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Los datos que escribas en este cuestionario tendrn carcter reservado. Responde con sinceridad a las
preguntas que se plantean.
Apellidos
___________________________________
Fecha de nacimiento ____________Lugar de nacimiento
__________________
Edad __________
Domicilio familiar _________________________ Localidad ____________________
C.P. ____________
Telfono
____________________
_____________________________________________
Mail:
2. DATOS ACADMICOS
A) Estudios de Bachillerato
1. Modalidad de Bachillerato: ___________________________________________
2. Tienes algn extra o ttulo actualmente?:
SI
NO
SI
NO
De qu?
_________________________________________
Has tenido clases particulares en cursos anteriores? En qu cursos?
________________________________________________________________________
2. Realizas otro tipo de estudios fuera del colegio? (msica, idiomas,
informtica ...)
SI
NO
De qu tipo?
_____________________________________________________________________
3. DATOS FAMILIARES
Padre
Edad:
Profesin:
Dnde trabaja?:
Estudios:
Madre
Edad:
Profesin:
Dnde trabaja?:
Estudios:
Padre
que
ocupas
(1,
Hermanos Abuelos
Otras personas
3. Otras personas que convivan contigo (indica parentesco y edad)
_________________________________________________________________________
4. Hay algo en tu situacin familiar que se pueda considerar especial?
(fallecimiento del padre/madre, separacin de los padres, divorcio, situacin de
paro...) ________________________________________________________________
5. Cmo es tu relacin con tus padres? Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
4. DATOS MDICOS
1. Padeces alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que te afecte?
(odo,
vista,
enfermedades
respiratorias, ...)_______________________________________________________________
_______
2. Actualmente recibes algn tratamiento mdico o psicolgico? Lo has
recibido alguna vez?
SI NO
De qu tipo? ___________________________________________________________
3. Has estado alguna vez hospitalizado? SI NO Motivo: __________________
4. Ests operado/a de algo?
SI NO De
qu?:________________________________
5. En la actualidad Padeces alguna enfermedad crnica (epilepsia, diabetes,
asma ...)? SI NO
Cul?: _______________________________________________________________________
5. EXPECTATIVAS ANTE EL NUEVO CURSO
1. Por qu decidiste cursar tu bachillerato? _____________________________
2. Hay algo que te preocupe sobre el nuevo curso que ahora empieza?
Si
No
Qu es? _______________________________________________________________
3. Te consideras preparado/a para tener xito en la universidad?
Mucho
Bastante Normal
Poco
Muy poco
6. HBITOS DE ESTUDIO
1. Cuando estudias
Nunca
Siempre
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
Muchsimo
3
3
3
4
4
4
5
5
5
3
3
3
4
4
4
5
5
5
SI
NO
De qu tipo? __________________________________________________________
3. Realizas algn trabajo remunerado? De qu tipo? _______________________
8. OTRAS OBSERVACIONES QUE QUIERAS HACER A TU TUTOR
__________________________________________________________________
L.I GABRIEL FLORES GONZALEZ
Nombre y Firma del Tutor