ASFIXIA PERINATAL Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia perinatal.

Es asociada a grados variables de hipercapnea y acidosis metablica, siendo secundaria a patologas maternas, fetales y/o neonatales. Estadsticas Se estima que 3 a 5 por cada 1.000 recin nacido vivos (RNV) tienen algn grado de asfixia. La encefalopata hipxico isqumica, una de las principales complicaciones se desarrolla en 0,5 a 2 por cada 1.000 RNV. La mortalidad por asfixia o asociada a ella representa 5-12 % de la mortalidad neonatal. Origen - 20% antes del inicio del trabajo de parto - 70% en el trabajo de parto - 10% en perodo neonatal Etiologa Interrupcin de la circulacin umbilical como compresin o accidentes del cordn, prolapso del cordn o circulares irreductibles. Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria.

Se han realizado diversos estudios en primates que demuestran que en la fase inicial de la asfixia se produce un aumento del trabajo respiratorio (no producido en fetos, slo en neonatos) seguido por una fase de apnea primaria de alrededor de un minuto de duracin. Posteriormente comienza una fase de respiraciones profundas, arrtmicas que se mantienen en frecuencia de 8 a 10 por minuto durante varios minutos; poco a poco estas respiraciones se van haciendo cada vez ms dbiles hasta que desaparecen, comenzando entonces la fase de apnea secundaria.

Alteraciones del flujo placentario como en la Insuficiencia placentaria, hipertensin arterial, hipotensin materna y alteraciones de la contractilidad uterina. Deterioro de la oxigenacin materna (cardiopatas maternas, vivir en altura). Distocias de la presentacin fetal. Infecciones intrauterinas, diabetes y eritroblastosis fetal. Incapacidad del recin nacido para establecer una transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal (prematurez). Fisiologa de la asfixia perinatal 1. Aumenta frecuencia cardaca inicialmente 2. Disminuye respiracin (apnea primaria) 3. Respiraciones rpidas, asincrnicas e irregulares 4. Apnea secundaria (disminuye frecuencia cardaca y presin arterial)

Apnea primaria: ausencia de movimientos respiratorios posterior a una disminucin de la frecuencia cardiaca (antiguamente conocida como asfixia azul). La exposicin al oxgeno y la estimulacin en la mayora de los casos inducir respiraciones nuevamente. Su diagnstico es clnico: frecuencia cardiaca sobre 100 latidos por minuto, puede haber algn patrn respiratorio, reactivo a estmulos, puede haber actividad espontnea, cianosis generalizada. Apnea secundaria: Segundo bloqueo respiratorio posterior a una cada de la presin sangunea (antiguamente conocida como asfixia plida). El neonato ahora no responde a la estimulacin y debe iniciarse rpidamente ventilacin artificial con oxgeno a presin positiva.

Si en los minutos que siguen al parto no se produce la expansin pulmonar y el nio es incapaz de establecer una ventilacin y perfusin pulmonar adecuadas, se establece un crculo vicioso que genera mayor hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica. La resistencia vascular pulmonar permanecer elevada, y el shunt derecha - izquierda seguir siendo patente a travs del foramen oval y del ductus arterioso. Una vez que este proceso comienza, tiende a perpetuarse y puede llevar a una hipoxemia grave, isquemia y acidosis, que al final pueden llevar a un dao orgnico irreversible. Cuando hablamos de hipoxemia, es la reduccin del contenido de oxgeno en la sangre (disminucin de la PaO2), y cuando hablamos de isquemia es la reduccin de oxigeno en los tejidos. Hipoxia es un trmino general que indica disminucin de O2. Fisiopatologa de la asfixia perinatal La respuesta circulatoria intrauterina a la asfixia resulta en una redistribucin del dbito cardaco que

favorece al cerebro, corazn y circulacin suprarrenal, disminuyendo la perfusin al pulmn, rin, tracto gastrointestinal, musculo esqueltico y la piel. Las consecuencias de la disminucin de la perfusin determinan alteracin de la integridad celular con dao en los diferentes rganos. La severidad de la injuria depender de la intensidad y duracin del insulto y de la capacidad adaptativa fetal. Respuesta adaptativa fetal

