin (+) sebelum masuk rumah sakit Riwayat penyakit dahulu disangkal

 Riwayat darah tinggi disangkal Nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), sakit kepala (-) Bab/Bak : Biasa

Riwayat penyakit dahulu: -

Penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit hati, penyakit ginjal, Riwayat gemelli (+) dari pihak ibu

penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis disangkal penderita BAB/BAK biasa Anamnesis Kebidanan Riwayat kehamilan Sekarang Riwayat muntah pada kehamilan (-), bengkak (+), penglihatan normal, sakit kepala (-), kencing dan buang air besar biasa, perdarahan, keluar darah dari jalan lahir dan kejang disangkal penderita. Penderita tidak merokok dan minum minuman beralkohol. Pemeriksaan Antenatal (PAN) PAN 4x di Puskesmas Bitung Barat, 4x di dokter spesialis. Riwayat Haid Haid pertama dialami pada usia 12 tahun dengan siklus yang teratur dan lamanya haid setiap siklus adalah 4 hari. HPHT tanggal 12 Juni 2010, taksiran tanggal partus 20 Maret 2011.

Riwayat Keluarga Penderita menikah 1 kali. Pernikahan ini sudah berlangsung 14 tahun. Penderita mempunyai 1 orang anak Setelah ini, penderita sudah tidak ingin punya anak lagi. . Keluarga Berencana Penderita pernah ikut KB yaitu pil KB. Penderita telah berhenti KB selama 3 tahun baru kemudian hamil. Sesudah melahirkan akan ikut KB sterilisasi. Riwayat kehamilan terdahulu
1.

Penderita melahirkan anak pertama, perempuan pada tahun 1999,

cukup bulan, lahir spontan letak kepala, berat badan lahir 2600 gram, hidup, lahir di RS Angkatan Laut Bitung oleh dokter.
2.

Ini (2011)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat anemia, penyakit menular seksual, kencing manis, alergi, penyakit ginjal, tuberculosis paru, tekanan darah tinggi disangkal penderita.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Status Praesens -

Keadaan Umum : Cukup Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Badan : Compos mentis : 160/110 mmHg : 90 kali/menit : 20 kali/menit : 36,6 o C

BB/TB Gizi Kepala

: 65 kg / 157 cm : Cukup : Kepala bentuk simetris, kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik, telinga normal, tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga, hidung bentuk normal, dan tidak ada sekret, tenggorokan tidak hiperemis, karies dentis (-).

Leher Dada Jantung Paru-paru Abdomen Alat kelamin Refleks:

: Tidak ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening. : Bentuk simetris normal. : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung. : Tidak ditemukan rhonki dan wheezing di kedua lapangan paru. : Hepar dan lien sukar di evaluasi : Alat kelamin wanita normal Refleks fisiologis normal, refleks patologis negatif

Anggota gerak : Tidak ditemukan edema, varises tidak ada

Status Obstetri Pemeriksaan Luar - TFU Letak janin Gemeli 1 : letak kepala Gemeli 2 : letak sungsang
-

: 39 cm

BJA His TBBA

: (+) : (-)

Gemeli 1 Gemeli 2

: 14-14-15 : 15+14-14

: Gemeli 1 : 2200 gram Gemeli 2 : 1700 gram

Pemeriksaan Dalam Portio tebal lunak, arah posterior, pembukaan 1 jari, presenting part kepala H1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
-

Hb Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Ureum Kreatin Asam urat SGOT SGPT

: 10,9 g/dL : 10,5 x 103/mm3 : 236 x 103/mm3 : 4,09 x 106 mm3 : 83 mg/dL : 77 mg/dL : 1,9 mg/dL : 12,0 mg/dL : 54 U/L : 17 U/L

RESUME MASUK Pasien G2P1A0, 39 tahun, masuk rumah sakit tanggal 11 Februari 2011 jam 11.45 WITA dirujuk dari RS Budi Mulia. Pasien didiagnosa G3P2A0, 29 tahun, hamil 34-35 minggu, dengan preeklampsia berat + infertil sekunder 2 tahun + primisekundi, janin intra uterine gemeli1 letak kepala hidup, gemeli2 letak sungsang hidup. Nyeri perut bagian bawah belum dirasakan, pelepasan lendir campur darah (-) pelepasan air dari jalan lahir (-), pergerakan janin (+) dirasakan sebelum masuk rumah sakit, nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), pandengan mata kabur (-). RPD disangkal penderita, riwayat darah tinggi disangkal. HPHT: 13 Juni 2010, TTP: 20 Maret 2011. Status Praesens: KU: cukup, TD: 160/110 mmHg, Nadi: 80 kali/menit, R: 20 kali/menit, SB 36,6 oC. Status Obstetri : TFU : 39 cm

