Medicina, Ribeiro Preto, 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.

Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA - 2 Parte Captulo IV

ABORDAGEM GERAL TRAUMA ABDOMINAL

MANAGEMENT OF THE ABDOMINAL TRAUMA

Gerson Alves Pereira Jnior1, Wilson Jos Lovato2, Jlia Batista de Carvalho3, Marcos Flvio Vieira Horta4

Mdico Assistente, Unidade de Emergncia (UE), Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP (HCFMRPUSP). Docente, Emergncias Mdicas e Habilidades Cirrgicas, Curso de Medicina da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP). 2 Mdico Assistente, UE - HCFMRP-USP. Docente. Semiologia Geral e do Adulto. Curso de Medicina UNAERP. 3Mdica residente de Medicina Intensiva UNAERP. 4Docente, Cirurgia Plstica, Curso de Medicina UNAERP. CORRESPONDNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Jnior. Rua Bernardino de Campos, 1000. Higienpolis. CEP 14030-150 Ribeiro Preto SP e-mail: gersonapj@gmail.com

Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.

RESUMO: O trauma abdominal freqentemente encontrado em situaes de emergncia. A falta de histria adequada do mecanismo de trauma e a presena de leses que podem ter dor irradiada para o abdome ou a alterao do estado mental, devido a trauma cranioenceflico ou intoxicao por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem dificultar o diagnstico e o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes que so vtimas de trauma, freqentemente, tm leses intra e extra-abdominais associadas. Este artigo de reviso ir discutir a abordagem geral do atendimento dos pacientes com traumas abdominais contusos e penetrantes, incluindo as opes de testes diagnsticos e as consideraes acerca do tratamento inicial. Descritores: Traumatismos Abdominais. Ferimentos Penetrantes. Ferimentos no Penetrantes. Avaliao. Tratamento.

1- INTRODUO O traumatismo abdominal responsvel por um nmero expressivo de mortes evitveis. A cavidade intraperitoneal, juntamente com a cavidade torcica, o espao retroperitoneal (sobretudo na presena de fraturas de bacia) e as fraturas de ossos longos, so os locais do organismo que comportam sangramentos capazes de levar morte por choque hemorrgico1. O mecanismo de trauma, a localizao da leso e o estado hemodinmico do paciente determinam o momento da avaliao do abdome1. Boa parte dos quadros de hemoperitnio decorrentes de uma leso visceral abdominal so oligossintomticos1. Alm disso, os sintomas abdominais relacionados ao traumatismo, muitas vezes, so obscurecidos por leses associadas com dor referida ou, 518

por alteraes do nvel de conscincia, principalmente, decorrentes do trauma craniano, o que dificulta a sua avaliao. Portanto, uma avaliao rigorosa do abdome e uma correta orientao iro reduzir os erros na interpretao e os impactos desfavorveis na evoluo do paciente1,2. 2- HISTRIA E MECANISMO DE TRAUMA As informaes colhidas da vtima, quando possvel, ou dos socorristas que efetuaram operao de resgate so valiosas. As noes da biomecnica do trauma, o estado inicial da vtima no local de atendimento, diagnsticos realizados, a resposta infuso de fluidos no incio e o tempo decorrido desde o trauma iro auxiliar na suspeita de leso abdominal2. Nos casos de colises automobilsticas, as se-

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guintes informaes so fundamentais para se antecipar o padro de leses: 1- o tipo de coliso (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento); 2- localizao e intensidade da deformao externa do veculo; 3- presena de vtimas ejetadas; 4- morte de um dos ocupantes do veculo; 5- uso de dispositivos de segurana veicular (cinto de segurana, air-bag); 6- grau de deformao do espao interno do veculo ocupado pelas vtimas; e 7- o posicionamento das mesmas dentro do veculo1,2. Nas colises motociclsticas so importantes as informaes sobre o uso e tipo de capacete pela vtima, a superfcie onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeo e atropelamento subseqente1,2. No caso de quedas, as informaes sobre a altura envolvida, superfcie onde ocorreu, possveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do corpo que primeiramente sofreu o impacto so fundamentais1,2. Nos ferimentos penetrantes por arma branca, o sexo do agressor, nmero de leses, o lado e posio do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e dimetro) so de extrema valia na avaliao inicial. Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo de arma, calibre, distncia de disparo, nmero de leses, locais do corpo atingidos e o exame dos orifcios de entrada e/ou sada dos projteis auxiliam na individualizao das decises1,2. 2.1- Trauma contuso No trauma contuso de abdome, as vsceras so submetidas a movimentos de acelerao, desacelerao, compresso e cisalhamento nas diversas direes. As vsceras parenquimatosas, tanto pelo seu tamanho, como pelo peso so, particularmente, susceptveis s laceraes, cisalhamentos de pedculos vasculares, esmagamentos e roturas no local de transio e fixao anatmica. O bao o rgo lesado em cerca de 40 a 55% das laparotomias por trauma contuso e o fgado em 35 a 45%. Menos freqentemente, as vsceras ocas podem ser lesadas no trauma contuso1,2. 2.2- Trauma penetrante Os agentes penetrantes propiciam leses de forma direta, em funo de sua trajetria e das estruturas que atravessam. A trajetria limitada aos r-

