UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FACTORES ASOCIADOS A RPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACIN DE SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE: ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

TESIS PARA OPTAR TTULO DE MDICO - CIRUJANO AUTORES :

CHAVEZ SUYON, Mario De La Cruz MORN SILVA, Osver Miguel

INDICE Pag. 5 6 7 8 9 9 10 11 11 14 14 19 20 23 23 24 24 24 25 25 25 26 31 31 31 32 32 33 34 46 47 50 51 52 53 54 57 58

Dedicatoria Resumen Capitulo I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Introduccin I. Planteamiento del problema 1.1. Situacin problemtica 1.2 .Formulacin del problema 1.3. Justificacin 1.4. Objetivos Capitulo II: MARCO TERICO II. Marco terico cientfico 2.1. Marco terico 2.2. Marco conceptual 2.3. Antecedentes del problema Capitulo III: MARCO METODOLGICO III. Marco metodolgico 3.1. Tipo de investigacin 3.2. Universo y muestra 3.3. Criterios de investigacin 3.4. Hiptesis 3.5. Variables 3.5.1. Clasificacin de las variables 3.5.2. Operacionalizacin de las variables 3.6. Mtodos de recoleccin de datos 3.7. Mtodos, tcnicas e instrumentos 3.7.1. Fichas de seleccin 3.7.2. Tcnicas e instrumentos 3.8. Plan de anlisis de resultados Capitulo IV: RESULTADOS 4.1. Resultados Capitulo V: DISCUSIN 5.1 Discusin Capitulo VI: CONCLUSIONES 6.1.Conclusiones 6.2. Recomendaciones Capitulo VII: Bibliografas 7.1.Bibliografas ANEXOS Anexo 01

INDICE DE TABLAS

TABLA Nro.1: PERIODO DE LATENCIA DE LAS GESTANTES CON 34 RPM QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL. TABLA Nro.2: PARIDAD DE GESTANTES CON RPM QUE 36 38 TABLA Nro.3: EDAD GESTACIONAL DE LAS MADRES AL MOMENTO DEL PARTO QUE PRESENTARON TABLA Nro.4: TABLA Nro.5: SEPSIS NEONATAL. EDAD MATERNA CON RPM QUE PRESENTARON 40 SEPSIS NEONATAL CORIOAMNIONITIS EN LAS GESTANTES CON 42 RPM QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL. TABLA Nro.6: VA DE TRMINO DE GESTACION DE LAS 44 GESTANTES CON RPM QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL

PRESENTARON SEPSIS NEONATAL .

INDICE DE FIGURAS

FIGURA Nro.1: PERIODO DE LATENCIA DE LAS GESTANTES CON 35 RPM QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL. FIGURA Nro.2: PARIDAD DE GESTANTES CON RPM QUE 37 39 FIGURA Nro.3: EDAD GESTACIONAL DE LAS MADRES AL MOMENTO DEL PARTO QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL. FIGURA Nro.4: EDAD MATERNA CON RPM QUE PRESENTARON 41 SEPSIS NEONATAL FIGURA Nro.5: CORIOAMNIONITIS EN LAS GESTANTES CON 43 RPM QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL. FIGURA Nro.6: VA DE TERMINO DE GESTACION DE LAS 45 GESTANTES CON RPM QUE PRESENTARON SEPSIS NEONATAL

PRESENTARON SEPSIS NEONATAL .

DEDICATORIA

A Dios, por brindarnos la oportunidad de trabajar unidos para la realizacin 4

de este informe.

A los asesores, por apoyarnos en todo momento y siempre darnos fuerzas adelante. y nimos de seguir

A la Directora del Hospital de La Caleta, personal de salud y administrativo que trabaja en el hospital, por siempre apoyarnos en la ejecucin y culminacin exitosa de este proyecto.

A la Srta. Rosa Morn, por apoyarnos en todo momento en nuestra investigacin.

