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Estudo de Caso - Julio Cezar - Rev0

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Anhanguera Educacional Unidade Sorocaba

Estudo de Caso em paciente com Anemia Falciforme no C.T.I. da Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba

Sorocaba 2012

Renata Rodrigues Alves

Estudo de Caso em paciente com Anemia Falciforme no C.T.I. da Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba
Estudo de caso apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade de Sorocaba, Anhanguera Educacional com requisito de Avaliação em campo de estágio.

Orientador: Profª Janaína Ouchi

Sorocaba 2012

SUMÁRIO

Página 1.0 – INTRODUÇÃO ....................................................................... 04 2.0 – OBJETIVOS .......................................................................... 05 2.1 – OBJETIVO GERAL ................................................................ 05 2.2 – OBJETIVOS ESPECÌFICOS .................................................. 05

3.0 - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 06 3.1 – HISTÓRICO ........................................................................... 06 3.2 – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ...................................... 07 3.3 – PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ....................................... 08 3.4 – EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ........................................... 09 3.5 – PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM .................................... 10 4.0 – DIAGNÓSTICO MÉDICO ....................................................... 10 5.0 – FISIOPATOLOGIA................................................................. 10 6.0 – EXAMES LABORATORIAIS ................................................. 11 7.0 – TERAPIA MEDICAMENTOSA .............................................. 12 8.0 – CONCLUSÃO ........................................................................ 16

REFERÊNCIAS .............................................................................. 17

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1.0 – INTRODUÇÃO

Este estudo de caso, busca o aprimoramento na Sistematização da Assistência de Enfermagem, de modo que no dia a dia a prática promove a solidificação de conhecimentos bem como assimilação das boas práticas do enfermeiro em seu meio profissional. O caso em questão possui significativa especificidade e complexidade, tanto nos cuidados ao paciente, quanto à quantidade de procedimentos e aplicação de medicamentos. Este estudo foi realizado através de observação direta da paciente no C.T.I. da Santa Casa de Sorocaba, de exame físico, da classificação dos diagnósticos e intervenções de Enfermagem. Os dados foram analisados através de pesquisas bibliográficas, Internet e orientações fornecidas pelos funcionários do hospital.

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2.0 – OBJETIVOS 2.1 – OBJETIVO GERAL

Conhecer a fisiopatologia da anemia falciforme para prestar um atendimento com embasamento cientifico teórico ,humanizado e individual. 2.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICO

Este estudo de caso tem por objetivo específico: Classificar os diagnósticos segundo a North América Nursing Diagnoses Association (N A N D A). Deste modo o trabalho promoverá o aprendizado prático para o aluno e também o bem estar do paciente. Implementar a fundamentação cientifica dos diagnósticos de

enfermagem, promovendo uma revisão de anatomia e fisiologia, bem como a fisiopatologia do sistema que se relaciona ao diagnóstico de enfermagem classificado. - Elaborar a prescrição de enfermagem bem como a sua fundamentação científica no intuito de intervir e armazenar as alterações apresentadas pelo paciente em estudo.

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3.0 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

3.1 - HISTÓRICO Os dados verificados do paciente são: Paciente Julio Cesar M. de Oliveira 20 anos, nascimento dia 27/02/12,solteiro, católico, profissão não especificado , primeiro grau incompleto , residência: Av. Elias Maluf 265 sorocaba, pai jose E. C. de Oliveira, mãe Silmara A. M. de Oliveira ,motivo da internação: dor aguda (crise de falcização). Doenças pregressas: anemia falciforme, diagnostico medico: anemia falciforme e abdômen agudo, encontra se ictérico, sedado, inconsciente, ,pupilas isocoricas fotorreagentes, TOT sob Vm , PEEP 7, PII 28, FIO2 100, I:E1:2.5, sato2 31% , SNE dieta 50ml/h, AVP MID, SVD com diurese espessa com grumos ,mucosa oral descorada e ressecada, AC:BRNF 2T, AP: MV+, ABD: distendido e rígido com RH+, placa de hidrocoloide em região do calcâneo MIE e D, T:37.9, PA:122/57

