DERRAMES PLEURALES: ENFRENTAMIENTO, CITOQUMICO DE LQUIDO PLEURAL, EXMEN MICROBIOLGICO DERRAMES PLEURALES PARANEUMONICOS

Felipe Silva Julio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen Derrame paraneumnico simple Derrame paraneumnico complicado Citoqumico de liquido pleural Exmen microbiolgico de lquido pleural Dx 2 2 Tx 2 2 Sx 2 2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin La pleura puede afectarse por diversas enfermedades, directa o indirectamente, mediante trastornos del equilibrio hdrico. La principal manifestacin de stas es el derrame pleural, que es la acumulacin de lquido en el espacio pleural. Para determinar el origen del derrame se realiza la distincin entre transudados y exudados. Etiopatogenia Para que exista acumulacin de lquido en el espacio pleural debe haber aumento de la entrada de lquido a ms de 30 veces lo normal (para sobrepasar el drenaje linftico), la salida debe disminuir, o ambos. Un transudado se forma por aumento de la ultrafiltracin a nivel capilar por aumento de la presin hidrosttica o disminucin de presin coloidosmtica intracapilar. Tiene una concentracin baja de protenas (menos de la mitad del plasma) y carece de indicadores de inflamacin. La alteracin de base ac no reside en la pleura, que se encuentra indemne. En la ascitis tambin existe paso de transudado peritoneal por los linfticos o por pequeos orificios diafragmticos. Un exudado resulta de una mayor permeabilidad capilar, con salida de protenas sanguneas, que alcanzan concentraciones superiores a la mitad de la del plasma, adems de haber una concentracon de LDH sobre los 2/3 superiores al lmite superior en plasma o mayor a 0.6 veces la plasmtica, explicada por aumento de la permeabilidad y liberacin local por clulas inflamatorias. La presencia de sangre corresponde a un hemotrax, por ruptura de vasos sanguneos de la pleura. La acumulacin de quilo se denomina quilotrax, por lesiones del conducto torcico, por trauma, infiltracin tumoral u otras. Las causas de derrame pleural son muchas. Los transudados corresponden a cuadros de ICC, Sndrome nefrtico, cirrosis heptica con ascitis, dilisis peritoneal, TEP, sarcoidosis y mixedema. Los exudados pueden tener causas infecciosas, neoplsicas, por TEP, por extensin de enfermedades digestivas (pancreatitis, abseso subfrnico, abseso heptico, perforacin esofgica), enfermedades del colgeno (AR, LES), Drogas (por NTF, antineoplsicos) y otros, como el Sndrome post pericardiotoma o post infarto (Sd de Dressler), Asbestosis, Uremia, Sd de Meiggs, Sarcoidosis, Radioterapia, etc. Presentacin clnica Los sntomas ms tpicos son dolor torcico pleurtico, tos y disnea. Al exmen fsico es posible detectarlo si hay ms de 300 mL de derrame, percutindose matidez en las bases pulmonares, ngulo costofrnico posterior y lateral y que es ms alta en la zona axilar. (curva de Damoisseau), adems de silencio respiratorio, que se desplazan con los cambios de posicin. Esto no se cumple si existen adherencias pleurales. Tambin puede auscultarse egofona y un soplo espiratorio en el borde superior del derrame. Diagnstico El derrame se confirma mediante Rx de trax que muestra ocupacin de los ngulos costo-frnicos. A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 mL, la opacidad adopta un lmite superior cncavo. Esta disposicin puede alterarse por tabicamiento. En cuadros de ICC es frecuente ver aumentos de la cisura menor (cisuritis). La ecografa es ms sensible para la pesquisa de derrames pequeos y sirve de gua para su puncin. Un espesor de 10 mm en la Rx en decbito lateral es suficiente como para permitir una puncin diagnstica. La TAC da informacin sobre el parnquima, la pleura y el espacio pleural, y est indicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.

