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SECCIN 5 CASOS CLINICOS

Introduccin Las prcticas con casos clnicos se pueden realizar de diferentes maneras, segn el nmero de participantes y la disponibilidad de salas y materiales . Algunas posibilidades estn enumeradas abajo: a. Los participantes se dividirn en pequeos grupos (12 a 15 personas) , a cada una se le entregar una copia de la CIE-10 para uso clnico general (DCPD). Se elegir un coordinador para cada grupo pequeo. Los casos escritos se estudiarn uno por uno. Los participantes harn uno o ms diagnsticos para cada caso. El coordinador har una lista de los problemas encontrados en cada grupo. Luego de regresar al saln de reunin general, se presentarn los casos y sus diagnsticos. Se discutirn los criterios utilizados y los problemas encontrados. Despus de la discusin, se distribuir un comentario escrito sobre el diagnstico y la clasificacin de cada caso(s). Un mnimo de 5 casos escritos seran presentados sin diagnstico. Se solicitar a los participantes que llenen formularios con las apreciaciones diagnsticas, luego sern discutidos los casos, y si fuera posible con la visualizacin de los criterios sobre transparencias. Los diagnsticos sern discutidos despus de cada caso. Se distribuir un comentario escrito sobre los diagnsticos despus de la discusin de casos. Los formularios completados por los participantes durante los talleres diarios se analizarn luego; si el taller durara dos das, los resultados podrn mostrarse en la tarde del segundo da. Este procedimiento ser de gran utilidad para la aplicacin de la CIE-10, Criterios Diagnsticos para la Investigacin. Se podrn mostrar entrevistas en vivo o en video en lugar de casos escritos.

b.

c.

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Indice de categoras de la CIE-10 y casos clnicos1

Categoras de la CIE-10

Caso Nro.

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F00.10 Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de inicio Tardo, sin sntomas adicionales. F05.8 F06.7 F10.40 F10.2 F15.2 F15.75 Otro Delirium Trastorno cognoscitivo leve Sndrome de abstinencia al alcohol sin convulsiones Sndrome de dependencia al alcohol Sndrome de dependencia a la metanfetamina Trastorno psictico de comienzo tardo debido al consumo de metanfetamina Esquizofrenia paranoide. Forma de evolucin indeterminada, perodo de observacin menor a un ao Depresin post-esquizofrnica Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia, no secundario a situacin estresante aguda Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Mana sin sntomas psicticos Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos Episodio depresivo leve

Caso 1

Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 4 Caso 5

Caso 5

F20.09

Caso 6 Caso 7 Caso 8

F20.4 F22.0 F23.00

Caso 9 Caso 10 Caso 11

F25.2 F30.1 F31.1

Caso 12 Caso 18

F32.0

Estos casos son modificaciones del Libro de Casos de la CIE-10 (Am Psychiatric Press Inc, Washington). Los cambios incluyen modificaciones en los ttulos, nombres y pases de origen.

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F32.10 Episodio depresivo moderado, sin sndrome somtico F32.30 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo F34.1 Distimia ,de comienzo tardo

Caso 16

Caso 16 Caso 14 Caso 15 Caso 16 Caso 17

F40.01 Agorafobia, con trastorno de pnico F40.1 F41.1 F42.1 Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo compulsivo con predominio de actos compulsivos Trastorno de estrs post-traumtico Trastorno hipocondraco Neurastenia Bulimia nerviosa atpica Fracaso de la respuesta genital Abuso de sustancias que no producen dependencia ( laxantes ) Trastorno esquizoide de la personalidad

Caso 18 Caso 19 Caso 20 Caso 21 Caso 22 Caso 17

F43.1 F45.2 F48.0 F50.3 F52.2 F55.1

Caso 23 Caso 6

F60.1

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, tipo lmite F60.6 Trastorno ansioso ( con conducta de evitacin ) de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad Escoptofilia ( voyeurismo ) Trastorno mental y enfermedad del sistema nervioso que complican el embarazo, el parto y el puerperio Lesin intencionalmente autoinflingida por fuego y llamas

Caso 24

Caso 22 Caso 25 Caso 17

F60.7 F65.3 O99.3

Caso 11

X76

Caso 13

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Caso 1 La paciente es un ama de casa de 70 aos de edad con dos hijos adultos. Motivo de consulta: La paciente siempre haba sido siempre una persona muy ordenada, por lo tanto cuando comenz a olvidarse cosas elementales, su esposo comenz a preocuparse. La llev al mdico de familia quien la deriv al servicio de psiquiatra de un hospital general para su examen. Segn su marido, los problemas de memoria se hicieron evidentes cuando la paciente se quejaba de que no poda recordar algunos nombres. Su esposo not que a veces era incapaz de acordarse de cosas que haban sucedido el da anterior. Debido a que cada vez su problema progresaba mas, tena dificultad para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo volva sin las cosas que necesitaba. Siempre haba estado orgullosa de su forma de cocinar pero ahora arruinaba la comida. Cada vez que cocinaba, le pona demasiada sal o no la salaba. Se olvidaba tambin de apagar la cocina o dejaba la canilla abierta. Durante los doce meses anteriores a la consulta no haba podido hacer las tareas del hogar sin ayuda de su marido. Consult a su mdico familiar varias veces y ste le recet frmacos neurotrficos, sin resultados aparentes. Antecedentes: La paciente viva con su esposo, un maestro jubilado de 72 aos. Ella tambin haba sido maestra pero dej de ejercer cuando naci su primer hijo y nunca ms volvi a trabajar. Su esposo la describi como una persona serena, sociable y jovial. No haba habido mayores problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en los meses anteriores a la consulta, su esposa se haba vuelto retraida, aptica irritable y un poco recelosa. El padre de la paciente falleci en una institucin para enfermos mentales, en la cual haba sido internado a los 75 aos por arterioesclerosis. Datos actuales: Al ser examinada la paciente se presenta algo desprolija. Lcida, pero notoriamente ansiosa y suspicaz. Desorientada en tiempo y espacio. Recordaba los nombres de sus hijos pero no sus edades o fechas de nacimiento. Tampoco poda recordar la suya propia ni saba el nombre del presidente de su pais. Su lenguaje era bien articulado pero lento, y poco preciso. Tena dificultad para encontrar las palabras para expresarse. No poda recordar tres objetos despus de un intervalo de cinco minutos. No pudo copiar un cubo y fracas completamente al copiar la figura del Rey. Realizaba clculos con mucha dificultad y no poda contar hacia atrs. Entenda los refranes slo en forma literal, y no poda detectar el error de lgica en la historia del tren (en esta historia, se le dice al paciente que casi todos los accidentes ocurren en el ltimo vagn, por eso se decidi sacarlo). Era incapaz de advertir la naturaleza del problema. No se detectaron anomalas en el examen fsicos y neurolgico. Su presin arterial de la era normal para su edad. Todos los anlisis de laboratorio dieron negativos, pero una tomografa computada mostr una marcada atrofia cortical.

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Case 1 Discusin: La paciente presenta un deterioro de la memoria y otras habilidades intelectuales, suficiente para impedir sus actividades en la vida cotidiana. Esto se encuentra asociado con un cambio en su comportamiento social ( apata , suspicacia e irritabilidad). La disminucin de la memoria y otras funciones intelectuales ha estado claramente presente durante seis meses; el inicio ha sido insidioso y comenz despus de los sesenta y cinco aos, con un deterioro progresivo, y en ausencia de una causa especfica. La conciencia se mantuvo lcida. Estas observaciones nos permiten hacer un diagnstico clnico seguro de demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo (F00.1). De acuerdo con los Criterios Diagnstico para la Investigacin, la demencia de grado moderado, debido a que la paciente est impedida de actuar sin la ayuda de su esposo y requiere atencin considerable. Dada la ausencia de delirios, alucinaciones o sntomas depresivos, se puede agregar la codificacin 0, como quinto carcter.

F00.10

Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardo, sin sntomas adicionales

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Caso 2 La paciente es una mujer de 75 aos. Es viuda y vive sola. Ingres a un servicio de traumatologa despus de quebrarse una pierna. Motivo de Consulta: La paciente estaba tan confusa e inquieta que merodeaba por la sala de traumatologa durante la noche, molestando a los otros pacientes. Se la deriv para una evaluacin psiquitrica debido a que presentaba obnubilacin de conciencia y comportamiento hiperactivo. Dos das antes se haba cado en el bao y fracturado el femur. Se la intern y se le practic una operacin de osteosntesis. Despus de la operacin comenz su confusin. Su conciencia se obnubil y redujo su capacidad de atencin y notacin. No recordaba qu le haba sucedido o por qu estaba internada. Durante el da mostraba una leve agitacin sin objetivo. No poda leer ni mirar televisin y no siempre reconoca a los parientes que la visitaban. Sacaba al personal del hospital a empujones cuando queran lavarla o cuidarla. Se la vi conversando con personas imaginarias y mirar fijamente a un punto en el techo. Se mostraba irritable y sola tener explosiones de enojo. Entre estas crisis, la paciente se calmaba y poda dormir durante media hora, pero de noche pareca no poder hacerlo y su agitacin aumentaba. Cuando los otros pacientes se dorman, vagaba por la sala y los despertaba. Iba a las habitaciones de otros pacientes y trataba de meterse en sus camas. Varias veces intent salir del hospital en camisn pero fue detenida y trada nuevamente a su habitacin. Antes de la operacin, la paciente se haba comportado normalmente y sus hijos no haban notado deterioro en su memoria o en su concentracin. Antecedentes: La paciente haba vivido sola durante 20 aos despus de la muerte de su esposo, quien haba sido contador en una compaa de publicidad. Tena dos hijas mayores de edad que vivan en el mismo distrito. Habitaba un departamento alquilado y haba podido vivir sola sin ayuda hasta este episodio . Siempre haba sido una mujer callada e introvertida, pero aparte de eso, no haba habido nunca nada inusual con respecto a su persona. Aparte de una diabetes no insulino dependiente durante los ltimos cinco aos , haba estado bien desde el punto de vista somtico. Nunca haba estado internada antes de este incidente. No haba recibido ninguna medicacin regularmente y no tomaba alcohol. Datos actuales: Durante el examen, la paciente se mostraba perpleja y no prestaba atencin. Estaba totalmente desorientada y no cooperaba. Se encontraba sentada, musitando, y casi no perciba la presencia del examinador. No se la notaba deprimida ni ansiosa. Tampoco poda cooperar en ninguna prueba mental. El examen fsico, que incluy la evaluacin neurolgica, no detect anormalidades aunque fue incompleto por la falta de cooperacin de la paciente. Las pruebas de laboratorio dieron una moderada desviacin en los electrolitos del suero el primer da despus de la operacin, pero al momento de realizarle la evaluacin psiquitrica se haban normalizado. El hemograma y los parametros hepticos eran normales. El electrocardiograma mostr un infarto menor antigo y su presin arterial era normal en lmites inferiores.

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Caso 2

Discusin: La paciente presenta un caso tpico de delirium (F05). Debido al estado confusional constante, no fue posible determinar si mostraba signos aparentes de demencia incipiente, pero de acuerdo a los informes de sus parientes, no era factible sospechar eso. El estado confusional comenz luego de una operacin con anestesia de la cual se despert en un medio extrao. Puede haber sucedido que hayan contribuido a su estado, la alteracin de los electrolitos del suero. No hay evidencia de otra etiologa orgnica o de uso de drogas o alcohol. No es raro observar confusin mental en gente de edad, luego de una operacin mayor con anestesia. La causa del delirium puede ser una combinacin de reacciones hormonales a la ciruga con anestesia general, a la eliminacin de los anestsicos y a una alteracin en el medio interno. Por consiguiente, el delirium de la paciente muy probablemente sea un caso de F05.8 otro delirium, que incluye los casos de origen mixto.

F05.8 Otro delirium

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Caso 3 El paciente tiene 55 aos y es juez en un pueblo de provincia. Problema: El paciente fue a ver a su mdico clnico porque senta que no se haba recuperado totalmente de una gripe severa 3 o 4 semanas antes. Haba estado enfermo durante una semana con temperatura de alrededor de 40C, con fuertes dolores de cabeza, nauseas y dolor en todo el cuerpo y cansancio. A la semana siguiente se recuper y volvi al trabajo pero tena dificultades de concentracin al leer y al asistir a las sesiones de la corte. Luego no poda recordar lo que haba ledo o escuchado. Su pensamiento se hizo lento. Tena dificultad para encontrar la palabra o frase correcta y no poda tomar ni siquiera decisiones menores. Despus de unos das de trabajo tuvo que volver a pedir licencia. Una semana ms tarde se sinti mejor y trat de regresar a trabajar, pero advirti que su mejora distaba mucho de ser suficiente. An no poda recordar algunas cosas y tena dificultad para expresarse y tomar decisiones. Se dio cuenta de que no se haba recuperado totalmente. Luego de otra semana estaba en el mismo estado por lo que fue a su mdico clnico pues tema tener algn problema mental. Antecedentes: El paciente era el segundo de dos hijos. Su padre era carpintero y la familia viva en un pueblo de provincia. Su hermana, que era dos aos mayor, muri a los 33 aos al chocar su automvil contra un rbol. Su esposo la haba abandonado, y se sospech de un suicidio. Su padre muri a los 75 aos y su madre a la edad de 82. No hay informacin acerca de alguna enfermedad mental en la familia. Al terminar la escuela secundaria, el paciente estudi abogaca en la universidad despus de lo cual sigui su carrera en el poder judicial y fue juez a la edad de 43. A los 28 aos se cas con una enfermera dos aos menor que l y tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores y estudian en la universidad. El paciente siempre fue tranquilo y reticente con un carcter equilibrado. Nunca tuvo cambios de humor ni episodios de cansancio inexplicable. Siempre fu una persona responsable y trabajadora; a veces se senta tenso y cansado, pero por lo general se recuperaba despus de unos das de descanso durante los fines de semana o de las vacaciones. Nunca haba tenido problemas semejantes al actual. A los 20 aos fue operado de apendicitis pero aparte de eso su salud ha sido buena. A los 50 se le hizo un estudio general que no mostr anormalidades salvo el hecho de estar algo excedido en peso. Datos actuales: el paciente se notaba un poco preocupado y tenso. Se lo vea algo plido y canoso, pero no se lo observaba ni cansado ni deprimido y neg prdida de inters o disminucin de su capacidad de experimentar placer o alegra. Estaba globalmente orientado y no se observ ningn impedimento en su entendimiento o atencin. Sin embargo, el examen de concentracin y memoria revel algunas dificultades. Al contar hacia atrs desde 100 se cansaba y cometa algunos errores; logr deletrear palabras de cinco letras hacia atrs despus de dos intentos. Su memoria inmediata se limitaba a cinco dgitos y se olvidaba uno de tres objetos al cabo de tres minutos. Su capacidad de lectura, escritura, clculos simples y abstracciones no mostraban ningn impedimento grave pero se lo not tenso y dubitativo durante todo el examen. No se sospech de ninguna alteracin sensoperceptiva o trastorno delirante, y su estado de nimo pareca ser neutro. Dijo ser abstemio y nunca haber tomado medicamentos o drogas. Los exmenes mdicos incluyendo el neurolgico no revelaron anormalidades. Se lo deriv para un EEG, que result normal. Los exmenes de laboratorio, incluyendo el de sangre, funcin tiroidea, B12 y WR, tambin fueron normales.