Problemas de enfermagem Pele com turgor diminuido, Ictérico Sedado, inconsciente. Mucosa oral descorada e ressecada TOT sob VM, PEEP 7, PII 28, I:E.2.5 SATO23% FIO2 100 SNE dieta 50ml/hs ABD. Distendido e rigido SVD. diurese espessa com grumos AVP. MID Placa de hidrocoloide em região do calcâneo MIE e D. T.37,9 PA. 122/57

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3.2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM a) Comunicação verbal prejudicada, comunicação gestual

prejudicada, caracterizada por dificuldade de usar a expressão corporal por incapacidade de usar expressões faciais e não consegue fala. b) Evidenciado por uso de COT. c) Relacionado à alteração no sistema nervoso central, barreiras físicas( ex: traqueostomia, intubação). Evidenciado por TOT. d) Perfusão tissular periférica ineficaz evidenciada por características da pele alteradas (cor, elasticidade, pelos, umidade, temperatura, sensações), caracterizada de ferida periferica retardada, edema evidenciado por lesão em escapula, úmero e região sacral. e) Eliminação prejudicada, caracterizada por incontinência,

relacionado a dano sensório motor, por múltiplas causas. f) deglutição prejudicada: relacionada à obstrução mecânica,

evidenciado por SNE. g) Risco de motilidade gastrointestinal disfuncional: fator de risco, imobilidade. Evidenciado por paciente acamado. h) Risco de infecção: fator de risco: Defesas primarias inadequadas( pele rompida, tecido traumatizado, diminuição da ação ciliar, estase de fluidos orgânicos, estase de fluidos orgânicos, mudanças de PH das secreções, peristaltismo alterado). Imunidade adquirida inadequada, destruição de tecidos, procedimentos invasivos. i) Troca de gases prejudicada: caracterizada por ( ritmo,

profundidade e frequência ) evidenciada por ventilação mecânica. j) Deambulação prejudicada: características definidora: capacidade prejudicada para percorrer as distancias necessárias. Relacionado a dor, força muscular insuficiente, prejuízo cognitivo, prejuízo neuromuscular. k) Padrão respiratório ineficaz: características definidoras: alterações na profundidade respiratória, dispneia, excussão toraxica

aumentada, taquipneia, uso da musculatura acessoria para respirar. Relacionado à dano cognitivo, dano de percepção, dor, fadiga, fadiga da musculatura respiratória.

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l) J) Risco de perfusão tissular: fatores de risco: anemia, coagulação intravascular disseminada, coagulopatia (ex. anemia falciforme), instabilidade hemodinâmica . m) H) Hipertermia: características definidoras: aumento da

temperatura corporal acima dos parâmetros normais, calor ao toque, taquipneia.

3.3 - PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 1) Monitorar sinais vitais de 2 em 2h. (m/t/n) 2) Manter decúbito elevado em 30º (graus) (m/t/n) 3) Realizar a higiene oral.(m/t/n) 4) Observar e anotar eliminações fisiológicas. (m/t/n) 5) Realizar aspiração VAS/COT anotar aspecto e quantidade. (m/t/n) 6) Realizar troca de fixação de AVP/SNE/SNG, deve ser apenas uma vez ao dia. (m/t/n) 7) Aplicar curativo de hidrocoloide (placa) em região de calcâneo, trocar curativo à cada 7 dias ou antes que estiver sujo, úmido ou solto. 8) Dar banho de leito uma vez ao dia ou sempre que o paciente necessitar. 9) Realizar cuidados higiênicos. (m/t/n) 10) Realizar mudança de decúbito de 2 em 2h. (m/t/n) 11) Lavar sonda SNE antes e após infusão de dietas e medicações. (m/t/n) 12) Desprezar diurese de 3 em 3h. (m/t/n) 13) Realizar controle hidroeletrolítico(m/t/n) 14) Atentar para alterações dos parâmetros hemodinâmicos. (m/t/n) 15) Observar e comunicar sinais flogísticos (dor, calor, rubor e hiperemia) em inserção do AVP. (m/t/n) 16) Trocar fixação do AVP sempre que o mesmo estiver sujo, úmido ou solto. (m/t/n)