gos anatomicamente adjacentes leso nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por projteis de arma de fogo podem apresentar trajetrias diversas, alm de provocarem leses teciduais pela fora de cavitao1,2. Os ferimentos por arma branca acometem mais freqentemente o fgado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e clon (15%). Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais devido extenso da sua trajetria e a maior energia cintica dissipada, tendo como principais sedes de leso, o intestino delgado (50%), clon (40%), fgado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%)3,4. Os ferimentos de dorso, perneo, ndegas e trax podem comprometer estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem essas regies devem ser considerados abdominais, at prova em contrrio3,4. Os ferimentos do trax inferior podem acometer a regio de transio traco-abdominal, que pode ser limitada superiormente por uma linha que passa pelo 4 espao intercostal, anteriormente (linha intermamilar), e pelo 7 espao intercostal, posteriormente (ponta das escpulas) e seu limite inferior dado pelo rebordo costal. Nessa regio, o diafragma executa seus movimentos, o que explica o possvel comprometimento torcico e abdominal dos ferimentos desse segmento do tronco1. A possibilidade de leso varia de acordo com o tipo de agente penetrante. Nos ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome, a incidncia de leso de 30 a 40%. Nos ferimentos do flanco e da regio lombar, o percentual de leses ainda menor, atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdominais penetrantes por arma branca, justifica-se a adoo de conduta seletiva para evitar laparotomias desnecessrias2. Os ferimentos abdominais por arma de fogo comportam uma taxa de leso interna de at 97%, sendo o poder destruitivo maior nos ferimentos por armas militares do que por armas civis. Deste modo, salvo em raras excees, a laparotomia exploradora mandatria neste tipo de mecanismo de trauma, para o controle de sangramentos e contaminao intestinal4. 3- SINAIS E SINTOMAS Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematizao do exame primrio do Advanced Trauma Life Support (ATLS)1. 519

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Na avaliao do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforos concentram-se em se fazer o diagnstico da presena de leso abdominal, sendo de menor importncia o diagnstico topogrfico especfico da leso1. O quadro clnico mais freqente a presena de choque hemorrgico sem causa aparente1. Devemos excluir outras causas de choque hemorrgico no trax, retroperitnio/bacia e ossos longos. Tambm deve-se excluir causas de choque no hemorrgico1. Na investigao do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no exame fsico podem no ser aparentes na admisso. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitnio de considervel volume podem no apresentar manifestaes clnicas na avaliao inicial4,5. O uso de drogas opiides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma cranienceflico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotenso, levar a depresso respiratria e impedir a valorizao clnica dos achados4,5. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como tambm as ndegas e a regio perineal. A presena de escoriaes, contuses, hematomas localizados e ferimentos abertos so sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados4,5. A ausculta do abdome permite confirmar a presena ou ausncia de rudos hidroareos. A presena de sangue ou contedo gastrintestinal pode produzir leo, resultando em diminuio dos rudos hidroareos4,5. A percusso do abdome pode demonstrar som timpnico devido dilatao gstrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitnio est presente4,5. A rigidez abdominal voluntria pode tornar o exame fsico abdominal no confivel. De maneira contrria, a rigidez involuntria da musculatura abdominal um sinal confivel de irritao peritoneal. A dor descompresso brusca, geralmente, indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou contedo gastrintestinal. A presena de um tero gravdico e a determinao da sua altura podem estimar a idade fetal4,5. Os sinais de irritao peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porm na presena de estabilidade hemodinmica, particularmente, em traumas contusos, podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatmico das 520

leses com a possibilidade de tratamento no operatrio de traumas de vsceras parenquimatosas6. A compresso manual das cristas ilacas nterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor ssea que sugere a presena de fratura plvica em pacientes com trauma contuso do tronco1. O toque retal deve ser parte obrigatria do exame fsico do paciente politraumatizado, dando informaes como a presena de sangue na luz retal, fragmentos de ossos plvicos que penetram o reto, a crepitao da parede posterior do reto (retropneumoperitneo), a atonia esfincteriana (leso medular) e a posio alta da prstata (leso uretral). Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificao da presena de sangue no toque retal mostra que houve perfurao intestinal, cujo tratamento cirrgico, sem a necessidade de outras investigaes especifcas1. Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violncia sexual, sangramentos e a presena de espculas sseas decorrentes de fraturas plvicas1. O exame do perneo e do pnis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, sugerindo fortemente a presena de leso uretral, o que contra-indica a sondagem vesical1. Os ferimentos penetrantes da regio gltea associam-se com uma incidncia maior de 50% de leso abdominal significante7. O exame fsico abdominal importante, mas no confivel. importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame fsico do abdome deve sugerir a presena de uma leso interna, porm sua ausncia no afasta a possibilidade de leso. Assim, o seguimento clnico apropriado e a utilizao de exames complementares, particularmente, os de imagem, so fundamentais5,6. Em algumas situaes clnicas relacionadas, o abdome no pode ser avaliado adequadamente pelo exame fsico ou os achados no so confiveis1,5,6: 1- alterao do nvel de conscincia por traumatismo cranioenceflico, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central; 2- pacientes com leses da coluna cervical; 3- fratura costal baixa ou plvica que podem confundir o exame fsico abdominal, devido dor irradiada ou referida; e 4- anestesia para a realizao de procedimentos cirrgicos extra-abdominais.

