ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA E 40-050

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Principios generales de la ciruga videolaparoscpica

G. B. Cadire J. Leroy
Resumen. Desde hace algunos aos, la ciruga videolaparoscpica brinda resultados que confirman su importancia en el tratamiento quirrgico de diversas patologas abdominales. La estrategia y las tcnicas de la diseccin laparoscpica no pueden compararse con la laparotoma. La percepcin visual y la percepcin tctil son totalmente diferentes; la diseccin y las suturas se realizan con instrumentos largos y finos, introducidos por orificios de trocares fijos. A pesar de la rpida evolucin de la ciruga videolaparoscpica, esta tcnica se basa en maniobras y principios operatorios simples y elementales (posicin del paciente y ubicacin de los cirujanos, disposicin de los trocares y de la instrumentacin, conocimiento de la anatoma laparoscpica, realizacin de suturas intra y extracorporales). La reflexin acerca de la amplitud limitada de algunas maniobras operatorias y los progresos tecnolgicos dieron origen a la ciruga videolaparoscpica asistida por robtica.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
La laparoscopia modifica la visin y la manipulacin de los instrumentos, lo cual lleva a cambiar la estrategia y la tcnica de diseccin en relacin con la laparotoma.

to parietal (que puede llevar a la necrosis o a la aparicin de dolores residuales) y repercusiones cardiopulmonares. La percepcin del sitio es tridimensional y la orientacin de la lmpara escialtica crea una sombra que acenta este efecto. Por videolaparoscopia La visin es indirecta y representada en una pantalla de televisin. Depende de la ubicacin del trocar que posibilita la introduccin del sistema ptico, del ngulo de inclinacin del extremo del videolaparoscopio (0/30/45), de la amplitud del campo de visin del sistema ptico (de 90 a 100) y de la calidad del sistema ptico, de la cmara, del procesador y la pantalla. El campo operatorio se visualiza en la direccin elegida, de cerca o de lejos, de acuerdo al desplazamiento del extremo de la ptica. Aproximar el sistema ptico permite agrandar la imagen representada en la pantalla de televisin. El espacio de visin es creado por el neumoperitoneo. La percepcin es bidimensional y este efecto est reforzado por la iluminacin en el eje de la visin.

Modificacin de la visin
Por laparotoma La visin es directa, est limitada por la amplitud de la incisin y depende del grado de separacin de los bordes de la herida quirrgica. La localizacin y la amplitud de la incisin deben permitir el acceso a la vscera afectada de la manera ms directa y con el menor dao histolgico en lo que se refiere a nervios, msculos (riesgo de eventracin) y vasos. Si el diagnstico no es de certeza, la incisin debe permitir una ampliacin ulterior de acuerdo al resultado de la exploracin diagnstica. El espacio visual aumenta cuanto mayor es la traccin ejercida por los separadores, pero esto implica una presin constante sobre las paredes, con un consecuente sufrimien-

Manejo de los instrumentos

Por laparotoma
Guy-Bernard CADIRE: Responsable de la clinique de chirurgie digestive, dpartement de chirurgie digestive, centre hospitalier universitaire SaintPierre (universit libre de Bruxelles), rue Haute, 322, 1000 Bruxelles, Belgique, Professeur associ des universits franaises, centre hospitalier universitaire, 31054 Toulouse cedex, France. Jol LEROY: Professeur, Co-Directeur de lIRCAD et de lEITS, Hpital CivilHpitaux Universitaires 67091 Strasbourg cedex, France.

