PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DOKTER PENGELOLA KLINIK DENGAN PEMILIK SARANA KLINIK

Pada hari ini, hari _____ tanggal _____ bulan _____ tahun telah terjadi Perjanjian Kerja Sama antara: 1. Nama Pekerjaan Alamat : : :

Bertindak untuk dan atas diri sendiri, sebagai dokter pengelola klinik yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.

Nama Pekerjaan Alamat :

Bertindak untuk dan atas dirinya sendiri, sebagai pemilik sarana klinik yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu: Bahwa PIHAK PERTAMA melakukan tugas pengabdian profesi dengan mengelola sebuah Klinik yang mempergunakan sarana dari PIHAK KEDUA.

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama ini dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Maksud dan tujuan Kerjasama ini adalah: Untuk mengelola dan menjalankan sebuah Klinik dengan nama KLINIK _____ yang berlokasi di Jalan _____ Nomor _____ , Kecamatan _____ Kabupaten _____ .

Pasal 2

Dalam Kerja Sama ini: PIHAK PERTAMA mengusahakan diperolehnya Izin-izin lain yang berkaitan dengan Klinik. PIHAK PERTAMA menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian, keterampilan, dan kecakapan di bidang farmasi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah jabatannya. Dalam Kerja Sama ini PIHAK KEDUA menyediakan sarana Klinik yang terdiri dari Dana secukupnya, perlengkapan Klinik, Perbekalan Kesehatan di bidang farmasi, bangunan yang menjadi milik dan atau berada dalam penguasaan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 3

1. 2.

Pengelola klinik dilakukan oleh Klinik. Pengelola klinik sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor _____, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: _____, serta ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah jabatannya, diubah dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: _____ .

Pasal 4

1.

PIHAK PERTAMA berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengelola Klinik meliputi:

2.

Bidang pelayanan kesehatan. Bidang material. Bidang administrasi dan keuangan. Bidang ketenagaan. Bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi Klinik. PIHAK PERTAMA sebagai pengelola klinik berhak dan berkuasa mewakili kerja sama ini (Klinik) di dalam dan di luar Pengadilan tentang segala hal dan kejadian, dan berhak mengikat Klinik dengan pihak lain, dan pihak lain dengan klinik serta menjalankan segala tindakan, akan tetapi dengan ketentuan harus mendapatkn persetujuan dari PIHAK KEDUA dalam menjalankan tindakan-tindakan:

a.

meminjam dan atau meminjamkan uang;

b. mengikat Klinik sebagi Penjamin; c. melakukan pembelian, penjualan, kecuali penjualan sehari-hari yang berhubungan dengan pelayanan Klinik kepada masyarakat atau barang-barang baik yang bergerak maupun yang tidak bergerak. d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan Klinik; Haruslah mendapat persetujuan dari PIHAK KEDUA. 3. Apabila tindakan tersebut dilakukan PIHAK KEDUA haruslah mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA. Persetujuan mana cukup dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut ditandatangani akta/surat yang berkenaan oleh PIHAK KEDUA/PIHAK PERTAMA. 4. PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan pengelolaan Klinik bertanggung jawab penuh terhadap apa yang dikelolanya. 5. PIHAK KEDUA bertanggung jawab hanya sampai dengan jumlah bagiannya yang dimasukan dalam kerja sama ini. 6. Pengelola keuangan harus diatur sedemikian rupa, sehingga dapat menjamin kerja sama yang baik antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dapat diberi kesempatan untuk memiliki saham Klinik yang diatur tersendiri oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 5

1.

Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) pada setiap tahun ditetapkan bersama-sama oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2.

Penyusunan tata-laksana pengelolaan keuangan dilakukan bersama-sama oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Kedua pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahunan dan tata-laksana pengelolaan keuangan dimaksud berturut-turut pada Ayat (1) dan Ayat (2) Pasal ini dilakukan dengan memper-timbangkan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Klinik dan pelayanan kepada masyarakat.

Pasal 6

1. 2.

PIHAK PERTAMA wajib menjalankan tugasnya selama klinik dibuka. Bilamana PIHAK PERTAMA berhalangan untuk sementara selama jam kerja Klinik, maka PIHAK PERTAMA dapat menunjuk Dokter pendamping.

3.

Bilamana PIHAK PERTAMA dan Dokter Pendamping berhalangan melakukan tugasnya, maka penunjukkan tersebut tunduk pada ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: _____ , diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: _____ . PIHAK PERTAMA turut bertanggung jawab atas segala tindakan dari Dokter Pendamping dan/atau Dokter Pengganti.

Pasal 7

1.

Dalam pengelolaan Klinik ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

2.

Hasil bersih yang diperoleh Klinik selama tahun berjalan dibagi pada akhir tahun buku dengan perincian sebagai berikut: PIHAK PERTAMA mendapat imbalan jasa profesi. Atau, dengan cara lain disetujui oleh kedua belah pihak.

2.

Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara lain bencana alam, pencurian (force majeur), yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan; maka kerugian akan dimasukkan dalam kerugian klinik untuk tahun buku berjalan. Dan, ini akan ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Ren-cana Anggaran Pendapatan Belanja tahun-tahun berikutnya.

Pasal 8

1.

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu _____ (_____) tahun terhitung sejak tanggal diberikan Surat Izin Klinik oleh Kantor Dinas Kesehatan _____ .

2. a.

Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena: berakhirnya jangka waktu kerja sama;

b. dicabutnya Surat Izin Klinik oleh yang berwajib karena; c. melakukan Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi;

d. PIHAK PERTAMA berhalangan menjalankan tugasnya lebih dari _____ (_____) tahun berturut-turut, PIHAK PERTAMA meninggal dunia. e. PIHAK PERTAMA mengembalikan Surat Izin Ke Kantor Dinas Kesehatan. 3. Menyimpang dari ketentuan di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri kerja sama ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelumnya, serta segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri tersebut akan diselesaikan secara musyawarah, PIHAK PERTAMA calon pengganti dicari oleh (PIHAK PERTAMA/PIHAK KEDUA/kedua-duanya). Apabila tidak dapat memperoleh PIHAK PERTAMA Pengganti, Dokter Pengelola berhak menutup Klinik dan menyerahkan Surat Izin Ke Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten _____ .

Pasal 9

a.

Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini, kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuh itikad baik.

b.

Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domisili yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, dan masing-masing pihak mendapatkan 1 eksemplar yang sama kekuatan hukumnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_____________ ___________

SAKSI-SAKSI