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Se le prescribieron cuatro semanas de reposo, actividad fsica media pero ningn tipo de medicacin. Despus de un mes se senta mucho mejor. Las dificultades en concentracin y memoria haban desaparecido y poda leer libros y diarios durante horas, aunque an persista su dificultad para recordar detalles. Se le recomendaron otras dos semanas de descanso. Comenz a trabajar nuevamente pero slo medio da. Al cabo de otras dos semanas retom su trabajo completo, y por ltimo se recuper totalmente y pudo trabajar como lo haca con anterioridad.

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Caso 3 Discusin Este paciente present dificultades leves en la memoria, aprendizaje, concentracin y pensamiento duraderos, por mas de algunas semanas. Este estado fue precedido de una gripe severa que presumiblemente hubo causado una disfuncin cerebral transitoria, la cual podra explicar los sntomas cognitivos. La leve deficiencia fue confirmada por una ligera disminucin en su rendimiento en las pruebas de estado mental. La disminucin era demasiado leve como para satisfacer los criterios de demencia. No haba tampoco evidencia de un sndrome amnsico o de un estado de delirium. La sospecha de un sndrome post-encefaltico no era fundada porque el EEG era normal. No se sospech de otro trastorno mental y no haba antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. El paciente, por tanto rene los criterios para trastorno cognoscitivo leve.

F06.7

Trastorno cognoscitivo leve

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Caso 4

Se trata de un obrero de fbrica de 35 aos. Es casado y tiene tres hijos de 7, 9 y 11 aos. Problema: Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente fue internado en la sala de traumatologa de un hospital general. Al tercer da se lo not nervioso y comenz a temblar. Se lo interrog acerca de sus hbitos pero neg tener algn problema de bebida de alcohol en exceso. Dijo a los mdicos que slo ocasionalmente tomaba un vaso de cerveza. A la noche no poda dormir y las enfermeras se preocupaban porque hablaba con incoherencia y estaba muy ansioso. Antecedentes: Segn lo manifestado por su esposa, el paciente haca ms de tres aos que tomaba grandes cantidades de cerveza. El ao anterior, haba faltado al trabajo varias veces y lo haban amenazado con despedirlo. Todos los das, comenzaba a beber cuando volva del trabajo a la tarde y no dejaba hasta no quedar dormido. La tarde en que se lo intern volvi a su casa como de costumbre pero se cay en la escalera y se quebr la pierna antes de comenzar a beber. Por lo tanto no haba tomado nada antes de ser internado. Su esposa estaba avergonzada del problema de alcoholismo de su marido, por lo que no dijo nada cuando su esposo fue internado. Tres das ms tarde cuando se lo preguntaron directamente, les cont toda la historia. La seora dijo que su esposo haba comido muy poco en las ltimas semanas. Haba notado que en varias ocasiones no poda recordar ni siquiera eventos importantes que haban sucedido el da anterior. Haba tenido un accidente de autos dos aos antes, estando alcoholizado, pero no sufri lesiones graves. El paciente no haba tenido problemas de salud graves en el pasado. La relacin con su esposa, sin embargo, se haba vuelto extremadamente difcil desde que comenz a beber por lo que ella pensaba seriamente en divorciarse. Su relacin con los hijos era tensa. Sola discutir con ellos, pero en la actualidad stos trataban de evitar a su padre lo ms posible. Segn la esposa, el padre de su esposo haba sido un alcohlico crnico y muri de cirrosis cuando ste tena 24 aos. Datos actuales: Al examinarlo, su discurso era desordenado e incoherente. Pensaba que an estaba en la fbrica y que tena que terminar un trabajo. A veces reconoca algunos mdicos y enfermeras que lo haban atendido los das anteriores, pero otras veces crea que eran compaeros de la fbrica. En varias ocasiones sacaba insectos que vea en su sbana. Estaba desorientado con relacin al tiempo y se asustaba del menor ruido que proviniera de afuera de su habitacin. Transpiraba abundantemente y no poda sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido. Constantemente trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de que su pierna derecha estaba enyesada.

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Caso 4 Discusin: El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol y sufri sntomas severos de abstinencia cuando no pudo obtenerlo. Tena sntomas caractersticos de delirium: obnubilacin de la conciencia, perturbacin global de la cognicin, agitacin psicomotora, perturbacin del ciclo sueo-vigilia (insomnio), aparicin rpida y fluctuante de los sntomas. La presencia de un estado de abstinencia, asociado con delirium, poco tiempo despus de dejar de tomar alcohol indica sndrome de abstinencia con delirium. Como el paciente no tena convulsiones, el diagnstico segn la CIE-10 es F10.40. El problema de alcoholismo del paciente ha durado por lo menos tres aos y la informacin dada por la esposa sirve como evidencia para un diagnstico adicional de dependencia al alcohol. (F10.2). Los problemas de memoria observados por su esposa hacen suponer que adems el paciente sufra sndrome amnsico debido al consumo de alcohol. La descripcin, sin embargo, no aporta informacin suficiente para asegurar un diagnstico adicional de sndrome amnsico causado por el alcohol (F10.6). Este aspecto debe ser examinado despus de que desaparezca el delirio y los otros sntomas de abstinencia, ya que la falta de memoria es tambin una caracterstica prominente en el delirium.

F10.40 Sndrome de abstinencia debido al consumo de alcohol, con delirium, sin convulsiones y como diagnstico provisorio subsidiario F10.2 Sndrome de dependencia debido al consumo de alcohol.

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Caso 5 El paciente es un camionero casado de treinta aos. Motivo de consulta: El paciente ingres a una clnica psiquitrica porque senta que un grupo mafioso lo persegua y quera matarlo. No poda explicar por qu lo habran de matar, pero haba estado escuchando voces de gente que l sospechada eran narcotraficantes y que discutan la manera de atraparlo y matarlo. Anteriormente haba tenido encuentros con traficantes porque durante aos haba consumido metanfetamina. A los 25 aos uno de sus compaeros lo convenci que probara esta droga. Despus de una inyeccin intravenosa de 20 mg. comenz a sentirse bien, tuvo la sensacin de sentirse todopoderoso y su sueo y cansancio desaparecieron. Despus de usar metanfetamina unas cuantas veces, se dio cuenta de que no poda dejar de consumirla. Constantemente pensaba cmo conseguirla y comenz a aumentar las dosis. Cuando no poda conseguir metanfetamina se senta letrgico y somnoliento, y se volva irritable y disfrico. Su esposa se di cuenta de que consuma drogas y trat de persuadirlo para que las dejara porque la convivencia se haca difcil y l se coverta en un estorbo para ella y sus hijos. Dos meses antes de la internacin haba perdido el trabajo por haberse comportado agresivamente con sus compaeros, alegando que ellos haban interferido con su trabajo y tratado de perjudicarlo. Al no tener los medios, tuvo que reducir el consumo diario inyectable de metanfetamina, slo a algunas ocasiones y por fin la dej totalmente despus de que su esposa lo amenaz con irse con sus hijos y divorciarse. Luego de dejar la droga comenz a sentirse muy cansado, lgubre, y a menudo se sentaba en una silla sin hacer nada. Unas semanas ms tarde le dijo a su esposa que no se animaba a salir de la casa porque haba odo a traficantes hablar de l en la calle, les oa decir cmo se desharan de una persona tan inservible. Al mismo tiempo se lo vea tenso y aprehensivo. Quera que cerraran todas las puertas y ventanas, y se negaba a comer porque tena miedo de que su comida estuviera envenenada. Su esposa lo llev a un mdico clnico quien lo deriv a un hospital psiquitrico. Antecedentes: El paciente es el menor de dos hermanos varones. Su padre era almacenero. En la escuela fue buen alumno, y al terminar la secundaria tuvo varios empleos como obrero no calificado. A los 21 aos se cas con una mujer de su edad que trabajaba como mesera en un restaurante. Se mudaron a otra ciudad donde consigui trabajo como camionero. Tuvieron tres hijos y vivan en un departamento pequeo. Su nivel de vida era bastante pobre. La salud somtica del paciente haba sido buena con anterioridad pero los ltimos aos se haba quejado de debilidad muscular y dificultad para caminar. Estos problemas comenzaron despus de comenzar a consumir metanfetamina inyectable, pero no quiso consultar al mdico. Datos actuales: Al ser examinado, el paciente se vea reticente y retrado y slo daba respuestas cortas a las preguntas. Pareca tener un estado de nimo neutro, pero admiti que se senta perseguido por una banda de traficantes de drogas y que a veces los oa hablar de l, a quien se referan en tercera persona. Estaba lcido, globalmente orientado y no mostraba impedimento en sus funciones cognitivas. El examen fsico, incluyendo el neurolgico, no revel anormalidades ms all de las marcas de agujas en su brazo izquierdo como resultado de las inyecciones de metanfetamina. El EEG era normal. Se lo trat con 6 mg de haloperidol por da. Despus de dos semanas los sntomas desaparecieron y fue dado de alta. No regres para su tratamiento de control.

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Caso 5

Discusin: Este paciente presenta sntomas de tipo esquizofrnicos, los que se desarrollaron unas semanas despus de interrumpir un largo y constante consumo abusivo de metanfetamina. El advenimiento de perturbaciones psicticas parece relacionado con el abuso de la sustancia y no aparenta ser causado por otro trastorno mental. Por lo tanto coincide con los criterios de un trastorno psictico de comienzo tardo debido al consumo de metanfetamina (F15.75). El paciente tambin parece responder al criterio del sndrome de dependencia a la metanfetamina con falta de capacidad para controlarse, y sntomas de abstinencia durante un perodo mayor de un mes.

F15.75 Trastorno psictico de comienzo tardo, debido al consumo de metanfetamina con diagnstico subsidiario de F15.2 Sndrome de dependencia por consumo de metanfetamina.

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Caso 6

Se trata de un joven soltero de 25 aos. Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiquitrico porque tena reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas antes haba atacado a su madre sin advertencia y pegndole salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces amenaz con quitarse la vida. Explic el ataque a su madre diciendo que ella haba tratado de perjudicarlo y que haba recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Despus del ataque se encerr en s mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a menudo hablaba solo an cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su familia tena la impresin que escuchaba voces que otras personas no podan oir. Le dijo a su hermano mayor que tena miedo de atacar a alguien, o de matarse; tema perder control de sus propios actos. Antecedentes: El paciente creci en la zona rural del pas. Era el segundo de 10 hijos. Su padre tena tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja, sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos ms chicos. El paciente dej la escuela en el noveno grado para seguir estudiando msica. Se fue de su casa y pas los ltimos aos de su adolescencia en la casa de un msico, un viejo amigo de su padre quien le ense a tocar la guitarra. Aprendi a tocar bastante bien y se convirti en un apasionado por la msica. Toc la guitarra en varios conciertos pero nunca pudo conseguir un trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 aos el paciente se mud con l. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de estar solo. Antes de enfermarse haba sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quera convertirse en un gran msico. Sola sentarse durante horas solo en su habitacin, para tocar la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a las alabanzas o crticas. Su inters por la msica era abrumador y tena poco contacto social. No se lo vea interesado en tener novia ni tena amigos ntimos de su mismo sexo. Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser examinado estaba tenso, hablaba rpido y en forma excitada. Tena tendencia a agitar la mano sin razn aparente. Su conversacin estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en cuando se volva incoherente e incomprensible. Se sonrea superficial e inapropiadamente. En la expresin de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Deca que ella lo hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevara su mente a otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba rdenes para lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situacin de Ibrahim. Le deca que su madre lo quera ver muerto y le haba dado instrucciones para matarla. Los ltimos das antes de la internacin, Ibrahim consider la idea de matarse para impedir que el poder extrao tomara total control de l.

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Caso 6 Discusin: El paciente muestra un conjunto de sntomas caractersticos, que corresponden al diagnstico de ezquizofrenia, con duracin de la enfermedad superior a un mes. Los sntomas incluyen insercin de pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que discuten y dan rdenes, delirios de persecucin, delirio de control de pensamientos y de estar en comunicacin con fuerzas extraterrestres, y comportamiento catatnico en forma de excitacin y conductas violentas. Como las alucinaciones y los delirios son prominentes, el diagnstico es esquizofrenia paranoide con un caracter agregado (9) debido al curso incierto, por ser el perodo de observacin demasiado corto. La personalidad del paciente muestra un modelo esquizoide: pocas actividades le dan placer, se muestra indiferente tanto a los halagos como a las crticas, tiene poco inters por las experiencias sexuales, constantemente elige actividades solitarias y no tiene amigos cercanos. Estas caractersticas apuntan a un diagnstico de trastorno esquizoide de la personalidad, pero los criterios generales para una perturbacin de la personalidad tambin deben cumplirse: un patrn constante de comportamiento desadaptativo, presente desde la adolescencia, notable a lo largo de una serie de situaciones sociales y personales, y que causan malestar personal o deterioro significativo en el rendimiento social y que no pueden ser explicados como manifestacin o consecuencia de otro trastorno mental. Parece haber evidencia suficiente para suponer que estos criterios estn presentes tambin en este caso.

F20.09 Esquizofrenia paranoide, forma de evolucin indeterminada, perodo de observacin menor de un ao con un diagnstico subsidiario provisional de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad .

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Caso 7 El paciente es un hombre de 24 aos que vive solo, con un subsidio social. Hasta hace un ao trabaj como empleado en un banco importante. Motivo de consulta: fue reinternado en un hospital psiquitrico porque en los ltimos dos meses se haba deprimido. Se encerraba en su departamento y cuando su padre fue a visitarlo encontr una soga sobre la mesa, y el paciente admiti que planeaba ahorcarse. Su padre lo llev inmediatamente al hospital psiquitrico y lo ingres nuevamente. Cinco meses antes haba estado internado en el mismo hospital por un episodio psictico. Durante el ao anterior se haba vuelto progresivamente introvertido y se reclua. Dijo que tena la sensacin de que sus compaeros de trabajo lo vigilaban y hablaban de l a sus espaldas. Tena dificultad para concentrarse y a menudo se retiraba por mucho tiempo al bao. En la calle la gente lo miraba de manera poco usual y tena la impresin de que lo crean homosexual. Senta que su telfono estaba intervenido. Cuando estaba en su departamento escuchaba a sus vecinos de ambos lados hablar acerca de lo que l haca y pensaban ahora est yendo nuevamente al bao -seguro que es homosexual- trataremos de deshacernos de l. Eventualmente dej de ir al trabajo y fue despedido. Despus de ello se recluy en su departamento y slo sala de noche. Tena la sensacin de que sus vecinos trataban de molestarlo, enviando corrientes elctricas que afectaban sus genitales, por lo que finalmente se mud a un hotel. An all oa las voces de los vecinos y senta la influencia de la electricidad que mandaban; finalmente fue a la polica. Llamaron a su padre quien manifest haber estado preocupado por su hijo desde haca tiempo. Dijo que ste se haba vuelto tan poco comunicativo que se negaba a contestar el telfono. Su padre lo llev al hospital y fue internado de urgencia. En el hospital se lo trat con haloperidol (6 mg./da) y despus de un mes mejor como para ser dado alta. Continu en tratamiento ambulatorio con haloperidol (3 mg/da) y pudo continuar viviendo solo en su departamento con un subsidio social. An oa voces que hablaban de l casi a diario pero ahora se daba cuenta de que eran parte de su enfermedad y no le daba demasiada importancia. Nada lo entusiasmaba y pasaba gran parte del tiempo sin hacer nada, mirando por la ventana, o fumando. Concurra regularmente a sus citas de seguimiento y tomaba sus medicamentos segn prescripcin mdica. Segn su ficha de evaluacin apareca aptico e hipoafectivo, pero aparte de eso, se lo vea en estado de remisin. Para tratar efectos colaterales, reciba biperideno (4mg /da). Antecedentes: El paciente naci y creci en una ciudad donde su padre era contador en una compaa importante. Era el tercero de tres hermanos. Despus de terminar la escuela secundaria opt por la carrera comercial y comenz a trabajar en un banco. No era ambicioso y se contentaba con ser empleado. Haba sido buen alumno en la escuela y tena muchos amigos con los que se mantuvo en contacto los primeros aos despus de finalizarla. Mas adelante se apart de sus amigos y cada vez se encerr ms en s mismo. Al terminar la escuela sali con una chica, pero luego perdi inters, y ella lo dej por otro. Despus de ello no tuvo ms inters en conocer otras mujeres. En el banco era un empleado responsable aunque tena una peculiar falta de ambicin e inters. Trabajaba mecnicamente y a veces los clientes se quejaban de que no entenda lo que le pedan. Su padre haba notado el cambio y su familia haba tratado de sacarlo de su aislamiento. Debido a que respondi agresivamente lo dejaron solo aunque se mantuvieron en contacto por telfono. Los ltimos aos el paciente haba vivido solo en un departamento alquilado, ya que pareca capaz de manejarse bien de esta manera. No haba informacin alguna de enfermedad mental en su familia. Su salud siempre haba sido buena y nunca haba sido internado.

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Datos Actuales: Al ser internado por segunda vez, se lo not moderadamente deprimido. Contestaba en forma dubitativa y con frases cortadas, y admiti que haca tiempo que pensaba en suicidarse pues crea que su situacin no tena esperanza. Admiti que desde hace tiempo no se interesaba por nada, no senta placer por ninguna actividad y no se tena confianza. Recientemente su sueo se haba visto alterado, y se despertaba muy temprano. No tena mucho apetito y haba perdido algo de peso. An oa las voces que lo aludan pero no tan frecuentemente, y asegur que ya no les prestaba tanta atencin. Se dio cuenta de que tena una enfermedad mental pero no pensaba en ella y no la usaba como excusa para sentirse desamparado. El examen fsico, incluyendo el neurolgico no revelaron anormalidades. En su internacin previa le haban realizado pruebas EEG y ET, las que resultaron normales y no se consider necesario repetirlas en la segunda internacin. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.

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Caso 7 Discusin: Al ser reinternado el paciente presentaba un trastorno depresivo que reuna los criterios para un episodio depresivo moderado: con humor depresivo, prdida de inters y placer, baja confianza en s mismo, pensamientos suicidas recurrentes, dificultad para pensar ( probablemente debido a discreta inhibicin psicomotriz ), perturbacin del sueo y prdida de peso por disminucin del apetito. El episodio depresivo apareci cinco meses despus de haber sido internado por primera vez con signos de trastorno esquizofrnico, manifestado por voces que comentaban sus actos, experiencias somticas pasivas, delirio de perjuicio y retraimiento social, los que se desarrollaron insidiosamente mas all de los ltimos seis meses. No haba evidencia de tratorno cerebral orgnico o de abuso de sustancias psicoactivas. En su primera internacin sus sntomas coincidan con los de una esquizofrenia paranoide (F20.0). Al ser tratado con haloperidol obtuvo una remisin parcial, aunque an senta la presencia de voces y tena sntomas negativos como falta de iniciativa, embotamiento afectivo y retraimiento social. Al aparecer un episodio depresivo moderadamente severo dentro de los doce meses posteriores al diagnstico de esquizofrenia, el episodio actual responde a los criterios diagnsticos para depresin post-esquizofrnica (F20.4). Es de notar que el paciente demostr tener cierta conciencia de enfermedad, respecto de su esquizofrenia, pero no consideraba que tuviera relacin con su actual depresin. Nosotros, en cambio, s la vemos como una manifestacin esquizofrnica.

F20.4 Depresin post-esquizofrnica

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Caso 8 La paciente es una mujer divorciada de 52 aos. Tiene una hija y es maestra en una escuela primaria; nivel socioeconmico medio. Motivo de consulta: Se quejaba de cansancio extremo al tener que permanecer despierta toda la noche para impedir que alguien entrara a su casa a robar. Cuando tena 35 aos, comenz a lamentarse de ser el blanco de una discriminacin proveniente de las autoridades de la escuela. Deca que las maestras mayores intentaban perjudicarla debido a su diferente religin. Senta que la espiaban y que trataban de sacarla de su puesto de maestra. Algunos aos despus comenz a quejarse de que sus vecinos queran tener relaciones sexuales con ella. Los acus de perseguirla y de tenderle trampas para violarla. Hizo instalar trabas de seguridad en las puertas y ventanas y nunca sala despus del anochecer. Gradualmente se volvi ansiosa e irascible, y varias veces dio parte a lo polica . Casi nunca se animaba a dormir de noche, por lo que se cansaba cada vez ms. Antecedentes: La paciente era la segunda de seis hijos. Tena cinco hermanos. Su infancia haba transcurrido sin mayores problemas. Se haba casado pasados los veinte aos y se divorci a los 34, aunque las razones del divorcio son poco claras. Tena una hija que viva con el padre. La paciente haba enseado en la misma escuela durante ms de 20 aos. Sola hablar de Dios o expresar conceptos religiosos pero raramente concurra a un templo. Siempre tuvo menstruaciones largas y dolorosas, hasta que hace poco tiempo cesaron completamente. Al nacer su hija tuvo un episodio de depresin leve manifestada por ingesta excesiva de alimentos y problemas para dormir. Cuando se estaba divorciando se la not nerviosa y preocupada. A pesar del lo cual haba logrado permanecer calma y trabajar como de costumbre. Era una persona pusilnime, indecisa y cautelosa. Sus colegas la caracterizaban como meticulosa y bastante estricta como maestra. Uno de sus hermanos tena una condicin mental extraa. Abandon su trabajo y su familia para vivir en un taller que l mismo construy. Aseguraba que dedicara su vida al estudio de la fsica y que inventara una mquina capaz de funcionar sin combustible. Datos actuales: Durante la consulta la paciente pareca bastante normal. Su conversacin era coherente y acertada. Acus a una cantidad de personas de querer hacerle dao y de que buscaban la oportunidad de forzarla para que tenga relaciones sexuales con ellos. Neg tener alucinaciones. Le desagradaba tener que hablar de estos problemas y pareca estar cansada por sus preocupaciones persistentes. Estaba absolutamente convencida de que sus inquietudes eran reales. Aunque en realidad nunca le haba pasado nada, estaba segura de que tena razn suficiente para creer que podra pasarle. El examen fsico slo determin obesidad leve.

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Caso 8 Discusin: La paciente tiene una larga historia de ideas delirantes de persecusin persistentes, aunque no de caracter bizarro. No tena alucinaciones o sntomas de esquizofrenia . No se observ sndrome depresivo concomitante. No se sospech de etiologa orgnica o consumo de ninguna sustancia psicoactiva. El diagnstico es, por lo tanto, trastorno de ideas delirantes persistentes, de tipo persecutorio.

F22.0

Trastorno de ideas delirantes persistentes

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Caso 9 La paciente es una mujer casada de 25 aos. Motivo de consulta: Fue trada en ambulancia a la sala de emergencias del hospital del lugar donde viva. Su esposo inform que haba sido perfectamente normal hasta la tarde anterior cuando volvi del trabajo diciendo que estaban sucediendo cosas raras en su oficina. Haba notado que sus compaeros hablaban de ella, que haban cambiado de pronto, y que se comportaban como si estuvieran actuando. Estaba convencida de que estaba bajo vigilancia y de que alguien escuchaba sus conversaciones telefnicas. Todo el da se haba sentido como en un sueo. Al mirarse al espejo no se haba reconocido a s misma. Se haba puesto ms y ms ansiosa, incoherente y agitada durante el da y no haba podido dormir nada durante la noche. Haba pasado casi toda la noche mirando por la ventana. Varias veces haba sealado los cuervos en un rbol cercano y le dijo a su marido: los pjaros vienen. A la maana su esposo la encontr de rodillas como si estuviera rezando. Se golpeaba la cabeza repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente diciendo que le haban encomendado una misin especial, que su jefe era un criminal, que haba espas en todos lados y que algo terrible pasara pronto. De pronto se calm, le sonri y le dijo que haba resuelto convertirse del Catolicismo al Islamismo. En ese momento se puso exaltada, comenz a rerse y a gritar, y declar que ella y su esposo podran rezar al mismo dios desde all en adelante. Poco tiempo despus estaba aterrorizada de nuevo y acus a su marido de querer envenenarla. Antecedentes: La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres tenan un pequeo restaurante. Fue buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la universidad, y estudi para intrprete. Durante la carrera conoci a su marido, que haba venido de otro pas para estudiar tambin idiomas. Como ambos eran agnsticos, el hecho de provenir de diferentes religiones nunca haba sido un problema. Se emple en una compaa relacionada con la Comunidad Europea y su esposo encontr trabajo en una compaa internacional dedicada a las traducciones. Les iba bien, haban comprado una linda casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un hijo en el futuro. Los padres de la paciente tenan buena salud. Ella tena un hermano y dos hermanas. A los 18 aos, su hermana menor tuvo un ataque nervioso y los aos siguientes estuvo internada repetidamente en un hospital psiquitrico, con diagnstico de esquizofrenia. Tanto la paciente como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda clase de drogas, incluyendo medicacin prescripta por profesionales. Su esposo la describi como extrovertida, sociable y perfectamente normal. Estaba, sin embargo, bastante preocupado por lo que estaba pasando, ms an porque tena sntomas parecidos a los observados en su cuada.

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Caso 9 Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada con respecto a tiempo, lugar y personas. Se la vea inquieta y cambiaba de posicin constantemente, se paraba y se sentaba, se mova por la habitacin gritando, llorando y riendo. Hablaba en forma desordenada, cambiando de un tema a otro sin ninguna hilacin. Algo ilegal estaba sucediendo en su oficina, dijo haber descubierto un complot secreto. Haba micrfonos escondidos en todos lados y agreg: los pjaros vienen. Se preguntaba si el mdico era un mdico real o un espa disfrazado. Continu hablando de mi misin, declar que Jess era un falso profeta, que Mahoma era el verdadero y que ella convencera al mundo de qu era lo bueno, y qu lo malo. Luego explic que la verdad haba que encontrarla los nmeros. El dgito 3 representa el bien y el 8 el mal. De pronto comenz a llorar, explicando que sus padres haban muerto y que deseaba encontrarlos en el cielo. Durante los primeros das de su internacin, la paciente presentaba una sintomatologa cambiante. Su estado de nimo variaba de la tristeza a la exaltacin y el contenido de su ideacin delirante cambiaba de la persecucin al misticismo. En varias ocasiones sali de su habitacin y se quej de haber sentido gente que hablaba de ella, an cuando no haba nadie cerca. Cuando se le pidi que describiera lo que oa, habl de voces que venan del pasillo. Neg firmemente que las voces podan provenir de ella misma. El examen fsico no revel ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre, incluyendo las de funcin tiroidea, estaban dentro de los lmites normales, as como todos los otros estudios, como el EEG y el mapeo cerebral. Evolucin: Se trat al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera semana, y con la mitad de la dosis la semana siguiente. Despus de quince das, todos sus sntomas haban desaparecido y se le dio el alta continuando con la medicacin . Se la cit una vez por semana en el departamento de pacientes externos durante un mes, reducindole la dosis progresivamente y luego se la suspendi por completo. Dos meses despus del episodio delirante, la paciente continuaba libre de sntomas.

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Caso 9

Discusin: La caracterstica ms significativa de la perturbacin de esta paciente fue un delirio agudo polimorfo, cambios de estado de nimo repentino, perplejidad, despersonalizacin sin obnubilacin de la conciencia, y ocasionales alucinaciones auditivas. El trastorno alcanz su pico mximo en 24 horas y fue resuelto en pocas semanas, con recuperacin completa en seis semanas. La paciente no tena antecedentes psiquitricos. El psiquiatra que trat el caso hizo un diagnstico de bouffe dlirante. Este concepto es del psiquiatra francs Magnan , cuyo alumno Legrain propuso los siguientes criterios diagnsticos: un comienzo agudo, sobrevenido como un rayo en el cielo azul", en ausencia de un estresante psicosocial; presencia de ideas delirantes no sistematizadas, rpidamente cambiantes y polimorfas; presencia de torbellinos emocionales con intensos y cambiantes sentimientos de ansiedad , alegra, o tristeza; presencia de perplejidad, despersonalizacin sin obnubilacin de la conciencia ; y resolucin de la perturbacin con restablecimiento completo dentro de los dos meses. En la CIE-10, el sub-tipo de perturbacin psictica aguda y transitoria, se basa en el comienzo brusco del episodio, la presencia de sndromes tpicos y la presencia de estresantes asociados. En el caso de esta paciente, el comienzo fue sbito (es decir, los sntomas aparecieron en menos de 48 horas), el sndrome era polimorfo, no haba sntomas tpicos de esquizofrenia, y el inicio del episodio no estaba asociado con estres agudo. Por lo tanto, la perturbacin debe ser codificada como Trastorno psictico agudo polimorfo, sin sntomas de esquizofrenia y sin estres agudo asociado (F23.00). El comienzo del trastorno puede ser considerado como abrupto. . F23.00 Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia, no secundario a situacin estresante aguda.