La mano contraria a la mano dominante (mano izquierda para los diestros) tracciona los rganos que deben disecarse, presentando de manera apropiada a la mano dominante (mano derecha de los diestros) un rgano o un plano de separacin; la mano dominante maneja las tijeras con las
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que se efecta la diseccin. Es fundamental diferenciar la mano que expone de la que slo maneja los instrumentos. La mano izquierda de los diestros realiza una palpacin atraumtica que proporciona la sensacin tctil y permite presentar un plano de separacin ante la percepcin de la mnima resistencia. Eventualmente, esta mano puede deslizarse en un espacio sin traumatizar los rganos circundantes. Las amplitud de los movimientos est limitada por la movilidad de los dedos, las muecas, el codo y los hombros. Esos movimientos slo estn limitados por el lugar de la incisin, el tamao de la herida quirrgica y el espacio creado por el rechazo de los rganos vecinos. Por videolaparoscopia Tanto la mano izquierda como la derecha sujetan un instrumento, por lo tanto la primera pierde lo esencial de las funciones de exposicin. Se pierde la sensacin tctil pero puede haber una percepcin de las resistencias transmitidas por el mango del instrumento. Los rganos se manipulan con instrumentos rgidos y finos, controlados por una visin bidimensional. Resulta arriesgado ejercer una traccin sostenida de los rganos sin lesionarlos. Mucho ms difcil es crear un plano de separacin que no corresponda a un plano anatmico preexistente de menor resistencia. En cambio, el neumoperitoneo puede revelar un plano de separacin anatmico al introducirse en l. La amplitud de los movimientos instrumentales est limitada por la fijeza de los puntos de penetracin de los trocares, que son los vrtices de un cono en el cual es posible efectuar maniobras de entrada/salida y de rotacin. Por lo tanto, la disposicin de los trocares con respecto al rgano hacia el cual est dirigida la intervencin es determinante.

Tcnicas
Instalacin del paciente
La ubicacin de la pantalla de televisin depende de la posicin del cirujano y del rgano que debe ser intervenido. Esto se denomina la regla del eje (fig. 1). Para la instalacin debe considerarse el lugar que ocupa el material de videolaparoscopia: sistema de imgenes, pantalla, insuflador, etc. Si la intervencin requiere una diseccin en dos sitios distantes entre s, es preciso evitar los obstculos que dificulten el movimiento del sistema de imgenes para poder cumplir la regla del eje (en la colectoma, por ejemplo, a veces hay dos sitios: la pelvis y el ngulo esplnico; el lado izquierdo del paciente debe quedar libre de tubos o hilos para permitir el desplazamiento de la pantalla desde la pierna izquierda hacia el hombro izquierdo del paciente) (fig. 2).

Disposicin de los trocares y de la instrumentacin

La amplitud del acceso a la zona afectada se vincula ms con la disposicin que con el tamao de los trocares, cuyo dimetro debe ser lo ms pequeo posible. El traumatismo, causa de dolores o de eventracin, y la posibilidad de daar los vasos parietales disminuyen al utilizar trocares de 5 mm en lugar de 10 mm. Adems, los instrumentos tienen mayor movilidad cuando se los introduce a travs de trocares pequeos (puesto que se ejerce menos presin sobre el orificio del trocar), en particular en el paciente obeso. La miniaturizacin continua de los instrumentos (clips hemostticos de 5 mm, pinzas de 2,8 mm) posibilitar el empleo de trocares cada vez ms finos. La longitud de los trocares puede ser importante. Ms corto si se trata de introducir un instrumento articulado, ms largo si se desea proteger una estructura anatmica que se encuentra fuera del campo de visin (proteccin del ligamento suspensorio del hgado por el trocar subcostal derecho en caso de ciruga antirreflujo) o cuando el paciente es obeso (trocar ptico en ciruga de la obesidad). El trocar es transparente u oscuro para evitar la absorcin o la reflexin de la luz del sistema ptico. El volumen exterior debe ser mnimo (evitar los trocares de pistn). Los trocares se disponen en un semicrculo de 20 a 25 cm de radio, cuyo centro es el rgano afectado. La distancia entre los trocares no debe ser inferior a 8 cm, para facilitar las maniobras externas. Se distinguen el trocar ptico, los trocares de exposicin y los trocares operadores. El trocar ptico se sita en la bisectriz del ngulo formado por los dos trocares operadores y el rgano afectado. Los trocares operadores se sitan de manera tal que su ngulo de interseccin a la altura de la patologa se aproxime a los 90. Por lo tanto, cuanto ms profundo sea el blanco, mayor debe ser la separacin entre los trocares. Los trocares de exposicin se ubican en la periferia. Esto se conoce como la regla de los trocares (fig. 3). Tal disposicin toma en cuenta las condiciones ergonmicas del cirujano y de los ayudantes. Estos ltimos sostienen el sistema ptico y separan los rganos adyacentes, mientras el cirujano opera con ambas manos en un sitio completamente expuesto. El cirujano debe colocar los codos en la llamada posicin del pianista. Levantar demasiado el codo produce un cansancio adicional. Esta posicin depende de cmo estn dispuestos los trocares operatorios y de la inclinacin de la mesa (fig. 4). Respetar estas reglas de disposicin por lo general resulta fcil; no obstante, pueden presentarse algunas dificultades suplementarias.