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3.4 – EVOLUÇÃO

06/03/2012 Paciente se encontra sedado inconsciente, com pupilas isocóricas midriáticas fotoreagentes e com perfusão periférica > 2 seg. Mucosa oral descorada e ressecada com textura áspera. Submetido á COT sob VM, com FIO2 100%, PeeP 7, Pii 28 e SPO2 79% mantendo padrões ventilatórios, responde a estímulo doloroso (abertura ocular). Mantém SNE com dieta à 50ml/h. Aparelho respiratório: MV presentes. Aparelho cardíaco: (BRNF 2T s/s audíveis). ABD: Abdômen distendido e rígido, com som timpânico, RHA+. Diurese em SVD com 100ml com aspecto hematúrico, sendo 122/57, T 37,9ºC. Evacuações presentes. a PA

06/03/2012 Paciente se encontra sedado, ictérico e inconsciente, com pupilas isocóricas midriáticas fotoreagentes e com perfusão periférica > 2 seg. Mucosa oral descorada e ressecada com textura áspera. Submetido á COT sob VM, realizada aspiração com técnicas assépticas em COT em VAS. Está com FIO2 102%, PeeP 15.2 , Pii 20 e SPO2 31%, mantendo padrões ventilatórios, responde a estímulo doloroso (abertura ocular). Mantém SNE com dieta à 50ml/h. Aparelho respiratório: MV presentes. Aparelho cardíaco: (BRNF 2T s/s audíveis). ABD: Abdômen distendido e rígido, com som timpânico, RHA+. Diurese em SVD com 100ml com aspecto hematúrico, membro superior D edemaciado, PA 124/79, T 37,9ºC. Evacuações presentes.

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3.5 – PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Através deste estudo de caso, espera-se a melhora do quadro do paciente, com a aplicação das prescrições de enfermagem. O que proporcionará melhores condições de recuperação. Principalmente a redução de risco à infecções, bem como o monitoramento contínuo do paciente. 4.0 – DIAGNÓSTICO MÉDICO

Anemia Falciforme

5.0 – FISIOPATOGOLOGIA

A anemia falciforme é uma doença genética que ocorre devido a um defeito na estrutura da hemoglobina. Este é decorrente de um polimorfismo que resulta na troca de aminoácidos na cadeia da hemoglobina, modificando sua estrutura e levando os glóbulos vermelhos do sangue a adotarem a forma de foice em situações de baixa tensão de oxigênio. Esta falcização das hemácias é responsável pela obstrução de vasos sangüíneos, crises de dor, infarto e necrose de órgãos importantes. Esse tipo de anemia é a doença hereditária de maior prevalência no Brasil, e por ser uma patologia crônica é necessário que se dispense atenção adequada, uma vez que acompanhamento e tratamento corretos podem garantir ao paciente uma qualidade de vida melhor. O diagnóstico precoce, como o realizado através do teste do pezinho, é, extremamente, importante por permitir o conhecimento da condição do recém nascido e suas possíveis restrições, antes mesmo que se intensifiquem os sintomas da doença.
<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010159072006000200015&lng=pt>

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6.0 – EXAMES LABORATORIAIS. EM 01/03/2012 PH PCO2 PO2 HCO3 CO2 total BE Saturação Glicose Creatinina Uréia Sódio Potássio Hemácias Hemoglobina Hematócrito H.C.M. V.C.M. C.H.C.M. Leucócitos 0.5 42.8 135 1.1 59 143 4.2 3.94 11.3 32.0 28,7 81.2 35.3 28.000 4 0 85 0 6 0 5 545000 -3.0 A 3.0 92 A 98 65 A 99 0,53 10 135 3,6 4,4 1,00 50 145 5,6 5,5 15,5 47,0 32,0 95,0 36,0 10000 1,0 4,0 72,0 1,0 35,0 1,0 8,0 450000 7.238 64.8 29.0 27.9 Valores de Referência 7.35 a 745 35 a 46 75 a 100 20 A 30

11,5 37,0 27,0 80,0 31,0 4000 0,0 0,0 -

Metanucleócitos Bastonetes Segmentados Eosinófilos Linfócitos Atípico Monócitos Plaquetas

45,0 0,0 -

20,0 0,0 2,0 150000 -

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7.0 – TERAPIA MEDICAMENTOSA

KCL (19,1% AMP.) IV 20ML/H INDICADO: na profilaxia e tratamento da hipopotassemia; todos os estados em que se torna necessária a reposição da taxa normal de potássio, ou profilaticamente quando do uso de diuréticos ou corticosteróides, os quais provocam espoliação do potássio.