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Caso 10 El paciente es un vendedor de 36 aos. Es casado y tiene dos hijos. Motivo de consulta: Fue internado en una clnica psiquitrica despus de tener una crisis nerviosa, con excitacin psicomotriz, confusin mental y pensamientos suicidas. Cuatro semanas antes haba asistido a un curso de siete das sobre desarrollo personal, organizado por su empresa. Durante el curso mostr una excitacin creciente y hablaba mucho. Conversaba con gente da y noche y beba excesivamente. Tambin tuvo una relacin sexual con una mujer participante del curso. Al regresar a su casa tuvo una crisis, estaba excitado e inquieto con estados de nimo cambiantes. A veces se senta extremadamente feliz sin causa aparente, tena planes extravagantes, se mostraba hiperactivo y hablaba mucho interfiriendo en todo. En otros momentos se lo vea decado, cansado y con sentimientos de culpa y pensamientos suicidas. Le deca a la gente que poda leer sus pensamientos y predecir el futuro. Tambin dijo que reciba mensajes simblicos de personas en la televisin, que tena habilidades telepticas y que haba sido elegido para una misin lo que significaba que ciertos enemigos lo trataban de perseguir. Al mismo tiempo senta que todo a su alrededor pareca irreal, como si estuviera en un escenario delante de l. De noche dorma mal. De todas formas lograba hacer su trabajo. Sin embargo, el da antes de su internacin se quebr completamente. En la oficina se lo vea excitado y perturbado. Anunci a sus colegas que haba sido nombrado director de la empresa, y que todos deberan hacer un viaje alrededor del mundo. Tuvo que ser llevado a su casa y luego fue internado en la clnica. Antecedentes: El paciente era hijo nico. Su padre era jardinero en un pueblo de provincia. Al terminar la escuela secundaria, hizo un curso de vendedor en la industria textil y desde los 27 aos fue empleado en una empresa textil. Se cas a los 24 aos y tuvo dos hijos, quienes en el momento de su internacin, tenan 9 y 11 aos. La familia viva en casa propia y le iba bien econmicamente. Siempre haba sido extrovertido, activo y enrgico, pero muy responsable. Era ambicioso y le gustaba su trabajo. Trabajaba en forma eficiente y su esfuerzo era apreciado por sus empleadores. Datos actuales: Al ser admitido, el paciente pareca perplejo y ansioso, pero estaba completamente orientado. Se mostraba verborrgico, con fuga de ideas y por momentos pareca responder a alucinaciones auditivas. Al da siguiente estaba excitado y confundido. Dijo que haba sido sentenciado a muerte y que su vida estaba en peligro. Una luz que entraba por la ventana le indicaba que estaba bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto volador no identificado que haba venido a llevrselo de la tierra. Entre el ruido de la sala distingua voces que se burlaban y rean de l. Al mirar televisin vea las caras y oa la msica deformadas. Senta que otras personas podan nadar en su mente, sacar sus pensamientos y hacerle sentir emociones e impulsos que no eran los de l. Por momentos se volva irritable y verbalmente agresivo, y hablaba incesantemente con fuga de ideas. Evolucin: Al ser tratado con 10 mg de haloperidol por da, el paciente se fue calmando gradualmente y despus de 10 das ya no pareca psictico. Estuvo algo deprimido durante otra semana, despus de lo cual su familia lo consider en su normal estado mental.

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Caso 10

Discusin: En el transcurso de una o dos semanas, el paciente desarroll un trastorno psictico con cambios rpidos de humor que iban de la euforia a la depresin, y con ideas delirantes que en casi todos los casos eran incongruentes con su estado emocional. Tuvo experiencias de robo del pensamiento y de impulsos y emociones controladas por fuentes externas, los que son sntomas esquizofrnicos de primer rango. Su perturbacin estaba aparentemente asociada a un curso de desarrollo personal que pudo haber sido estresante, por su ambicin y su personalidad sensible. Uno de los diagnsticos a considerar sera trastorno psictico polimorfo agudo y transitorio, con sntomas de esquizofrenia (F23.1), caracterizado por alboroto emocional, ideas delirantes cambiantes y alucinaciones, sumados a sntomas que responden a los criterios del sndrome esquizofrnico. Sin embargo, para hacer este diagnstico, la condicin es que no responda a los criterios de episodios manacos o depresivos. En el caso de este paciente, estn presentes los sntomas manacos y depresivos, en grado tal que tanto que los criterios para episodios tanto manacos como depresivos severos se verifican, y dado que alternan rpidamente, constituyen un episodio de trastorno afectivo mixto. Al concurrir simultneamente sntomas de esquizofrenia durante por lo menos dos semanas apunta a un diagnstico de episodio esquizoafectivo del subtipo mixto.

F25.2

Trastorno esquizoafectivo, tipo mixto.

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Caso 11 La paciente es una mujer de 32 aos que trabaja como bibliotecaria. Es casada y recin ha dado a luz. Actualmente est con licencia por maternidad. Motivo de consulta: Fue internada en un hospital psiquitrico contra su voluntad, debido a que presentaba un estado de excitacin violento junto con comportamiento extrao e irresponsable que se desarroll despus del parto, y que llevaba ya diez das. La paciente se haba casado haca cinco aos y finalmente pudo tener un muy deseado hijo. El embarazo y el parto haban sido sin complicaciones. El hijo, era un beb hermoso y saludable y durante los primeros das despus del alumbramiento todo era normal. Cuatro das despus del parto, la paciente fue dada de alta de la maternidad. Al llegar a su casa, se la not excitada e irascible. Acus a su marido de mantener la casa a temperatura demasiado baja, aunque la casa estaba, en realidad, bastante templada. Tena discusiones con su madre sobre cmo usar los paales, y por ltimo perdi el control y ech a su madre porque ella pretendi tomar al beb en brazos. La paciente comenz a hablar y a regaar a todos incesantemente y, como resultado se puso casi afnica. Continu refiriendo detalles sin importancia sobre el parto, y habl de mal trato. Llam a amigos y parientes, as como tambin a la clnica maternal, quejndose por el trato que haba recibido. Estaba continuamente activa y no dejaba al beb quieto, cambindolo o lavndolo frecuentemente. Sin embargo, en medio de una actividad se distraa fcilmente y lo dejaba sin atencin, aparentemente olvidando qu estaba haciendo, porque otra cosa haba llamado su atencin. Por momentos trataba mal al beb, regandolo y an pegndole cuando lloraba. Dorma irregularmente y slo algunas horas por vez. Coma muy poco porque estaba muy ocupada para sentarse y terminar su comida. Eventualmente se mostr muy perturbada, trataba de leer la hora en el termmetro, quem el cubre-tetera sin razn alguna, y le grit a un conductor de televisin. No quera ni oir de enfermedad mental y se neg a ver al mdico general que haba sido llamado por su esposo. El mdico debi internarla en el hospital psiquitrico contra su voluntad. Antecedentes: La paciente naci y creci en una ciudad pequea, donde complet sus estudios secundarios. En la escuela le iba bastante bien y luego consigui trabajo en una biblioteca donde ha estado empleada hasta el momento. Su esposo trabajaba como programador de sistemas y describieron su matrimonio como bueno y estable. l describi a su esposa como una persona extrovertida, sociable y muy confiable, pero algo malhumorada y con un temperamento rpidamente cambiante. Su salud fsica siempre haba sido buena. No fumaba, beba slo raramente en compromisos sociales y no haba evidencia de uso de drogas. El padre de la paciente muri de enfermedad cardaca cuando la paciente tena 27 aos. Su madre estaba viva y bien, pero haba sido tratada por recurrentes episodios de depresin. El paciente tena un hermano mellizo que era discapacitado mental.

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Datos actuales: Al ser admitida la paciente estaba enojada y se neg a dar datos al empleado del hospital. Hablaba sin cesar y con voz ronca. Su discurso era circunstancial y saltatorio; perdi el hilo de su pensamiento varias veces. Por momentos se distraa con ruidos y detalles sin importancia de su alrededor. No poda permanecer sentada y caminaba incesantemente por la habitacin. Trat de salir y se volvi agresiva y grosera cuando se lo impidi. No haba evidencia de percepciones anormales ni de ideas delirantes, y estaba absolutamente orientada en lo referente al tiempo, lugar y a su persona. El examen fsico, incluido el neurolgico fueron normales. No tena fiebre y estaba en estado puerperal normal. Las pruebas de laboratorio y EEG fueron normales.

Evolucin: Despus de un tiempo, se la convenci de aceptar un tratamiento con haloperidol (10 mg /da). Al cabo de una semana sus sntomas disminuyeron. Luego se la trat con carbonato de litio, y despus de otras dos semanas estaba en su estado normal y era absolutamente capaz de cuidar del beb. Se le dio el alta mantenindose el tratamiento con litio.

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Caso 11 Discusin: La paciente mostr una irritabilidad violenta, que es un sntoma no especfico que puede ser parte de diferentes trastornos. Sin embargo, tambin presentaba hiperactividad, verborragia extrema, con fuga de ideas, distractibilidad, inquietud motora, disminucin de la necesidad de dormir, y prdida de inhibiciones sociales normales con comportamiento irresponsable, de tal manera que era incapaz de dar a su beb los cuidados necesarios. Estos sntomas cumplen los criterios de un episodio manaco (F30) con humor irritable predominante. Al ser internada, la enfermedad llevaba slo seis das. Aunque no se cumpla el requisito de por lo menos una semana de duracin de los sntomas, se trataba de un caso severo que requera internacin, y as se lo consider. Se descarta un trastorno psictico agudo y transitorio (F23) asociado posiblemente a un estres agudo, porque no hay evidencia de sntomas psicticos como ideas delirantes y alucinaciones. Ms an, un parto normal, con un beb deseado y normal no pueden ser considerados estresantes psicosociales. La posibilidad de un trastorno manaco orgnico (F06.30) es descartada porque no hay evidencia de perturbacin cerebral o de alguna otra patologa fsica. El embarazo, el parto y el puerperio fueron normales. El trmino trastorno mental puerperal (F53) debe utilizarse slo para trastornos no clasificados en otro parte. No siendo una causa en s mismo, el puerperio con sus rpidos cambios hormonales, puede jugar un rol precipitante, y la asociacin debe mantenerse registrando un diagnstico asociado de acuerdo con el captulo de la CIE sobre embarazo, parto y puerperio.

F30.1

Mana sin sntomas psicticos Con un diagnstico asociado de:

099.3 Trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, el parto y el puerperio.

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Caso 12 La paciente es una mujer de 27 aos, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud materno infantil. Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y verborrgica. Despus de discutir con su esposo cuatro das antes, se fue de su casa enojada a la mezquita donde permaneci rezando toda la noche. Cuando regres a la maana siguiente su esposo estaba enojado con ella y le dijo que si quera pasar toda la noche en la mezquita poda irse a vivir all. Se fue a la casa de su mam donde se perturb ms y ms. Estaba muy excitaba, no poda dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversacin era especialmente sobre religin y la interrumpa slo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llam al marido y le dijo que l era responsable de ella. Como la paciente se neg a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza. Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos aos antes de ocurrir el actual episodio. Su esposo tena 34 aos y era un musulmn devoto que trabajaba en una fbrica de autos. No tenan hijos lo que causaba tensin en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21 aos; dur slo unos pocos meses porque su esposo se fue a trabajar a un pas fronterizo y no lo haba vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento de la internacin su padre tena 54 aos y su madre 56. La paciente era la quinta de una familia de dos hermanos y seis hermanas. Se haba interesado en la religin desde chica. A los siete aos mostraba ya un gran entusiasmo en leer el Corn y memoriz casi todas las secciones del libro. Tena una hermosa voz y a menudo la invitaban a eventos sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente y le era fcil hacer amigos, disfrutando el hecho de que su canto -y tambin el baile- a menudo la convertan en el centro de atencin. Era una mujer enrgica y por lo general optimista aunque admiti estar a veces deprimida. No haba antecedentes de enfermedad mental en su familia. A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresin al disolverse su primer matrimonio. Estaba triste e insegura, se retrajo y no quera cantar ni ir a fiestas. Tena dificultad para dormir, se despertaba temprano y se senta cansada; adems no tena ganas de comer y perdi peso. De todas maneras logr continuar con su trabajo con slo unos pocos das de licencia por enfermedad. No consult a un mdico y despus de unos pocos meses gradualmente mejor y recobr su estado de nimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de trnsito a los siete aos y se rompi un brazo. Tena bocio, con un ndulo palpable en el lbulo izquierdo de la tiroides. Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aun ms, era elegante. Se la notaba excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversacin era difcil de seguir porque iba demasiado rpido, cambiando de un tema a otro. Se crea superior a los dems, los que estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se senta ms fuerte y saludable que nunca. Se distraa con facilidad, pero estaba totalmente orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla en la memoria u otras funciones cognitivas. Los exmenes fsico y neurolgico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de funcin tiroidea, eran normales.

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Caso 12

Discusin: Al ser internada, la paciente haca dos das que estaba irritable, con humor expansivo y marcada verborragia, hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carcter delirante. No se observaban sntomas psicticos. No haba signos de etiologa orgnica ni, en particular, de hipertiroidismo. No se sospech consumo de sustancias psicoactivas. El episodio, por lo tanto, coincide con los criterios sintomatolgicos de mana sin sntomas psicticos, y su gravedad avala este diagnstico, an si su duracin fuera menor de una semana, porque se necesit una internacin. Tambin hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresin leve a moderada por lo que el diagnstico es:

F31.1

Trastorno bipolar, episodios actual manaco, sin sntomas psicticos.

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Caso 13 Se trata de una mujer casada de 18 aos. Vive con la familia de su esposo. Motivo de consulta: La paciente tir aceite caliente a la cara de su marido y luego se meti dentro de un fuego encendido para tratar de quemarse hasta morir. Se la llev al hospital para el tratamiento de las quemaduras y luego fue derivada a una clnica psiquitrica por su intento de suicidio. Slo haca tres meses antes, la esposa de su hermano mayor se haba matado de la misma manera. La paciente haba presenciado el suicidio de su cuada lo que la haba traumatizado severamente. Desde ese momento perdi inters en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba con nadie y estaba encerrada en s misma. Se la vea cansada, dorma poco y su apetito haba disminuido. Durante los ltimos das anteriores a su intento de suicidio no habl ni comi nada. El incidente ocurri cuando estaba cocinando, como siempre lo haca a esa hora del da. Los miembros de su familia dijeron que tir el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna razn aparente. Algunos de ellos sufrieron quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego. Antecedentes: La paciente creci en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una pequea casa vivan sus padres, su abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La familia tena poco dinero y poca educacin formal. A los 17 aos la paciente se cas con un hombre cinco aos mayor. Su esposo, que era barrendero, consuma marihuana regularmente y tena tuberculosis pulmonar. Despus del casamiento se mud con su esposo, quien viva con sus padres y dos de sus hermanos con sus esposas en un pueblo vecino. Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales satisfactorias. No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales con su marido eran insatisfactorias. De todas formas pareca llevarse bien con los miembros de su nueva familia y no haba mostrado ningn comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su cuada. La familia biolgica de la paciente inclua varios casos de enfermedad psiquitrica. Su padre y dos hermanos de l haban recibido TEC en la clnica psiquitrica de un pueblo cercano debido a episodios depresivos y creencias de tipo hipocondracas. Uno de sus tos se suicid despus. A los 14 aos la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibi tratamiento que incluy la vacuna antirrbica. Tena perodos menstruales regulares desde los 13 aos y no haba estado embarazada. Datos actuales: Al ser examinada, yaca en la cama y se la vea plida y aterrorizada. No hablaba ni se mova y no reaccion de forma alguna al examen, excepto que segua al facultativo con la mirada. El examen fsico, incluyendo la evaluacin neurolgica no mostr anormalidades salvo signos de abandono y bajo peso. Evolucin: Se le administr TEC durante tres das consecutivos, despus de lo cual comenz a mejorar, empez a comer y logr comunicarse. Dijo que la cuada que se mat la haba embrujado y que despus de morir comenz a perseguirla. Poda oir a su cuada decir que no serva para nada y que tambin deba morir. Comenz a pensar que era una carga para su familia y que realmente mereca la muerte. Su comportamiento violento y autodestructivo se debi a rdenes alucinatorias dadas por la voz de su cuada fallecida.