Implicaciones para la videolaparoscopia

Como en este caso no es posible buscar a ciegas un plano de separacin con un dedo atraumtico, la sensacin tctil y con ayuda de traccin, la diseccin debe partir desde un punto visible a travs del videolaparoscopio hasta otro punto visible. Hay que conocer perfectamente y seguir los planos de separacin preexistentes. Las hojas peritoneales que sujetan los rganos a menudo deben seccionarse antes de movilizarlos, ya que no es posible ejercer sin riesgos una traccin sostenida con instrumentos rgidos, finos y que transmiten mal las sensaciones tctiles. El conocimiento profundo de la anatoma aplicada a la laparoscopia es entonces indispensable. Esta anatoma se refiere particularmente a las diferentes hojas peritoneales, los planos de separacin y los espacios limitados por las fascias. El ngulo de visin difiere de acuerdo a la posicin del sistema ptico y a la amplitud y la inclinacin de su campo. Los inconvenientes vinculados a la manipulacin de los instrumentos se evitan con la eleccin acertada de los puntos de penetracin, gracias a la modificacin de las maniobras y, a veces, mediante estrategias de diseccin.

Conclusin
La videolaparoscopia exige el conocimiento de una anatoma laparoscpica y el aprendizaje de nuevas estrategias y tcnicas de diseccin, las cuales incluyen la manipulacin de instrumentos traumticos sin sensacin tctil, con menor libertad de movimientos y con un ngulo visual diferente. Lo nico que no vara es el principio de la intervencin.
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Tcnicas quirrgicas

PRINCIPIOS GENERALES DE LA CIRUGA VIDEOLAPAROSCPICA

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1 Regla del eje. Se trata de los puntos sucesivos de un mismo eje: 1. el cirujano; 2. el sistema ptico; 3. el rgano operado; 4. la pantalla.

20 cm

90

3 Regla de los trocares.

Los trocares operadores se colocan en un semicrculo de 20 cm de radio cuyo centro es el rgano afectado. Los ejes de los instrumentos operadores se cortan a 90 por arriba de la patologa y su bisectriz es el trocar ptico. Los trocares de exposicin se encuentran en la periferia y en la lnea del semicrculo, si la superficie abdominal lo permite.

B 2 Aparatos en el quirfano.
A. En laparotoma. B. En videolaparoscopia.

En un paciente con antecedentes de ciruga abdominal: el trocar ptico debe colocarse lejos de cicatrices, ya sea por introduccin a campo abierto o por un mecanismo cortante que permita la introduccin controlada del trocar del sispgina 3

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B 4 A. Codo levantado. Posicin incmoda.

B. Codo pegado al cuerpo. Posicin del pianista.

5 Cuando hay dos rganos afectados, los trocares se colocan en la

interseccin de dos semicrculos.

tema ptico. Los dems trocares se colocan con control visual despus de la exploracin laparoscpica. Su disposicin depende de la presencia de adherencias y de la posicin del trocar ptico. Si el campo operatorio es amplio, como en la ciruga colnica, o cuando las zonas afectadas se multiplican, los trocares deben disponerse en diferentes semicrculos. Es preciso entonces elegir posiciones de trocar que alcancen ambas zonas operatorias en la interseccin de los semicrculos, con la finalidad de evitar la multiplicacin de los trocares y recordando que, de acuerdo a la zona afectada, pueden cumplir funciones de trocar operador, ptico o separador (fig. 5). Cuando la superficie abdominal de colocacin de los trocares es limitada: la V torcica puede ser muy cerrada, lo que obliga a desplazar los trocares para evitar dificultades en las maniobras externas. La eleccin de los trocares y su correcta disposicin se consiguen cuando el cirujano tiene la sensacin de penetrar sin dificultades en la cavidad abdominal a travs de una pared virtual.

6 Exposicin de la pelvis gracias al rechazo del intestino delgado

por la posicin declive del enfermo.