Letak janin : G1 letak kepala hidup, G2 letak sungsang hidup BJA His TBBA : (-) : G1: 2200 gram, G2: 1700 gram presenting part kepala H1 : G1: 13-12-12, G2: 12-13-12

Pemeriksaan Dalam : Portio tebal lunak, arah posterior, pembukaan 1 jari,

DIAGNOSIS SEMENTARA G2P1A0, 39 tahun, hamil 34-35 minggu dengan PEB + primisekundi + riwayat infertil sekunder 2 tahun, janin intra uterin gemeli hidup, G1 letak kepala, G2 letak sungsang. SIKAP/TERAPI/RENCANA
-

Rawat konservatif MgSO4 sesuai protokol Lab, USG, NST, EKG Konsul interna Konsul mata Dopamet 3x250 mg Observasi tanda vital, his, BJJ. Lapor konsulen

OBSERVASI PERSALINAN 11 Februari 2011 Jam 14.00:

St Praesens : Kesadaran: CM, TD: 150/100 mmHg, N: 88 x/m, R: 29 x/m St obstetric : HIS PD Diagnosis : (-) BJA: (+) G1: 12-13-13, G2: 13-12-13 : Portio tebal lunak, arah posterior, pembukaan 1 jari, presenting part kepala H1 : G2P1A0, 39 tahun, hamil 34-35 minggu dengan PEB + primisekundi + riwayat infertil sekunder 2 tahun, janin intra uterin gemeli hidup, G1 letak kepala, G2 letak sungsang. Sikap : - Rawat konservatif
-

MgSO4 sesuai protokol Dopamet 3x250 mg Konsul mata, konsul interna BJA1: 12-12-13, BJA2: 13-12-13 BJA1: 12-13-12, BJA2: 12-12-13 BJA1: 12-12-13, BJA2: 13-12-13 BJA1: 13-13-12, BJA2: 12-13-13 BJA1: 13-12-13, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-13-13, BJA2: 12-12-13 BJA1: 12-13-12, BJA2: 12-12-13 BJA1: 13-12-13, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-13-13, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-13-13, BJA2: 12-12-13

Jam 14.00-15.00: His: (-) Jam 15.00-16.00: His: (-) Jam 16.00-17.00: His: (-) Jam 17.00-18.00: His: (-) Jam 18.00-19.00: His: (-) Jam 19.00-20.00: His: (-) Jam 20.00-21.00: His: (-) Jam 21.00-22.00: His: (-) Jam 22.00-23.00: His: (-) Jam 23.00-00.00: His: (-) Laboratorium : Leukosit Eritrosit Henoglobin : 10.5 x 103/mm3 : 4.09 x 106/mm3 : 10.9 gr/dL

Hematokrit GDS Ureum Kreatinin As.urat SGOT SGPT EKG :

: 189 % : 83 mg/dL : 77 mg/dL : 1.9 mg/dL : 12.0 mg/dL : 54 U/L : 17 U/L

Kesan sinus ritme, sinus takikardi. USG : Jawaban Konsulasi Bagian Mata : Tidak ditemukan tanda hipertensi retinopati. Jawaban Konsul bagian Interna : Anamnesa : Tidak ada keluhan Bab/Bak biasa Riwayat tekanan darah naik 1 bulan yang lalu Riwayat penyakit ginjal disangkal Pemeriksaan fisik : KU : cukup, kes: compos mentis T:140/80, N:88 x/m, R: 20 x/m, S: 36,7 0C Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Th : Cor HR: 88/m, reguler, bisisng (-) Abd : Cembung, lemas, hepar/lien: sukar dievaluasi, BU (+) normal.