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4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4.1- Sonda nasogstrica O emprego da sonda gstrica visa a descomprimir o estmago, diminuindo o risco de aspirao. Pode, entretanto, detectar a presena de sangue levantando a suspeita de leso no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. As contra-indicaes para a instalao da sonda nasogstrica so as fraturas da face mdia e a suspeita da fratura da base do crnio1. Nestes casos, deve-se utilizar a via orogstrica1. 4.2- Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do dbito urinrio, que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clnica reposio volmica. A cateterizao vesical tambm importante para se avaliar o aspecto da urina. A presena de hematria macroscpica indica a possibilidade de leso do trato urinrio alto ou baixo1. O emprego da sonda vesical est contra-indicado quando existem sinais sugestivos de leso uretral que so: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de perneo e a prstata em posio elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. Caso no seja detectada leso na uretra, podese passar a sonda vesical1. 5- DIAGNSTICO O avano na tecnologia dos exames de imagem e a difuso destes exames pelos servios de atendimento mdico de emergncia permitiram o diagnstico mais rpido e preciso das leses abdominais, diminuindo o risco de leses desapercebidas8. 5.1- Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal devem ser submetidos explorao cirrgica imediata1. Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame fsico, no necessitam ser investigados. Caso no haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observao clnica com exames clnicos repetidos. Todas as informaes devem ser anotadas no pronturio mdico e comparadas com as avaliaes anteriores,

de preferncia, realizadas pelo mesmo mdico, pois as alteraes observadas no exame fsico podem determinar uma investigao diagnstica especfica ou at a indicao cirrgica1,4. Em todos os pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, com sinais positivos no exame fsico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos investigao diagnstica para a confirmao ou excluso de leses abdominais. A investigao diagnstica a ser realizada vai depender do estado hemodinmico aps a reposio de fluidos e podemos ter duas situaes clnicas: 1- nos pacientes que mantm instabilidade hemodinmica mesmo aps agressiva reposio de fluidos, o lavado peritoneal diagnstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois so exames muito sensveis, para detectarem a presena de sangue9; 2- nos pacientes que mantm a estabilidade hemodinmica aps a reposio de fluidos, o exame de escolha a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatmico das as leses abdominais, o que pode possibilitar o tratamento no operatrio das leses de vsceras parenquimatosas8. 5.2- Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal, tais como a eviscerao com exposio de alas intestinais ou epplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos explorao cirrgica imediata1. A abordagem diagnstica e de tratamento do trauma penetrante est lentamente mudando de uma indicao de explorao cirrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta alterao da conduta tem sido possvel graas a uma maior acurcia do diagnstico clnico, laboratorial e, particularmente, radiolgico na avaliao e estadiamento de cada caso10. A utilizao do exame fsico isoladamente ou junto com diferentes mtodos diagnsticos tm permitido a reduo das laparotomias no teraputicas e a eliminao das laparotomias negativas10. 5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. Nestes casos, est indicada a 521

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explorao local do ferimento. realizada aps antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou no de ampliao do ferimento com bisturi. Tal procedimento realizado na sala de trauma e o objetivo saber se houve ou no a violao da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso de dvida, o paciente pode ser mantido em observao clnica com exames fsicos repetidos, realizao do lavado peritoneal diagnstico ou submetido laparotomia exploradora 3,11. Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais difcil reconhecer o trajeto e a violao peritoneal e, nestes casos, a laparotomia exploradora a melhor opo11. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realizao de laparoscopia. Se houver penetrao fascial na explorao local do ferimento ou penetrao peritoneal na laparoscopia, est indicada a laparotomia exploradora12. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a reduo do nmero de laparotomias negativas ou no teraputicas12. 5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido espessa musculatura nesta regio, a explorao digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opo para os pacientes com suspeita de leso abdominal nestes casos a realizao de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia computadorizada um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastao do clon, tendo acurcia comparvel ao exame fsico seriado, porm permite o diagnstico mais precoce da leso13,14. Um achado positivo na tomografia ocorre quando h evidncia de violao peritoneal ou leso de estruturas retroperitoneais como o clon, vasos calibrosos e o trato urinrio14. Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com leses isoladas do fgado ou lquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos laparotomia exploradora14. 5.2.3- Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminao intestinal4,15. 522
Figura 1. Explorao digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior

O tratamento no operatrio de pacientes com ferimentos por arma de fogo est ganhando aceitao num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinmica e sem sinais de peritonite15. Embora o exame fsico permanea essencial na avaliao destes pacientes, outras tcnicas diagnsticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritoneal diagnstico e a laparoscopia permitem acurada determinao de leses intra-abdominais15. A habilidade de excluir a presena de leses de rgos internos que necessitem de tratamento cirrgico evita as complicaes potenciais das laparotomias desnecessrias15. 5.2.4- Ferimentos penetrantes da transio toracoabdominal Em pacientes assintomticos, as opes diagnsticas so o exame fsico seriado, radiografia simples seriada de trax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toracoabdominais do lado direito). Mesmo com todas estas opes diagnsticas, as hrnias diafragmticas ps-

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traumticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura a laparotomia.16,17 6- EXAMES COMPLEMENTARES 6.1- Exames laboratoriais Alm da tipagem sangnea e das provas cruzadas, amostras de sangue podem ser utilizadas para medidas de hematcrito/hemoglobina, leucometria, amilasemia, a dosagem de lcool ou outras drogas e testes de gravidez nas mulheres traumatizadas em idade frtil1. Os valores iniciais de hematcrito e hemoglobina no refletem a quantidade de sangramento intraabdominal. Necessitam-se vrias horas para que ocorra hemodiluio e para que haja reflexo nos valores do hematcrito. Assim, seu valor inicial pode servir como base de comparao1. Exames laboratoriais seriados, caracterizando mudanas como a queda da hematimetria, o aparecimento de leucocitose e o aumento da amilase podem ser indcios de leso abdominal oculta. O exame de urina pode, eventualmente, auxiliar na constatao da presena de micro-hematria, sugerindo a presena de leso no sistema urinrio em pacientes que estejam hemodinamicamente instveis na admisso. 6.2- Exames radiolgicos 6.2.1- Radiografias simples A radiografia simples de abdome de pouca contribuio diagnstica no trauma abdominal. No trauma contuso de abdome, somente quando se deseja identificar a presena de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitneo Figura 2) e a integridade das cpulas diafragmticas, a radiografia simples de torax com cpulas poder caracterizar uma provvel rotura de vscera oca ou hrnia diafragmtica. Se o paciente no puder ficar sentado ou de p para a realizao da radiografia devido dor ou suspeita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deve ser realizada com o paciente em decbito lateral esquerdo8. A radiografia simples do abdome, em posio ortosttica e supina, pode identificar a presena de ar

retroperitoneal (retropneumoperitnio), geralmente, pela melhor definio dos rins ou da sombra do msculo psoas. A presena de apagamento da sombra do msculo psoas sugere leso retroperitoneal com hematoma. Outros sinais como velamentos ou distenses gasosas so inespecficos. No entanto, o achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vtebras lombares e da pelve pode sugerir a concomitncia de leses dos rgos adjacentes, principalmente, bao, fgado e dos rins8.

Figura 2. Presena de pneumoperitnio em radiografia simples de trax com cpulas.

Nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de fogo, os pacientes que esto instveis hemodinamicamente devem ser levados imediatamente para explorao cirrgica. Se o estado hemodinmico estiver normal, os orifcios de entrada e sada devem ser marcados com clips ou qualquer outro material radiopaco para se ter uma idia da trajetria presumida8 (Figura 3). Outra utilidade da radiografia simples de abdome para detectar a presena de corpos estranhos radiopacos. A radiografia simples da pelve faz parte da investigao radiolgica de rotina do paciente politrau523

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A seriografia de esfago, estmago e duodeno e o enema baritado do clon so menos freqentemente realizados em casos particulares de suspeita de leses de duodeno e clon retroperitonial, que no apresentam manifestaes clnicas precoces8. 6.2.3- Ultrassonografia abdominal A maioria dos estudos de ultrassonografia abdominal em pacientes politraumatizados recomenda a sua utilizao como exame diagnstico inicial, teste de screening (Focused Assessment for Sonography in Trauma - FAST) ou estudo adjuvante complementar tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnstico, devendo ser realizado na prpria sala de admisso por mdico capacitado18,19. O objetivo do exame a deteco e Figura 3. Presena de clips metlicos indicando os orifcios de entrada e sada do projtil de arma de fogo em radiografia simples de pelve para definir a quantificao do hemoperitnio para identitrajetria. ficar os pacientes com leso e no o diagnstico do rgo lesado. Sua sensibilidade matizado, particularmente naqueles pacientes cujo est entre 80 e 99% na deteco de hemorragia intraexame clnico pouco confivel, como nos pacientes abdominal18,19. com escore de coma de Glasgow menor que 12 ou com falta de resposta ao estmulo doloroso. Nos demais pacientes, com exame clnico confivel, pode no ser necessria a sua utilizao1. 6.2.2- Radiografias contrastadas Os estudos radiolgicos contrastados podero ser empregados em pacientes que apresentam estabilidade hemodinmica, cuja indicao traga uma real contribuio diagnstica. A uretrocistografia injetora (Figura 4) est indicada nos casos de suspeita de leso uretral (uretrorragia, hematoma de perneo e prstata em posio elevada ou no palpvel no toque retal), antes da introduo de sonda vesical8. Em pacientes com sonda vesical e com suspeita de leso de bexiga, a cistografia, conseguida pela repleo vesical com 250 a 300 ml de contraste hidrossolvel, seguida de trs incidncias (ntero-posterior, perfil e aps esvaziamento vesical), especialmente utilizada nos pacientes com traumas plvicos apresentando hematria macroscpica8. A urografia excretora pode ser utilizada em casos com suspeita de trauma renal, porm a tomografia computadorizada permite melhor caracterizao do tipo e extenso das leses, bem como a presena de leses associadas. 524