VANCOMICINA 500mg EV6/6Hs INDICADO: no tratamento de infecções ósseas (incluindo osteomielite), septicemias e endocardite bacteriana causada por espécies de estafilococos incluindo cepas resistentes à meticilina. Indicado em pacientes alérgicos à penicilina, ou em pacientes que não responderam ao tratamento com penicilinas ou cefalosporinas. A Vancomicina tem sido usada com sucesso em combinação com rifampicina e aminoglicosídeos. Para tratamento da colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile secundária ao uso de antibiótico, pode- se administrar por via oral a forma parenteral de Vancomicina.

Rocefin 2G 12/12HS INDICADO: pelos médicos para tratar infecções causadas por

microorganismos sensíveis à ceftriaxona.

BUSCOPAN COMPOSTO 1 amp .iv 8/8HS IINDICADO: como analgésico e antiespasmódico, estados espásticos dolorosos e cólicas do trato gastrintestinal, das vias biliares, urinárias e do aparelho genital feminino, dismenorréia.

TRAMAL 100MG+SG 0,9% 100ml IV (ACM) INDICADO: para dores moderadas a severas de caráter agudo, subagudo e crônico.

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MORFINA 1 amp. Iv 4/4HS INDICADO : para dor intensa; sedação pré-opertória; adjunto da

anestesia; dor associada ao infarto agudo do miocardio. Fentanil .

INDICADO: para analgesia de curta duração durante o período anestésico (pré-medicação, indução e manutenção) ou quando necessário no período pós-operatório imediato (sala de recuperação). - para uso como componente analgésico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional. - para administração conjunta com neuroléptico, como o droperidol, na prémedicação, na indução e como componente de manutenção em anestesia geral e regional. - para uso como agente anestésico único com oxigênio em determinados pacientes de alto risco, como os submetidos a cirurgia cardíaca ou certos procedimentos neurológicos e ortopédicos difíceis. - para administração espinhal no controle da dor pósoperatória, operação cesariana ou outra cirurgia abdominal.

FLUIMICIL INDICADO: para prevenção das complicações broncopulmonares de gripe e resfriado; bronquites, broquiolites, broncopneumonias; otites catarrais, rinofaringites, sinusites, bronquiectasias. Bronquite crônica; prevenção ou

estabilização do enfisema; proteção contra a exposição crônica à fumaça do cigarro e à poluição ambiental. Rinites mucopurulentas. PLASIL INDICAÇÃO: Distúrbios da motilidade gastrintestinal. Náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a medicamentos) Para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.

Hidrocortisona INDICADO: para convulsões. Miastenia gravis. Tuberculose. Transtornos mentais. Insuficiência adrenal. Anafilaxias. Doenças reumatológicas como: LES, artrite reumatóide, bursite aguda e subaguda e artrites psoriáticas e gotosas. Doenças dermatológicas como pênfigo, psoríase severa e dermatite esfoliativa. Reações alérgicas. Doenças oftalmológicas como herpes zoster, neurite óptica,

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conjuntivite alérgica e inflamação de câmara anterior. Retocolite ulcerativa. Linfomas, leucemias em adultos e leucemia aguda em crianças. Exacerbações agudas de esclerose múltipla. Doenças respiratórias como sarcoidose sintomática, tuberculose fulminante ou disseminada (em associação c/ quimioterapia

antituberculosa).

CLORIDRATO DE RANITIDINA INDICADO: para o tratamento da úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, incluindo aquelas de associadas úlceras com agentes antiinflamatórios com não

esteroidais.