10

Ekstrimitas : hangat, udem +/+ Lab : Hb: 10.9 gr/dL, leukosit: 10.500/mm3, trombosit: 236 x 103 /mm3, GDS: 83 mg/dL, Ureum: 77 mg/dL, Kreatinin: 1,9 mg/dL, As.urat: 12,0 mg/dL, SGPT:17 U/L, SGOT: 54 U/L, Diagnosa : G2P1A0, 39 tahun, hamil 34-35 minggu dengan PEB + .....? Advis 12 Februari 2011 Keadaan umum: cukup, kesadaran: compos mentis TD: 150/100 mmHg, N: 81 x/m, R: 20 x/m Jam 00.00-01.00: His: (-) Jam 01.00-02.00: His: (-) Jam 03.00-04.00: His: (-) Jam 04.00-05.00: His: (-) Jam 05.00-06.00: His: (-) Jam 06.00-07.00: His: (-) Jam 05.00-06.00: His: (-) Jam 06.00-07.00: His: (-) Jam 07.00-08.00: His: (-) Jam 08.00-09.00: His: (-) Jam 09.00-10.00: His: (-) Jam 10.00-11.00: His: (-) Jam 11.00-12.00: His: (-) Jam 12.00-13.00: His: (-) Jam 13.00-14.00: His: (-) Jam 14.00-15.00: His: (-) Jam 15.00-16.00: His: (-) Jam 16.00-17.00: His: (-) BJA1: 12-12-12, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-13-12, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-11-13, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-13-12, BJA2: 12-13-12 BJA1: 14-13-14, BJA2: 14-13-14 BJA1: 14-13-14, BJA2: 14-13-13 BJA1: 12-13-12, BJA2: 12-12-13 BJA1: 12-12-13, BJA2: 12-13-12 BJA1: 12-12-12, BJA2: 13-12-12 BJA1: 13-14-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-14-13, BJA2: 13-14-13 BJA1: 14-13-14, BJA2: 13-13-13 BJA1: 14-14-14, BJA2: 13-14-13 BJA1: 14-13-14, BJA2: 14-13-13 BJA1: 13-14-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-13-14, BJA2: 13-13-13 BJA1: 14-13-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-14-13, BJA2: 14-13-13 : periksa kembali ureum, kreatinin, urinalisis.

11

Jam 17.00-18.00: His: (-) Jam 18.00-19.00: His: (-) Jam 19.00-20.00: His: (-) Jam 21.00-22.00: His: (-) Jam 22.00-23.00: His: (-) Jam 23.00-24.00: His: (-) Laboratorium : Creatinin Ureum : 1,1 mg/dL : 64 mg/dL

BJA1: 14-13-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 13-14-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 13-14-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 13-14-13, BJA2: 14-14-13 BJA1: 14-14-13, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-14-13, BJA2: 14-13-13

Urin : makrokopis, warna Kekeruhan Mikroskopis, epitel Eritrosit Leukosit Kimia, berat jenis pH leukosit nitrit protein glukosa keton urobilinogen bilirubin darah/eri 13 Februari 2011

: kuning muda : jernih : 4 6 /lpk : 15 20 /lpk : 25 30 /lpk :1.015 :5 : +++ : negatif : +++ : normal : negatif : normal : negatif : +++++

Keadaan umum: cukup, kesadaran: compos mentis

12

TD: 150/100 mmHg, N: 81 x/m, R: 20 x/m Dx : G2P1A0, 39 tahun, hamil 34-35 minggu + PEB + primisekundi + riwayat infertil sekunder 2 tahun + janin intra uterin gemeli1 letak kepala, gemeli2 letak sungsang + gawat janin. Sikap : SC cito Konseling, sedia donor, setuju operasi Observasi TNSR, his, BJJ Lapor konsulen Jam 00.00-01.00: His: (-) Jam 01.00-02.00: His: (-) Jam 02.00-03.00: His: (-) Jam 03.00-04.00: His: (-) Jam 04.00-05.00: His: (-) Jam 05.00-06.00: His: (-) Jam 06.00-07.00: His: (-) Jam 07.00-08.00: His: (-) Jam 09.00-10.00: His: (-) Jam 10.00-11.00: His: (-) Jam 11.00-12.00: His: (-) Jam 12.00-13.00: His: (-) Jam 13.00 : Pasien didorong ke OK cito Jam 13.40 : Operasi dimulai dan dilakukan SCTP. Keluar cairan slight meconeum 50 cc. Jam 13.45 : Lahir bayi BBL: 1550 gram, PBL: 38 cm, AS: 3-5-7 Jam 13.50 : Lahir bayi BBL: 2000 gram, PBL: 42 cm, AS: 3-5-7 Operasi dilanjutkan dengan sterilisasi Pomeroy. Jam 15.20 : Operasi selesai BJA1: 13-14-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-13-14, BJA2: 14-13-13 BJA1: 14-14-13, BJA2: 13-13-14 BJA1: 13-14-14, BJA2: 14-13-13 BJA1: 14-13-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-13-14, BJA2: 14-13-13 BJA1: 14-13-14, BJA2: 13-14-13 BJA1: 13-14-14, BJA2: 13-13-14 BJA1: 14-14-13, BJA2: 13-14-13 BJA1: 14-13-14, BJA2: 12-11-11 BJA1: 14-14-13, BJA2: 12-12-10 BJA1: 12-10-10, BJA2: 13-14-13

