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Ezequiel Nieto- Cardoso

PSICOTERAPIA
Principios y tcnicas

EDITORIAL PAX MXICO 1994

Psicoterapia Principios y tcnicas Ezequiel Nieto-Cardoso

ndice general Presentacin Introduccin 4 6 11

Captulo 1
La psicoterapia: qu es y quin la ejerce Definiciones y precisiones Enfoques tericos y niveles psicoteraputicos Profesionales que ejercen la psicoterapia El psiclogo clnico como psicoterapeuta Investigacin en psicoterapia

Bibliografa recomendada Captulo 2


La persona del psicoterapeuta Descripcin de cualidades bsicas Integracin personal de vida y trabajo La psicoterapia personal Supervisin y actualizacin en psicoterapia 20

Bibliografa recomendada Captulo 8


Psicoterapia y farmacoterapia Antecedentes El escenario desde 1950 Metas, criterios e interacciones El modelo compartido 77

Bibliografa recomendada

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Captulo 9
Psicoterapia en marco hospitalario La institucin hospitalaria psiquitrica Criterios para el internamiento de pacientes Actividades del psicoterapeuta Coordinacin con mdicos y psiquiatras

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Bibliografa recomendada
Captulo 1 La psicoterapia: qu es y quin la ejerce. Definiciones y precisiones En beneficio del lector y para sealar el enfoque general de la obra, conviene anticipar varias definiciones y precisiones pertinentes para dichos objetivos. La psicoterapia es un campo definido de accin dentro de la psicologa. La psicologa es el estudio cientfico del comportamiento de los organismos vivos; por ello, sus lmites se extienden a todos los aspectos del comportamiento: animal y humano, fsico y mental, instintivo e intencional, normal y anormal, individual y social. La psicoterapia, expresada en forma amplia, aborda slo el comportamiento humano en sus manifestaciones fsicas y mentales, instintivas e intencionales, individuales y sociales, bien sean stas normales o anormales, aplicando en cada caso tecnologas especficas de intervencin teraputica. Dado lo anterior, la psicoterapia puede revestir dos formas bsicas amplias. La primera se aplica a comportamientos normales del desarrollo humano; es decir, comportamientos exhibidos no alta o gravemente disfuncionales ni alterados, sin patologa aguda o severa. La finalidad de esta forma de psicoterapia es poner nfasis en el desarrollo del potencial humano creativo y constructivo, y aumentarlo, ms que centrarse en la capacidad destructiva del comportamiento. A esta forma de psicoterapia se le llama orientacin psicolgica (counseling), y a los profesionales que la ejercen, orientadores o consejeros psicolgicos. La segunda forma se enfoca al comportamiento humano grave o moderadamente disfuncional, con cierto rango o grado de patologa, y a la solucin de problemas psicolgicos o conductuales que afectan al individuo y(o) a los dems. La finalidad de esta forma de psicoterapia es ayudar y propiciar en la persona, en la medida de lo posible, cambios emocionales, cognitivos y de comportamiento para aliviar los problemas que la aquejan. A tal tratamiento se le llama especficamente psicoterapia y a los profesionales que la practican, psicoterapeutas. En los tratados o manuales de psicoterapia se utilizan conceptos como enfermedad o desorden mental, desrdenes orgnicos, paciente, etc. Desafortunadamente, dichos trminos perpetan el concepto inapropiado de la dualidad alma - cuerpo sobre el ser humano y se alejan de la realidad existencial del hombre como una unidad
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operativa, como lo postularan hace siglos Aristteles (3 84-322 a.C.) y Toms de Aquino (1224-1274). A travs de la historia, la dicotoma alma/mente versus cuerpo/organismo ha llevado a escollos, embrollos y posturas irreconciliables en la filosofa, la teologa y las ciencias del comportamiento humano. La palabra misma, psicoterapia (curacin o tratamiento de la psique/mente/alma), es producto de la mencionada dicotoma. En nuestros das an se dan posturas conceptuales y tratamientos cerrados o antagnicos entre la neurologa/ neurociruga y la psicoterapia, surgidos de tal dicotoma. Adems, se observa la pugna entre los neurlogos y psiquiatras organicistas (orientados exclusivamente a la cura de los males que aquejan a la persona, con base en intervenciones quirrgicas y/o frmacos para el cuerpo) y los psicoterapeutas (que ponen nfasis en la dimensin y caracterizacin psquica de los males). Los propios psicoterapeutas se dividen en mentalistas (que se cien a los fenmenos de la mente) y behavioristas o conductistas (que se centran exclusivamente en el comportamiento del organismo humano que es comprobable y medible). El trmino paciente desafortunadamente lleva la connotacin peyorativa (estigma) de enfermedad; as, al sumergirse en un trastorno dado y no abrir la comprensin total, integrada, del ser humano, en su situacin existencial de vida, se limita el alcance de la psicoterapia a los vulgarmente llamados locos. En este libro, cuando hay una necesidad imprescindible, se utilizan los trminos psicoteraputicos clsicos: enfermedad o desorden mental, desrdenes orgnicos, paciente. Sin embargo, en la medida de lo posible y conveniente, se emplean trminos alternos equivalentes que reflejen ms adecuadamente, sin estigmas, la condicin humana y su dignidad: alteraciones o comportamientos disfuncionales, persona o individuo, etctera. Podra alguien dar un vuelco a los conceptos y terminologas psiquitricas y psicoteraputicas, para expresarlos en palabras ms acertadas y adecuadas para el contexto esencial unitario del ser humano? Lo anterior no es slo asunto de semntica o vocabulario (Milton 1991: 245- 26 1), sino de una comprensin cabal de lo que el hombre es sustancial y realmente: una unidad operativa existencial. Ms todava, la misma ciencia psicolgica necesita un paradigma unificado para conceptualizar al hombre y transmitirlo a todos sus campos de aplicacin. En la actualidad, el debate sigue abierto y se principia a perfilar alguna solucin al problema (Scott 1991: 975-976). Enfoques tericos y niveles psicoteraputicos Los enfoques tericos para la psicoterapia se pueden clasificar en cuatro rubros amplios: 1. Biolgicos, por ejemplo, las terapias somticas como la farmacoterapia, la electroconvulsiva, la psicociruga; 2. Psicolgicos, como las terapias psicoanalticas, las terapias conductuales o behavioristas, las terapias humanistas fenomenolgicas, la terapia gestltica, la

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hipnoterapia; 3. Sociolgicos, por ejemplo, las terapias de grupo, el psicodrama, las terapias de pareja y familia, el anlisis transaccional, la terapia ecolgica; 4. Filosficos, como la meditacin trascendental, las terapias existenciales, el budismo Zen, la Yoga, la terapia religiosa. Asimismo, se reconocen tres niveles de tratamiento psicoteraputico, segn el grado de profundidad de la intervencin sobre la estructura de la personalidad: 1. Nivel de soporte o ayuda, en el que se fortalecen las defensas sanas que existen en el individuo; 2. Nivel reeducativo, en el que se hacen esfuerzos deliberados de reajuste psquico con o sin introspeccin profunda (insight) de los conflictos, modificacin de metas de vida y(o) trabajo, autorrealizacin de las potencialidades creativas existentes; y 3. Nivel reconstructivo, en el que se persigue el insight de los conflictos inconscientes, con esfuerzo para lograr cambios o modificaciones importantes de la estructura del carcter, mayor crecimiento de la personalidad con desarrollo de nuevas potencialidades de adaptacin personal y social. Entre las terapias utilizadas se encuentran la hipnosis, la relajacin muscular, la hidroterapia, la meditacin trascendental, la orientacin psicolgica, para el nivel de soporte o ayuda. Las terapias de Modificacin del Comportamiento o Behavioristas, la terapia Centrada en la Persona, la terapia Racional Emotiva, las terapias existenciales, la terapia Gestltica, para el nivel reeducativo. El Psicoanlisis y las terapias psicoanalticamente orientadas, para el nivel reconstructivo. En la actualidad existe una polmica conceptual y profesional que cuestiona dichos niveles de tratamiento; se alega que algunos enfoques psicoteraputicos pueden ubicarse no slo en uno sino en varios de ellos; por ejemplo, las terapias humanistas fenomenolgicas (concebidas por Carl R. Rogers y Abraham Maslow), las existenciales (creadas por Rollo May y Viktor E. Frankl), incluso las psicoanalticamente orientadas (desarrolladas por Sigmund Freud, Karen Horney, Melanie Klein, Erich Fromm, Wilhelmn Reich y Fritz Perls). Se arguye en la polmica, que es arbitraria la distincin de niveles en referencia a dichos enfoques psicoteraputicos pues stos pueden ser tanto de soporte como reeducativos o reconstructivos. El debate contina abierto. La nica manera de validarlos o comprobarlos es a travs de los resultados de la investigacin cientfica, que corroboren el cambio de comportamiento adecuado y esperado en los individuos que se someten a ellas. Al examinar los enfoques tericos y los niveles psicoteraputicos, observamos que el trmino psicoterapia conlleva varios significados; puede denotar un tratamiento, una ayuda, dar consejo, guiar, educar, incluso influir sobre la(s) persona(s) que es, o son, sujeto de ella. Por ello, las posturas conceptuales entre los profesionales y usuarios de la psicoterapia pueden sesgarse, ser imprecisas y ambiguas. Las definiciones de la psicoterapia a menudo emanan de los diversos enfoques de