AUTORES RESUMEN El presente estudio de investigacin de tipo descriptivo,

retrospectivo de corte transversal desarrollado en los servicios de Ginecoobstetricia y Neonatologa, tiene por objetivo identificar los factores 5

asociados a RPM que influyen en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital La Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007. El universo muestral estuvo constituido por todas las gestantes con diagnstico de RPM y que su recin nacido present sepsis neonatal, teniendo las caractersticas de los criterios de inclusin asignado por las investigadores. El anlisis de los resultados obtenidos nos permite llegar a las siguientes conclusiones: Los factores ms frecuentes asociados a ruptura prematura de membranas que influyen en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital la Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007 fueron el perodo de latencia en ms del 50 % fue mayor de 24 horas; la edad gestacional en un 80% de 37 a 41 semanas; la va de trmino de la gestacin por va abdominal en un 60 %. Slo el 13.3 % present corioamnionitis; el 53.3 % estuvieron en edades de 20-25 aos. Las primigestas representaron el 53.3 %. Palabra clave: sepsis neonatal, factores ms frecuentes asociados a RPM

CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

INTRODUCCIN

La ruptura prematura de membranas (RPM), es una patologa de gran importancia clnica y epidemiolgica, debido a la alta frecuencia de complicaciones materno-fetales. La RPM es una situacin de riesgo en 7

cualquier poca de la gestacin en que se produzca y especialmente antes de las 32 semanas, en primer lugar el derivado de la prematuridad, y en segundo lugar la infeccin intrauterina por posible contaminacin desde la vagina. Pero adems se cree que cerca de un 30% de los caso la infeccin es previa y probablemente cause RPM aun en ausencia de sntomas clnicos de infeccin. La frecuencia de la RPM, es muy variable (4-25%) aunque hay estudios que hablan de un 6-12%, y otros con un 9,7%. Aproximadamente un tercio de los partos pretrminos se deben a RPM antes del trmino(1). El manejo de la RPM es controvertido, principalmente cuando ocurre antes de la semana 37 de gestacin (1-2) y la decisin de terminar el embarazo inmediatamente, manejo activo, o en forma diferida, manejo conservador, es el resultado de sopesar los riesgos asociados a la prematuridad contra el riesgo sptico que aumenta con el tiempo de evolucin de la ruptura (3-4). Se ha estimado que son tres las principales complicaciones de la RPM: infecciones maternas, fetales neonatales; partos nacimientos, prematuridad. En la etapa neonatal, la RPM, se ha asociado a: sepsis neonatal, prematuridad. A nivel general la sepsis tiene una incidencia de 1 a 10 por cada 1000 nacidos vivos con una mortalidad del 10 al 30%. Est tasa varia en distintos pases y depende de las condiciones predisponentes a la infeccin, se ha observado que tiene caractersticas cambiantes tanto de un paciente a otro dentro de un mismo grupo etreo como entre diferentes grupos de edad, as tambin es notoria la influencia de diversos factores en la evaluacin y pronstico de la misma. I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. SITUACIN PROBLEMTICA La sepsis neonatal es un problema de salud pblica en el mundo, siendo la ruptura prematura de membranas una de las causas para sepsis neonatal y como factor de RPM el periodo de 8

latencia siendo el segundo factor ms importante para sepsis neonatal. La RPM mayor de 24 horas se presenta en 4.5% de todos los embarazos e incrementa el riesgo de sepsis de comienzo temprano de 10 a 13 veces ms por 1000 n.v. La amniontis clnica por si sola est asociada con una incidencia de sepsis neonatal de 4 por 1000 n.v. Cuando sta se combina con ruptura prolongada de membranas se incrementa dramticamente a 87/1000 n.v (8). Los factores de riesgo de sepsis neonatal se asocia principalmente como primera causa a la prematuridad, debido a que en estos nios su sistema inmunolgico todava no est preparado y desarrollado por completo, asimismo el bajo peso al nacer; la ruptura prematura de membranas tomando en cuenta que a mayor periodo de latencia mayor potencial de infeccin (10). La tendencia a un aumento de casos de sepsis neonatal se asocia a procedimientos invasivos, la virulencia de los grmenes multirresistentes y sobreexposicin a los antibiticos (11). Asimismo se ha determinado actualmente que conociendo los factores de riesgos maternos y perinatales se puede prevenir y/o disminuir la incidencia de sepsis neonatal a travs de la prevencin, conocimiento previo de factores de riesgo, uso de antibiticos y una atencin adecuada, oportuna y eficaz en los servicios de salud de neonatologa. La OMS calcula que en todo el mundo fallecen casi 5 millones de RN al ao y que el 98% ocurren en pases en desarrollo. De 30 a 40% tienen relacin con las infecciones. Se estima adems que en los primeros 28 das de vida, entre 5 y 10 de cada 1000 RN vivos contraen una infeccin neonatal (12).