Exposicin
El espacio de la visin est creado por el neumoperitoneo, que ejerce presin sobre la pared y las vsceras. El rechazo del colon transverso, del intestino delgado y del epipln que los recubre est determinado por la posicin del paciente (declive, inclinado, decbito lateral) y la presin ejercida por el neumoperitoneo (fig. 6). Para optimizar el volumen de la cavidad deben evitarse la flexin acentuada de las piernas y la colocacin de un cojn en la zona lumbar. La separacin de los rganos adyacentes se consigue con instrumentos que proporcionan una superficie mxima. La tarea de separar corresponde a los ayudantes, quienes manejan el trocar separador perifrico bajo control visual, sin perturbar la visin del cirujano ni el acto quirrgico. Una vez colocados, estos instrumentos no se mueven ms. El cirujano opera con las dos manos sin participar en la exposicin.
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La exposicin puede conseguirse fijando algunos rganos a la pared abdominal con hilos transparietales. La exposicin de la vescula y de la va biliar principal mejora al fijar con sutura el ligamento suspensorio del hgado a la pared. La exposicin de la pelvis menor en la mujer joven puede realizarse fijando el tero a la pared con un hilo en posicin equidistante del ombligo y de la pelvis, maniobra que permite abrir el fondo de saco de Douglas (fig. 7). Para exponer algunos sitios, antes de efectuar cualquier tipo de movilizacin a veces es preciso cortar los ligamentos que unen distintos rganos, pues resulta difcil ejercer traccin con instrumentos rgidos y finos (por ejemplo, exposicin del esfago abdominal o del hilio esplnico) (fig. 8A y B). La vista depende de la posicin del laparoscopio y de sus caractersticas (inclinacin y campo) (ejemplo: exposicin del plano de separacin de la fascia de Toldt izquierda) (fig. 9). Las pinzas que se utilizan para mejorar la exposicin son potencialmente traumticas y a menudo salen del campo de visin. Por eso es preferible utilizar una ptica de campo amplio y, una vez expuesto el sitio, mover solamente los dos trocares operadores (manos derecha e izquierda del cirujano).

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9 Exposicin del plano de separacin de la fascia de Toldt izquierda

por un sistema ptico de 30 situado en posicin supraumbilical.

laparoscpica, especialmente del plano de separacin, las fascias y las uniones peritoneales, vistos desde el ngulo de visualizacin del sistema ptico. El neumoperitoneo favorece en ciertas ocasiones el descubrimiento de un plano de separacin.

Hemostasia
En un primer momento, un vaso sangrante debe pinzarse, evitando la aspiracin inmediata, que reduce el neumoperitoneo y, en consecuencia, el espacio de visin y la exposicin. Antes de colocar un clip hay que individualizar correctamente el vaso sangrante. Un clip colocado a ciegas suele resultar ineficaz y dificulta la colocacin de los clips subsiguientes. La hemostasia se realiza con coagulacin mono o bipolar, ultracisin, colocacin de clips, ligaduras o grapas.

B 7 Exposicin por suspensin.

A. Exposicin de la vescula por suspensin del ligamento suspensorio del hgado. B. Exposicin del fondo de saco de Douglas por suspensin del tero.

Suturas
Pueden hacerse con pinza mecnica, con ayuda de un portaagujas o un aparato especfico, mediante sutura continua o con puntos separados. Los nudos pueden hacerse en dos formas: intracorporal o extracorporal con ayuda de un pasanudos. Sutura mecnica Hay varias suturas posibles con diferentes pinzas mecnicas (suturas lineales o circulares). El tipo de carga se elige de acuerdo al espesor de los tejidos (fig. 10).

Diseccin
Es realizada por el cirujano con las dos manos. La mano izquierda sostiene en tensin la estructura seccionada por la mano derecha. La seccin se realiza con tijera, con gancho de coagulacin o con un instrumento de diseccin por ultrasonidos. La seccin va de un punto anatmico visible a otro punto visible y requiere el conocimiento perfecto de la anatoma

8 A. Exposicin del hilio esplnico.

B. Exposicin del esfago abdominal.

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Sutura mecnica lineal.

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Tcnica de introduccin de un hilo y una aguja en el abdomen.