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los campos profesionales en los que se utiliza: la psiquiatra, la psicologa clnica, el trabajo social, la educacin, el servicio pastoral de sacerdotes o ministros de culto. Por lo anterior, se desprenden diversas definiciones que involucran diferentes teoras y tcnicas propias para cada profesin. La definicin de psicoterapia que aqu se ofrece es amplia y aplicable a los diversos enfoques tericos y niveles de tratamiento. Psicoterapia, en la definicin de Wolberg, es el tratamiento por medios psicolgicos de los problemas de naturaleza emotiva, en el cual una persona entrenada deliberadamente establece una relacin profesional con el paciente, con el objeto de: 1. Remover, modificar o aminorar los problemas que existen, y 2. Actuar en los esquemas perturbados del comportamiento, 3. Para promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad (Wolberg , 1977: 3). Hasta hace pocos aos, relativamente, la psicoterapia y la profesin de psicoterapeuta se han confundido con la tarea psicoanaltica; ahora tienden a presentar una identidad y perfil propios, que se consolidan a travs de las exigencias necesarias para la profesin (Marn, Kennedy y Bruce 1987, Sexton y Misiak 1976, Velasco el al. 1991, Rosenzweig 1992). Profesionales que ejercen la psicoterapia La psicoterapia es ejercida por tres tipos de profesionales entrenados especficamente para ello: los psiquiatras, los psicoanalistas y los psiclogos clnicos. El psiquiatra es un doctor en medicina que ha completado, al menos, tres aos de entrenamiento residencial en psiquiatra. Se especializa en el diagnstico, tratamiento y prevencin de los desrdenes mentales y emocionales. Trabaja en hospitales psiquitricos, departamentos psiquitricos de hospitales generales, clnicas de pacientes externos, centros de salud mental y en prctica privada independiente. El psicoanalista es un psiquiatra, o psiclogo clnico con grado doctoral en psicologa clnica, que ha recibido entrenamiento adicional en la tcnica psicoanaltica, y ha sido analizado por un psicoanalista certificado por la Asociacin Psicoanaltica. Su tarea es el logro de una reconstruccin de la personalidad del paciente, tanto como sea posible. El psicoanalista, generalmente, trabaja en prctica privada e independiente. El psiclogo clnico debe poseer un grado acadmico doctoral en psicologa clnica y haber completado al menos un ao de internado en entrenamiento psicoteraputico, en una institucin profesionalmente reconocida. Sus tareas se enfocan tanto a las tcnicas diagnsticas como a la psicoterapia de individuos con desrdenes emocionales o mentales. Trabaja en hospitales psiquitricos, centros de salud mental, y en prctica privada independiente. En la seccin siguiente se sealan su identidad, formacin acadmica y rol profesional como psicoterapeuta. El psiclogo clnico como psicoterapeuta El psiclogo clnico necesita, antes que nada, establecer su propia identidad
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profesional (Schraml 1975: 646) por medio de: Una formacin curricular slida y adecuada en una institucin de reconocido prestigio acadmico y profesional, lo cual proporciona el Yo terico Experiencias de prctica supervisada por expertos, lo cual proporciona el Yo emprico El desarrollo personal armnico e integral de vida y trabajo, lo cual proporciona el Yo individual (Harrsch 1991: 19-29). Las funciones del psiclogo clnico son: 1. Administrar e interpretar tests psicolgicos, por ejemplo, de inteligencia, de intereses, de habilidades, de personalidad, etc., los cuales son auxiliares tiles para la evaluacin clnica de pacientes en psicoterapia 2. Conducir procesos psicoteraputicos, tanto por s mismo como en colaboracin con otros profesionales de la salud mental 3. Conducir o colaborar en investigaciones cientficas, tanto en ciencias bsicas como en niveles clnicos A los psiclogos clnicos, como tales, no se les permite ni autoriza legalmente administrar frmacos, u otro tipo de medicamentos, ni dar tratamientos somticos; si lo hacen, deben estar entrenados y certificados acadmica y legalmente para ello (Gitlin 1990). En Mxico, los requisitos mnimos exigidos al psiclogo clnico, en el campo profesional, para ejercer la psicoterapia son: 1. Grado universitario mnimo de maestra en psicologa clnica 2. Especializacin en psicoterapia 3. Experiencia de psicoterapia personal 4. Entrenamiento mnimo de prctica supervisada, o internado, equivalente a una duracin de 500 horas 5. Tesis o disertacin original sobre un tema de inters Adems, se destaca la necesidad de que el psicoterapeuta est al da en sus conocimientos y prctica profesional, participando en congresos, seminarios, simposios y con la lectura de revistas y libros de su especialidad. Ello se debe a que se da como un hecho que la obsolescencia profesional aparece a los cinco aos de haber egresado de los estudios profesionales. Investigacin en psicoterapia En el campo de la psicoterapia la investigacin resulta de suma importancia; por tal motivo, el psicoterapeuta no debe limitar su investigacin a la que realiz para su graduacin profesional. Las ciencias avanzan slo en la medida en que se propicie la investigacin sobre los aspectos que les concierne. En el caso de la psicoterapia9 las investigaciones pueden adoptar modelos cuantitativos, cualitativos, fenomenolgicos y participativos (Surwillo 1980).