164

Caso 13

Discusin: Al ser internada la paciente mostraba sntomas de un episodio depresivo severo, con estupor depresivo (F32.3). Despus de aliviar el estupor con el tratamiento con TEC, mencion sntomas psicticos con alucinaciones auditivas e ideas depresivas congruentes con su estado de nimo. No haba evidencia de etiologa orgnica. Las manifestaciones psicticas no tenan el carcter de sntomas esquizofrnicos de primer rango. Su comportamiento destructivo no se lo describi como llevado a cabo por una fuerza o voluntad externa, sino de forma tal que ella misma responda a rdenes dadas por las voces alucinatorias. No se encontraron otros sntomas de esquizofrenia. De acuerdo con los criterios de episodio depresivo se descarta trastorno psictico agudo transitorio (F23). Lo mismo se aplica para trastornos de trance y posesin (F44).

F32.30

Episodio depresivo severo con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo con diagnstico subsidiario de:

X76

Lesin intencionalmente auto-inflingida con fuego y llamas

165

. Caso 14 La paciente es una mujer de 38 aos, casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 aos. Motivo de consulta: Ella comenz a estar mal despus de su segundo embarazo, hace tres aos. Este embarazo no era querido y hasta se pens en un aborto, pero su esposo la convenci de que no lo hiciera. Se haba estado sintiendo deprimida e irritable, constantemente preocupada por las tareas del hogar y los chicos. Se senta insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser madre de dos nios. Antecedentes: La paciente creci en un pequeo pueblo. Su infancia estuvo marcada por la enfermedad de su madre, de quien slo se acuerda que estaba enferma. De nia, tena que hacer las cosas de la casa y era resentida porque los otros nios no tenan este deber. Su madre muri cuando ella tena 12 aos y recuerda haber estado muy triste. Su padre era afectuoso con ella pero beba demasiado y era violento con su mam. Haba dos hermanos en la familia -uno 20 aos mayor que la paciente y el otro, 12 aos mayor. Despus de la muerte de la madre, el hermano mayor se mud con su esposa a la casa paterna. La esposa de su hermano le hizo a la paciente la vida particularmente difcil porque le exiga cosas y la criticaba siempre por ser perezosa. A los quince aos se fue de la casa para trabajar como niera durante dos aos, hasta que fue lo suficientemente grande para estudiar enfermera. Dos meses antes de terminar sus estudios, y nunca los complet. Haba dejado de asistir por algn tiempo por enfermedad y se le dijo que debera repetir parte del curso. Conoci a su esposo durante este curso. l era de otra cultura y 13 aos mayor que ella. Despus de salir durante tres aos se fueron a vivir juntos. No quiso casarse en ese entonces porque l deca que no poda mantenerla al no tener un trabajo permanente. Aparte de ello, su familia en su pueblo natal esperaba que l se case con alguien de su propia cultura y no saban nada de esta relacin. Al quedar embarazada, su compaero la convenci de que se hiciera un aborto, tambin porque no poda mantener un nio. Despus que consigui un trabajo permanente se casaron pero no le dijeron a la familia de l hasta que pasaron dos aos. Su relacin fue tormentosa. La paciente describi a su marido como de buen corazn pero poco razonable. Era autoritario, exiga que ella hiciera todo el trabajo de la casa y no quera cuidar de los nios. Datos actuales: La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero pareca no importarle para nada su apariencia. Estaba tensa y frecuentemente rompa en lgrimas. Su conversacin era normal en tono y forma. Responda apropiadamente pero hablaba mucho. Estaba preocupada por el hecho de no poder resolver sus dificultades domsticas, y se afliga por el futuro de sus nios, si ella muriera, como lo haba hecho su propia madre. No tena creencias o percepciones anormales. Su capacidad cognitiva estaba intacta y estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su memoria reciente y remota eran buenas. Su percepcin del problema era moderada, si bien reconoca que tena un problema, no saba cmo la podan ayudar. Los exmenes fsicos y las pruebas de laboratorio no revelaban nada anormal.

166

Caso 14 Evolucin: Se intern a la paciente para liberarla del estres de la casa. Gradualmente se relaj y comenz a interesarse por su apariencia otra vez. A pesar de las presiones para que regresara a la casa donde su esposo tena dificultad para cuidar los nios permaneci en la sala durante casi dos semanas. En este tiempo su estado de nimo mejor y ella y su esposo pudieron conversar sobre algunos de los problemas que tenan. Se le dio el alta pero con un plan de seguimiento para pacientes externos para ella y su marido. Ambos llegaron a un acuerdo para aumentar la ayuda en la casa y para estar un tiempo solos, sin los hijos, cada semana.

167

Caso 14

Discusin: Durante tres aos la paciente se haba sentido deprimida y sufra sentimientos de insuficiencia e incapacidad para enfrentar las responsabilidades de madre y esposa. Estos sntomas no son suficientes para diagnosticar un episodio depresivo, ni siquiera de ndole leve. Sin embargo, para perodos largos de constante o recurrente actitud depresiva, como lo es en su caso, podemos considerar el diagnstico de distimia. Para este diagnstico se deben cumplir los siguientes criterios: al menos dos aos de constante o recurrente estado depresivo, durante ese perodo, ningn o muy pocos episodios individuales de depresin que sean lo suficientemente severos o de larga duracin como para que rena los criterios de trastorno depresivo recurrente leve; y la presencia de por lo menos tres sntomas de una lista de once, durante por lo menos una parte del perodo de depresin. Estos criterios estn ampliamente presentes en el caso actual. Todos los sntomas de la paciente, como se los describe aqu, concuerdan con el panorama clnico de la distimia. Si se quiere, el comienzo puede ser calificado como tardo (entre los 30 y 50 aos de edad).

F34.1 Distimia, de comienzo tardo.

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Caso 15 La paciente es una mujer de 33 aos. Es casada y trabaja como secretaria en el estudio de abogaca de su esposo. Motivo de consulta: visit una clnica especializada en ansiedad, despus de leer en una revista un artculo sobre la hipocondra. Durante los aos previos se haba sometido a numerosos exmenes mdicos porque crea que estaba teniendo una afeccin cardaca. El problema comenz despus de dar a luz a su nico hijo. Durante una clase de gimnasia postparto de pronto not un incremento en los latidos de su corazn. Senta puntadas fuertes en su pecho y tena dificultad para respirar. Comenz a transpirar y temblar, se sinti mareada, senta un hormigueo en su brazo izquierdo y temo morir de un ataque al corazn. Inmediatamente dej al beb en la clase y fue a la sala de urgencias para que la atiendan. Se le hizo un electrocardiograma pero no se le detectaron anormalidades. Desde entonces tiene crisis de ese tipo durante 15-30 minutos alrededor de cuatro veces por mes. Sola pedir ayuda y busc consejo mdico. Durante diez aos ha tenido demasiados exmenes mdicos, cada uno asegurndole que no tena ninguna enfermedad fsica. Despus de las primeras crisis, comenz a tener miedo de tener una lejos de su casa o estando en lugares donde no se puede conseguir asistencia mdica. La paciente slo sale de su casa si lleva su telfono celular, lo que le permite comunicarse con el servicio de emergencia si fuera necesario. An de esa manera evita lugares aglomerados, shoppings y cines donde no podra escapar rpidamente. Los ataques han continuado pero ocurren en los lugares donde ella ms teme. Reconoce que tanto los sntomas como su manera de evitarlos son poco razonables y excesivos pero de todas maneras han dominado su vida. Se siente medianamente deprimida, inquieta y tiene dificultad para dormir. Se siente insegura y tambin tiene dificultad para concentrarse. Inicialmente la paciente fue tratada con una variedad de beta bloqueantes para el eretismo cardaco". Su mdico de familia le prescribi diazepam, y ha tomado 5mg tres veces por da durante los ltimos ocho aos pero con escaso resultado. Antecedentes: La paciente creci en una gran ciudad . Su padre era empleado pblico y su madre era maestra. Tena un hermano dos aos menor, ingeniero. Dej la escuela secundaria para asistir a un instituto para secretarias y ms tarde trabaj como secretaria en una firma de abogados. A los 22 aos se cas con un abogado diez aos mayor que ella, y al ao siguiente tuvo un hijo. Debido a sus crisis dej su trabajo de tiempo completo y comenz a trabajar medio da para su marido. Tienen buenos ingresos y tienen un buen nivel de vida. La paciente se describi a s misma como de tipo tranquila, pero nerviosa y aunque a veces se senta tensa y aprensiva en situaciones inusuales. Siempre fue tmida, sensible a las crticas y reacia a las relaciones con otras personas, a menos que las conociera bien.

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Caso 15

Desde su infancia tuvo temor a las situaciones de riesgo y como resultado desarroll miedo a viajar en aviones y tuvo dificultad para conseguir su licencia para conducir. Siempre ha sido insegura y tiene tendencia a sentirse inferior a otras personas. Su humor ha sido inestable y con tendencia a reacciones depresivas cuando tiene que enfrentar decepciones o crticas. Su padre fue descripto como introvertido y con poco humor, pero no tuvo contacto con servicios psiquitricos. Una de sus hermanas fue internada en una sala de psiquiatra por nervios, los que posiblemente representaban episodios de depresin. En su infancia la paciente era considerada como de constitucin dbil. Pareca resfriarse a menudo y tuvo gripe varias veces. Tuvo licencia por enfermedad en repetidas ocasiones por malestares pasajeros, dolores de estmago, o dolores por tensin en su cuello y espalda. Los exmenes mdicos nunca encontraron ningn tipo de perturbacin somtica. Su nico embarazo fue sin complicaciones excepto por una leve pre-eclampsia algo antes del parto, y que fue tratada con xito. Su presin arterial es normal y no se detect ningn mal funcionamiento cardaco. Datos actuales: La paciente no pareca deprimida, pero estaba tensa y hablaba muy rpido como si tuviera alguna urgencia. Describa sus problemas vvidamente, en forma espontnea, y pareca querer lograr la ayuda del facultativo. Impresionaba como inteligente y no se detectaron sntomas psicticos. El examen fsico, incluyendo la evaluacin neurolgica, no revelaron ningn problema somtico. Los ECG, EEG y exmenes serolgicos dieron resultados normales y no se detectaron anormalidades de la funcin tiroidea.

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Caso 15

Discusin: Esta paciente no tiene un trastorno hipocondraco como ella presume. Su miedo recurrente de tener un ataque cardaco no era una creencia persistente sino parte de los sntomas de crisis de pnico, los cuales aparte de miedo a morir de un ataque al corazn, tambin presentaban: palpitaciones, sudoracin, dolor de pecho, dificultad para respirar, mareos y sensaciones de hormigueo. Los ataques -de los cuales sufra cuatro por mes- comenzaron abruptamente y de forma discreta con una duracin de 15 a 30 minutos. Por lo tanto cumple con los criterios de trastorno de pnico de moderada severidad (F41.0). Eventualmente la paciente desarroll miedo y evit los lugares aglomerados, al igual que viajar sola sin su telfono mvil. Sus ataques de pnico ocurran regularmente en dichas situaciones. Ello responde a los criterios de agorafobia (F40.0). Esto sobrepasa e incluye el trastorno de pnico, por lo que el diagnstico es agorafobia con trastorno de pnico (F40.01). Durante un tiempo la paciente se sinti medianamente deprimida. Es posible que hubiera tenido un desorden afectivo, depresivo que sobrepas la agorafobia ? La respuesta debe ser negativa porque un episodio depresivo, an de grado leve, requiere por lo menos dos sntomas depresivos tpicos, pero esta paciente slo muestra un humor ligeramente depresivo. Por lo tanto, an cuando tiene tres sntomas depresivos accesorios ( inseguridad, inquietud , y dificultad para dormir ), su enfermedad no puede categorizarse como episodio depresivo leve (F32.0) . No se sospecha de etiologa orgnica o consumo de sustancias psicoactivas. La paciente se describi a s misma como habitualmente ansiosa y evasiva, pero no con una intensidad lo suficientemente penetrante o persistente como para justificar un diagnstico de trastorno de la personalidad.

F40.01

Agorafobia, con trastorno de pnico.

171

Caso 16 La paciente es una alumna de escuela secundaria de 17 aos. Motivo de consulta: Durante los ltimos seis meses, la paciente comenz a tenerle tanto terror a la escuela que se la deriv a un servicio de psiquiatra para la consulta externa. Cada vez que la profesora le haca una pregunta en la clase, se le confunda todo. Su corazn comenzaba a latir ms fuerte y se mareaba tanto que tena la sensacin de que se iba a desmayar. Dej de participar en el coro de la escuela . Durante cuatro meses antes de la derivacin no haba podido reunirse con otros estudiantes para almorzar en la cantina porque se senta terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba abajo y tena tanto miedo de perder el control de su de su vejiga, que en ocasiones anteriores haba tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los ltimos dos meses se haba sentido progresivamente infeliz y perdi todo inters en la escuela. Se senta muy cansada, especialmente a la maana y le costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreci mucho. Dorma poco y se despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los ltimos meses ste se haba deteriorado mas aun. Senta que su futuro era deprimente y varias veces dese estar muerta. Su momento ms feliz era la tarde cuando haban pasado los problemas diarios y estaba sola en su habitacin. Antecedentes: La paciente naci y creci en un pequeo pueblo donde su padre era albail. Vive con sus padres y tiene cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio. Describi la relacin de sus padres como armoniosa, aunque su padre sola estar enojado de vez en cuando con su esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La nia se desarroll normalmente durante su infancia y se mostr feliz y sociable hasta los 14 aos. Desde ese entonces, pareci cambiar. Se volvi progresivamente tmida y preocupada por saber lo que los dems pensaban de ella. Siempre se sinti como si se estuviera escondiendo de los otros. Se senta inferior, no tena confianza en s misma y tena miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 15 aos comenz a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logr resultados razonables hasta cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa. Desde el comienzo de la escuela secundaria se senta incmoda cuando deba estar con otros estudiantes. Nunca pudo hacer amigos ntimos. Siempre fue de pequea estatura para su edad y nunca comi muy bien. A los 15 aos recibi un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su mam, una de sus tas tambin era muy nerviosa y tmida y fue internada en un servicio psiquitrico por depresin. Datos actuales: La paciente era de contextura frgil y pequea. Al principio del examen se sonroj y estaba tensa, se mostraba tmida y reticente. Ms tarde, sin embargo, se volvi ms segura y relajada. Impresionaba como anhednica, pero no deprimida. No haba sentimientos de reproche personal, inhibicin psicomotriz, ni signos de pensamiento desordenado o caractersticas psicticas. No se observaron intentos de tomar ventaja, llamar la atencin de forma neurtica o tendencia a dramatizar. Admiti, aunque dubitativamente, que sus temores eran excesivos.