Figura 4. Uretrocistografia injetora mostrando leso de uretra e ruptura intraperitoneal de bexiga.

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Na sistematizao da ultrassonografia abdominal (FAST) para trauma so examinadas quatro regies procura de lquido livre: saco pericrdio, fossa hepatorrenal (Espao de Morrison), fossa esplenorenal e a pelve. Aps o exame inicial, o mesmo pode ser repetido para detectar hemoperitnio progressivo18,19. A ultrassonografia tem substitudo o lavado peritoneal diagnstico em funo das suas vantagens18 : de fcil utilizao, pode ser porttil, de rpida execuo, pode ser repetido, e no tem risco dos efeitos da radiao19 (Figura 5). Alguns fatores comprometem a utilizao da ultrassonografia abdominal tais como a obesi- Figura 5. Exame de ultrassom (FAST) realizado beira do leito na sala de trauma. dade, a presena de enfisema subcutneo, presena de distenso abdominal por gases Assim, os pacientes com trauma abdominal cone cirurgias abdominais prvias19. tuso que apresentam lquido livre isolado na tomografia computadorizada e sem leses de vsceras paren6.2.4- Tomografia computadorizada quimatosas no precisam necessariamente serem subA tomografia computadorizada no deve ser metidos laparotomia exploradora. Os pacientes alerrealizada em pacientes hemodinamicamente instveis tas podem ser seguidos com exames fsicos repetidos e naqueles com sinais bvios de peritonite que requerem e aqueles com alterao do nvel de conscincia deexplorao cirrgica imediata. Requer o transporte do vem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnstico21. paciente para o setor de radiologia e devem-se tomar Na tentativa de padronizar o conhecimento para todos os cuidados neste transporte e na monitorizao facilitar a pesquisa clnica, a American Association do paciente durante a realizao do exame8,20. for the Surgery of Trauma props a classificao da Contrastes hidrossolveis administrados por via Organ Injury Scaling (OIS). Tal classificao utioral e venosa proporcionam melhores resultados na lizada para o estadiamento das leses abdominais por interpretao das imagens e, portanto, devem ser utimeio da realizao dos exames radiolgicos ou pelo lizados. O contraste oral permite avaliar o trato achado intra-operatrio22. gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite A grande vantagem da tomografia computadoavaliar a integridade do rgo e avaliar o fluxo vascurizada de abdome permitir o estadiamento anatmico lar. Os cortes tomogrficos de 1 a 2 centmetros dedas leses dos diferentes rgos abdominais. As levem abranger o trax inferior e toda a pelve. Em trauses de grau 1 a 3 so consideradas minor e as leses mas penetrantes do dorso e flanco, a utilizao adiciode grau 4 e 5 so classificadas como major. Esta granal do contraste por enema, melhora a sensibilidade duao das leses auxilia o cirurgio na tomada de para leses retroperitoneais do clon8. deciso em relao indicao cirrgica22. A tomografia computadorizada no apresenta 6.3- Lavado peritoneal diagnstico (LPD) uma boa sensibilidade e especificidade nas leses gastrointestinais, diafragmticas e pancreticas. Na O lavado peritoneal muito sensvel para a ausncia de leses heptica e esplnica, a presena deteco de hemorragia (98%), rpido e simples de de lquido livre na cavidade peritoneal sugere uma leser realizado e no requer equipamento sofisticado1. 8,20. so do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentrio Entretanto, o lavado peritoneal no diferencia entre 525