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Cada modelo posee caractersticas propias; por ejemplo los modelos cuantitativos se basan en la medicin concreta de eventos o comportamientos objetivos y medibles; los modelos cualitativos se enfocan a apreciaciones en gran medida subjetivas de los cambios del comportamiento los fenomenolgicos se abocan a la descripcin pura de los comportamientos y sus resultados; y los participativos involucran las percepciones, relaciones y conclusiones del sujeto, o sujetos, de investigacin, y del experimentador. Dichos modelos, como sus metodologas, tienen sus pro y contra, sus fuerzas y debilidades (De Schutter 1983, Isaac y Michael 1982, Padua 1979). En este apartado no se entra en la descripcin explicita de dichos modelos, pero se pide al psicoterapeuta que los conozca y se entrene en su utilizacin. Cada en foque psicoteraputico adopta su propia modalidad de investigacin: el psicoanaltico es de corte cualitativo, el humanista es de nfasis fenomenolgico y el behaviorista o conductual es cuantitativo. La realidad que presenta el comportamiento humano no puede restringirse a un modelo de investigacin psicoteraputica. Todos los modelos coadyuvan, de una manera u otra, a captar dicha realidad en forma ms completa y no necesariamente son contradictorios o contrarios entre s sino, ms bien, complementarios. Por ello, el psicoterapeuta debe abrir su abanico de metodologas de investigacin en la medida de lo posible o, al menos, enriquecer su propio modelo investigativo, absorbiendo los elementos plausibles de otros modelos afines al suyo; adems, no debe descontar, minimizar o ignorar a priori, la seriedad y validez de aquellos diferentes al propio, cuando revistan las condiciones cientficas necesarias para su validez. Las investigaciones en psicoterapia son abundantes, sobre todo en los pases altamente desarrollados; entre ellos, los Estados Unidos de Amrica. Como evidencia tenemos las publicaciones de reseas de investigacin en las revistas de psicoterapia de las diversas organizaciones de profesionales: la Asociacin Americana de Psicologa (APA), la Asociacin Americana de Orientacin (ACA), la Asociacin Psicoanaltica, etctera. En Mxico existen varias revistas profesionales que resean las investigaciones de los psicoterapeutas mexicanos; entre ellas, la Revista de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana (APM), la Revista del Consejo Nacional para la Enseanza e Investigacin en Psicologa (CNEIP), la Revista de la Sociedad Mexicana de Psicologa (SMP), la Revista de la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra (SMNP), la Revista Mexicana de Anlisis de la Conducta. Igualmente, varias facultades, escuelas o departamentos de psicologa de las universidades del pas y otras asociaciones de psicoterapeutas publican con cierta regularidad sus revistas (Marn, Kennedy y Bruce 1987: 118-119). Sin embargo, en el panorama mexicano se observa una relativa escasez de investigaciones, en comparacin con los pases altamente desarrollados, debido a mltiples factores, tales como falta de fondos y financiamiento para la investigacin, falta de investigadores, deficiente preparacin profesional para la labor de investigacin. Uno de los asuntos que ms atrae el inters en la investigacin psicoteraputica es el relacionado con la eficacia de la terapia en los diversos enfoques

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psicoteraputicos (Wallerstein 1972). Ya desde la dcada de los sesenta del presente siglo, Hans Eysenk (1966) y Charles B. Truax y Robert R. Carkhuff (1972) concluyeron que: 1. el trabajo psicoteraputico, como promedio, es ineficaz; 2. la terapia no es un fenmeno unitario para la cura, pues inciden otros factores alternos; 3. algunos terapeutas son significativamente ayudantes, mientras que otros son significativamente dainos, con el resultado promedio de nulidad de ayuda, lo cual demuestra que no tiene mayor efecto el haber recibido ayuda profesional o no haberla recibido; 4. a travs de la investigacin s es posible identificar las variables, destrezas e ingredientes mayores, o bsicos, de la psicoterapia que ayuda versus la deteriorante; y 5. por lo tanto, es factible desarrollar o incrementar dichas variables, destrezas o ingredientes para la eficacia promedio de la terapia, a travs del entrenamiento de los psicoterapeutas en ellas. Lo interesante de dichas investigaciones fue que se comenz a dar gran importancia a las variables psicoteraputicas ms predecibles del buen resultado de la terapia, en sus diversos enfoques, y al entrenamiento de los psicoterapeutas en el conocimiento, desarrollo y manejo concreto y adecuado de ellas. (Nieto-Cardoso 1975)

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Captulo 2 La persona del psicoterapeuta Descripcin de cualidades bsicas e integracin personal de vida y trabajo La descripcin de cualidades bsicas e integracin personal de vida y trabajo del psicoterapeuta que aqu se ofrece como un retrato hablado se basa en investigaciones de varios expertos: Carkhuff (1969), Egan (1981), Ivey (1971), Jourard y Ladsman (1987), Maslow (1968), Rogers (1975). El terapeuta es una persona intencional que vive verdaderamente en forma transparente y actualizada. Est, antes que nada, comprometido con su propio crecimiento fsico, intelectual, emocional, social y trascendente, pues sabe que debe ser un ejemplo de la conducta que l espera que, gracias a la ayuda que les brinda, alcancen los dems. Muestra respeto hacia su cuerpo a travs de una dieta y ejercicios fsicos apropiados; hace que su cuerpo trabaje para l y no en su contra. Posee una inteligencia adecuada bsica y est consciente de sus propias posibilidades y limitaciones intelectuales. Respeta el inundo de las ideas, por ello, lee activa y vidamente para ampliar su visin del mundo y de su profesin. Aprecia las artes y valora la buena literatura y el mundo del mito y la metfora. Conoce las teoras e investigaciones serias, relacionadas con su profesin, y es un diestro traductor de ellas en su prctica profesional. Posee un buen sentido comn, humor alegre, carcter socioafectivo sano y atractivo que manifiesta en sus relaciones interpersonales. Atiende a las personas que lo consultan tanto fsica como psicolgicamente; por ello, puede leer y comprender su lenguaje verbal y no verbal; escucha con atencin y responde adecuadamente desde el marco referencial de la persona que lo consulta, sin juzgarla. Confa en las fuerzas constructivas que quien le pide ayuda posee para vivir su vida tan eficazmente como pueda. Se interesa por la persona sin mostrarse defensivo; es espontneo y est siempre dispuesto a decir lo que piensa y siente cuando esto redunda en beneficio de quien recibe la ayuda, siendo concreto en sus expresiones y evitando generalidades o formulaciones vagas u oscuras de corte psicodinmico. Gua a la persona en la exploracin de su mundo de experiencias, sentimientos y conductas y la ayuda a integrar esos datos de una manera que le facilite el entenderse a s misma y comprender su comportamiento. No teme compartir adecuadamente sus propias experiencias si considera que esto contribuir al avance del proceso de ayuda. No teme confrontar con tino y cuidado a la persona, ni hacerle demandas razonables si stas emergen de la experiencia del individuo y no de las necesidades del terapeuta; tampoco se amedrenta por tratar abiertamente el tema de su propia relacin con la persona que lo consulta, de forma que la ayude a entender su propia conducta y el estilo interpersonal de relacin que establece. Todo ello lo hace el terapeuta con precaucin y respeto, sin olvidar que la ayuda es para la persona que lo consulta y evitando que sus propias necesidades interfieran en el proceso psicoteraputico. El terapeuta sabe que los planes o programas de accin que conduzcan a cambios
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de conducta constructivos para la vida cotidiana de quien pide ayuda, son imprescindibles si se quiere que la terapia sea integral. Est consciente de que la comprensin de la persona que lo consulta no es suficiente y que el proceso de ayuda ser incompleto hasta que ella acte segn su propio entendimiento; por ende, debe ser prctico al proponerle los recursos posibles y accesibles para la accin y consecucin de las metas que se proponga. El terapeuta debe sentirse a gusto con la gente; no teme entrar en el mundo ajeno, con intensidad sana; no se amedrenta ante la problemtica que presenta la vida de los dems. Sin embargo, el proceso de intimidad con otro no debe ser un sustituto vicario para la propia intimidad, sino una gua sana para la comprensin de s mismo y de otras personas; cuando se enfrenta a problemas similares a los suyos, puede sentir cierta identificacin personal con ellos y experimentar ciertos tintes del fenmeno contratransferencial que debe resolver satisfactoriamente. No es alguien que nunca haya conocido problemas humanos y no huye de la problemtica de su propia vida. Explora su conducta y sabe bien quin es, sabe lo que significa ser ayudado y tiene un profundo respeto por el proceso de ayuda y su potencial para lo mejor o lo peor. Es un ser en proceso de convertirse en una persona cada da ms humana y completa en su desarrollo integral; no ayuda a otros para satisfacer sus propias necesidades, pero sabe que cuando hace posible que alguien escoja su vida, aumenta las propias posibilidades de continuar escogindola por s mismo. La psicoterapia personal La pregunta que se impone en este punto es: son necesarios la psicoterapia personal o el psicoanlisis para el psicoterapeuta? La respuesta reviste varios matices que a continuacin se exponen. Obviamente, es imposible para cualquier individuo poseer la totalidad de rasgos positivos de personalidad que hagan de l un terapeuta ideal. Las deficiencias personales no obstruyen el trabajo psicoteraputico, habida cuenta que el terapeuta no est seriamente inhabilitado y daado por perturbaciones graves de su personalidad. El terapeuta, como todo ser humano, posee un cierto monto de tendencias neurticas y stas se manifiestan en su vida personal cotidiana, fuera de la situacin teraputica. Pero ello no siempre significa que est imposibilitado o inhabilitado para manejar procesos psicoteraputicos en el escenario de la relacin terapeutapaciente, y que en esta relacin juegue un papel diferente al que desempea en su interaccin social con otra gente. Las neurosis moderadas, o menores, no necesariamente interfieren con la eficacia del proceso psicoteraputico, si el terapeuta es consciente de ellas y las maneja acertadamente en sus problemas personales e interpersonal es, y es capaz de inhibir o controlar adecuadamente su influencia en el encuentro con sus pacientes. Evidentemente, el terapeuta puede mostrar alguna inseguridad o ansiedad ms con algunos pacientes que con otros; por ello, al tratar cierto tipo de problemas o a cierta clase de pacientes, aparecern e influirn varias defensas del Yo. Frente a
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esto, es imprescindible que todo psicoterapeuta sea consciente y tenga control adecuado sobre Sus reacciones psicolgicas interpersonales en el campo de la Psicoterapia. Por todo lo anterior, la psicoterapia personal siempre es necesaria, aun cuando el psicoterapeuta se limite a un trabajo de soporte, educativo o reeducativo. As vivir en s mismo la experiencia teraputica y sabr lo que es ser ayudado y ayudar; revisar o descubrir los impedimentos destructivos de su personalidad que afecten o daen su desempeo profesional y ayudar a su propio desarrollo humano. Adems, tener experiencias personales de psicoterapia en cualquier modelo teraputico de apoyo, educativo o reeducativo, permite al terapeuta en formacin vivenciar en s mismo el proceso psicoteraputico, ser consciente de los dinamismos psquicos que se dan y manejarlos adecuadamente, observar el impacto de las tcnicas que se utilizan, y absorber prcticamente el modelo y la tecnologa teraputicos a las que l mismo se expone y pretende utilizar en su trabajo profesional. Si el psicoterapeuta que se dedica a procesos de reconstruccin psquica exhibe conflictos inconscientes no resueltos que se movilizan y afectan su prctica profesional, es imprescindible que los resuelva para poseer mayor libertad de neurosis que la gente comn y corriente. En forma categrica, se debe sealar que todo terapeuta que se dedica a dichos procesos de reconstruccin, debe someterse a una psicoterapia personal. sta le beneficiar grandemente, pues le dar la oportunidad de detectar los propios dinamismos psquicos, a travs de la autoobservacin detenida y detallada de sus conflictos emocionales, su origen gentico, su proyeccin en la vida cotidiana. Le ayudar a liberarse o a manejar adecuadamente los problemas y perturbaciones personales que interfieren con el establecimiento y mantenimiento de la relacin teraputica. Si el terapeuta se especializa en psicoanlisis, es obligatorio que se someta a un proceso psicoanaltico, llamado psicoanlisis didctico. El mismo Sigmund Freud estableci que un psicoanlisis personal es vital para llevar al analista en entrenamiento a la normalidad psquica y a un desarrollo propio similar al que pretende instaurar en sus pacientes. Adems, el anlisis didctico le proporcionar un modelo psicoteraputico de intervencin. Una de las exigencias de la profesin psicoteraputica es que el terapeuta revise siempre adecuadamente su crecimiento humano, su equilibrio psquico y su trabajo psicoteraputico. En consecuencia, amn del necesario autoanlisis sistemtico y cotidiano, como parte de su desarrollo humano y profesional, deber someterse oportunamente, de tiempo en tiempo, a una terapia personal con un psicoterapeuta experimentado, principalmente cuando confronta crisis personales o de desempeo profesional. Una exposicin del terapeuta en formacin a una terapia personal, por un tiempo conveniente, es de gran utilidad y resulta una inversin de alto rendimiento para su desarrollo humano y su profesin. Es necesario advertir que someterse a un proceso personal psicoteraputico no