recin nacidos con parlisis cerebral. Cuando hablamos de neonatos que pesan menos de 2500 gramos ocurre que a los 15 a 20 minutos ya no hay ninguno con parlisis cerebral porque todos fallecen, lo que indica que un recin nacido prematuro pudiera tolerar menos la asfixia. Un prematuro que se mantiene asfixiado por ms de 15 minutos, es un neonato que generalmente fallece posteriormente, en cambio los recin nacidos de trmino, si bien no mueren, tienen un alto porcentaje de incapacidad neurolgica. Por lo tanto aquellos que nacen con depresin no se debiera prolongar la reanimacin ms all de los 20 minutos cuando se trata de un recin nacido de trmino o ms all de los 10 a 15 minutos cuando se trata de un neonato de pretrmino. Cuando se evala el grado de asfixia o de depresin hay que tomar gases de arteria, porque es la arteria la que est reflejando lo que pasa con el feto. La vena refleja la alteracin que ha habido a nivel tero placentario. Por mucho tiempo se usaron gases venosos o arteriales indistintamente, pero ahora se sabe que hay varios eventos perinatales en que podemos tener gases venosos normales y gases arteriales alterados. El siguiente es un estudio en pacientes embarazadas que no presentaban patologas, con parto eutcico, con recin nacido normal. Se encontraron valores de pH arterial que indicaban que en un rango menor de 7.15 podemos empezar a hablar que hubo alguna alteracin del intercambio gaseoso. Con pH 7.0 se describe dao neurolgico, pero no todos los neonatos lo tienen, algunos van a tener dao con pH ms bajo y otros con un pH ms alto. Otro estudio quiere demostrar la relacin que hay entre los gases de cordn y el pronstico neurolgico. Se observ que con pH 7.0 o menos recin se observa un porcentaje un poco ms elevado de convulsiones, es decir que acidosis mantenidas por un tiempo prolongado puede indicar un desarrollo neurolgico alterado. La asfixia en el feto o en el recin nacido es progresiva y potencialmente reversible. Un estado asfctico agudo y severo puede ser letal en menos de 10 minutos. Una asfixia moderada puede progresivamente empeorar sobre los 30 minutos o ms. Repetidos episodios moderados de asfixia, pueden revertir espontneamente pero producir un efecto acumulativo de asfixia progresiva. En etapa precoz, la asfixia usualmente se revierte espontneamente si la causa es removida. Una vez que la asfixia es severa la reversin espontnea es imposible por los daos circulatorios y neurolgicos que la acompaan. Medicin de gasometra de cordn La obtencin de la muestra se realiza con doble pinzado de cordn, procedindose a llenar los vasos umbilicales al exprimir mediante presin con los dedos pulgar e ndice desde una zona pinzada hacia la segunda pinza. Despus de distender con esta maniobra, los vasos del cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor distancia posible para mantener llenos los vasos, con lo cual es fcilmente diferenciable vena de arterias. Valores crticos pH normal = 7.35 7.45

Vasodilatacin cerebral estimulada por hipoxia e hipercapnea. Aumenta resistencia vascular perifrica por incremento de catecolaminas, y por consecuencia la presin arterial aumenta de igual manera. Ahorro de energa fetal (disminuyen movimientos corporales y respiratorios). Bradicardia por estmulo de hipoxia sobre quimiorreceptores carotideos. Prdida de respuesta adaptativa fetal Si la hipoxemia se mantiene en el tiempo la capacidad de aumentar el flujo hacia los rganos nobles se pierde, lo que determina una disminucin del gasto cardaco con la consecuente hipotensin arterial, a consecuencia de esto existe una disminucin del flujo sanguneo cerebral e isquemia. El cerebro pierde la capacidad de la autorregulacin (los rangos de presin sangunea en la que el flujo cerebral se mantiene constante) y en estas condiciones el flujo sanguneo cerebral se torna pasivo a los cambios de presin arterial. Diagnstico La Academia Americana de Pediatra (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos determina que es un posible caso de asfixia cuando el neonato presenta las siguientes alteraciones: Apgar bajo, de 0 a 3, por ms de 5 minutos (depresin neonatal severa). Acidosis mixta o metablica profunda con un pH menor a 7.0 Manifestaciones neurolgicas (hipotona, convulsiones o coma). Evidencias de disfuncin multiorgnica. Acorde a las Guas nacionales de neonatologa, el diagnstico de asfixia se cumple al presentarse al menos 2 de los siguientes parmetros: pH arterial de cordn < 7.10 Monitoreo fetal ominoso o bradicardia fetal mantenida Lquido amnitico con meconio espeso Perfil biofsico fetal alterado Apgar al minuto de 0 a 3 o Apgar a los 5 minutos menor o igual a 6 con evolucin neurolgica Medicina basa en la evidencia para diagnstico de Asfixia Perinatal El siguiente es un estudio que identifica la capacidad predictiva del test de Apgar como indicador de posible compromiso neurolgico, participan neonatos que tienen Apgar bajo (entre 0 y 3) al minuto, a los 5 minutos, a los 10minutos. Dicha investigacin demostr que en neonatos que pesan ms de 2500 gramos, a los 5 minutos hay un 1% que tienen posibilidad de tener parlisis cerebral, sin embargo si se mantiene la depresin neonatal, al llegar a los 15 a 20 minutos aumenta en forma dramtica el porcentaje de