Ligadura intracorporal Material Un hilo trenzado o monofilamento. Una aguja de curvatura normal. Un portaagujas de empuadura palmar en el eje. Una pinza de prensin fina. El hilo debe tener 10 cm de longitud y ms si se trata de una sutura de aproximacin de estructuras (vlvula de Nissen). Ejecucin El hilo se toma a 1 cm de la aguja con el portaagujas introducido en un reductor metlico de 10 a 5 mm. Con el portaagujas se coloca el hilo y la aguja en el reductor, y este ltimo se introduce en el trocar de 10 mm. Este mtodo impide que la aguja desgarre la vlvula del trocar (fig. 11). El portaagujas y la pinza de prensin fina forman un ngulo de 90. El sistema ptico es la bisectriz del ngulo (fig. 12). A veces resulta difcil colocar la aguja en el portaagujas en buena posicin, lo que puede resolverse del modo siguiente: se apoya la aguja horizontalmente sobre un rgano. Una rama del portaagujas se dirige hacia la aguja, apoyndola ligeramente en el rgano antes de cerrar las ramas sobre la aguja. Gracias a la depresin creada por la rama del portaagujas sobre el rgano, la aguja se presenta en forma perpendicular (fig. 13). Realizacin del nudo: con la pinza de prensin se toma el hilo a 4 cm de la salida y se lo empuja acercndolo a su punto de salida, con lo cual se forma un lazo en el plano perpendicular al campo de visin (fig. 14). Con el portaagujas se toma la parte alta del lazo atrayndolo hacia el sistema ptico. La pinza de prensin se mantiene inmvil mientras el portaagujas pasa por el lazo y va en busca del extremo opuesto del hilo. Ligadura extracorporal Los nudos pueden hacerse fuera de la cavidad abdominal y luego introducirse con un pasanudos. Con esta modalidad se puede hacer todo tipo de nudos. El ms simple es la media llave empujada. Primero se hace una media llave, que luego se desliza habitualmente sobre la hebra no relacionada con el pasanudos. La media llave se ajusta y luego se hace otra media llave, la cual se desliza sobre la misma hebra en el mismo sentido que la primera o en sentido conpgina 6
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Posicin ideal de los instrumentos para realizar una sutura.

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1. Apoyo izquierdo de la aguja sobre el rgano; 2. apoyo derecho de la aguja sobre el rgano; 3. depresin del rgano inducida por el apoyo de la rama del portaagujas.

trario. La tercera media llave debe descender obligatoriamente por la hebra opuesta a los dos primeros (fig. 15). Ligadura con dispositivo de sutura El tejido que va a suturarse se toma con una pinza de prensin y se coloca frente al dispositivo (endostitch). Las ramas del instrumento se colocan a uno y otro lado del tejido. Se abre el instrumento y se carga el tejido con la aguja del dispositivo (fig. 16A1). Cerrando las ramas del instrumento, se pasa la aguja de una a otra rama (fig. 16A2).

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Principales etapas de la realizacin de un nudo.

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Ligadura extracorporal. 1. Pasanudos; 2. Trocar.

Al abrir las ramas, la aguja atraviesa el tejido presentado (fig. 16A3). Volviendo a cerrar las ramas, la aguja vuelve a pasar hacia la primera de ellas y la maniobra se repite. Para mantener la aproximacin de los tejidos cargados, con el dispositivo se puede hacer un nudo fcilmente (fig. 16A4). El cabo libre del hilo se toma con una pinza de prensin. El cabo restante, mantenido siempre en la aguja del dispositivo, se pasa por encima de la rama libre (fig. 16B1). El cabo libre se ubica luego entre las ramas y la aguja pasa hacia la rama opuesta (figs. 16B2 y 16B3). A continuacin se retira el instrumento, tras lo cual queda formado el nudo (figs. 16B4 y 16B5). Para hacer un nudo en sentido inverso, la aguja se mantiene en la otra rama y se repite la maniobra (figs. 16B6 y 16B7). Para ajustar el nudo, se cierra el dispositivo sosteniendo con firmeza la pinza de prensin. De este modo queda formado un doble nudo plano (figs. 16B8 y 16B9).

afectado que de los parmetros precedentes. En caso de exresis de una pieza neoplsica, es necesario colocar un campo de proteccin en la pared.

Ciruga laparoscpica del futuro

Las nuevas tecnologas intentan dar al cirujano una visin tridimensional, una sensacin tctil y mejores condiciones ergonmicas. Para ello se trata de mejorar dos sistemas: el sistema aferente, que incluye las imgenes que ve el cirujano y la sensacin tctil, y el sistema eferente, que comprende los instrumentos quirrgicos. Estas mejoras cambiarn completamente los principios generales de la videolaparoscopia.