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garantiza en s mismo el buen xito del esfuerzo, ni el xito profesional; existen otras exigencias para el trabajo en psicoterapia, las cuales se mencionan en varias partes de este libro. Supervisin y actualizacin en psicoterapia La supervisin en psicoterapia se puede definir ampliamente como un proceso de enseanza-aprendizaje, en el cual un terapeuta experimentado ayuda a un individuo en su proceso de formacin como psicoterapeuta para que adquiera un cuerpo de conocimientos y habilidades prcticos, encaminados a un manejo ms apto de la situacin teraputica. De tal manera, el terapeuta supervisor observa el trabajo del aspirante a terapeuta con la finalidad de que ste adquiera las destrezas esenciales, mediante una comprensin de los dinamismos involucrados en los trastornos de la salud mental, y a travs de la resolucin de los factores de personalidad del entrenando que bloquean el desempeo de su trabajo para una psicoterapia eficaz. Las funciones de la supervisin son, fundamentalmente, de enseanza, modelaje y evaluacin de conocimientos y destrezas. Dichas funciones presentan complejidades e implicaciones tericas, emotivas y de interrelacin humana, que deben ser resueltas tanto por el supervisor como el supervisado, para que la supervisin sea de provecho. Dicha supervisin tiene una cierta semejanza con el proceso psicoteraputico, por varios dinamismos psquicos involucrados en ella; por ejemplo, la relacin emptica, la apertura de mente, la capacidad de introspeccin o insight, la motivacin, las transferencias, el deseo y la posibilidad de cambio, etctera. La supervisin presenta algunos problemas concretos, adems de los ya implcitos en los fenmenos de enseanza - aprendizaje. Por ello, debe llevarse a cabo con un psicoterapeuta experto que funcione como supervisor del entrenamiento y que comparta bsicamente marcos referenciales tericos y metodolgicos similares o no contradictorios con los del entrenado. De lo contrario surgirn diferencias de criterio acerca de lo que es importante observar para diagnosticar, trabajar e intervenir en cada caso. Tambin pueden surgir diferencias en el lenguaje tcnico utilizado, como neologismos o vocabulario que al otro le parezcan ininteligibles, por surgir de enfoques tericos diversos. De modo similar, los diferentes enfoques psicoteraputicos dificultan el acuerdo para establecer metas y planes de accin teraputicos; por ejemplo, un individuo de la dada supervisor-supervisado puede poner nfasis en que lo primero que debe obtenerse de la persona es que los bloqueos inconscientes se tornen conscientes para facilitar la cura; o bien, que se debe trabajar slo con el material consciente en el aqu y ahora, y que esto es lo ms importante. El trabajo de supervisin abarca el tratamiento de casos de neurosis, trastornos lmite (borderline), psicosis funcionales y sndromes orgnicos que exhiban las personas, sean stas nios, adolescentes, adultos o de edad avanzada; el supervisado debe tambin ser expuesto, fundamentalmente, a experiencias de conduccin de terapias de grupo, de pareja o de familia, para drogadictos y casos de emergencia. La supervisin puede realizarse a travs de escenificacin de roles (rote-playing),

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Cmara de Gesell, grabaciones magnetofnicas, grabacin de vdeos, reportes escritos de entrevistas, pelculas, conferencias y anlisis de casos, etctera. Se considera que es necesario llevar el proceso de supervisin durante un lapso que oscile entre los tres y los seis aos, si el aspirante a psicoterapeuta pretende dedicarse a terapias reconstructivas. En caso de dedicarse a terapias de apoyo o reeducativas, es conveniente que la supervisin tenga una duracin mnima de 500 horas reloj, que pueden distribuirse en nueve horas semanales durante un ao. El proceso de supervisin generalmente se lleva en las etapas media y final del entrenamiento en psicoterapia. Con referencia a la actualizacin de conocimientos, habilidades y destrezas del psicoterapeuta, debe sealarse que, como ya mencionamos, el proceso de obsolescencia profesional suele suscitarse a los cinco aos de su certificacin o acreditacin profesional. ste es el criterio que expolien los expertos en psicoterapia; por ello, todo terapeuta debe ser consciente de que su preparacin profesional prcticamente nunca termina. En consecuencia, asume el deber personal de estar actualizado en los avances en psicoterapia y de refrescar o enriquecer su vida, sus ideas y tecnologa, mediante su participacin en congresos, simposios, estudios de casos, colaboracin con otros profesionales del campo, revisin personal de su proceso existencial con ayuda psicoteraputica, supervisin ocasional y oportuna de su mismo trabajo por otro psicoterapeuta experimentado, lectura intensa y digerida de slidos manuales y revistas profesionales que aborden la temtica de la prctica psicoteraputica. En este aspecto, ningn esfuerzo sensato por actualizarse es intil o prescindible.