 Acidemia = pH < 7.35 Alcalosis = pH > 4.45

seguido del sistema renal con 49%, pulmonar en 26%, cardaco en 29% y gastrointestinal en 29%. Compromiso multisistmico Sistema nervioso central La patologa se conoce con el nombre de encefalopata hipxica isqumica (EHI). La secuela se conoce con el nombre de parlisis cerebral. A nivel cerebral, cuando hay deprivacin de oxgeno, aumenta el flujo sanguneo (mediado por xido ntrico) para conservar el aporte del gas inicialmente y aumenta la extraccin de oxigeno. A medida que el pH va disminuyendo y la presin arterial tambin disminuye, el neonato ya no puede aumentar el flujo por la hipotensin y al mismo tiempo se est produciendo una redistribucin del flujo sanguneo local. Esta redistribucin va a ser la causante del tipo de dao cerebral. La redistribucin aumenta el flujo sanguneo hacia el tronco cerebral, que es donde estn todos los rganos que determinan la funcin neurovegetativa, se conserva hacia la zona subcortical y disminuye en el cerebelo y corteza cerebral. Como disminuye hacia la corteza cerebral, significa que la secuela general es una parlisis cerebral, ya que ah se encuentra el rea motora. En el neonato de pretrmino el compromiso ms importante es cuando ocurre una hemorragia intraventricular (HIV), ya que el pretrmino menor de 32 semanas no hace redistribucin del flujo cuando se altera el flujo sanguneo cerebral. Estos neonatos sangran inmediatamente por la fragilidad que hay en la matriz germinal (vasos muy dbiles). El sangrado intraventricular se va a formar tambin en las asas motoras, y el principal compromiso en los pretrminos es en las extremidades inferiores, y en los neonatos de trmino es en las extremidades superiores. El tiempo que un neonato permanece con cuadro clnico es proporcional al dao. Mientras ms grave est el neonato, ms tiempo va a durar la alteracin de la conciencia y la alteracin motora. Una detencin del flujo sanguneo cerebral por ms de 6 a 8 segundos, provoca la prdida inmediata de la conciencia. Si el flujo sanguneo cerebral se restablece rpidamente, la conciencia se recupera en segundos a minutos. Si la hipoxia-isquemia se mantiene por ms de cinco minutos, se produce dao neuronal en las estructuras ms sensibles. La encefalopata hipxica isqumica se clasifica segn Sarnat y Sarnat (1976), y se correlaciona con el pronstico:

mEq/Lt

Acidosis metablica = HCO3- < 22 Acidosis respiratoria = PCO2 > 45 mm Alcalosis metablica = HCO3- > 26 Alcalosis respiratoria = PCO2 < 35 mm Hipoxemia = PaO2 <45 mm de Hg Hiperoxemia = PaO2 > 85 mm de Hg