Sistema aferente
Hasta el presente, los problemas del sistema aferente son la calidad de la imagen, su aspecto bidimensional y la falta de sensacin tctil. La primera etapa consiste en mejorar la imagen ptica gracias a una cmara de alta definicin. Tambin es posible desdoblar la imagen a fin de recrear una tercera dimensin por efecto de estereotaxis. Como la aferencia visual proviene de una pantalla de vdeo, pueden superponerse informaciones adicionales en forma
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Extraccin de las piezas operatorias

El sitio se elige de acuerdo a las posibilidades de extraccin y a los riesgos de eventracin y, eventualmente, por razones estticas. Estas ltimas dependen mucho menos del rgano

A1

B1

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B7

16 A4 B4 B8

Ligadura realizada con dispositivo de sutura (endostitch).

de textos o de imgenes, o mezclarse con la imagen ptica en tiempo real y en la pantalla misma. Una imagen tridimensional construida mediante tomografa computadorizada (TC) o resonancia magntica (RM) puede, por ejemplo, proyectarse de manera hologrfica en un par de lentes especiales. De este modo, el cirujano puede superponer y comparar la imagen recibida con la imagen real proyectada en la pantalla. La sensacin tctil puede proporcionarla un sistema de sensores instalado en la punta del instrumento. Los sensores responden al cambio de presin esttica o dinmica.

Sistema eferente
Este sistema est referido bsicamente a los instrumentos quirrgicos. En ciruga abierta, la destreza del cirujano se basa en una variedad casi ilimitada de maniobras facilitadas por la movilidad de los dedos, la mueca, el codo y el hombro (fig. 17).
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En ciruga laparoscpica, en cambio, el hecho de que instrumentos largos deban manejarse a travs de una abertura fija de la pared limita la movilidad a cuatro maniobras: entrar y salir, rotacin alrededor de un eje, derecha/izquierda y arriba/abajo. Esta movilidad limitada del trocar a menudo coloca al cirujano en una posicin incmoda que le impide ejecutar actos quirrgicos con la misma facilidad que en ciruga abierta (fig. 18). Para resolver estos inconvenientes, una primera mejora consiste en instalar una articulacin suplementaria dentro del abdomen, es decir en la punta del instrumento. Esto permite recuperar todos los grados de movilidad (fig. 19). A partir del momento en que existe una articulacin dentro y fuera del abdomen, a uno y otro lado de un punto fijo, es lgico pensar en la robtica, que posibilita la manipulacin de instrumentos a distancia del paciente y en una posicin ergonmica satisfactoria (fig. 20). La organizacin del quirfano del futuro ser entonces la siguiente (fig. 21):

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Grado de libertad de movimientos de la laparotoma.

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Articulacin e instrumentos en el brazo del robot.

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Disminucin de la libertad de movimientos por los orificios de los trocares.

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El cirujano opera a distancia del paciente, confortablemente sentado frente a la consola.

en la pantalla, el cirujano no slo visualizar la imagen ptica transmitida por la cmara sino tambin las imgenes reconstruidas a partir de TC y RM, que permiten, por ejemplo, observar una metstasis en el parnquima heptico o la superposicin del urter durante una colectoma; el acto quirrgico tambin podr simularse y visualizarse en la pantalla antes de ser realizado. Una vez integrado el acto ideal, una interfase informtica podr controlar la maniobra real limitando, por ejemplo, su amplitud a fin de respetar una estructura crtica identificada durante la simulacin. Esta interfase puede asimismo corregir los temblores fisiolgicos, tomando en cuenta las fricciones del tejido y miniaturizando el movimiento de la mano del cirujano. Todo esto con la finalidad de lograr un acto quirrgico lo ms armnico posible. El cirujano se encontrar entonces en una posicin ergonmica perfecta y sin limitacin de los grados de movilidad. Las informaciones visuales y tctiles sern ptimas y la computadora mejorar la precisin y la seguridad de las maniobras. La existencia de esta interfase electrnica en la visin y la instrumentacin introduce la teleciruga, lo que permite la operacin a distancia por parte de un experto desde cualquier parte del mundo.

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Recuperacin de la amplitud de los movimientos gracias a una articulacin intraabdominal.

instrumentos quirrgicos (con sensores de presin para reproducir la sensacin tctil) articulados, sostenidos y accionados por un robot;

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cadire GB et Leroy J. Principes gnraux de la chirurgie laparoscopique. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-050, 1999, 10 p.
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