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Captulo 8 Psicoterapia y farmacoterapia

Antecedentes
La psicoterapia y la farmacoterapia han surgido de diferentes bases tericas, y tratan dos aspectos separados del ser humano, el psicolgico y el biolgico. Sin embargo, ambas son enfoques de la realidad del hombre en su situacin de unicidad existencial concreta. La farmacoterapia utiliza la visin externa, u orgnica, del individuo; la psicoterapia emplea la visin interna o introspeccin emptica con l. Se sabe que la vida interior del hombre no es aprehensible a travs de la extrospeccin orgnica, aunque no debe descartarse la posibilidad de que algn da llegue a descifrarse mediante datos fsicos corporales, como los trazos electromagnticos de la actividad cerebral, las experiencias sensibles y los contenidos del pensamiento (Klivington 1989). Por lo tanto, el principio de unicidad de la naturaleza del hombre demanda que se le trate tanto psicolgica como orgnicamente, respecto a varias de las perturbaciones de su conducta. Hasta el momento en que se lleg a sintetizar por vez primera una teora global de la psicologa del desarrollo humano, gracias a las teoras psicoanalticas de Sigmund Freud (1856-1939), se haba postulado la creencia que atribua a causas orgnicas todas las enfermedades mentales; de ah que se buscaran drogas capaces de modificar o alterar las funciones psquicas para aliviarlas. La farmacoterapia (palabra acuada en 1920 por el farmaclogo norteamericano David Match) se enfoc a dicha tarea. Cabe advertir que Freud no descartaba del todo el componente orgnico que subyace en varias perturbaciones mentales y por ello admita la posibilidad de tratarlo tambin por medio de sustancias qumicas, o frmacos (Freud 1938/1973: 3402). A pesar de la intuicin freudiana, en el pasado existan pocos planteamientos clnicos que se dirigieran al enfoque de amalgamar la farmacoterapia con la psicoterapia. Lo que se daba entonces, de manera constante y repetida pero no comprobada, era que algunas sustancias psicotrpicas resultaban a veces tiles para la curacin de algunas enfermedades mentales, porque hacan a los pacientes ms aptos y maleables para la psicoterapia. La coexistencia de las teoras psicoteraputicas y las teoras farmacoteraputicas para la curacin de desrdenes mentales, se dio sin lazo alguno entre ellas. Los expertos en psicoterapia y farmacoterapia se hallaban inseguros y con dificultades para manejar la combinacin de psicoterapia con frmacos, o viceversa. Adems, observaban que los mtodos de tratamiento, frmacoteraputicos o psicoteraputicos, eran aplicados cruel o insensiblemente por los clnicos, particularmente por los novatos clnicos. Exista, en los profesionales de la salud mental, ambivalencia hacia los esfuerzos por reducir los costos y el cuidado de los individuos con desrdenes psiquitricos eliminando los tratamientos con tiempo y trabajo intensivo, como la psicoterapia

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individual y ofreciendo la sola opcin de un tratamiento farmacoteraputico. Exista tambin la preocupacin de que, en el futuro, la psicoterapia llegara a aislarse y restringirse al tratamiento de los individuos que exhiben perturbaciones psicolgicas menores. Por otro lado, las discusiones entre psicoterapeutas y farmacoterapeutas reflejaban actitudes conflictivas entre ellos, debidas a sus incuestionables lealtades con su particular enfoque teraputico. Con frecuencia se oa decir a algunos psicoterapeutas: No creo en los frmacos, porque slo se dirigen a los efectos somticos, o externos, de la perturbacin psquica y no a su causa profunda y ciertos farmacoterapeutas declaraban: No creo en la psicoterapia, pues en ella slo se paga por comprar amistad y no se ataca de raz la enfermedad. Por lo anterior, se dio una segregacin terica y t operativa de la psicoterapia de la farmacoterapia, y viceversa, que ha sido desafortunada no slo para la prctica de los profesionales en la salud mental, sino tambin para la gente que sufre una enfermedad reconocida. Sin embargo, varios expertos en la salud mental principiaron a poner en tela de duda dicha segregacin. Heinz Kohut, al examinar las psicosis y estadios fronterizos (borderline), desafi su sola explicacin psicolgica y postul la necesidad de tomar en consideracin los factores etiolgicos orgnicos que subyacen de una manera u otra en dichas alteraciones, para curarlos adecuadamente (Kohut 1990: 22-24). Como ejemplo de lo anterior, Kohut discuti el caso del pintor Vincent Van Gogh (1853-1890).

El escenario desde 1950


Con la introduccin, a mediados de la dcada de los cincuenta, de la terapia de frmacos para varios desrdenes psquicos (Thuillier 1981), los psiquiatras y los psicoterapeutas se dividieron en sus posiciones respecto a los tratamientos de las alteraciones psquicas del comportamiento humano. Aun cuando los tratamientos psicoteraputicos y los farmacolgicos se derivan de diferentes campos tericos, deberan al menos ser neutrales entre s; sin embargo, suelen ser competitivos o antagnicos. Gerald L. Klerman cataloga y describe a cuatro grupos de terapeutas, en referencia a sus posiciones frente a los frmacos y la psicoterapia: los que abogan por la terapia de frmacos, los escpticos, los crticos radicales y los pragmticos (Klerman 1991:7-9) Los que abogan por el uso de frmacos declaran que las nuevas drogas no slo mejoran el tratamiento de los pacientes, sino vuelven a dar carta de ciudadana a la psiquiatra en la medicina moderna. En ocasiones presentan, al menos implcitamente, un sesgo antipsicoteraputico y consideran el xito de la farmacoterapia como un apoyo a la crtica sostenida contra el Freudismo, las psicoterapias psicoanalticamente orientadas y otros enfoques psicoteraputicos. Los escpticos cuestionan que los nuevos frmacos tengan algn efecto real en el tratamiento de desrdenes psquicos. Sealan que el Efecto Hawthorne (relacionado con los efectos positivos en la modificacin del comportamiento de los individuos, debidos a la atencin y el entusiasmo que se generan en los sujetos con los que se
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experimenta) slo contribuye a un efecto placentero o fenmeno de placebo (resultado de una sustancia que, careciendo por s misma de accin teraputica, produce algn efecto curativo en el enfermo, si ste la recibe convencido de que posee realmente tal accin) de los frmacos que se une al celo del terapeuta, e interacta positivamente sobre la participacin y expectativas del paciente. Los crticos radicales argumentan que los frmacos no slo proporcionan placebos, sino ms an, son nocivos para el bienestar de los pacientes y poseen efectos adversos sobre l, su terapeuta y su familia. Sealan que la farmacoterapia disminuye, debilita y daa la cantidad, la calidad, el valor y la fuerza del proceso psicoteraputico porque incrementa la dependencia del paciente hacia el tratamiento biolgico y hacia el terapeuta, lo hace ms pasivo, disminuye o estropea su capacidad de introspeccin y da cabida a su pensamiento mgico; limita las destrezas del terapeuta al propiciar sus tendencias latentes de ansiedad, para encontrar soluciones rpidas a problemas complejos del comportamiento humano; la familia ve al tratamiento farmacolgico como un remedio para la verdadera enfermedad del paciente, debida a sus nervios, sin confrontar el conflicto, la culpa y otros aspectos psicolgicos que pueden implicar la responsabilidad personal del paciente y la necesidad de cambiar el estilo de vida y prcticas de la familia. Los crticos radicales retan al enfoque farmacolgico por considerarlo autoritario y biolgico reduccionista, porque vuelve a poner la camisa de fuerza sobre los individuos y mantiene la conformidad de la sociedad represiva. Los pragmticos, en el enfoque teraputico que manejen, con frecuencia aceptan el uso de frmacos. Combinan drogas con la psicoterapia sobre la base de ensayoerror, pero su justificacin terica es vaga. Al prescribir frmacos en combinacin con la psicoterapia, esperan que las drogas reduzcan los sntomas manifiestos de la enfermedad mental y abatan el sufrimiento o dolor subjetivo del paciente, y as se facilite la comunicacin, la reduccin de la resistencia al insight teraputico y se acelere el progreso psicoteraputico. En las dcadas de 1970 y 1980 se dio un cambio notable en el uso de los frmacos y su aplicacin en la psicoterapia debido a los estudios de investigacin sobre el uso de drogas en los problemas de la salud mental y al valor mismo de la psicoterapia (Beitnam y Klerman 1991, Gitlin 1990). La disputa sobre los frmacos versus la psicoterapia ha dejado de ser, en gran medida, sujeto de debates ideolgicos, profesionales y pblicos. Actualmente se reconoce la necesidad de colaboracin entre psicoterapeutas y farmacoterapeutas en el tratamiento de varias enfermedades mentales; dicha colaboracin, entre clnicos bien informados, es ms demandante que la aplicacin nica de psicoterapia o farmacoterapia. As, no es de extraar que terapeutas psicoanalticamente orientados y terapeutas con otros enfoques psicolgicos, compartan adecuadamente el tratamiento de perturbaciones psquicas de los pacientes que recurren a sus servicios.