de Hg

mEq/Lt

de Hg

Manejo general de asfixia Apgar a los 5 > o = a 7 y asintomtico a los 10: Observar por 2-3 horas, si evolucin es normal enviar con su madre. Apgar a los 5 < o = a 6 y asintomtico a los 10 minutos: Hospitalizar. Observar bajo rgimen 0 oral por 12-24 horas. Alta en 24 48 horas si su evolucin es normal. Signos de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventivo o activo de complicaciones. Gasometra: Bicarbonato < 13 mEq/Lt o exceso de base < -19, Hospitalizar, rgimen 0 oral por 12 24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal. Consecuencias de asfixia perinatal Las complicaciones derivadas de la asfixia perinatal a nivel de los distintos rganos o sistemas son mltiples, en conjunto es denominada Sndrome Post Asfctico (SPA). SNDROME POST ASFCTICO La asfixia fetal y/o neonatal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo rgano. Hay pocas publicaciones referidas a incidencia del compromiso asfctico por sistemas. la

En 1989 se public un estudio prospectivo que incluy 35 recin nacidos asfixiados. El rgano ms frecuentemente afectado fue el rin (50%), seguido por un compromiso del sistema nervioso central (31%), un compromiso cardiovascular (25%), complicaciones pulmonares (23%) y un compromiso gastrointestinal (2,8%). La doctora Ana Martin-Ancel del Departamento de Pediatra de La Paz en Madrid, public en 1995, la frecuencia y severidad del compromiso multiorgnico despus de la asfixia perinatal. Ingresaron al estudio 72 recin nacidos; encontrando compromiso de uno o ms rganos en el 82% de ellos. El sistema nervioso central fue el ms frecuentemente comprometido con 72%,

Grado 1 (24 horas) o leve: recin nacido alerta, irritable, hiperreactivo, con reflejos exaltados, succin dbil y electroencefalograma (EEG) normal. Estos neonatos tienen buen pronstico y prcticamente un 99% no tiene ninguna secuela.

Grado 2 (2-14 das) o moderada: recin nacido letrgico, hipotnico, con reflejos disminuidos, succin dbil o ausente, aparecen convulsiones y un EEG anormal. Tiene un 20 a 30% de secuelas.

Grado 3 (horas o semanas) o grave: recin nacido con compromiso de conciencia, puede haber estupor, coma, flacidez muscular, reflejos ausentes, succin ausente, crisis convulsivas infrecuentes y un EEG anormal. Tiene un 50% de mortalidad, y el 90% queda con secuelas. Consecuencias generales del dao cerebral

tiene arritmias y soplos. Los soplos aparecen porque puede ocurrir un infarto de los msculos papilares cardacos, por lo que va a existir insuficiencia de las vlvulas. Las arritmias y la bradicardia se producen por alteraciones en el sistema exitoconductor producido por la isquemia a nivel del msculo cardaco. La asfixia severa puede ocasionar isquemia miocrdica y dilatacin del corazn lo que desencadenara un shock cardiognico. Los signos clnicos de shock cardiognico incluyen pulsos arteriales dbiles, hipotensin, taquipnea, ruidos pulmonares, ritmo galope, y hepatomegalia. Tambin se puede presentar una insuficiencia tricuspdea o mitral por necrosis de msculos papilares o una insuficiencia cardaca izquierda con hipertensin sistmica por la elevada presin arterial debido al aumento de la postcarga. Exmenes y diagnstico ECG (electrocardiograma). CPK-MB (Creatinin fosfoquinasa): cardacas. Ecocardiograma Doppler Radiografa de trax. Sistema respiratorio Sndrome de distres respiratorio (SDR), con la triada caracterstica de taquipnea, retraccin costal y quejido espiratorio. Cuando el recin nacido est dentro del contexto de asfixia con distres, hay que buscar la causa, entonces puede que exista un pulmn asfctico puro, que es un pulmn daado por hipoxia, donde hay alteracin a nivel del alvolo, edema alveolar y alteracin del intercambio gaseoso porque las clulas del alvolo estn perturbadas. Tambin puede tener hipertensin pulmonar porque la hipoxemia produce vasoconstriccin, y se mantiene la circulacin fetal, o sea, se abre el ductus y se abre el foramen oval. En conjunto esta alteracin es denominada pulmn de choque. Puede haber un sndrome aspirativo meconial, pero para eso se necesita el antecedente de meconio en lquido amnitico. El aspirativo meconial puede complicarse con neumotrax (presencia de aire en espacio pleural), generalmente va acompaado de hipertensin pulmonar. Puede haber enfermedad de membrana hialina severa en un recin nacido de pretrmino, con asfixia, consume glucosa, disminuye la secrecin de surfactante, por lo tanto puede ser mucho ms severa cuando se ha sometido a asfixia. Exmenes Se estudia con radiografa de trax. La ecocardiografa permite ver si hay hipertensin pulmonar. Sistema urinario Se presenta una insuficiencia renal aguda (IRA), pero tambin puede haber una distensin vesical. Si el neonato cruza con una oligoanuria, oliguria o anuria se debe a una insuficiencia renal