13

LAPORAN OPERASI Penderita dibaringkan terlentang di atas meja operasi. Dilakukan tindakan antisepsis pada abdomen dan sekitarnya. Abdomen ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dalam keadaan general anastesi (GA) dilakukan insisi linea mediana inferior. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai fascia. Fascia dibuka kecil kemudian diperlebar ke atas dan ke bawah. Otot disisihkan secara tumpul, peritoneum dijepit dengan 2 pinset, digunting dan diperlebar ke atas dan ke bawah sehingga tampaklah uterus gravidarum. Identifikasi plika vesicouterina disayat dengan pisau dan digunting kemudian diperlebar ke kiri dan ke kanan. Identifikasi SBR, dilakukan insisi semiulnaris pada SBR. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai membuka cavum uteri. Identifikasi selaput ketuban, keluar cairan mekoneum 50 cc. Identifikasi bayi I letak sungsang, bayi dikeluarkan dengan menarik kaki. Jam 13.49 lahir bayi BBL: 1550 gram, PBL: 38 cm, AS: 1-3-5-7. Sementara jalan napas dibersikan, tali pusat diklem dengan dua cunam kocher dan digunting diantaranya. Bayi diserahkan ke TS neonati. Identifikasi bayi II letak kepala,bayi dikeluarkan dengan menarik kepala. Jam 13.50 lahir bayi II BBL: 2000 gram, PBL: 42 cm, AS: 3-5-7. Sementara jalan napas dibersikan, tali pusat diklem dengan dua cunam kocher dan digunting diantaranya kemudian diserahkan pada TS neonati. Identifikasi plasenta implantasi di fundus, plasenta dikeluarkan dengan tarikan tali pusat. Uterus dijepit dengan beberapa ring tang, dijahit 2 lapis dengan cara simpul dan jelujur, dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan (-). Dilakukan sterilisasi cara Pomeroy pada tuba dextra dan tuba sinistra, abdomen ditutup lapis demi lapis. Kontrol perdarahan (-),dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, kulit dijahit subkutikuler. Luka ditutup dengan gaas steril Operasi selesai.

14

KEADAAN UMUM POST OPERASI KU: cukup kes: compos mentis TD: 130/80 mmHg, N: 68 x/m, R: 18x/m S: 36,5 0C Perdarahan Kontraksi uterus : + 700 cc : baik Tinggi fundus uteri : 1 jari bawah pusat

DIAGNOSIS POST OPERASI P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy atas indikasi preeklampsia berat, gemelli + gawat janin. Lahir bayi G1, laki-laki, BBL 1.550 gram, PBL 38 cm, AS 1-3-5-7 G2, laki-laki, BBL 2000 gram, PBL 42 cm, AS 3-5-7 INSTRUKSI POST OPERASI -

Kontrol tanda vital, diuresis, perdarahan Puasa sampai peristaltik (+)/flatus (+) Infus D5% : RL = 2 : 2 = 30 gtt/mnt Injeksi cefotaxim 3 x 1 gram i.v Injeksi metronidazole 0,5 drips 2 x 1 i.v Injeksi piton 3 x 1 ampul, drips Injeksi transamin 2 x 500 gr i.v Vitamin C 1 x 1 ampul Kaltfofen supp 1 x 2 Kontrol Hb 2 (bila < 8 pro transfusi)

LABORATORIUM 2 jam post operasi Leukosit : 6.5 x 103/mm3

15

Eritrosit : 4.31 x 106/mm3 Trombosit : 240 x 103/mm3 Hb : 11.3 gr/dL

OBSERVASI NIFAS 14 Februari 2011 Keluhan St praesens : nyeri luka operasi, KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 160/100 mmHg, N: 88 x/mnt, R: 24 x/mnt, SB: 36,6oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik : peristaltik (+) normal, flatus (-), luka operasi tertutup gaas Diuresis : > 500 cc/ 6 jam Diagnosis : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy atas indikasi preeklampsia berat, gemelli + gawat janin. Lahir bayi G1, laki-laki, BBL 1.550 gram, PBL 38 cm, AS 1-3-5-7 G2, laki-laki, BBL 2000 gram, PBL 42 cm, AS 3-5-7 Sikap : Cefotaxim 3x1 g i.v Metronidazole 2 x 0,5 g, drips oksitoxin 3 x 1 ampul i.v Vitamin C inj 1 x 1 ampul Diet cair Mobilisasi bertahap Hasil Laboratorium :Leukosit 17.900 /mm3 Hb 15 Februari 2011 Keluhan : (-), KU: cukup, Kesadaran: CM 9.1 g/dL TFU Abdomen