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sangramento de pequenas leses daqueles significantes, resultando em laparotomias desnecessrias em 6 a 25% dos casos. Tambm no mostra a localizao ou extenso das leses, nem mostra leses do retroperitnio e, assim, no tem sensibilidade para as leses traumticas do pncreas, rins e poro retroperitoneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogo no confivel, tendo altos valores de falso negativo9. Assim, o lavado peritoneal diagnstico est indicado nos pacientes politraumatizados que apresentam1,9: exame fsico abdominal de interpretao duvidosa, por apresentar dor abdominal que pode ser atribuda s fraturas de costelas inferiores, fratura plvica ou lombar, exame fsico abdominal no confivel, como nos pacientes com alterao da conscincia devido ao trauma de crnio e/ou intoxicao por droga depressora do sistema nervoso central ou, por trauma raquimedular, impossibilidade de seguimento clnico do abdome em pacientes anestesiados para cirurgias em outros seguimentos corpreos extra-abdominais ou submetidos a exames complementares prolongados. Por se tratar de procedimento cirrgico, no insento de risco, o LPD deve ser feito, preferencialmente, por um cirurgio. Como o mtodo altera o exame fsico subsequente do abdome, o cirurgio que ir tratar, receber e conduzir o doente, o profissional mais indicado para realizar o procedimento. Tal procedimento no deve ser realizado num servio de sade sem possibilidade de oferecer o tratamento definitivo ao paciente traumatizado1. A nica contra-indicao absoluta do LPD a laparotomia exploradora j indicada. As demais contra-indicaes so todas relativas: obesidade mrbita, gravidez, cirurgias abdominais prvias, coagulopatia pr-existente e a cirrose avanada. Pode ser feito por tcnica de Seldinger e pela tcnica aberta, que mais segura e rpida9. A tcnica aberta apresentada na Tabela I. Os critrios de positividade do LPD so: 1- sada de mais de 10 ml de sangue na aspirao inicial aps abertura do peritnio; 2- sada de sangue drenagem do lquido infundido; 3- mais de 100.000 hemcias por campo ou 500 leuccitos no exame do lquido de retorno; e 4- sada de restos alimentares, bile e material fecal. Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetrantes por arma branca da regio toracoabdominal, 526

pelo risco de leso diafragmtica, considera-se positivo qualquer valor acima de 5.000 hemcias/mm3. O aumento de glbulos brancos ocorre em resposta inflamatria do peritnio a material estranho, especialmente em ferimentos de vsceras ocas, porm necessrio um lapso de 3 a 5 horas para que este valor tenha utilidade, pois antes desse perodo a sua sensibilidade baixa1,9. Caso o exame seja negativo, retira-se o cateter e sutura-se a aponeurose e a pele. Caso o exame seja positivo, apenas retira-se o cateter, faz-se um curativo e encaminha o paciente ao centro cirrgico.

Tabela I: Tcnica do lavado peritoneal diagnstico 1. Passagem de sonda gstrica e vesical. 2. Assepsia e antisepsia. 3. Anestesia local com xilocana. 4. Inciso longitudinal de 2 cm inferior cicatriz umbilical. Se houver suspeita de fratura de bacia, a inciso deve ser supraumbilical e, na gestante, a inciso deve ser realizada acima do fundo do tero. 5. Disseco at o encontro da aponeurose. Hemostasia rigorosa. 6. Inciso da aponeurose longitudinalmente na linha mdia. 7. Disseco com pina hemosttica - tipo Kelly at o encontro do peritnio. Hemostasia rigorosa. 8. Pinamento do peritnio com Kelly. Realizao de sutura em bolsa no peritnio. 9. Abertura do peritnio e introduo de cateter de dilise peritoneal na cavidade abdominal dirigido para baixo e para a esquerda. 10. Tentativa de aspirao de sangue com seringa conectada ao cateter. Se aspirar mais de 10 ml de sangue, considera-se o exame positivo e est indicada a lapatoromia exploradora. 11. Se no houve a aspirao de sangue, infundir 1000 ml de soro fisiolgico aquecido no adulto ou 10 ml por quilo na criana. 12. Drenagem do lquido infundido, por mecanismo de sifonagem, no prprio frasco de soro (Importante: no furar o frasco de soro a ser infundido com agulha). 13. Enviar material ao laboratrio para anlise (Quando necessrio).