Hipoglicemia: Al inicio por efecto de las catecolaminas se produce una hiperglicemia transitoria y una hipoinsulinemia. Posterior a 2-3 horas se produce la hipoglicemia. Hipocalcemia: por depolarizacin de las membranas y aumento de glutamato se induce entrada de calcio y cloro, lo que disminuye el calcio en el intersticial. Edema citotxico: por fallo de bombas inicas transcelulares que ingresan sodio, calcio, cloro y agua al intracelular. Convulsiones y muerte cerebral.

enzimas

Recin nacido de trmino La necrosis neuronal selectiva Status marmoratus Dao cerebral parasagital Dao cerebral isqumico focal y multifocal Recin nacido pretrmino Infarto hemorrgico periventricular venoso) Leucomalacia periventricular (infarto

Nueva estrategia de tratamiento: Hipotermia La hipotermia aplicada durante la hipoxia se piensa que es protectora previniendo la disminucin de los fosfatos de alta energa que parece ser lo que inicia tanto la necrosis como la apoptosis celular. Adems determina una reduccin del metabolismo cerebral e inhibe la liberacin de glutamato. Existen en la actualidad varios trabajos en desarrollo que intentan demostrar que la hipotermia post insulto isqumico puede reducir la injuria cerebral en el cerebro del neonato. La hipotermia inducida ayuda a mejorar la supervivencia y el desarrollo a los 18 meses en recin nacidos a trmino en riesgo de dao cerebral. Exmenes Examen inicial: gases arteriales, hematocrito, glicemia, calcemia. Exmenes de evolucin: se controlarn a las 12 horas o antes segn evolucin clnica ELP (electrolitos plasmticos), BUN (nitrgeno ureico), glicemia, calcemia, gases arteriales. EEG precoz. Estudio de imagen: ecografa cerebral idealmente con Doppler, despus de las 24 horas. TAC (tomografa axial computarizada) de cerebro segn necesidad clnica o RNM (resonancia nuclear magntica). Sistema cardiovascular La patologa se conoce con el nombre de miocarditis isqumica transitoria (IMT). La clnica de la miocarditis es un neonato que tiene bradicardia, o

secundaria a una asfixia o porque tal vez existe simple presencia de un globo vesical. El globo vesical ocurre porque hay hipotona muscular, pero tambin puede ocurrir secundario a una droga como el fenobarbital, que se usa para regular las convulsiones. Se habla de oligonuria transitoria cuando el recin nacido no micciona dentro de las 36 horas de vida. Oligonuria persistente cuando se mantiene despus de las 36 horas. Desde el punto de vista clnico, un neonato que mantiene oligonuria por ms de 36 horas, generalmente se correlaciona con un compromiso neurolgico importante. Es posible estudiar la funcin renal, con la excrecin de sodio y beta2 microglobulina. Es importante la medicin del balance hdrico, con recolector de orina y en estos pacientes quizs se podra cateterizar la vejiga. Controlar: Diuresis inicialmente horaria (valor normal 1 a 3 ml/kg/hr) Pesquisar globo vesical Densidad urinaria (Normal: 1005-1020) Sedimento urinario y qumico de orina. Sistema digestivo Enterocolitis necrotizante (ECN), y la clnica de sta es la distensin abdominal, dolor abdominal, deposiciones con sangre y residuos gstricos elevados y biliosos, o bien presencia de vmitos. El sitio habitual de necrosis isqumica es la regin ileoclica. Las ramas arteriales de esta regin ileoclica estn lejos del principal aporte sanguneo de la arteria mesentrica superior. La instalacin de ECN, ocurre a menudo iniciada la alimentacin enteral, por esta razn se recomienda retardar el inicio de la alimentacin enteral despus de un episodio hipxico por 48 a 72 horas y se debe iniciar a razn de 10 a 20 ml/Kg. con un similar aumento diario de volumen segn tolerancia. Exmenes Se estudia haciendo una radiografa de abdomen seriado. La observacin del abdomen es lo ms importante, porque se puede ver si hay distensin, si hay empatosis (observacin a travs de la pared abdominal de las asas intestinales) y observa el color de la pared abdominal, porque cuando el color es rojo con negro, eso es patognomnico de perforacin, lo otro que es importante sobre todo en los neonatos es si hay aumento testicular es patognomnico de perforacin intestinal. Es psimo pronstico cuando hay edema en escroto, porque est comunicado. Compromiso hematolgico El recin nacido asfixiado puede presentar leucocitosis con desviacin a izquierda, pero ms a menudo puede existir una supresin medular secundaria a la asfixia.

