RELATRIO MDICO

BILHETE NICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICINCIA NMERO DE SOLICITAO:_______________

1. DADOS DO SOLICITANTE:

C131266

CAUA VALENTE LOPES Nome da Me: ERICA MARILIA VALENTE DANTE End.: R LINO FERRI Complemento: Municpio: SUZANO Telefone: (11)83034156 CPF: 429.463.168-66 RG/RNE: 54461463x rgo Expedidor: SSP Email: ericavalente15@hotmail.com
Nome: 2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SADE: Nome: End.: Complemento: CNPJ: Nome do mdico: Especialidade do mdico: 3. DIAGNSTICO:
CID 10: Diagnsticos CID 10:

111 CEP: 08656-040

N: Data de Nascimento: Data da Expedio:

03 / 04 / 2007 24 / 05 / 2010

N: Municpio: CNES: CEP: Telefone: CRM:

Diagnsticos

4. LIMITAES: LIMITAES FUNCIONAIS: ( ( ( ( ( ) Auditiva ) Visual ) Respiratria ) Autocuidado ) Convvio social ( ( ( ( ( ) Sensorial ) Intelectual / Cognitiva ) Motora ) Atividades de vida diria ) Relaes e interao interpessoal ( ( ( ) Mental (percepo, ateno, memria, orientao,...) ) No apresenta limitaes ) Aprendizagem e aplicao de Conhecimento

LIMITAO PARA ATIVIDADES:

( ) Comunicao ( ) Mobilidade ( ) No apresenta limitaes para atividades 5. EXAME FSICO COM A DESCRIO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

ATESTO, para fins de solicitao de concesso do Bilhete nico Especial Pessoa com Deficincia, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, possuidor da deficincia, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatrio Mdico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.

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Assinatura do Solicitante

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Data de emisso

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Assinatura do Mdico e Carimbo com Nome e CRM legveis