St puerpuralis : Mammae

16

St praesens

: TD: 190/100 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 22 x/mnt, SB: 36,6oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik : peristaltik (+) normal, flatus (+), luka operasi terawat TFU Abdomen

St puerpuralis : Mammae

Diagnosis

: P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-2 atas indikasi preeklampsia berat, gemelli + gawat janin. Lahir bayi G1, laki-laki, BBL 1.550 gram, PBL 38 cm, AS 1-3-5-7 G2, laki-laki, BBL 2000 gram, PBL 42 cm, AS 3-5-7

Sikap

: Cefadroxil 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Prenamia 2 x 1 tablet Rawat luka

16 Februari 2011 Keluhan St praesens : (-), KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 180/11 0 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 22 x/mnt, SB: 36,3oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik TFU Diagnosis

St puerpuralis : Mammae

Luka operasi : terawat : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-3 atas indikasi preeklampsia berat, gemelli + gawat janin. Lahir bayi G1, laki-laki, BBL 1.550 gram, PBL 38 cm, AS 1-3-5-7 G2, laki-laki, BBL 2000 gram, PBL 42 cm, AS 3-5-7 Sikap : Cefadroxil 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Prenamia 1 x 1 tablet Periksa foto thorax persiksa DL,GDS, EKG, SGOT, SGPT

17

Vitamin C 1 x 1 Dopamet 3 x 250 mg Jawaban konsultasi bagian Interna : Ax : PF : mual (+), muntah 2x hari ini, sakit kepala (+), flaktus (+), BAB/BAB biasa. KU: sedang, Kes: compos mentis TD: 160/100 mmHg N: 88x/m R:20 x/m S: 37 0C Kepala : conjungtiva anemis (-), sklera ikt (-) Thorax : cor/pulmo: tidak ada kelainan Abd Ext Dx : : cembung, nyeri tekan (-), Hepar/lien: tidak teraba membesar : hangat, edem (-) post SCTP hari ke-3 atas indikasi preeklampsia berat, gemelli + gawat janin + anemia + UTI 17 Februari 2011 Keluhan St praesens : (-), KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 150/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, SB: 36,2oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik TFU Diagnosis

St puerpuralis : Mammae

Luka operasi : terawat : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-4 atas indikasi preeklampsia berat, gemelli + gawat janin. Lahir bayi G1, laki-laki, BBL 1.550 gram, PBL 38 cm, AS 1-3-5-7 G2, laki-laki, BBL 2000 gram, PBL 42 cm, AS 3-5-7 Sikap : Cefadroxil 3 x 500 mg Dopamet 3 x 500 mg Prenamia 2 x 1 tablet Vitamin C 1 x 1

18

Amlodipine 10 mg 1-0-0 (interna) Cefixime 2 x 100 mg (interna) Rawat luka X-foto thorax, EKG, DL, SGOT/SGPT, GDS (interna) 18 Februari 2011 Keluhan St praesens : (-), KU: cukup, Kesadaran: CM : TD:150/70 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 24 x/mnt, SB: 38,2oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 1 jari bawah pusat, kontraksi baik TFU Diagnosis Sikap

St puerpuralis : Mammae

Luka operasi : kering : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-5 dengan : Cefadroxil 3 x 500 mg Metronidazole 2 x 500 mg Prenamia 1 x 1 tablet Dopamet 3 x 500 mg Vitamin C 1 x 1 Cefixime 2 x 100 mg Amlodipine 10 mg 1-0-0 (interna) Pasang NGT Px Lab, Natrium-kaliaum darah, albumin, GDS, urine lengkap. Jawaban Konsultasi dari bagian Bedah : Dx : obstruksi usus mekanik partial NGT : keluar cairan hijau + 250 cc Laboratorium : Leukosit Hb : 24.500 /mm3 : 9.5 gr/dL preeklampsia berat komplikasi asites + sepsis

19

Hematokrit Trombosit GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Kalium darah

: 27.6 % : 371 x 103 /mm3 : 82 mg/dL : 0.9 mg/dL : 51 mg/dL : 20 U/L : 8 U/L : 45 mEg/L

