Presentasi Kasus

Dibuat oleh: Dr. Paulus Sulistiono

Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tgl masuk : Ny. J : 80 tahun : Perempuan : Bakti Negara : 14 Juni 2012

Anamnesa
Keluhan utama : Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan : -

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat, nyeri terasa seperti terikat dengan kuat pada bagian kepala. Pasien baru saat ini merasakan nyeri yang seperti ini. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan sakit seperti ini, hanya beberapa kali sakit kepala terasa di satu sisi kepala. Keluhan disertai rasa tidak enak pada leher bagian belakang

Riwayat penyakit sekarang

Pasien sebelumnya sudah mencoba menghilangkan Nyeri dengan meminum obat dari warung (paracetamol) ,tapi pasien tidak merasakan adanya perubahan. Pasien tidak merasakan adanya demam, pusing berputar, sesak napas, dan nyeri dada. Pasien juga tidak mengeluhkan gangguan buang air Kecil.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu (tidak berobat secara teratur) Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal Riwayat konsumsi minuman beralkohol disangkal

Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital :
Tekanan darah Nadi Laju pernapasan Suhu : 220/140 mmhg : 78 X/menit (teratur, kuat, penuh) : 20 X/menit : 36,7 C

Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada deformitas, normocephali
Mata : konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/ Telinga : membran timpani intak, serumen +/+, sekret -/ Mulut : mukosa oral basah

Pemeriksaan fisik
Leher
Thorax
Paru

: Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran KGB :

: I : Simetris dalam keadaan statis dinamis P: Stem fremitus kiri=kanan P: Sonor pada kedua lapangan paru, BPH ICS V linea midklavikularis dextra A: Bunyi napas vesikuler, rh -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan fisik
Jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra P:
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

A: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -

Pemeriksaan fisik
Abdomen:
I: cembung, venektasi P: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan P: nyeri ketok A: Bising usus +

Pemeriksaan fisik
Pinggang: nyeri ketok CVA -/ Genitalia: tidak diperiksa Ekstremitas: akral hangat, capillary refill time <2

Resume
Pasien datang sejak 2 hari yang lalu dengan cephalgia berat, nyeri dirasakan seperti terikat, terkadang terasa di satu sisi kepala. Keluhan disertai dengan rasa tidak enak pada leher bagian belakang. Pasien tidak mengeluhkan demam,pusing berputar, sesak napas, nyeri dada, dan gangguan buang air kecil.

Resume
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital :
Tekanan darah Nadi Laju pernapasan Suhu : 220/140 mmhg : 78 X/menit (teratur, kuat, penuh) : 20 X/menit : 36,7 C

Resume
Mata Thorax : dalam batas normal :

Paru dalam batas normal Jantung kesan kardiomegali +

Abdomen dalam batas normal Ekstremitas dalam batas normal

Diagnosis
Hipertensi Urgensi

Saran pemeriksaan
Rontgen thorax EKG

Tatalaksana
Edukasi untuk memperbanyak frekuensi pemeriksaan tekanan darah Hidrochlorothiazide 1x 25 mg PO Captopril 2x 25 mg PO

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad malam