172

Caso 16

Discusin: Esta paciente sufri durante medio ao un marcado temor a ser el foco de atencin, y miedo a comportarse en forma embarazosa, evitando situaciones donde ella tema que eso pasara. En las situaciones temidas sufra sntomas de ansiedad, tal como palpitaciones, mareos, temblor y miedo a una miccin involuntaria. Estos sntomas son caractersticos de ataques de pnico. Sin embargo, en la CIE-10, un ataque de pnico que ocurre en una situacin de fobia establecida se considera como expresin de la severidad de la fobia, a la que debe drsele precedencia diagnstica. Los sntomas estaban restringidos a las situaciones temidas. La paciente se senta desesperada por sus sntomas y reconoca que sus temores no eran razonables. Todos estos sntomas se encuadran bien en el diagnstico de fobia social (F40.1). Durante los ltimos dos meses la paciente tambin responda a los criterios de episodio depresivo, con estado de nimo deprimido, prdida de placer, cansancio, falta de confianza en s misma, pensamientos de muerte recurrentes, dificultad para concentrarse, y perturbacin del sueo. Cuando los sndromes ocurren simultneamente, puede debatirse cul de los diagnsticos se prefiere como principal. Si son completamente simultneos, se puede optar por un orden jerrquico, dando preferencia al diagnstico con el cdigo ms bajo. Si uno de los sndromes es claramente primario y comenz un tiempo considerable antes que los otros (los que pueden ser considerados como reaccin al primero), entonces el diagnstico del sndrome primario se prefiere como el principal. Si esta paciente hubiera sido mayor de 17 aos, la presencia de una perturbacin de la personalidad (F60.6) hubiera sido considerada, sin embargo, como no sabemos si las caractersticas personales continuarn en la adultez, no debe hacerse este diagnstico.

F40.1

Fobia social con diagnstico subsidiario de

F32.10

Episodio depresivo moderado, sin sndrome somtico.

173

Caso 17 El paciente tiene 24 aos, es soltero y trabaja de empleado. Vive solo. Motivo de consulta: Durante casi dos aos, el paciente ha sufrido de tensin y le resultaba imposible relajarse. Ocasionalmente se lo deriv a una clnica psiquitrica como paciente externo porque estaba tenso y preocupado, no poda dormir y estaba lleno de sentimientos de inferioridad. A menudo se senta aprehensivo, tena palpitaciones y comenzaba a temblar sin una razn aparente. No poda concentrarse y se irritaba fcilmente. A la noche sus constantes preocupaciones lo mantenan despierto. En particular se preocupaba por su aptitud sexual. Tena miedo de no poder desempearse sexualmente si se casaba. A los 14 aos, estando de visita en la casa de unos amigos, haba espiado en el dormitorio de la hermana mayor de su amigo cuando ella se estaba cambiando. Al ver a la joven de 19 aos en ropa interior se excit inmensamente y a menudo recordaba la experiencia. Desde entonces haca lo imposible para espiar mujeres cuando se cambiaban o baaban. Cada vez que lo haca se excitaba y se masturbaba. El miedo a ser encontrado lo llevaba a hacerlo rpidamente, lo que aumentaba su excitacin. A los 22 aos estuvo con una prostituta por primera vez y despus sigui hacindolo bastante regularmente. Sin embargo en los meses anteriores a la consulta no pudo lograr la ereccin, lo que al principio lo hizo sentir ansioso y luego lo sinti que era inferior. Estaba incmodo en compaa de mujeres y crea que no sera capaz de casarse. Comenz a evitar a sus amigos y se mantuvo solitario en sus ratos libres, aunque continu trabajando. Antecedentes: El paciente era el tercero de tres hijos de un taxista. Sus dos hermanos mayores fueron bastante exitosos en la escuela y en sus carreras. l aprob la escuela secundaria con notas normales y a los 18 aos comenz a trabajar como empleado en una empresa de su to. Luego, se mud a vivir solo. Antes de su enfermedad el paciente era considerado sociable y extrovertido. En la escuela, y ms tarde en el trabajo se llevaba bien con sus compaeros. Tena muchos amigos pero no amigos ntimos. Era fsicamente normal y no tena ninguna enfermedad seria. Tampoco haba informacin sobre alguna enfermedad mental o trastornos de conducta en su familia directa. Datos actuales: Al ser examinado estaba tenso. No quera hablar de su comportamiento sexual pero aparte de ello era educado y cooperaba bien. Su estado de nimo era neutral y tena respuestas emocionales adecuadas. No se sospecharon sntomas psicticos. A medida que la entrevista avanzaba, comenz a hablar ms y a referirse a su sentimiento de inferioridad. Pareca estar preocupado por sus experiencias de impotencia. Los exmenes fsicos, incluyendo el neurolgico no revelaron anormalidades.

174

Caso 17 Discusin: El paciente responde a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) con sus largamente presentes preocupaciones y tensiones, y con ms de cuatro sntomas caractersticos que incluyen sntomas autnomos. No hay razn para pensar que sus sntomas tengan una etiologa orgnica o que sean el producto de algn otro trastorno fsico o mental. Desde la adolescencia, el paciente present sntomas tpicos de voyeurismo (F65.3), una perturbacin de ndole sexual. Esto se complic con un mal funcionamiento sexual no orgnico que se manifest como impotencia erctil (F52.2). An cuando el trastorno sexual era aparentemente primario y los otros trastornos pueden ser considerados secundarios, el principio jerrquico de la CIE-10 da precedencia a desrdenes que tienen un ms bajo valor F -en este caso el trastorno de ansiedad generalizada.

F41.1

Trastorno de ansiedad generalizada y como diagnsticos subsidiarios:

F 52.2

Fracaso de la respuesta genital

F65.3

Escoptofilia ( Voyeurismo )

175

Caso 18 El paciente es un joven de 23 aos, soltero y que trabaja sin sueldo en la granja familiar. Motivo de consulta: Este paciente fue derivado al servicio de siquiatra debido a su extrema lentitud e indecisin. Su condicin haba empeorado los ltimos cinco aos. Durante este tiempo haba estado atormentado con ideas de que podra haber hecho algo malo sin pensar o que podra haber perjudicado a otras personas. Senta la necesidad de controlar su comportamiento para estar seguro de que no haba causado dao a nadie. La primera vez que not este problema fue cuando estaba estudiando en la universidad. Viva all y permanentemente tena el pensamiento, cuando lavaba la ropa, de que podra haber mezclado la ropa suya con la de otros compaeros. Tambin tema haber usado dinero que le haban prestado o que le haba sacado a otros estudiantes, aunque en realidad nunca peda prestado y siempre se aseguraba de pagar todo lo que deba. Se senta con la obligacin de controlar permanentemente si haba cerrado la canilla o apagado la luz y los artefactos elctricos. De lo contrario pensaba que alguien podra verse afectado o que poda causar algn dao. Al final pasaba tanto tiempo controlando las cosas que tena poco tiempo para estudiar y dej la universidad sin aprobar nada. Al ao siguiente fue convocado al servicio militar donde se le dio tanto para hacer que no tuvo oportunidad de controles . Al regresar a su casa la necesidad de controlar todo volvi an ms fuerte que antes . Casi no poda conducir un auto porque si pasaba personas o animales en la ruta, deba pararse para ver si no estaban lastimadas. No poda salir a cazar con su padre porque despus de cada tiro se tena que asegurar de que nadie a su derecha, izquierda o an detrs hubiera sido herido. Lo haca an sabiendo que esto no era posible. Su capacidad de trabajo disminuy porque tena que pensar en cada tarea antes de poder hacerla . Y deba controlar cada una; despus de terminarla. se lo vea parado, inmvil con ojos bajos , absorbido en sus pensamientos. Durante las conversaciones comunes deca muy poco porque se trababa en el medio de las oraciones , o en el medio de las palabras. Cuando deca algo deba reconsiderarlo y controlarlo antes de continuar. Trat de sobreponerse a la necesidad de controlar todo pero no lo logr. Gradualmente perdi la confianza en s mismo, se sinti sin ganas y fatigado, perdi toda iniciativa y pasaba mucho tiempo descansando o durmiendo. No senta la sensacin de que estaba siendo controlado o influenciado desde afuera, y nunca tuvo alucinaciones. Antecedentes: El paciente naci y se cri en una granja. Le fue bastante bien en la escuela y luego tuvo varios trabajos como granjero y realiz estudios posteriores. Los dos aos anteriores a la consulta, trabaj sin sueldo en la granja de la familia. Cuando tena 16 aos su madre se suicid en el curso de un estado depresivo. Segn el mdico de la familia, ella sufra de trastorno bipolar. En el momento de ocurrido el hecho el paciente no mostr problemas aparentes en aceptar su muerte. Tiene un hermano y una hermana que viven en la misma casa. Su padre se cas nuevamente y su esposa parece ser bien aceptada por los hijos.

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Caso 18 Datos actuales: El paciente pareca reservado y algo distante con movimientos duros y desgarbados. Estaba vestido de manera simple y correcta. Hablaba muy lento y responda preguntas despus de largas pausas. Se lo vea un tanto deprimido y su autoestima era baja. La comunicacin no tena colorido emocional, pero aparte de eso su conversacin no pareca perturbada. No se sospecharon sntomas psicticos y no mostr formas de llamar la atencin ni trat de sacar partido de la entrevista. Al final de la segunda entrevista tuvo cierta dificultad para retirarse y luchaba contra la compulsin de verificar si no se estaba llevando algo que no le perteneca.

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Caso 18

Discusin: Los sntomas de este paciente responden a los criterios para trastorno obsesivo-compulsivo con obsesiones y compulsiones de larga data, que se manifestaban de forma repetitiva y desagradable, y causaban angustia e interferencia con el funcionamiento social e individual. Aceptaba que estos sntomas se originaban en su propia mente, y que eran ideas excesivas y sin razn. Al comienzo trat de superarlas sin xito, y por ltimo haba desistido. Las compulsiones parecen ser predominantes, lo que puede especificarse por el cuarto caracter del cdigo F42.1. trastorno obsesivo compulsivo, predominantemente con actos compulsivos. El trastorno estaba acompaado por estado de nimo depresivo., cansancio, falta de iniciativa, falta de confianza en s mismo, y disminucin de la autoestima, lentitud e hipersomnia, coincidiendo con un episodio depresivo leve (F32.0). La concurrencia de un episodio depresivo con un trastorno obsesivo-compulsivo no es poco frecuente. Un episodio depresivo moderado o severo puede estar acompaado por obsesin y compulsin como parte de ese trastorno, y si as fuera, el diagnstico de episodio depresivo es primero. Por otro lado, un trastorno obsesivo-compulsivo severo y discapacitante puede llevar a una reaccin depresiva, coincidiendo con los criterios de episodio depresivo como diagnstico subsidiario. En este caso, el TOC tuvo lugar antes, y el sndrome depresivo fue posterior y claramente secundario con respecto al primero. Por lo tanto el diagnstico en el caso es :

F42.1

Trastorno obsesivo -compulsivo, con predominio de actos compulsivos con diagnstico subsidiario

F32.0

Episodio depresivo leve

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Caso 19 El paciente es un chofer de 32 aos que trabaj anteriormente en Kuwait. Motivo de consulta: fue llevado a la clnica por consultorio externo en un estado agudo de pnico. El paciente haba trabajado en Kuwait durante cinco aos para tener un sueldo permanente y poder mantener a su familia y pagar la educacin de sus hijos. Durante la invasin Iraqu a Kuwait el paciente sufri un trauma severo cuando su hermana fue violada delante suyo. Se lo envi a prisin y fue objeto de torturas graves, en las cuales se le introduca palos de madera en el ano. Despus de su liberacin al finalizar la guerra del Golfo fue devuelto a su pas donde se le practicaron varias operaciones para reconstituirle el ano. Desde entonces el paciente experimenta pesadillas y recuerdos vvidos de su tortura y de la violacin de su hermana, tambin tena crisis de ansiedad durante los que gritaba y se volva agresivo. El estado de pnico actual se desat despus de mirar un documental sobre la Segunda Guerra Mundial. Antecedentes: El desenvolvimiento del paciente era bastante normal y el informe de su trabajo satisfactorio. Complet nueve aos de escuela bsica pero luego su padre muri durante una operacin de corazn y dej la escuela para conseguir un trabajo para mantener a sus dos hermanos y su hermana menores que l. Se cas a los 22 aos y se divorci a los 28. Tuvo tres hijos que se quedaron con su mam cuando l se fue a Kuwait. Se lo reconoca como sociable, extrovertido y solidario con los vecinos. Su hermano lo describi como terco e impulsivo pero muy bondadoso y clido. Haba sido un fumador empedernido desde los 20 aos pero no consuma drogas. Datos actuales: Durante la entrevista su estado de nimo y su comportamiento fluctuaron. Por momentos, estaba ansioso, con momentos de transpiracin e hiperventilacin, y con irrupciones de hostilidad y agresin, manifestada con golpes en el escritorio o golpes de puo en la pared. En otras secuencias su expresin facial se volva vaca, se pareca indiferente y se quejaba de prdida de sentimientos. Claramente expresaba un estado de desesperacin. Deca que no poda olvidarse de recuerdos terribles y de las imgenes que le haban dejado en la mente. Estos recuerdos parecan atormentarlo todo el tiempo y se senta triste cada vez que un sonido, una foto o una historia -le recordaban el trauma original. No quera hablar acerca de sus experiencias en Kuwait y evitaba todo lo que le recordara estos hechos tan estresantes. Tambin se perturbaba porque no poda recordar algunos eventos de la tortura. No puedo aclarar la historia completa en mi mente se quejaba, Y an as hay sonidos e imgenes que parecen no dejarme. Se senta culpable y avergonzado y no haba podido mirar al resto de su familia a los ojos cuando regres a su casa, ya que haba sido incapaz de defender el honor de su hermana. Si no hubiera sido por sus tres hijos y su familia, que dependan de l, hubiera tratado de quitarse la vida.