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Devemos lembrar que durante a realizao do LPD, pequenas quantidades de ar penetram na cavidade peritoneal e isto pode ser interpretado como um resultado falso positivo de perfurao de vscera oca numa radiografia simples subseqente. Por outro lado, a recuperao incompleta do lquido infundido pode resultar em falsa interpretao de hemoperitnio numa tomografia computadorizada ou ultrassom realizado posteriormente9. 6.4- Laparoscopia Sua utilizao no diagnstico do trauma abdominal permanece limitada por vrias razes: 1- necessidade de equipamento especial e pessoal treinado; 2- necessidade de sala cirrgica e anestesia geral; 3- risco de embolia gasosa e pneumotrax hipertensivo pelo pneumoperitnio; 4- no pode ser realizada em pacientes instveis; e 5- pelo alto custo17,23. Algumas destas limitaes esto diminuindo com a maior familiaridade com a tcnica e com a experincia acumulada. Por exemplo: sua sensibilidade pode ser comparada LPD e ao ultrassom, segura e rpida, especfica e pode ser realizada em salas de emergncia, com anestesia local, com pouco incmodo ao paciente23. O papel da laparoscopia no trauma permanece controverso. Os estudos mais recentes mostram que a laparoscopia tem mais valor no trauma penetrante, evitando laparotomia em mais de dois teros dos pacientes com suspeita de leso intra-abdominal. No trauma contuso, a laparoscopia pode servir como adjuvante da avaliao17,23. o melhor exame para o diagnstico de leses diafragmticas, mas implica no risco de pneumotrax hipertensivo23. 6.5- Toracoscopia Tem indicaes especficas nos casos de trauma: 1- tratamento do hemotrax retido; 2- tratamento do pneumotrax persistente; 3- avaliao do diafragma nas leses toraco-abdominais penetrantes; 4- tratamento de colees infectadas do espao pleural; e 5- diagnstico e tratamento do sangramento contnuo em paciente hemodinamicamente estvel24.

7- TRATAMENTO 7.1- Tratamento no operatrio O paciente deve permanecer em observao clnica e, dependendo do potencial para instabilidade hemodinmica, dever ficar em ambiente de terapia intensiva com monitorizao contnua dos sinais vitais. No deve receber analgsicos e nem antibiticos e estar em jejum por, pelo menos, 12 horas. Neste perodo, o paciente deve estar em repouso absoluto no leito, o exame fsico deve ser repetido, de preferncia, pelo mesmo observador e devem ser realizadas dosagens hematimtricas seriadas. Deve-se estar atentos ao desenvolvimento de hipotenso arterial, taquicardia, febre ou dor palpao abdominal25. 7.1.1- Trauma contuso O uso da tomografia computadorizada nos pacientes com trauma abdominal contuso propicia o tratamento no operatrio das leses de rgos parenquimatosos, diminuindo a necessidade de cirurgia exploradora e reduzindo a freqncia de laparotomias no teraputicas. A tendncia atual em direo ao tratamento no operatrio de muitas leses do fgado, bao e rins devido, em parte, capacidade da tomografia computadorizada no apenas de definir a presena da leso e a sua extenso, mas tambm de excluir outras leses significantes, evitando cirurgias desnecessrias25,26. A deciso final a respeito da indicao de explorao cirrgica deve ser tomada com base nos achados tomogrficos, em conjuno com o quadro clnico completo, principalmente, a estabilidade hemodinmica e a necessidade de reposio de fluidos com solues cristalides e hemoderivados, alm da avaliao pessoal de um cirurgio experiente25,26. 7.1.2- Trauma penetrante Nos traumas abdominais penetrantes, apesar do forte consenso em favor da cirurgia mandatria, independentemente dos sinais clnicos apresentados, os ferimentos por arma branca comearam a ter uma abordagem mais seletiva, quando o paciente est relativamente assintomtico (podendo referir dor no local do ferimento), permitindo a realizao de exames fsicos seriados, a explorao local do ferimento na parede abdominal anterior, o lavado peritoneal diagnstico e a tomografia computadorizada com triplo contraste em ferimentos do flanco ou dorso12,14. 527