Tambin puede existir trombopenia con reduccin en la produccin de plaquetas junto a una alteracin en la funcin plaquetaria. Puede aparecer una coagulacin intravascular diseminada (CID). Compromiso metablico Acidosis metablica, puede tener a su vez hipoglicemia e hipocalcemia. CONDUCTA MATRN/MATRONA 1. 2. Atencin inmediata Informarse de antecedentes prenatales. Preparar el personal, material, equipos e insumos para una eventual reanimacin neonatal MANIOBRAS DE REANIMACIN INTRAUTERIANAS Y NEONATALES. Informar y coordinar el traslado a UTI neonatal Identificar (brazalete) y ubicar al paciente. Ingreso Hospitalizacin en UTI neonatal la unidad de cuidados intensivos debe contener todos los elementos que se presume pueda necesitar el recin nacido. Se debe considerar la unidad calefaccionada que lo va a recibir, en este caso la eleccin debiera ser una incubadora de UTI, doble pared, servo controlada con control de humedad, previamente calentada y vestida. Tanto en el Rn de pretermino como del de termino ya que sirve como medio de aislamiento. Debe contar con redes de oxgeno, aire comprimido y aspiracin, (idealmente 2 o 3 de cada una), equipo de oxigenoterapia (en este caso un VM, pero adems siempre debe ser preparado un casco o Hood. Un monitor cardiorrespiratorio multiparametro, que tenga la posibilidad de medir presiones arteriales y venosas, invasivas y no invasivas, bombas de infusin continua (generalmente ms de una), equipos de Intubacin, cateterizacin arterial umbilical, fleboclisis, sondas de alimentacin y aspiracin (idealmente controladas). Debe siempre estar dispuesto un equipo de reanimacin (bolsa auto inflable y tubo endotraqueal del tamao del recin nacido), adems de fonendoscopio, mangos de presin del tamao del RN, termmetro, jeringas de distintos tamaos, recolectores de orina, paales del tamao ad hoc previamente pesados, material para toma de exmenes. Previo al ingreso todo el material antes descrito debe ser alistado para recibir al RN, la (el) matrona o matrn encargada(o) de la recepcin debe interiorizarse de los antecedentes del neonato y preparar su unidad con enfoque de riesgo y de acuerdo a las necesidades individuales. Una vez que llegue el recin nacido debe confirmarse la identificacin correcta e introducir al RN en su unidad, posesionndolo para favorecer la permeabilidad de las vas areas

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(olfateo), se conecta la oxigenoterapia indicada y se instala el monitor cardiorrespiratorio (saturometra, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial no invasiva) previamente seteado (alarmas), se ajusta la oxigenoterapia de acuerdo a la lectura del monitor.