Uric acid darah : 6.6 mg/dL

Natrium darah : 134 mEg/L Chlorida darah : 104 mEg/L 19 Februari 2011 Keluhan St praesens : Kembung, KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 140/90 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, SB: 37,8oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik : Inspeksi : cembung Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) BAB : (+) Flaktus (+) Luka operasi terawat Diuresis Diagnosis Sikap : + 300 cc/ 6 jam : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-6 dengan : Cefadroxil 3 x 500 mg IVFD: RL, D5%, NaCL TFU Abdomen

St puerpuralis : Mammae

preeklampsia berat komplikasi asites + sepsis

20

Amlidipine 1-0-0 (interna) Dopamet 3 x 500 mg (interna) Ranitidin 2 x 1 amp i.v Prenamia 2 x 1 tablet Vitamin C 1 x 1 Dekompresi dengan NGT, kateter, rectal tube (bedah) Laboratorium : Albmin : 2.4 g/dL 20 Februari 2011 Keluhan St praesens : Kembung, panas (+) KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 170/90 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 22 x/mnt, SB: 38,2oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi : Inspeksi : cembung Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) BAB : (+) Flaktus (+) Luka operasi terawat Diuresis Diagnosis Sikap : 1400 cc/24 jam : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-7 dengan : IVFD = Aminofrein : RL : NaCL = 1 : 1 : 1 = 24 gtt/mnt (interna) Levofloxacin 2 x 1 drip Alinamine F 3 x 1 i.v Botinidin 2 x 1 i.v Ranitidin 2 x 1 i.v TFU Abdomen

St puerpuralis : Mammae

preeklampsia berat komplikasi asites + sepsis

21

Parasetamol 3 x 1 Meropenem 3 x 1 i.v 21 Februari 2011 Keluhan St praesens : kembung berkurang, mual (+) KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 140/80 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 20 x/mnt, SB: 37.8 oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik : Inspeksi : cembung Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) BAB : (+) Flaktus (+) Luka operasi terawat Diuresis : 1000/24 jam Diagnosis Sikap : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-8 dengan : Levofloxacin 2 x 500mg drip Alinamine F 3 x 1 IV Botinidin 2 x 1 IV Ranitidin 2 x 1 IV 22 Februari 2011 Keluhan St praesens : (-), KU: cukup, Kesadaran: CM : TD: 140/80 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 20 x/mnt, SB: 37,7 oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik : Inspeksi : cembung TFU Abdomen preeklampsia berat komplikasi asites + sepsis TFU Abdomen

St puerpuralis : Mammae

St puerpuralis : Mammae

22

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi BAB Diuresis Diagnosis Sikap : BU (+) : (+) : + 700 cc/12 jam

Luka operasi terawat : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-9 dengan : Levofloxacin 2 x 500mg drip Alinamine F 3 x 1 IV Botinidin 2 x 1 IV Amlodipin 10mg 1-0-0 (interna) Dopamet 3 x 500 mg (interna) Transfusi albmin 20% 100/hari 23 Februari 2011 Keluhan St praesens : kembung berkurang, KU: tampak sakit, Kesadaran: CM : TD: 130/80 mmHg, N: 84 x/mnt, R: 22 x/mnt, SB: 36.8 oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik : Inspeksi : cembung Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) Perkusi : asiter berkurang Auskultasi BAB Diagnosis : BU (+) : (+) TFU Abdomen preeklampsia berat komplikasi asites + sepsis

St puerpuralis : Mammae

Luka operasi terawat : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-10 dengan preeklampsia berat komplikasi asites + sepsis

23

Sikap

: Levofloxacin 2 x 500 drip Amlodipin 10mg 1-0-0 (interna) Dopamet 3 x 500 mg (interna) Transfusi albumin 20% 100/hari

Laboratorium : Leukosit Hb Eritrosit Hematokrit Trombosit

: 14.600 /mm3 : 8.0 gr/dL : 3.03 x 106 /mm3 : 26.2 % : 365 x 103 /mm3

24 Februari 2011 Keluhan St praesens : kembung berkurang, KU: tampak sakit, Kesadaran: CM : TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, SB: 36.4 oC : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik : Inspeksi : cembung Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) Perkusi : asiter berkurang Auskultasi BAB : BU (+) : (+) TFU Abdomen

St puerpuralis : Mammae

Asites berkurang Luka operasi terawat Diagnosis : P2A0, 39 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari ke-11 dengan PEB komplikasi asites + sepsis. Suspek illeus obstruktif mekanik Hipoalbumin Anemia post sectio secarea