En el Per, en el Instituto Especializado de salud del nio (IESN) la sepsis neonatal es uno de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en el servicio de neonatologa; luego de las malformaciones congnitas las infecciones constituyeron la mayor causa de muertes neonatales el periodo de 1999 a 2002 (13) Segn estadsticas del ministerio de salud, en el Per (MINSA), la tercera causa de mortalidad perinatal fue por sepsis neonatal (14). Actualmente se ha observado en el hospital La Caleta de Chimbote casos de sepsis neonatal, pero no tenemos estudios realizados sobre este tema por lo que es necesario investigar factores asociados a RPM. 1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA En nuestro pas an hay una tasa alta de morbimortalidad neonatal causada por la sepsis neonatal. Estos recin nacidos tienen historia de uno ms factores de riesgo obsttricos, tales como ruptura prematura de membranas, parto prematuro, fiebre materna, nios que son prematuros o de bajo peso que justifica realizar un estudio para determinar factores de RPM en el Hospital la Caleta de Chimbote. Por lo tanto los factores de riesgo tienen un gran impacto social, con una gravedad y morbimortalidad neonatal alta. Despus de lo mencionado anteriormente podemos concluir con las siguientes pregunta, motivo del presente trabajo de investigacin: CULES SON LOS FACTORES ASOCIADOS A RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACIN DE SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007 ? 1.3. JUSTIFICACIN 10

 El presente trabajo de Investigacin se realiza debido al mayor riesgo de mortalidad neonatal, ya que est constituye la tercera causa de mortalidad en el Per (14). No se ha realizado un estudio especfico para determinar los factores asociados a RPM que influyen en la presentacin de Sepsis Neonatal que es uno de los pilares ms importantes en est etiologa, ya que al actuar sobre ste se previene y/o evita la alta tasa de morbi-mortalidad neonatal. Los factores favorecedores del desarrollo de sepsis neonatal identificados, se pueden tratar a tiempo y mejor an, poner en marcha estrategias de prevencin. 1.4. OBJETIVOS 1.4.1. OBJETIVO GENERAL Identificar los factores asociados a RPM que influyen en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital La Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007. 1.4.2. OBJETIVO ESPECIFICOS Identificar si el periodo de latencia en la RPM resulta ser un factor que influye en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital la Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007. Identificar si la paridad en la RPM es un factor que influye en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital la Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007.

11

 Identificar si la edad gestacional en la RPM es un factor que influye en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital La Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007. Identificar si la edad materna en la RPM es un factor que influye en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital La Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007.

Identificar si la corioamnionitis en la RPM es un factor que influye en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital La Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007. Identificar si la va de trmino de la gestacin en la RPM es un factor que influye en la presentacin de sepsis neonatal en el hospital La Caleta de Chimbote de enero a diciembre del 2007.

12

CAPITULO II
MARCO TEORICO

II.

MARCO TERICO CIENTFICO 2.1. MARCO TERICO A. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definicin:

13

Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, a partir de las 20 semanas de gestacin Etiologa: La etiologa de RPM es desconocida en la mayora de casos. Sin embargo se han identificado varias condiciones predisponentes (6):
1. 2.

en el momento de las rupturas de

membranas (5).