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Se controlan los signos vitales (inicialmente el control puede ser horario), evaluando el patrn respiratorio (signos de SDR), se instala la va endovenosa y se conecta al suero glucosado previamente indicado, se instalan la SOG a cada libre para descomprimir el estmago, se instala el recolector de orina si est indicado o se deja con paal previamente pesado para medicin de diuresis Se toman los exmenes de control indicados. Si est indicado se prepara el material de cateterizacin umbilical, administracin de los medicamentos prescriptos, registro en ficha clnica y de enfermera, inicio de registro de balance hidroelectroltico. Durante la hospitalizacin Proporcionar al recin nacido un ATN. La inestabilidad trmica puede acarrear alteraciones metablicas, vasoconstriccin o vasodilatacin, factores que generan alteracin del nivel de presin arterial, causante de rupturas capilares cerebrales y por otro lado sirve adems de aislamiento en incubadora. Favorecer una buena oxigenacin mediante vas areas permeables y administracin de oxigeno de acuerdo a los requerimientos. Monitorear gases arteriales, esto permite evaluar la oxigenoterapia y los gases en sangre. La PCO2 elevada aumenta la permeabilidad vascular y aumenta la fragilidad capilar. Correccin de la acidosis, hipoxia e hipercapnia, mediante el uso de ventilacin mecnica, y o bicarbonato administrado en forma lenta. Monitorizacin permanente de signos vitales, con especial nfasis en la P/A. Mantencin de la hemodinmica estable para mantener la presin de perfusin cerebral. Como el flujo sanguneo cerebral depende de la presin arterial media menos la presin intracraneal, se debe corregir la funcin cardiovascular mediante la correccin de la hipovolemia que sigue a todo sangramiento intracraneano importante y recurriendo a las drogas vaso activas cuando as este indicado. Sin embargo, debe evitarse los cambios bruscos de la volemia y osmolaridad. Evitar oscilaciones de PA y suministrar soluciones de reemplazo volumtrico lentamente. Observacin permanente de signos de agravamiento como convulsiones describiendo el fenmeno de acuerdo al momento en que ocurre, caractersticas del episodio y cambios ocurridos en el RN. Mantencin de rgimen cero enteral, manejo de sonda gstrica y valoracin de los residuos Va venosa permeable, administracin se soluciones parenterales, cuidados especficos de la va, con el objetivo de mantener al RN

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euglicmico ya que la hipoglicemia aumenta el flujo sanguneo cerebral, principalmente cuando los niveles de glucosa son inferiores a 30 mg/dl. Favorecer un equilibrio hidroelectroltico mediante la valoracin de la diuresis, densidad urinaria, balance hdrico, glucosuria, control de ELP. Administracin de ATB segn corresponda o frmacos anticonvulsivantes cuidando dosis correcta, horario indicado, monitorizacin de efectos adversos, evitar incompatibilidades, cuidados de la administracin, niveles plasmticos Favorecer un equilibrio acido-bsico, mediante una buena oxigenacin y ventilacin, administracin de la ALPAR en la cantidad indicada, control de gases arteriales. Favorecer la extraccin de la leche materna y su almacenamiento y mantencin para cuando se produzca el reinicio de la alimentacin. Evitar la manipulacin excesiva, la aspiracin de la va area, hper extensin de la cabeza y todas las medidas que altera el flujo cerebral. Agrupar en un solo lapso las medidas de atencin del neonato. Procurar que 2 personas se encarguen de la aspiracin endotraqueal y esta solo se realice cuando sea necesario y no de rutina. Evitar estmulos dolorosos. Mantener posicionado al RN en un fowler 30, cabeza lnea media, antifaz como medidas anti edema. Llevar al mnimo los estmulos nocivos, disminuir las intensidades de las luces, procurar que el entorno sea tranquilo. Esto favorecer un flujo cerebral homogneo, previniendo la hipertensin intracraneana. Evitar las situaciones que conlleven grandes oscilaciones de las presiones arteriales y venosas. (Convulsiones, actividad motora excesiva, Apneas, Llanto, Neumotrax). Medicin del permetro ceflico cada 24 horas y observar signos de hipertensin intracraneana como vmitos, fontanelas tensas, irritabilidad, llanto agudo y reflejo de succin deteriorado. Evitar la hiperventilacin que ocasione neumotrax. Este ltimo provocara alteracin del retorno venoso y finalmente alteracin de la P/A y del flujo cerebral. Utilizar la medicin seriada no penetrante se los niveles de O2 y CO2 uso de catter arterial y venoso. Administrar transfusin sangunea o plasma si est indicada para corregir anormalidades de la coagulacin y del hematocrito.

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Apunte creado por Lic. Int. Pablo Glvez O. Ayudante alumno en ao acadmico 2009 Tutora: Prof. Asist. Marcela Daz N. Revisado por Marcela Daz Agosto de 2012