24

Sikap

: Levofloxacin 2 x 500 drip Amlodipin 10mg 1-0-0 (interna) Dopamet 3 x 500 mg (interna) Transfusi albumin 20% 100/hari

Laboratorium : Leukosit Hb Eritrosit Hematokrit Trombosit

: 14.600 /mm3 : 8.0 gr/dL : 3.03 x 106 /mm3 : 26.2 % : 365 x 103 /mm3

DISKUSI
Pada kasus ini yang akan dibahas adalah diagnosis, penanganan, komplikasi dan prognosis pada preeklampsia berat dengan komplikasi asites + sepsis Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamsesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. I. Anamnesis Pada ada anamnesis penderita menyangkal adanya riwayat hipertensi sebelum kehamilan, 2. Pemeriksaan Fisik : tekanan darah sistole 160 dan diastole 110, nadi 90, respirasi , suhu badan 38,4 0C. Perut tampak cembung, pekak saat diperkusi. 3. Pemeriksaan laboratorium

25

Leukosit Hb Hematokrit Trombosit GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Kalium darah Albmin

: 24.500 /mm3 : 9.5 gr/dL : 27.6 % : 371 x 103 /mm3 : 82 mg/dL : 0.9 mg/dL : 77 mg/dL : 54 U/L : 17 U/L : 45 mEg/L : 2.4 g/dL

As.urat : 12.0 mg/dL

Natrium darah : 134 mEg/L Chlorida darah : 104 mEg/L

Pada anamnesis didapatkan

penderita mengeluh perut terasa kembung,

edema. Perut terasa kembung disebabkan karena adanya asites dimana pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air, yang kemudian akan menyebabkan tekanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh.

Pada pasien segera dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm, Injeksi MgSO4 40 % : 7,5 cc di bokong kanan dan 7,5 cc di bokong kiri, Nifedipin tablet 3 x 10 mg, Diazepam tablet 3 x 5 mg, dan O2 5 L/menit. Pasien belum menunjukkan perbaikan.

26

Tekanan darah pasien meningkat menjadi 190/120 mmHg disertai kejang tonik klonik seluruh tubuh selama 1 menit. Pasien Injeksi MgSO4 40 % : 5 cc di bokong kanan dan 5 cc di bokong kiri, Diazepam drip selama 24 jam ( 1 ampul dalam 500 cc RL, 32 tpm), O2 5 L/menit, pasang DC, dan Rawat ICU.

Etiologi Penyebab terpenting terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula menyebabkan terjadinya letak lintang. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.7 Pada kasus ini kemungkinan penyebab letak lintang adalah multiparitas, karena pada multiparitas dinding perut biasanya kendur.5 Penanganan Pada kasus ini penderita datang dengan inpartu kala I, janin dalam letak lintang dengan tangan menumbung dan sudah terdapat tanda-tanda gawat janin. Penanganan pertama yang dilakukan adalah untuk mengatasi gawat janin. Meskipun gawat janin memerlukan tindakan segera untuk melahirkan bayi, tetapi seringkali cukup waktu untuk bertindak memberikan terapi untuk menolong bayi dalam keadaan gawat agar terhindar dari pengaruh yang lebih buruk. Tindakan tersebut adalah dengan resusitasi intrauterin yang terdiri dari:1 1. Meningkatkan aliran darah uterus dengan cara:

27

Hindarkan tidur terlentang Kurangi kontraksi uterus Pemberian infus

2. Tingkatkan arus darah tali pusat dengan mengubah posisi tidur ibu miring ke kiri 3. Tingkatkan pemberian oksigen. Pada kasus ini penderita diberikan O2 4-6 L/menit, tidur miring ke kiri dan IVFD. Pada kasus ini, ketuban sudah pecah sebelum masuk rumah sakit, sehingga penderita diberikan antibiotika injeksi. Penanganan letak lintang pada kasus ini adalah dengan seksio sesarea, karena ketuban sudah pecah sebelum pembukaan lengkap, tangan janin menumbung dan terdapat tanda-tanda gawat janin sehingga persalinan harus segera diakhiri. Jenis seksio sesarea yang dilakukan pada kasus ini adalah seksio sesarea transperitoneal profunda. Jenis seksio ini memiliki beberapa keuntungan seperti:14 Mengurangi jumlah darah yang hilang Lebih mudah diperbaiki Terletak pada lokasi yang sangat kecil kemungkinan untuk mengalami ruptur dengan penonjolan janin ke dalam kavum abdomen selama kehamilan berikutnya Tidak menyebabkan perlekatan usus atau omentum pada garis insisi Insisi abdomen yang dilakukan pada kasus ini adalah insisi vertikal pada garis tengah di bawah umbilikus. Insisi ini merupakan insisi yang paling cepat dibuat, dengan panjang insisi sangat bervariasi menurut perkiraan ukuran janin. Bila dibutuhkan lebih banyak ruangan, insisi vertikal dengan cepat dapat diperluas disekitar dan di atas umbilikus.14 Setelah kehamilan ini penderita sudah tidak ingin punya anak lagi. Pada kasus ini dilakukan sterilisasi Pomeroy. Pilihan kontrasepsi sterilisasi pada kasus ini kurang tepat karena usia penderita yang baru 29 tahun dimana penderita masih tergolong dalam usia reproduktif. Selain itu, anak-anak penderita masih kecil