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O sucesso da orientao para tratamento no de leses orgnicas significantes em apenas 21,4% operatrio para leses de rgos parenquimatosos em dos ferimentos por arma branca dos flancos e 7% dos casos de trauma abdominal contuso e para casos seferimentos por arma branca do dorso12,13,14. A baixa incidncia de leses por ferimentos no lecionados de ferimentos por arma branca aceitos na dorso atribuda espessura da musculatura e as maioria dos grandes centros de trauma, encorajaram barreiras esquelticas14. a conduta conservadora no operatria em pacientes A tomografia computadorizada com triplo concom ferimentos penetrantes por arma de fogo. Apetraste (via oral, endovenosa e por enema) deve ser sar do risco de leso associada em mais de 95% dos utilizada como exame primrio para traumas penecasos, tal conduta passou a ser adotada no subgrupo trantes do flanco e do dorso, em pacientes com estade pacientes sem penetrao da cavidade peritoneal, bilidade hemodinmica e sem sinais bvios de peritoque algumas vezes pode ser clinicamente bvia e, ounismo14,23,24. tras vezes, requer a confirmao atravs de exames Um risco potencial do tratamento no operatde imagem, particularmente, a tomografia computa14,15,20 . rio de ferimentos por arma branca a leso diafragdorizada Dois argumentos utilizados para justificar o tramtica desapercebida. Os achados radiolgicos na totamento no operatrio para ferimentos penetrantes mografia computadorizada no so especficos. A abdominais, tanto por arma branca, quanto por arma mortalidade aps herniao transdiafragmtica decorde fogo, tem sido a significante reduo da morbidarente de ferimentos por arma branca pode chegar a de, os custos associados laparotomia no teraputi36%. A herniao ocorre atravs da leso diafragca e o potencial para cicatrizao de rgos parenquimtica esquerda, uma vez que direita tamponada matosos (fgado, bao e rins) traumatizados, como obpelo fgado23,24. servado no tratamento de leses graves desses r7.2- Tratamento cirrgico gos no trauma contuso15,27. Os pacientes com sinais de irritao peritoneal, O objetivo da adoo de uma conduta no opeinstabilidade hemodinmica ou sangramento retal aps ratria minimizar a incidncia de explorao negatiferimentos penetrantes, por arma branca ou arma de va sem aumentar a morbidade de uma leso desaperfogo do tronco devem ser encaminhados para explocebida28. rao cirrgica imediata29. Nos casos de ferimentos por arma branca, atuOs pacientes com instrumentos empalados no almente, prevalece a conduta seletiva, visto que 50% abdome devem ser submetidos laparotomia explodas laparotomias so negativas, se a cirurgia for radora para a retirada do mesmo sob viso direta (Fimandatria29. gura 6). Certos fatores devem ser considerados na seleo dos pacientes para tratamento no operatrio, sendo que o primeiro deles a estabilidade hemodinmica29. Um paciente com instabilidade hemodinmica, que no responde reposio de fluidos, requer explorao cirrgica imediata. Num paciente com estabilidade hemodinmica, definido como uma presso sistlica maior que 90 mmHg, a avaliao clnica, laboratorial e o estadiamento radiolgico deve ser realizado para quantificar adequadamente o grau de leso e a presena de leses associadas. O exame fsico deve incluir a explorao local do ferimento, embora a avaliao da integridade fascial possa ser difcil e pouco acurada no paciente jovem e com musculatura abdominal desenvolvida12,13,28,29. Alguns trabalhos mostram a presena Figura 6. Paciente com arma branca empalada no abdome. 528

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Um conceito importante que precisa ser incorporado a abordagem cirrgica com controle de danos (Damage control) ou laparotomia abreviada. Trata-se da manuteno de um ambiente anatmico estvel para impedir a progresso das alteraes fisiolgicas para um estado metablico irreversvel, uma vez que os pacientes morrem mais freqentemente de dficits funcionais (hipotermia, acidose metablica intratvel e estado de incoagulabilidade sangunea) do que do reparo anatmico completo dos rgos30. A opo por esta abordagem cirrgica deve ser tomada to logo se constate os dficits metablicos do paciente e faa os controles dos sangramentos e das contaminaes intestinais mais grosseiras. feita a compresso da cavidade peritoneal, com os rgos mantidos na sua posio anatmica utilizando-se compressas cirrgicas (packing abdominal) e, realizada a sntese temporria da parede abdominal. O paciente internado em ambiente de terapia intensiva para controle dos dficits fisiolgicos e, em 24 a 48 horas, aps o controle da temperatura corprea, da coagulao sangnea e da acidose metablica, ser levado novamente ao centro cirrgico para a correo anatmica definitiva das leses30. Outra abordagem cirrgica que pode ser utilizada em situaes especiais so as relaparotomias programadas (second look), principalmente, no caso de dvidas sobre a viabilidade de alas intestinais, anastomoses com risco de deiscncia, necrosectomias e infeces peritoneais graves30.

7.3- Indicaes de laparotomia exploradora Alguns achados clnicos e de exames complementares determinam a indicao operatria, como1: Evidncia de ferimento penetrante abdominal em paciente com instabilidade hemodinmica. LPD francamente positivo em vtima de trauma fechado abdominal com hipotenso. Sinais evidentes de irritao peritoneal na admisso ou na evoluo em pacientes com ferimentos penetrantes. Empalamento no abdome. Sangramento do estmago e reto em ferimentos penetrantes. Sinais de trauma abdominal com hipotenso recorrente apesar da reposio de fluidos. Pneumoperitneo na radiografia simples de torax com cpulas ou de abdome. Sinais radiolgicos de leso diafragmtica. Leso de alguma vscera oca revelada pela tomografia computadorizada. Evidncia de leso nos exames radiolgicos contratados: - extravasamento intraperitoneal em leses de bexiga; - extravasamento de contraste em leses de uretra; - extravasamento de contraste em leses esofgicas, gstricas ou duodenais.

Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Management of the abdominal trauma. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, oct./dec.

ABSTRACTS: Abdominal trauma is regularly encountered in the emergency department. The lack of historical data and the presence of distracting injuries or altered mental status, from head injury or intoxication, can make these injuries difficult to diagnose and manage. Victims of trauma often have both abdominal and extraabdominal injuries, further complicating care. This topic review will discuss a basic approach to the management of patients with blunt and penetrating abdominal trauma, including diagnostic tests and initial treatment considerations. Keywords: Evaluation. Abdominal Injuries. Wounds, Penetrating. Wounds, Nonpenetrating. Treatment.

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