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Metas, criterios e interacciones


Michael J. Gitlin seala tres metas en el tratamiento farmacoteraputico: 1. Tratar el desorden agudo para aliviar sus sntomas 2. Prevenir una recada en el mismo episodio para el cual el tratamiento se inici, luego de una mejora clnica; 3. Prevenir futuros episodios de desorden psquico en la vida del paciente (Gitlin 1990: 11-13). Al decidir cundo un paciente en psicoterapia debe ser referido para consulta farmacolgica, el problema ms difcil es obtener toda la informacin vlida, relevante, necesaria y posible, para tomar la decisin. De acuerdo con Gitlin, los criterios clnicos que sugieren una consulta farmacolgica son: 1. Sntomas psiquitricos, como perturbaciones del sueo o del apetito, fatiga, ataques de pnico, conducta ritualista 2. Sntomas cognoscitivos, concentrarse, confusin como memoria deficiente, dificultades para

3. Sntomas o desrdenes fsicos importantes y significativos desde el punto de vista mdico 4. Riesgos y potencialidad de suicidio 5. Historia familiar de desrdenes psiquitricos mayores 6. Ausencia de respuesta adecuada a la psicoterapia (Gitlin 1991: 12) Las interacciones posibles, positivas y negativas, de la psicoterapia y la farmacoterapia, sealadas por Gitlin (1990: 329-330) y por Klerman (1991: 13-17) son: A. Posibles efectos negativos de la farmacoterapia sobre la psicoterapia 1. Descontinuar la terapia por la reduccin de sntomas debido al uso de frmacos. Se aduce que la motivacin del paciente para la reflexin y la introspeccin sobre los problemas que le aquejan disminuye al curarse los sntomas de su enfermedad; al sentirse satisfecho con la reduccin o desaparicin de los sntomas, ya no prosigue la psicoterapia y deja de trabajar en los cambios necesarios de su personalidad, carcter y comportamiento. 2. La farmacoterapia bloquea prematura e indebidamente los mecanismos yoicos de defensa del paciente, produciendo a su vez sntomas sustitutivos o la formacin de otros mecanismos defensivos conductuales. Los sntomas mantienen un balance operativo entre el conflicto psquico y las defensas, pero la rpida reduccin de la ansiedad, la depresin o la tensin por medio de frmacos, puede daar dicho equilibrio y soltar conflictos ms profundos del psiquismo del paciente

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3. Se pueden dar efectos dainos de la farmacoterapia en las expectativas psicoteraputicas. Si al paciente se le prescriben frmacos en vez de psicoterapia y l espera un proceso psicoteraputico nicamente, es posible que su reaccin sea negativa; puede sentir que no es un candidato idneo para la psicoterapia, o es menos interesante para el terapeuta, o no posee la introspeccin necesaria. Puede darse el caso en que se dae la autoestima del paciente, especialmente si pertenece al grupo de gente que valora la psicoterapia, pone nfasis en la autocomprensin y autorrealizacin y considera que el uso de frmacos es slo para los locos de remate. B. Posibles efectos positivos de la farmacoterapia en la psicoterapia 1. Los frmacos facilitan el acercamiento a la psicoterapia haciendo al paciente ms accesible a ella. La accin farmacolgica de los medicamentos mejora la disfuncin del sistema nervioso central que subyace en la formacin de sntomas y tiene efecto en la reduccin de la sintomatologa patolgica y el malestar afectivo del paciente; por ello, lo hace ms apto para comunicarse con el terapeuta y beneficiarse de la psicoterapia. Es sabido que un monto adecuado de ansiedad o de alguna sintomatologa es necesario para la motivacin en la psicoterapia, pero los niveles excesivos de tensin ansiedad o intensidad de sntomas, se traducen en una disminucin de la capacidad del paciente para participar eficazmente en la psicoterapia. 2. Los frmacos pueden influenciar las funciones psicolgicas del Yo (Ego) requeridas en el proceso psicoteraputico, a travs de la accin farmacolgica que ejercen sobre el sustrato neurofisiolgico para las funciones yoicas necesarias en la participacin psicoteraputica. De tal manera, algunos frmacos influyen en la habilidad verbal, mejoran el funcionamiento cognoscitivo y la memoria, reducen las distracciones, promueven la atencin y la concentracin del paciente. 3. Los frmacos propician la apertura psquica del paciente; por ello, son capaces de desbloquear la memoria, quebrantar defensas y traer a la conciencia material (recuerdos, vivencias afectos, pulsiones) del cual la persona se defiende inconscientemente. 4. Los frmacos pueden tener un efecto positivo en las expectativas y reducir el estigma asociado con la enfermedad que sufre el paciente. Adems del alivio rpido que proporcionan para los sntomas y de su efecto positivo de placebo, pueden contribuir a una actitud general de optimismo y confianza en el paciente hacia el proceso psicoteraputico. Y cuando el individuo se libera del estigma de enfermedad mental y acepta los medicamentos, se hace ms fcil sugerirle un proceso de ayuda psicoteraputica; de tal forma, quien inicialmente pidi medicinas para su mal, puede dirigirse a un psicoterapeuta e iniciar un proceso teraputico.

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C. Posibles efectos negativos de la psicoterapia en la farmacoterapia 1. Para los clnicos que se adhieren a las teoras del desequilibrio bioqumico en las enfermedades mentales y comparan el tratamiento de drogas psicotrpicas con el uso convencional, no psiquitrico, de drogas en la medicina, la rectificacin de la disfuncin o deficiencia neurofisiolgica asumida es el factor crtico que hay que atacar. Consideran que la psicoterapia es innecesaria, irrelevante y puede aun estropear la curacin del mal que aqueja; o que, en el mejor de los casos, es neutral para el tratamiento. 2. La psicoterapia puede ser sintomticamente perturbadora y daina para el tratamiento farmacolgico, pues los sntomas pueden agravarse por el inadecuado o excesivo descubrimiento, anlisis e interpretacin del problema y de los mecanismos de defensa del paciente. Por tanto, se pueden incrementar los niveles de tensin emotiva y fsica hasta el punto de ser extremadamente dainos para la salud emocional y corporal de la persona. D. Posibles efectos positivos de la psicoterapia en la farmacoterapia 1. La psicoterapia se ve y valora como un componente elegido y un proceso de rehabilitacin en la curacin de varios desrdenes mentales, ms que como un tratamiento nico. 2. La psicoterapia facilita la adhesin y aquiescencia o consentimiento para la farmacoterapia. La ayuda psicoteraputica, al menos a nivel de apoyo, el inters personal y la educacin del paciente, la explicacin e instrucciones claras para l, aumentan su actitud positiva y su cooperacin para la farmacoterapia. En sntesis, el valor del tratamiento combinado de psicoterapia y farmacoterapia, por clnicos bien informados, no slo es pragmtico por su potencialidad para incrementar los beneficios teraputicos para el paciente, sino tambin sirve como un valioso moderador del celo ideolgico profesional de psicoterapeutas y farmacoterapeutas. En consecuencia, se hacen intentos prudentes de integracin, en teora y praxis, de la psicoterapia con la farmacoterapia, a travs de un proceso psicoteraputico adecuado y una aplicacin cuidadosa de frmacos.