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Caso 19 Discusin: Este es un caso tpico de trastorno de estres post-traumtico (F43.1). El diagnstico no debe ser usado si no hay evidencia de que el desorden surgi dentro de los seis meses posteriores a un evento traumtico de excepcional severidad . El paciente tena recuerdos repetidos e intrusivos que lo hacan revivir los hechos en imgenes, ya sea durante el da o en sueos, a la vez que evitaba los estmulos que le recordaban el trauma, del que sufra amnesia parcial. El diagnstico por lo tanto es:

F43.1 Trastorno de estres post-traumtico.

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Caso 20 La paciente es un ama de casa de 43 aos casada con un vendedor. Motivo de consulta: Haba sido derivada al servicio de psiquiatra, desde el servicio de neurologa donde haba sido internada para su estudio por tercera vez en seis meses porque tema tener un tumor cerebral. Durante los ltimos ocho meses haba sufrido dolores de cabeza y mareos, adems de sentirse cansada. Desde el principio haba consultado a su mdico general en reiteradas veces. Despus de dos meses fue internada en una sala de neurologa. Los estudios realizados, que incluan EEG y TAC , no revelaron nada anormal . La paciente sinti alivio inmediato pero no logr sentirse segura. Tena miedo de tener una enfermedad grave, probablemente un tumor cerebral maligno. An tena dolores de cabeza, en especial en el cuello y crea que quiz los estudios no haban considerado el total de su cerebro. Por esa razn volvi a ir a su mdico general quien trat de persuadirla de que no tena nada malo. Finalmente, se dio por vencido y la deriv al departamento neurolgico para otra evaluacin. El neurlogo primero trat de convencerla, pero ella presion para que le hagan nuevos estudios y se la intern para ello. Luego el neurlogo le explic que nada era anormal. Acept las explicaciones pero unos pocos das despus de ser dada de alta volvi a dudar de los resultados. Volvi a sentirse preocupada con la idea previa de que posiblemente tena un tumor maligno. No poda pensar en nada ms que en sus dolores de cabeza y en sus mareos causados por el tumor maligno que le causara la muerte irremediable. La paciente hizo planes para su funeral y los cantos religiosos que le gustara que se canten. Convirti la vida de su esposo y de sus hijos en una tortura, al hablar slo de su condicin. No poda hacer las tareas de la casa y pasaba en cama casi todo el da. No le importaba casi nada su apariencia. Varias veces por semana llamaba a su mdico para pedirle que la ayude prescribindole calmantes o si fuera posible internndola de nuevo en el departamento de neurologa. ste trat de convencerla de que viera a un psiquiatra pero casi se enfureci con esta sugerencia, diciendo que su condicin no tena nada que ver con los nervios. Las ltimas semanas anteriores a su internacin, entr en un estado de depresin que iba en aumento, pareca haber perdido todas las esperanzas, y dijo que sera mejor que se suicidara para evitar los ltimos dolorosos meses de su enfermedad. Tena dificultad para dormir y no tena apetito. Una semana antes de la internacin not que su vista se haba nublado. Se sinti aterrada y crey que su muerte era inminente. Llam a su mdico inmediatamente y lo convenci de que la internara nuevamente en la sala de neurologa por tercera vez. Los exmenes, que incluyeron un estudio oftalmolgico y una nueva TAC, no revelaron absolutamente nada anormal. Ella lloraba, estaba agitada y finalmente acept ser transferida al departamento psiquitrico. Antecedentes: La paciente creci en una ciudad. Era la mayor de tres hermanos. Su padre trabajaba como empleado pblico y su madre como secretaria. Tenan un buen nivel econmico y despus de terminar la escuela secundaria se le ofreci concurrir a la universidad pero ella no estaba interesada. Poco tiempo despus se cas con un vendedor cinco aos mayor y se mud a otra ciudad. La pareja tuvo tres hijos, viva en una casa propia y estaban en buena situacin econmica. La paciente era eficiente en las tareas del hogar.

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Caso 20 Cuidaba muy bien de los hijos, realizaba tareas en la iglesia y en un club de mujeres. Describi su matrimonio como armonioso aunque luego se revel que su esposo haba tenido un asunto con otra mujer dos veces, la ltima vez unos meses antes de la enfermedad de la esposa. Los dos hijos ms chicos an concurran a la escuela secundaria y el hijo mayor haba comenzado a trabajar en el banco. El padre de la paciente y dos de sus hermanos haban recibido tratamiento por trastornos afectivos con depresiones recurrentes, pero no haba otro antecedente de enfermedad mental en la familia. Su salud somtica siempre haba sido buena. Nunca antes haba sufrido dolores de cabeza u otros males. Datos actuales: Al ser examinada, la paciente estaba algo contrariada . Repeta que estaba convencida de que derivarla a un servicio de psiquiatra era un error y que, con seguridad no tena ningn desorden mental. Neg haber tenido alteraciones de la percepcin, o ideas raras, pero admiti que recientemente se haba sentido cansada y sin ganas de nada y dijo que haba perdido todas las esperanzas debido a su tumor en el cerebro. Aparte de ello neg tener otros sntomas mentales. Estaba globalmente orientada y lcida, sin ningn indicio de deterioro cognitivo.

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Caso 20

Discusin: La paciente tiene una historia que data de ocho meses atrs segn la cual cree persistentemente que tiene una enfermedad fsica: un tumor de cerebro. Se preocup con la creencia y con los sntomas de tal forma que ellos interferan con su vida diaria y le causaban angustia considerable. Se neg a aceptar las afirmaciones de su mdico excepto durante intervalos cortos. Volva a recurrir a su mdico general e hizo que l la internara tres veces en una sala de neurologa antes de finalmente aceptar un tratamiento psiqutrico. Por lo tanto responde a los criterios sintomatolgicos de trastorno hipocondraco (F45.2). Tambin tena sntomas de depresin manifestados en su estado de nimo, sus quejas de cansancio, la dificultad para dormir, y los pensamientos de muerte y suicidio, que duraron varias semanas y que coinciden con los criterios de episodio depresivo leve. Sin embargo, ste es claramente secundario a su trastorno hipocondraco, que lo precedi siete meses antes. Aunque hay una historia familiar de depresin, no es factible que un desorden afectivo explicara sus sntomas como parte de un episodio depresivo. Es tema de discusin si la creencia hipocondraca era o no de carcter delirante, en cuyo caso ella respondera a los criterios de trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0) de tipo hipocondraco. Sus creencias, sin embargo reunan ms las caractersticas del miedo a padecer una enfermedad fsica que las de una conviccin delirante. Su miedo tambin pareca basado en sntomas somticos los que en realidad podran haber sido originados en cefaleas tensionales. El diagnstico para esta paciente, por lo tanto es:

F45.2

Trastorno hipocondraco y como diagnstico subsidiario

F32

Episodio depresivo leve.

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Caso 21 El paciente es un hombre de 51 aos, casado, asistente social. Motivo de consulta: fue derivado para una evaluacin psiquitrica porque durante tres aos se haba sentido cada vez ms y ms agotado. Se fatigaba muy fcilmente despus de esfuerzos menores y despus de trabajar durante un par de horas se senta absolutamente exhausto. Logr continuar con su trabajo durante algn tiempo porque sus colegas le daban tareas livianas. Se le permiti trabajar en los archivos -un trabajo fcil que anteriormente se le daba a los empleados que estaban por jubilarse. Sin embargo, al regresar a su casa a la tarde se senta tan cansado que tena que irse directamente a la cama. An as tena dificultad para dormir por dolores en la cabeza, en el cuello y en la espalda. Casi todo el tiempo estaba tenso y no poda relajarse. Los fines de semana pasaba casi todo el tiempo en la cama. Le resultaba difcil concentrarse y tuvo que dejar de leer y de hacer palabras cruzadas, cosa que antes le diverta mucho. An mirar comedias en la televisin significaban un esfuerzo para l. Evitaba ver a colegas y a amigos porque tema que le hicieran hacer algo o que lo invitaran a salir. De hecho, salir una noche lo dejaba exhausto durante das. Se senta ms y ms insuficiente en su trabajo y casi no poda hacer ninguna tarea en la casa. Cuatro meses antes de la derivacin haba tomado licencia por enfermedad y se inscribi para una pensin por incapacidad. Sin embargo, el estar alejado de sus responsabilidades de trabajo no mejor su situacin. An careca de iniciativa y estaba sentado casi todo el da, ojeando el peridico, o mirando por la ventana. No se senta ni deprimido ni infeliz. Pareca alegrarse cuando le decan que sus hijos y nietos vendran a visitarlo pero la vitalidad de los nios pronto lo ponan tenso e irritable. Poda ayudar a su esposa con las tareas de la casa siempre y cuando ella le dijera qu hacer y cmo, pero todo tena que ser planeado de antemano porque los cambios bruscos lo ponan perplejo y ansioso. Tena miedo constante de que su pensin por incapacidad le fuera denegada y tener que volver al trabajo, cosa que se senta incapaz de hacer. Antecedentes: Se cri en un pueblo de provincia de una regin rural del pas. Fue el segundo hijo de una maestra de escuela primaria. Termin la secundaria con notas sobresalientes y estudi servicio social. A los 25 aos se cas con una enfermera dos aos menor que l. Se mudaron a la capital, donde consigui trabaj como asistente social en el municipio. Se especializ en bienestar social y en talleres para discapacitados mentales y en su tiempo libre trabaj para la Asociacin de Parientes de Discapacitados Mentales. Tambin tom parte en actividades polticas y durante aos fue miembro electo del concejo deliberante del municipio. La pareja tuvo tres hijos los que no viven con ellos y a los que aparentemente les va bien. El paciente vive con su esposa en un departamento alquilado. Su posicin econmica se ha deteriorado por la reduccin de su salario cuando cambi su situacin laboral. El paciente siempre fue extrovertido y activo con mucha energa y caracter alegre. Tena gran inters por su trabajo y se preocupaba por las personas que l trataba de ayudar. Siempre se sinti mentalmente fuerte y crey que nada lo podra destruir. Mantena buenas relaciones con sus clientes y colegas. Tena buena trato con los miembros de su familia y su matrimonio fue descripto como armonioso. Nunca sufri cambios de estado de nimo ni episodios de cansancio sin causa.

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Caso 21 Su hermano mayor tena un retraso mental, pero aparte de ello no hay informacin de trastornos mentales en su familia. El paciente tuvo una apendicectoma a los 27 aos, fuera de lo cual gozaba de buena salud fsica. No haba informacin de conmocin cerebral ni de infecciones virales largas. Datos actuales: Al momento del examen, pareca mayor de lo que en realidad era. Su cabello era canoso y se lo vea muy cansado. Su estado de nimo era neutro y no se sospecharon sntomas psicticos. Estaba lcido, conectado y bien orientado en el tiempo, espacio y respecto de su persona. Su memoria no mostraba detrimento y no se detectaron otras deficiencias cognitivas. El examen fsico y la evaluacin neurolgica no mostraron anormalidades. Las pruebas de laboratorio incluyendo las de tiroides y suprarrenales, estaban dentro de lmites normales. Los exmenes de EEG y TAC fueron normales.

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Caso 21 Discusin: El paciente rene los criterios para neurastenia (F48.0) ya que tiene persistentes quejas de sentimientos de cansancio extremo despus de esfuerzos mentales menores, acompaado por sntomas accesorios como dolores de cabeza provocados por tensin, dolores musculares, incapacidad para relajarse, perturbaciones del sueo, e irritabilidad. El trastorno tena larga data y el descanso y la licencia no fueron capaces de mejorarlo. No se sospech de etiologa orgnica. Debe considerarse, por supuesto, un trastorno depresivo. El paciente tena uno de los de dos sntomas tpicos (disminucin de la energa o aumento de cansancio) y dos o tres de los sntomas accesorios ( prdida de confianza en s mismo, perturbacin del sueo, falta de concentracin) . Puede debatirse si la reduccin del inters, que claramente es causada por su inhabilidad para llevar a cabo las tareas debera ser considerada como falta de inters. De ser as, responde a los sntomas de episodio depresivo moderado, aunque este diagnstico no es compatible con la gravedad del trastorno. El diagnstico ms probable es, por lo tanto:

F48.0

Neurastenia.

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Caso 22 Se trata de una joven de 26 aos. Trabaja como enfermera en un hospital de ciudad y vive sola. Motivo de consulta: La paciente se levantaba por las noches, iba a la cocina y coma todo lo que hubiera a su alcance. Se detena slo despus de una o dos horas cuando no poda encontrar nada ms que comer. Los ataques de gula siguieron durante cinco aos hasta que consult a su mdico general, quien la deriv para tratamiento psiquitrico, por una supuesta depresin relacionada con sus ataques de ansiedad comer. Sus episodios de gula estaban precedidos por sentimientos de tensin severa y obtenan una cierta relajacin, aunque esto iba acompaado por vergenza y desesperacin. Durante el ao anterior a la derivacin los perodos de gula haban aumentado de dos a tres veces por semana. Por lo general ocurra a la noche despus de dormir algunas horas. Despus de comer como desaforada se senta explotar pero no vomitaba. Trataba de deshacerse de la comida tomando grandes cantidades de laxantes. Su peso era inestable pero haba logrado mantenerlo dentro de los lmites normales simplemente ayunando entre sus crisis de gula. Odiaba la gordura pero en realidad, nunca haba sido delgada. Sus ataques de comer en exceso la hacan sentir culpable y desesperanzada. Haba pensado en el suicidio tomando una sobredosis de los somnferos que su mdico clnico le haba prescripto para su insomnio. Poda hacer su trabajo adecuadamente y slo haba tomado unos das de licencia por enfermedad. Antecedentes: La paciente creci en un pueblo donde su padre era maestro. Despus de la secundaria estudi para ser enfermera y tuvo varios trabajos en salas geritricas. Siempre haba sido sensible, temerosa de las crticas y tena baja estima personal. Haca lo imposible para vivir de acuerdo a lo que se esperaba de ella y se senta frustrada a la menor crtica. Se haba enamorado ms de una vez, pero nunca se anim a comprometerse porque tena miedo al rechazo y posiblemente por temor a una relacin sexual. Tena slo unas pocas amigas ntimas porque le resultaba difcil hacer amigos. A menudo se senta tensa e incmoda al estar en compaa. Evitaba ir a reuniones o fiestas porque tena miedo a las crticas o al rechazo. Datos actuales: Al examinarla, la paciente se presentaba callada y reticente. Su estado de nimo era moderadamente depresivo y lloraba silenciosamente mientras describa sus dificultades. No se sospecharon elementos psicticos. Era saludable y su peso estaba en el promedio. Ella perciba su peso como un poco ms del de lo que deseaba. Dijo que tena miedo de volverse obesa.