Estudio del lquido pleural Se obtiene una muestra de lquido por toracocentesis. Cuando el diagnstico es claro, como en la ICC, es posible omitir la puncin y tratar la condicin basal, salvo que se sospeche otra enfermedad sobreagregada. La principal contraindicacin es una coagulopata, por lo que sta debe corregirse an transitoriamente antes de la puncin. Otra contraindicacin es la piel infectada en el sitio de puncin. No debe evacuarse ms de 1000 mL o hasta -20 cm H20 de presin intratorcica, por el riesgo de edema exvacuo. Complicaciones de la toracocentesis son dolor por anestesia inadecuada, neumotrax, reflejo vagal con bradicardia e hipotensin. Aspecto Macroscpico Los transudados y la mayora de los exudados son citrinos y transparentes. Un color turbio o lechoso sugiere infeccin (empiema) o quilotrax, en este ltimo el color no aclara luego de centrifugar. Una pequea cantidad de sangre (2 mL) puede teir de rojo 1 L de lquido pleural, por lo que ante lquidos hemticos se solicita un pleurocrto, el hemotorax se presenta cuando el pleurocrto es 50% o ms del Hematocrito. Exmen citoqumico Lo primero es diferenciar entre transudado y exudado. Los criterios de Light establecen que se trata de un exudado en presencia de al menos 1 de las 3 siguientes caractersticas: (Un transudado no cumple con ninguna) (a) Prot lquido/Prot plasma >0,5 (b) LDH lquido/LDH plasma >0,6 (c) LDH lquido >2/3 lmite superior normal de LDH plasma (segn laboratorio) Criterios UC consideran un exudado con el cumplimiento simultneo de estas dos condiciones: (a) LDH >200 U/l (b) Colesterol >45 mg/dL. Al identificarse un exudado se estudia su etiologa, para lo que se miden otros indicadores. Glucosa: Niveles < 60 mg/dL o < 50% de la glicemia se producen en Empiemas (80%), Artritis Reumatoide (85%), Neoplasias (30%) y TBC (20%). En Neoplasias, < 30 mg/dL indica gran cantidad de clulas malignas. pH: Normalmente pH > 7.50. En los transudados el pH es sobre 7.40 y la mayora de los exudados el pH est sobre 7.30. pH bajo este nivel se observa en Empiema, AR, Neoplasias, TBC, LES y ruptura esofgica (Sndrome de Boerhaave). Lactato: Permite diferenciacin entre derrames paraneumnicos simples (sin infiltracin bacteriana de la pleura), en que el valor es < 5 mMol/dL de los complicados, que tienen > 5 mMol/dL. Adenosn deaminasa (ADA): Se eleva en los Linfocitos T activados, los que se encuentran aumentados en TBC, AR, Linfomas y en algunos empiemas. < 30 U/L: TBC extremadamente improbable Entre 30 y 80 U/L: Se interpreta segn probabilidad pre-test de TBC o cncer, con puntos de corte entre 40 y 55 U/L. >80 U/L: TBC, y de acuerdo a cuadro clnico, Empiema, AR y Linfoma. Amilasa: El doble de la amilasemia simultnea se observa en Pancreatitis aguda, pseudoquiste pancretico, neoplasias y ruptura de esfago. Marcadores inmunolgicos: El Factor Reumatodeo, los ANA y complemento son sugerentes de patologa reumatolgica, pero no especficos. Triglicridos: Sobre 110 mg/dL con 99% de especificidad para Quilotrax. Quilomicrones 100% especficos para Quilotrax. Exmenes citolgicos El predominio polimorfonuclear se asocia a procesos agudos mientras que el linfocitario se asocia a transudados y a procesos crnicos. La fase inicial de una pleuresa TBC puede asociarse a PMN. El aumento de eosinfilos sobre 10% se observa con aire o sangre en la pleura, adems de parasitosis pleurales, vasculitis y neoplasias. Recuentos atraumticos de GR sobre 100.000 se observan en neoplasias, embolias, TBC, Sd post injuria cardaca y pleuresa por asbesto. Las clulas mesoteliales son frecuentes en transudados. Las clulas neoplsicas son citlogo-dependiente y tienen sensibilidades que oscilan entre el 50-90% para neoplasia, por lo que es comn la toma de una segunda muestra. Exmenes microbiolgicos Ante la sospecha de etiologa infecciosa, una tincin de Gram es rpida y orienta inicialmente en la eleccin de antibiticos. No es sensible, y un examen negativo carece de valor. Los cultivos son de mayor