El modelo compartido
Las tareas teraputicas con pacientes que exhiben desrdenes psico-psiquitricos, son cada vez ms compartidas por dos profesionales del campo de la salud mental: el psicoterapeuta y el farmacoterapeuta. Al primero le compete el proceso teraputico per se, y al segundo, el diagnstico mdico para poder recetar, administrar frmacos, y la vigilancia, seguimiento y evaluacin del tratamiento farmacolgico. La alianza y cooperacin entre ambos profesionales es necesaria e imprescindible en la ayuda teraputica para el paciente. El tratamiento mancomunado por dichos profesionales es relativamente nuevo en el campo de la salud mental. Recientemente, se ha venido postulando un modelo compartido (The Split

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Treatment Model) descrito por Michael J. Gitlin (1990: 327-352). Dicho modelo presenta ventajas e inconvenientes: A. VENTAJAS 1. Mantiene a la psicoterapia enfocada en los aspectos psicolgicos. 2. Permite estilos de intervencin diferentes, entre psicoterapeuta y farmacoterapeuta, que pueden usarse ms eficazmente en forma complementaria. 3. Ayuda al trato exageradamente demandante o no manejable de las transferencias y contratransferencias en el proceso teraputico. 4. Permite al paciente ser ayudado simultneamente por el psicoterapeuta, mediante las intervenciones microcsmicas en el psiquismo del individuo, y por el farmacoterapeuta, mediante la accin macrocsmica sobre el desorden orgnico que subyace en el desequilibrio psquico de la persona. 5. Disminuye los costos de curacin para varias perturbaciones mentales, en trminos de tiempo y dinero, en comparacin con la consulta aislada a un psicoterapeuta o un farmacoterapeuta. B. DESVENTAJAS 1. Se puede generar resistencia hacia una u otra de las modalidades del tratamiento. 2. Se puede exacerbar la escisin psquica que se observa en pacientes con defensas yoicas primitivas. 3. Se puede retardar o entorpecer la habilidad del paciente para integrar varias dicotomas en s mismo: biolgicas/psicolgicas, herencia/medio ambiente, dominio de la enfermedad a travs de la psicoterapia/dominio de la enfermedad a travs de los frmacos. 4. La interaccin limitada entre el psicoterapeuta o frmaco terapeuta y el paciente puede llegar a ser una experiencia frustrante para ambos. 5. En el modelo compartido, es ms difcil el manejo de los aspectos que rodean al suicida potencial, y la posibilidad de ingestin de sobredosis de medicamentos prescritos. En sntesis, el modelo compartido debe manejarse sobre las bases de: 1. una colaboracin profesional, sabia y respetuosa, entre psicoterapeuta y farmacoterapeuta, y 2. la calidad de relacin emptica humana y profesional que debe establecerse entre ellos y el paciente.

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Captulo 9 Psicoterapia en marco hospitalario

La institucin hospitalaria psiquitrica


Desde la dcada de los sesenta, la institucin hospitalaria psiquitrica ha recibido fuertes crticas por parte de notables mdicos psiquiatras (David Cooper 1975, 1979, David lngleby 1982, Ronald D. Laing 1978, Thomas S. Szasz 1973, 1974). Michel Foucault (1967) hace un severo y atinado anlisis histrico crtico de dicha institucin y sus concomitantes socioculturales para enjuiciar a la Stultfera Navis (La Nave de los Locos). Sin embargo, la situacin contempornea del hospital psiquitrico y la psiquiatra han evolucionado significativamente, como lo afirma el doctor Jean Thuillier (1981): Comparando a la psiquiatra con una continuacin de la Inquisicin de la Edad Media, han acusado a los mdicos de recurrir a un arsenal aun ms temible que la pesada calderera medieval: internamientos arbitrarios, electrochoques, comas insulnicos, ciruga cerebral y, sobre todo, camisa qumica. Por tanto, el psiquiatra se ve acusado de drogar a los agitados, de transformar a los violentos en corderos aterrorizados, de convertir a los homosexuales en impotentes. Una farmacocracia del cerebro ejercera su opresin favoreciendo oficialmente el consumo de drogas conformes, de honorables venenos que circulan alegremente en nuestros ristros sociales. La verdad es bien distinta. Gracias a los nuevos medicamentos descubiertos hacia los aos cincuenta, y a una nueva rama de la medicina, la psicofarmacologa, la imagen que se tena de la locura ha cambiado en unos cuantos aos. Una verdadera revolucin, llevada a cabo con gran rapidez, ha transformado la psiquiatra y le ha concedido un lugar entre las disciplinas mdicas de las que haba sido excluida. No slo se ha visto desaparecer en los manicomios el uso de la camisa de fuerza, sino tambin disminuir las curas de Sakel (comas insulnicos), las intervenciones psicoquirrgicas y un gran nmero de aplicaciones de electrochoque. Las estancias de los enfermos mentales en los centros psiquitricos se han visto considerablemente reducidas y un gran nmero de internos han sido devueltos a una vida activa (Thuillier 1981: 9-10). Las crticas han surtido su efecto para transformar la naturaleza y la estructura del hospital psiquitrico, hacindolas ms humanas, atinadas y eficaces, creando modelos de comunidades teraputicas (Kernberg 1987b: 284-310), que brindan mejores servicios. Por ello, se recurre a dichas instituciones para el alivio, mejoramiento y restablecimiento del enfermo mental. En Mxico, segn lo declara Hctor Snchez (1974:19-21), el programa actual de salud mental comunitaria se ha estructurado partiendo de 10 directivas bsicas del movimiento llamado Psiquiatra de la Comunidad. Dichas directivas son:

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Primera. Transformacin total de los hospitales psiquitricos, de instituciones carcelarias en establecimientos abiertos, con un nmero limitado de camas y nuevos sistemas teraputicos, en estrecha conexin con la comunidad. Segunda. Creacin del concepto de ambiente teraputico, logrando con este nuevo enfoque de puertas abiertas una mayor participacin del enfermo en su propio tratamiento. Tercera. Intensificacin de los nuevos tratamientos farmacolgicos que, utilizados en forma adecuada, abrevian la estancia de los enfermos, mejorando su conducta y relaciones personales. Cuarta. Incremento del nmero de camas psiquitricas en hospitales generales. Quinta. Creacin de servicios de emergencia y de internamiento parcial, que permitan al enfermo un tipo de convivencia mltiple, tanto con la comunidad como con las instituciones encargadas de su tratamiento teraputico. Sexta. Organizacin de centros comunitarios de salud mental, que promuevan la educacin de la comunidad, faciliten la deteccin temprana de casos y el control de la poscura, y permitan as mismo la investigacin de los problemas (le salud mental y la utilizacin de programas idneos para resolverlos. Todo ello, en contacto estrecho con la comunidad y utilizando los recursos profesionales y no profesionales de la misma (maestros, sacerdotes, voluntarios). Sptima. Fomento del establecimiento de talleres protegidos que permitan ofrecer trabajo adecuado y debidamente supervisado a los enfermos que han mejorado en sus problemas psiquitricos. Habitualmente, stos son vistos con desconfianza por la comunidad, que no les brinda la ayuda amplia conducente a su rehabilitacin social. Asimismo, fomento de la instalacin de hogares sustitutos para los enfermos que lo requieren. Octava. Integracin de los problemas de salud mental a los programas generales de salud pblica, con el objeto de utilizar al mximo todos los recursos oficiales. Igualmente, coordinacin estrecha con la iniciativa privada, en beneficio del enfermo mental. Novena. Organizacin funcional de todos los elementos disponibles que pueden ser tiles en la lucha por la salud mental, buscando la distribucin geogrfica ms adecuada por medio de la sectorizacin, con miras a ofrecer las mayores facilidades de recuperacin del paciente. Dcima. Elaboracin de programas eficaces e incremento de la comunicacin con los diferentes sectores de la comunidad, con el objeto de lograr la utilizacin ms razonable de todos los recursos disponibles, siempre en beneficio de la salud mental. Criterios para el internamiento de pacientes
Cuando llega el momento de tomar la decisin de hospitalizar a un enfermo mental, con frecuencia los familiares del paciente, en particular la madre o el padre, desarrollan sentimientos de culpa porque dejan al enfermo en manos ajenas y
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piensan que en cierto sentido abdican de la responsabilidad hacia l para depositarla en otros. En tal caso es necesario ayudarles a sobrepasar dichos sentimientos y ensearles a considerar la situacin desde una perspectiva ms objetiva. Internar a una persona no significa liberar a la familia de la responsabilidad sino ubicarla en una actitud real y objetiva. Esto se traduce en ayudar al enfermo en una forma eficaz que muestra el afecto, el cuidado y la responsabilidad que tienen hacia l; adems, la atencin debida y adecuada del enfermo desborda la actuacin y los recursos de la misma familia. Por otro lado, el internamiento del paciente nunca debe hacerse como un castigo impuesto por su comportamiento, pues as lo percibir y resentir. Ms an, este tipo de actitud dificulta el proceso de ayuda teraputica y su curacin. El internamiento se hace necesario e imprescindible cuando existen severos aspectos disfuncionales de la estructura de la personalidad del paciente, sntomas, signos y rasgos asociados, situacin de vida y(o) actitud hacia su enfermedad que hacen prcticamente imposible cualquier forma de psicoterapia como paciente externo. Existen dos modalidades de tiempo para el internamiento de pacientes. Una es a corto plazo, el cual puede oscilar entre varios das a tres meses; la otra, es a largo plazo, el cual puede durar ms de tres meses (Kernberg 1987b: 294-297). La hospitalizacin a corto plazo est indicada para los pacientes que presentan una o varias de las siguientes caractersticas: 1. Gravedad extrema de aspectos de debilidad del Yo 2. Riesgos de acting-out destructivo o auto-destructivo 3. Sentimientos paralizantes de caos existencial con crisis en el funcionamiento social 4. Conductas peligrosas para el paciente o para los dems 5. Rasgos de personalidad que predisponen el desarrollo de reacciones teraputicas negativas 6. Rasgos sintomticos de regresin aguda transferencial 7. Episodios psicticos agudos 8. Colapso temporal de los sistemas social y de apoyo del paciente 9. Un crculo vicioso del comportamiento derivado de los efectos desorganizadores de la personalidad del paciente en su familia 10. Reacciones patolgicas, inadaptativas o inapropiadas de la familia hacia la enfermedad del paciente 11. Crisis agudas situacionales que propician el primer episodio psictico 12. Crisis social y desarrollo de un empeoramiento sintomtico 13. Episodios de ansiedad o depresin graves

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La hospitalizacin a largo plazo es la indicada para pacientes que presentan una o varias de las siguientes caractersticas: 1. Regresiones crnicas e incapacidad para funcionar en escenarios humanos normales 2. Episodios psicticos frecuentes y prolongados 3. Patologa grave del carcter y trastornos lmite extremadamente autodestructivos 4. Comportamiento tan desorganizado que se requiere la proteccin del hospital 5. Actitudes inadecuadas del paciente hacia su enfermedad y hacia el tratamiento psicoteraputico, como las ganancias secundarias importantes de la enfermedad, falta de introspeccin, motivacin escasa para el tratamiento 6. Tendencias antisociales graves 7. Deterioro o ausencia de buenas relaciones objetales, residuales internalizadas 8. Rechazo del paciente a aceptar la propia responsabilidad de sus actos o conductas de alto riesgo, para s mismo o para los dems 9. Acting-outs crnicos y graves 10. Conducta antisocial grave Por lo general, los servicios intensivos de hospitalizacin se encaminan a tratar casos de trastornos emocionales severos de personalidad, esquizofrenia, psicosis y depresiones agudas o profundas, drogadiccin, alcoholismo, etctera.

Actividades del psicoterapeuta


Dada su preparacin, certificacin y desempeo profesional, el psicoterapeuta debe tener y desempear un papel profesional paritario, de status profesional similar al de los dems colegas, mdicos y psiquiatras. Las actividades propias del psicoterapeuta son, fundamentalmente: 1. Valoraciones de la personalidad de los pacientes mediante la aplicacin y evaluacin de pruebas psicolgicas de varios tipos; por ejemplo, tests proyectivos, medicin del nivel intelectual o cociente intelectual, y los varios tipos de inteligencia, actitudes e intereses, etctera. 2. Elaboracin de reportes psicolgicos e historias clnicas 3. Conduccin de terapias individuales y(o) de grupo, ya sea por s mismo o en colaboracin con otros profesionales de la salud mental 4. Comunicacin oportuna con los familiares del paciente 5. Relaciones con la comunidad de entorno

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6. Fungir como un recurso profesional para el mismo staff hospitalario. Se advierte que el psicoterapeuta no est facultado, por su sola profesin, para prescribir medicamentos al enfermo (Beitmnan y Klerman, 1991). Adems, el psicoterapeuta deber colaborar con sus colegas en grupos de trabajo donde se centre la atencin en las tareas teraputicas que deben realizarse en beneficio de la salud mental de los pacientes. Las reas de trabajo se refieren al estudio, las artes o trabajo creativo, la recreacin, la orientacin vocacional y personal, etc., que permitan actividades ms ntimamente ligadas con los intereses de los pacientes que, al dejar el hospital, retornarn a su vida normal. Los grupos de trabajo pueden tambin incluir los planteamientos o cuestionamientos sobre las polticas hospitalarias, las implicaciones sociales, morales, econmicas y polticas que conllevan o que inciden en la institucin psiquitrica. Asimismo, el psicoterapeuta debe participar en juntas de equipo con mdicos, psiquiatras y enfermeros, para recabar informacin adecuada y oportuna sobre los pacientes, hacer el seguimiento de los programas y planes de accin teraputicos para cada paciente, y formular hiptesis tiles de trabajo especfico para orientacin de todo el personal del hospital. Ms an, debe participar con sus colegas en reuniones de crecimiento personal para avanzar en su desarrollo humano y profesional, cuidando que dichas juntas no se conviertan en psicoterapias de grupo para ellos.

Coordinacin con mdicos y psiquiatras


El psicoterapeuta debe coordinarse con los mdicos y psiquiatras sobre la base de su propia disponibilidad oportuna y alta pericia profesional, para encaminar los esfuerzos conjuntos en la cura o rehabilitacin de los pacientes. Por ende, deber organizar adecuadamente su tiempo y actividades, para amalgamarlos con los requerimientos de coordinacin con sus colegas, en el trabajo hospitalario. Deber mostrar respeto hacia los dems profesionales, el cual se traducir en brindarles estima, atencin, servicio y colaboracin oportunos. Adems, deber evitar aislarse de ellos y establecer su propia torre de marfil, o reino inexpugnable, lo cual suscita distancia emotiva, profesional y sospechas y da pie a susceptibilidades o antagonismos entre los dems miembros del staff hospitalario. Siempre deber observar y ceirse al cdigo tico de su profesin, en todos sus aspectos y circunstancias.

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Ezequiel Nieto-Cardoso Doctor en Psicologa (Loyola University of Chicago); estudios de posgrado (The Catholic University of America, Washington, D.C.). Poseedor de diversos reconocimientos profesionales y acadmicos, ha sido profesor de planta de la Universidad de Monterrey y la Universidad Iberoamericana y Presidente del Consejo Nacional para la Enseanza e Investigacin en Psicologa. Autor de numerosos artculos de investigacin en revistas de medicina, psicologa y educacin, es miembro de las principales asociaciones profesionales de su especialidad, en Mxico y el extranjero.

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