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Caso 22 Discusin: La mujer tena episodios de gula excesiva por lo menos dos veces por semana durante un ao. No poda controlar su casi compulsiva ansiedad por comer, cosa que ocurra por las noches. Trataba de contrarrestar el efecto engordante de su ingesta excesiva automedicndose purgas y pasando perodos sin comer nada porque le aterrorizaba volverse obesa. Sin embargo tena un peso casi normal y no se vea a s misma demasiado gorda. Por lo tanto, responde a los criterios de bulimia nerviosa salvo la falta de auto-percepcin de sobrepeso. El diagnstico es, por lo tanto, bulimia nerviosa atpica. Su humor depresivo, su insomnio, los pensamientos de suicidio, relacionados con sus momentos de gula, son sntomas de depresin, pero son insuficientes para considerarlos dentro de los criterios para episodio depresivo. Hay evidencia de comportamiento anormal evasivo en las reas de afectividad y relaciones interpersonales desde su juventud. Esto era causa de una disfuncin social, con exceso de sensibilidad a las crticas, baja auto-estima, dificultad para establecer relaciones ntimas y evitacin de las actividades sociales por temor al rechazo y a los juicios de los otros. Por lo tanto responde a los criterios para un diagnstico subsidiario de trastorno ansioso de la personalidad (con conducta de evitacin).

F50.3

Bulimia Nerviosa Atpica con diagnstico subsidiario de

F60.6

Trastorno ansioso (con conducta de evitacin ) de la personalidad

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Caso 23

La paciente es una viuda de 58 aos que trabaja de profesora en una escuela secundaria. Tiene cuatro hijos sanos -una mujer y tres varones. El hijo mayor estuvo en el extranjero durante cinco aos y recin ha venido de vacaciones. Motivo de consulta : Ella lleg a la clnica con su hijo mayor. Todos los das vena tomando laxantes y otras pastillas para la digestin , a veces varias clases a la vez. Su hijo se alarm de lo que l consideraba un uso excesivo de medicamentos por lo que trajo a su madre a la clnica y explic su hbito. La paciente admiti que tomaba las pastillas pero dijo que no le causaban problema. Por el contrario, constituan un gran beneficio. Explic que vena tomando los medicamentos desde haca largo tiempo, quiz 20 aos antes. Record haber tomado las primeras pldoras, no por una enfermedad especfica sino por una indigestin y constipacin de dos das. Una amiga le haba aconsejado una vez, tomar un par de pastillas laxantes antes de ir a acostarse y una para la digestin antes de cada comida todos los das. La paciente record que sus digestiones nunca haban sido mejores que cuando tom esas primeras pastillas. Haba continuado tomndolas hasta el presente. Sin las pastillas no necesariamente se constipaba, pero de alguna manera no se senta satisfecha despus de comer o luego de defecar. No vea por qu las pastillas eran un problema si no eran narcticos. Haba venido a la clnica porque su hijo haba insistido que las pastillas deban tener algo que causaran adiccin, lo que hacan que le resultara imposible dejar de tomarlas. Antecedentes: La paciente provena de una familia de 9 hijos. Se gradu en la universidad como Licenciada en Bellas Artes y se cas poco tiempo despus. Trabaj como profesora de la misma escuela toda su vida. era una persona alegre y optimista, solidaria con la gente. Tena muchos amigos y das con un calendario muy ocupado con trabajo y obligaciones familiares. Tuvo una vida matrimonial exitosa y feliz hasta que su esposo muri de un ataque al corazn cuando ella tena 53 aos. No tena problemas de salud mayores y nunca la haban operado. Datos actuales: La paciente estaba bien vestida. Era amigable y cooperativa durante la entrevista y contest todas las preguntas. Nunca aument la dosis, dijo en forma burlona. Estaba claro que se senta divertida con la situacin y que haba venido a la clnica para satisfacer la preocupacin de su hijo. No revel evidencia alguna de anormalidad en el pensamiento, la percepcin, la orientacin o la memoria. Sin embargo, no consideraba la posibilidad de dejar sus hbitos medicamentosos. Aunque tampoco senta que eran absolutamente necesarios para ella.

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Caso 23

Discusin: Una variedad de substancias, aunque no prescriptas por el mdico en primera instancia son consumidas innecesariamente y en exceso. Esto est facilitado por la disponibilidad de ciertas drogas, que no necesitan prescripcin mdica. Laxantes y digestivos son algunos de los mas comnmente usados, como es el caso de esta paciente. Aunque no hay dependencia ni sntomas de abstinencia, hay por lo general una gran motivacin para tomar las substancias y una gran resistencia a intentos de desalentar o prohibir su uso.

F55.1

Abuso de substancias que no producen dependencia . Laxantes.

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Caso 24

La paciente es una joven de 24 aos. Es soltera, vive con sus padres y su hermana menor en un departamento en un quinto piso. Trabaja como vendedora en un comercio pequeo en un suburbio de la ciudad. Motivo de consulta: Despus de discutir con sus padres amenaz con matarse saltando por la ventana. Los padres no saban qu hacer y llamaron al mdico de familia, el que los deriv a un servicio de psiquiatra. La paciente haba estado en su habitacin escuchando heavy metal rock en su estreo. Tena el volumen muy alto, entonces sus padres fueron a su habitacin y le pidieron que bajara esa msica de locos . Ella se rehus y comenz otra pelea. Cuando su madre apag el estreo, la paciente abri la ventana y amenaz con saltar. Despus de mucho discutir a los gritos, acept ser enviada al hospital. Una vez all acept quedarse, slo porque la situacin en la casa se haba vuelto casi imposible. De acuerdo a sus padres, esta situacin haba sido catastrfica los ltimos cinco aos. La paciente poda ser bastante agradable por momentos, pero se enojaba y se volva peleadora enseguida sin razn aparente. Pareca contenta y satisfecha durante una hora o mas, y de repente se quejaba de que la vida no vala la pena ser vivida. En varias ocasiones se fue de la casa para ir a vivir en un pequeo departamento sla. Pero, luego de cada oportunidad, volvi despus de un tiempo para vivir con sus padres nuevamente. Nunca pareca saber qu era lo que realmente quera, dijeron sus padres. Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas maneras cambiaba los mismos en forma constante. Antecedentes: de acuerdo con sus padres, la paciente haba sido una chica normal hasta su adolescencia. Alrededor de los trece aos, se volvi ms difcil. Aunque era una nia inteligente, tena problemas en la escuela. Tena muy buenas notas en las materias que le interesaban, pero fracasaba completamente en las que no le gustaban. Adems, sus profesores se quejaban de que era muy indisciplinada . En su casa tena muchas discusiones con sus padres y su hermana por causas triviales. A los 15 aos, se le pidi que cambie de escuela porque haba fracasado en las materias. Insisti en que quera ingresar en una escuela tcnica, lo que hizo. Era la nica mujer de su curso y un ao despus abandon porque no le gustaba ms la escuela. Comenz un curso de arte en otra escuela pero pronto desert de todo y comenz a trabajar en un negocio como vendedora. En los siguientes aos cambi de trabajo con frecuencia. En tres ocasiones, se qued sin trabajo por varios meses. Haba comenzado un nuevo trabajo cuatro meses antes de ser internada y estaba considerando cambiarlo de nuevo. Los padres de la paciente dijeron que ella no tena amigos estables y que rompa las relaciones sin mayores razones. Sus relaciones con otros jvenes fueron descriptas como ntimas pero transitorias. Frecuentemente se una a grupos diferentes, aquellos que sus padres describieron como "indeseables", algunos de los cuales consuman drogas. Aparentemente , la paciente nunca haba avanzado en el consumo de stas. Datos actuales: La paciente era bastante atractiva y se vesta bien. La primera vez que lleg al hospital fue insolente y discutidora. Despus de un rato, sin embargo se calm y cooper. Reconoci tener frecuentes sentimientos de ansiedad y depresin y que en realidad no saba bien quin era o por qu se comportaba de la manera que lo haca. Cuando se le pregunt acerca de preferencias sexuales, dijo no saber si le atraan ms los hombres o las mujeres. Aunque sus padres le reprochaban ser una chica perdida, ella nunca haba tenido una relacin sexual con ningn

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hombre o mujer. Dijo que crea en la brujera y el ocultismo y a veces tena impulsos que asustaban -tales como la necesidad de pincharse un ojo con una aguja o de tragarse una joya. Admiti que les estaba haciendo pasar a sus padres un mal rato, y aunque siempre amenazaba con irse de la casa, tena realmente miedo de ser abandonada por sus padres. Rene admiti que haba amenazado con suicidarse despus de una pelea con sus padres. La razn de esas amenazas era porque el mundo que la rodeaba le pareca negro y en parte porque quera castigar a sus progenitores. Si bien en realidad nunca haba tratado de matarse, senta que lo podra hacer impulsivamente si las cosas se volvan particularmente difciles en su vida.

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Caso 24 Discusin: Esta paciente muestra una conducta desadaptativa de larga data, observada en una gran variedad de situaciones personales y sociales, asociadas con situaciones de crisis y de comienzo durante la adolescencia. Estas son caractersticas de un trastorno de la personalidad. Su patrn de comportamiento se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente y para reir, junto con dificultad para mantener cualquier accin que no le ofrezca una recompensa inmediata, un estado de nimo caprichoso e inestable, e incertidumbre acerca de su identificacin sexual, con tendencia a involucrase en relaciones intensas e inestables, y recurrentes amenazas de dao contra su persona. Estas caractersticas concuerdan con el diagnstico de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo lmite (F60.31). Sus sentimientos fluctuantes de depresin pueden considerarse como parte de su trastorno de personalidad y no necesitan ms especificacin.

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo lmite.

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Caso 25 El paciente es un hombre de 30 aos. Motivo de consulta: El paciente fue llevado a la sala de emergencias de psiquiatra por una asistente social. La haba llamado en medio de la noche para decirle que no poda ms. Haba llorado y hablado de suicidio. La asistente social explic que su paciente viva solo, que ella no se senta capaz de ayudarlo y que su psicoterapeuta estaba de vacaciones. Aconsej internarlo. El paciente estaba retrado y tenso y pidi disculpas por los problemas que estaba causando. Se relaj cuando se le dijo que poda permanecer en el hospital, y no tuvo objeciones cuando se le indic la habitacin que por el momento deba compartir con tres pacientes mayores. Antecedentes: Naci y creci en un pueblo de campo. A los cinco aos perdi a su padre quien muri en un accidente de autos. Despus de la muerte de su padre, su madre logr obtener ingresos trabajando de camarera en una confitera local. El paciente era hijo nico y le haba ido bien en la escuela y nunca haba dado a su madre ningn tipo de problema. Ella no se volvi a casar. Eran muy unidos y l haca todo lo posible para satisfacerla. An de nio, sola entender que la vida no era fcil para ella y que ella era todo lo que l tena. Se comportaba bien en la escuela, y siempre haca lo que las maestras le pedan, todo el tiempo estaba dispuesto a aceptar las tareas adicionales que sus compaeros no queran realizar y aparentemente siempre estaba contento de complacer a los dems. A los 16 aos quiso ser tcnico en computacin, pero esto significaba irse a una ciudad a ms de 100 millas de su casa y a su madre no le gust la idea. Dej la escuela y comenz a trabajar en un supermercado. Trat de hacer su trabajo lo mejor posible, siempre dispuesto a reemplazar a sus colegas y nunca se quejaba de tener que realizar horas extras. Se lo consideraba un empleado confiable y varias veces se lo propuso para promoverlo para un ascenso, pero de alguna manera luego se lo dejaba de lado. Durante su adolescencia le hubiera gustado salir con amigos pero comprenda su responsabilidad de pasar casi todas las tarde con su madre. Ella se senta orgullosa dicindoles a sus vecinos que l era realmente bueno. A los 20 aos tuvo la primer pelea con su madre. Ella estaba totalmente en desacuerdo con que saliera con una chica que a ella no le gustaba. Cuando su madre le dijo que tendra que irse de la casa si deseaba continuar viendo a esa chica, entr en pnico, le rog a su novia que tuviera paciencia y finalmente permiti que ella lo dejara por otro. Su madre aprob a la segunda chica que l llev a su casa y lo apuraba para que se case con ella, aunque a l personalmente no le entusiasmaba la idea. Cuando su esposa lo abandon dos aos ms tarde se sinti destruido y volvi a vivir con su madre. Ella muri poco tiempo despus, de un ataque al corazn. Desde entonces , el paciente fue hospitalizado varias veces por depresin, generalmente slo por uno o dos das. Se haca atender por un psicoterapeuta dos veces por semana y le peda a su asistente social que lo aconsejara acerca de las cosas ms triviales, casi todos los das. No se conocan historias de trastornos mentales en la familia.

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Caso 25 Datos actuales: El paciente estaba orientado con respecto al tiempo, espacio y persona. La maana de su internacin, estaba indeciso con respecto a quedarse o irse a su casa y pidi consejo. Explic que se haba sentido con pnico la noche anterior y que haba reaccionado mal pero que ahora se senta bien de nuevo. Dijo que su psicoterapeuta le haba aconsejado que no buscara refugio en hospitales. Su asistente social por otro lado, le dijo que buscara un "tratamiento real", esta vez, y que se quedara ahora un par de semanas o an de meses. No estaba ni deprimido ni ansioso, se lo vea cmodo durante la entrevista y hablaba en forma coherente. Cuando se le pregunt por su actitud para con los dems, el paciente declar que le gustaba estar con otra gente. Dijo que no le gustaba estar solo y que en realidad se senta perdido cuando lo estaba. No tena dificultad para relacionarse con otra gente y se senta confortable con casi toda la gente. Asegur que no tena problemas con algunos colegas que eran considerados difciles por otras personas. A menudo se estaba deprimido, pero estos sentimientos se iban despus de un par de horas, especialmente cuando poda hablar con alguien. Tambin senta pnico cuando tena que tomar decisiones. En el curso del examen, no se hicieron evidentes sntomas de ansiedad caractersticos de una crisis de pnico. El examen fsico no revel anormalidades. Las pruebas de sangre, incluyendo las de funcion tiroidea , estaban dentro de los lmites normales, tal como lo fueron otros estudios especiales como el EEG y el mapeo cerebral. Evolucin: Cuando se le dijo que no haba necesidad de que se quedara en el hospital pero que siempre habra alguien disponible cuando sintiera que no poda hallar soluciones slo, acept irse a su casa. Durante las siguientes dos semanas, llam dos veces para preguntar sobre cosas triviales y luego retom sus sesiones con su psicoterapeuta.

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Caso 25

Discusin: La caracterstica mas significativa del trastorno de este paciente es perturbacin severa en la constitucin de su personalidad y sus modelos de comportamiento, que coinciden con los criterios del trastorno de la personalidad establecidos en la CIE-10 . No haba historia de trastorno depresivo o de ansiedad, tampoco ideas delirantes, ni alucinaciones u otros sntomas psicticos. El paciente presenta un comportamiento enraizado y de larga data caracterizado por permitir que otras personas tomen sus decisiones mas importantes, subordinando sus necesidades a las de los otros, excesiva complacencia con los deseos de los dems, capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin un consejo permanente por parte de otros, preocupacin con temores de tener que cuidarse a de s mismo y sentimientos de abandono cuando se encuentra solo. Este es el modelo tpico de comportamiento observado en el trastorno dependiente de la personalidad.

F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.

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