28

sehingga masih rentan terhadap penyakit, termasuk penyakit-penyakit dengan risiko kematian tinggi. Prognosis dan komplikasi Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun terhadap janin.7 Bahaya yang mengancam pada ibu adalah ruptur uteri spontan atau traumatis karena versi ekstraksi, partus lama, ketuban pecah dini sehingga mudah terjadi infeksi intrapartum. Bahaya bagi janin adalah angka kematian yang tinggi (25-40 %), yang dapat disebabkan oleh: prolapsus funikuli, trauma partus, hipoksia, ketuban pecah dini.9 Pada kasus ini prognosis sebelum operasi pada ibu dan janin adalah jelek karena ketuban sudah pecah sebelum pembukaan lengkap, tangan janin menumbung dan terdapat tanda-tanda gawat janin. Prognosis sesudah operasi pada kasus ini adalah baik karena tidak terdapat hambatan selama operasi dan tidak ada komplikasi selama masa nifas.

29

PENUTUP
Kesimpulan 1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis: G3P2A0, 29 tahun, hamil 39 minggu, inpartu kala I Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak lintang I, dorsoinferior, H menumbung + gawat janin. 2. 3. Penyebab terjadinya letak lintang pada kasus ini kemungkinan besar karena multiparitas. Pada penanganan kasus ini dilakukan seksio sesarea karena ketuban sudah pecah sebelum pembukaan lengkap, tangan janin menumbung serta adanya gawat janin. 4. Prognosis sebelum operasi pada ibu dan janin adalah jelek. Prognosis sesudah operasi pada kasus ini adalah baik karena tidak terdapat hambatan selama operasi dan tidak ada komplikasi selama masa nifas. Saran
II

+ tangan

30

1.

Pada saat kehamilan perlu dilakukan pemeriksaan antenatal yang baik. Dalam kehamilan diusahakan melakukan versi luar segera setelah letak lintang di diagnosis, pada primipara dilakukan pada usia kehamilan 34 minggu, pada multipara pada usia kehamilan 36 minggu.

2.

Pada kehamilan dengan letak lintang, bila sudah ada tanda-tangda inpartu, penderita secepatnya harus masuk rumah sakit.

KEPUSTAKAAN
DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, MacDonad PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Caesarean section and caesarean hysterectomy. In: Williams obstetrics. 19th ed. New Jersey: Prentice Hall International Inc, 1993.p. 591-604 2. Hanskins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Caesarean section in operative obstetrics. 1st ed. Connecticut: Appleton and Lange, 1995.p. 308-28 3. Wiknjosastro GH, Baslamah A. Iatrogenic obstetrics intervention and high caecarea section tare. In: Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH, editors. Womens health. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1995.p. 391-4 4. Quilingan EJ. Caesarean section: modern prospective in management of high risk pregnancy. 3th ed. Boston: Blackwell Scientific Publication, 1994.p. 520-3 5. Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH. Kehamilan dan persalinan dengan parut uterus. Dalam: Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 76-7

31

6. Tim Pengajar Obstetri dan Ginekologi FK UNSRAT. Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginekologi. Manado: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNSRAT, 1996 7. Pritchard JA, McDonald PC, Gant NF. Williams Obstetri, edisi 17. Surabaya: Airlangga University Press, 1991 8. Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999 9. Pengurus Besar POGI. Gestosis. Dalam: Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi, bagian I. Jakarta: Balai penerbit FKUI, 2000; 1-8. 10. Rachimhadi T. Pre-eklampsia dan eklampsia. Dalam: Ilmu kebidanan, edisi ke3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 1997: 281-300 11. Hipertensi selama kehamilan. Dalam: Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC, 1994: 235-45.

32