sensibilidad y su especificidad es absoluta. El rendimiento mejora si se siembra una parte en un frasco de Hemocultivos. Otra herramienta til es la deteccin de antgenos bacterianos por inmunoelectroforesis o aglutinacin de ltex, o de DNA bacteriano por PCR. La Baciloscopa y el cultivo de Koch tienen buena especificidad pero con una baja sensibilidad, adems de la lentitud de los resultados del cultivo, por lo que en general no son tiles. En el contexto de una biopsia, el cultivo de una submuestra cobra mayor valor. La bacteriologa de los derrames paraneumnicos est relacionada a la del proceso neumnico inicial. El cultivo es usualmente positivo a mltiples microorganismos, siendo los anaerobios muy frecuentes en casos de empiema, dado su cuadro clnico indolente. En stos casos el olor ptrido se considera diagnstico de infeccin por anaerobios, el Gram tambin ayudar mostrando Bacilos Gram negativos. Con este cuadro, si el cultivo es negativo, de todas formas se inicia terapia antibitica cubriendo anaerobios. Exmenes histolgicos Las biopsias pleurales tienen como principal utilidad la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Es posible de realizar por aguja, toracoscpica o quirrgica. Derrames paraneumnicos Definicin Se trata de derrames asociados a cuadros de neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. La distincin entre derrames simples y complicados radica en que un derrame complicado necesita de un tubo pleural para su resolucin. Un empiema es la presencia de pus en el espacio pleural. Un 60% de los empiemas corresponden a derrames paraneumnicos complicados, 20% son post-quirrgicos y 20% son complicaciones de varias condiciones como trauma torcico, perforacin esofgica o toracocentesis. Epidemiologa Son uno de los derrame tipo exudado ms frecuentes. Aproximadamente 20 a 40% de los pacientes hospitalizados por cuadros de neumona bacteriana tienen un derrame concomitante. Patogenia La evolucin de un derrame paraneumnico pasa por tres etapas: Etapa exudativa: Con pequeo derrame debido a foco infeccioso local. El derrame es un exudado de predominio PMN, con glucosa y pH normales. La bacteriologa es negativa. Con tratamiento antibitico se resuelve el foco neumnico y el derrame pleural. Etapa fibropurulenta: Caracterizada por infeccin del exudado, formacin de fibrina y loculacin progresiva. Cursa con glucosa y pH bajos, y la LDH aumenta progresivamente. Etapa de organizacin: Hay formacin de una cscara pleural que encierra al pulmn y limita su expansin. Presentacin clnica Las manifestaciones clnicas iniciales no difieren del cuadro de neumona inicial. En derrames por anaerobios la presentacin es de un cuadro subagudo, con latencia desde el inicio de sntomas hasta la aparicin del derrame. Por la inespecificidad de los sntomas, el diagnstico puede no ser considerado inicialmente. Diagnstico El derrame paraneumnico y el empiema deben ser plantearse como posibilidades ante de un derrame pleural no diagnosticado, y en cuadros de neumona bacteriana ya diagnosticados. Si la clnica es sugerente, se deben realizar radiografas de trax en decbito lateral o ecografas pleurales, para determinar la significancia clnica del derrame. Si la distancia entre borde interior de la pared torcica y la silueta pulmonar es superior a 10 mm, se debe realizar toracocentsis. El exmen clnico del fludo permitir una diferenciacin entre derrames complicados y no complicados. El fludo debe ser enviado a estudio citoqumico, gasomtrico, bacteriolgico incluyendo cultivos para micobacterias y hongos. Dentro del diagnstico diferencial a considerar para un cuadro agudo con infiltrados parenquimatosos y derrame pleural est el TEP, TBC, pancreatitis aguda y el Sndrome de Dressler. Manejo El manejo inicial debe contemplar el inicio de la terapia antibitica adecuada para el cuadro de neumona, obteniendo cultivos del lquido pleural previo a ello. El nivel de invasividad de las terapias especficas depender de los factores de mal pronstico para un derrame paraneumnico, que orientan a que es un

derrame complicado: Pus presente en el lquido, estudio de Gram o cultivo positivo, glucosa < 60 mg/dL, pH < 7.20, Lactato > 5, LDH del lquido sobre 3 veces el valor superior de la del plasma y derrame loculado. Los tratamientos, en orden de invasividad, son toracocentesis diagnstica, teraputica, instalacin de drenaje pleural sin y con trombolticos, toracoscopa y toracotoma con decorticacin. Dado que los riesgos asociados a una toracocentesis diagnstica y teraputica son comparables, se recomienda inicialmente una toracocentesis teraputica, con las consideraciones expuestas anteriormente. Es importante la re-evaluacin diaria del paciente para detener un tratamiento que no est funcionando. La efectividad del tratamiento se evala clnicamente y con la cantidad y caractersticas del lquido pleural. La TAC de trax es tambin de utilidad en la evaluacin del drenaje del derrame. Pronstico La morbimortalidad de los pacientes con neumona y derrame es mayor que la de los pacientes con neumona sola, llegando a ser mayor aun si el derrame es bilateral. Mayor estudio Captulo 49: Derrame Pleural en texto Cruz-Moreno Captulo 68: Pleural Effusion en Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine Uptodate 15.1: Pathogenesis and management of parapneumonic effusions and empiema in adults