Prevenção

duodenais

associadas

agentes

antiinflamatórios não esteroidas, incluindo ácido acetil salicílico, especialmente em pacientes com história de doença ulcerosa péptica, úlcera pós- operatória, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger-Ellison, na dispepsia episódica crônica caracterizada por dor (epigástrica ou retroesternal) a qual é relacionada às refeições ou durante o sono, mas não associada com as condições anteriores. E as seguintes condições onde é desejável reduzir a secreção e a produção de ácido gástrico: profilaxia da hemorragia gastrointestinal conseqüente à úlcera de estresse em pacientes gravemente enfermos, profilaxia da hemorragia recorrente em pacientes com úlceras pépticas e na prevenção da síndrome de aspiração ácida (Síndrome de Mendelson).

HYDREA INDICACADO: para determinados tipos de afecções tumorais, quer isoladamente, quer em associação com radioterapia ou outras drogas antineo-plásicas. Após administração oral, ocorre rápida absorção, com pico sangüíneo após cerca de duas horas.

LUFTAL INDICADO: para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo. O acúmulo de gases no estômago e no intestino chama- se flatulência, que causa desconforto abdominal, estufamento, dor ou cólicas no abdômen. A eliminação dos gases aliviam estes sinto.

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DIPIRONA INDICADO: para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo. O acúmulo de gases no estômago e no intestino chama- se flatulência, que causa desconforto abdominal, estufamento, dor ou cólicas no abdômen. A eliminação dos gases aliviam estes sintomas.

CLEXANE INDICADO: para Profilaxia da TVP e recidivas; profilaxia do

tromboembolismo pulmonar e prevenção da coagulação do circuito extracorpóreo durante hemodiálise.

PLAVIX INDICADO para a redução de eventos aterotrombóticos (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e morte por causas vasculares) em pacientes com história recente de AVC isquêmico ou de IAM, ou com doença arterial periférica estabelecida. Nos pacientes com síndrome coronária aguda (angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem onda Q), incluindo tanto aqueles controlados clinicamente quanto os submetidos à intervenção coronária percutânea (com ou sem colocação de stent), PLAVIX demonstrou uma redução na taxa de ocorrência do desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC isquêmico, assim como na taxa de ocorrência do desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocardio, AVC isquêmico ou isquemia refratária.

ANCORON INDICADO: para (profilaxia e tratamento): Arritmias ventriculares,

supraventriculares, fibrilação e "flutter" atrial crônico, arritmias paroxísticas. Taquiarritmias associadas à Síndrome de Wolf - Parkinson - White. Altamente efetiva em crianças.

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8.0 – CONCLUSÃO Através deste estudo de caso, foi possível promover o aprofundamento prático das competências e habilidades do enfermeiro, bem como a aplicação de técnicas que melhoraram o bem estar do paciente, como pode ser observado no tópico da evolução de enfermagem.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AME – Dicionário de Administração de Medicamentos na

Enfermagem: RJ: EPUB,2009 BOTTURA, Alba Lúcia Leite De Barros e Colaboradores, Anamnese e exame físico: Avaliação Diagnóstica De Enfermagem No Adulto/. - 2.ed. – Porto Alegre: Artmed, 2010 GARCEZ, Regina Machado (tradutora), Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificação . 2009-2011/ NANDA Internacional; Porto Alegre: Artmed, 2010 TANNURE, Meire Chucre, GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático/,. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.. SITE:<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010159072006000200015&lng=pt>, Acessado em 17/03/2012, às 21:37hs. SITE:<http://www.bulas.med.br/bula/4654/tramal.htm>, 18/03/2012, às 07:05hs. SITE:<http://www.medicinanet.com.br/bula/detalhes/1581/indicacoes_clor eto_de_potassio_sandoz.htm.>, Acessado em 18/03/2012, às 9:55hs. SITE:<http://www.tuasaude.com/morfina-dimorf/>, 19/03/2012, às 14:18hs. SITE:<http://www.bulas.med.br/bula/4247/hydrea.htm/>, 19/03/2012, às 16:53hs. Acessado em Acessado em Acessado em

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