Alteracin de propiedades fsicas de las membranas. Rol de la infeccin en la ruptura prematura de membranas.

Condiciones uterinos. Fisiopatologa:

clnicas

asociadas:

polihidramnios,

embarazo gemelar, malformaciones uterinas, tumores

Las alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas. El colgeno y la elastina juegan un rol importante en el mantenimiento de la integridad de las membranas amniticas, la que en condiciones normales exhiben un equilibrio en la actividad amnitica proteasas y antiproteasas. El rol de la infeccin en la ruptura de membranas, resulta de una infeccin cervicovaginal intrauterina. La infeccin bacteriana directa o indirecta (va mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas, que rompen las membranas ovulares (5). Diagnstico: (5) Criterios de Diagnstico y confirmacin

14

Sensibilidad Falso (+) % Anamnesis 90.3 11.6 Nitrazina 90.3 17.4 Cristalizacin 87.1 5.8 Azul de Nilo 80.7 2.9 Anamnesis+Nitrazina+Cristalizacin 90.8 4.4 Anamnesis+Cristalizacin+Azul de Nilo 87.1 4.4 Nitrazina+Cristalizacin + Azul de Nilo 90.8 4.4 Anamnesis+Nitrazina+ Azul de Nilo 87.1 7.3 Anamnesis + Ecografia 95.0 Tratamiento:

Datos

Falso() % 9.7 9.7 12.9 19.3 9.2 12.9 9.2 12.9 -

Depende de la edad gestacional pero como medida generales tenemos (5): lateral izquierda. semanales. estricto. Antibitico: Ampicilina EV o Cefalotina hasta d / del parto por 7 das. Monitoreo materno fetal Controles de signos vitales y Hemograma diario, Protena Evitar tacto vaginal, si es Cultivo cervicovaginales obsttricos cada 6 horas. C reactiva cada 48 horas, Perfil biofsico semanal. necesario solo con guantes estriles. Reposo relativo en posicin

B. CORIOAMNIONITIS Definicin:

15

Es una infeccin de la cavidad Amnitica, de anexos y eventualmente del feto que ocurre durante el embarazo o trascurso del trabajo de parto prolongado (5). Etiologa: Diagnstico: y/o purulento Taquicardia fetal. Exmenes de laboratorio: Fiebre y taquicardia materna. Irritabilidad materna. Lquido Amnitico mal oliente Ruptura prematura de membranas Tactos vaginales frecuentes Trabajo de parto prolongado Coito pre parto

Hemograma con leucocitosis y desviacin a la izquierda, protena C reactiva mayor de 2 mg / dl y cultivo de lquido amnitico positivo a grmenes. Necesitando tres de estos hallazgos para hacer el diagnstico (incluyendo siempre la fiebre). Las consecuencias son de la mayor gravedad, pudiendo llevar a parto prematuro, sepsis neonatal, sepsis materna o neumona neonatal (5). Tratamiento: A. Mdico: 1. Hidratacin con Cl Na al 9%. 2. Antibitico segn esquema. Esquema I Ampicilina: 1g. Cada 6 horas EV Gentamicina 80mg: cada 8 horas EV Cloranfenicol 1g : cada 8 horas EV

16

Esquema II Clindamicina 600 mg: cada 6 horas EV Amikacina 500 mg: cada 12 horas EV Esquema III Ceftriaxona 1g : cada 12 horas EV Clindamicina 600 mg metronidazol 500 mg. cada 6 horas EV. B. Quirrgico: Cesrea Inestabilidad materna por

sepsis: Cesrea- Histerectoma (5). C. SEPSIS NEONATAL Definicin: Es la infeccin aguda con manifestaciones txicosistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo (7). Etiologa: En recin nacidos hospitalizado es frecuente sepsis por S. aureus y S. epidermidis, heridas quirrgicas por a Gram partir de catteres y negativos, E.coli,

pseudomonas, klebsiella y serratia, principalmente en neonatos neutropnicos en la unidad de cuidados Intensivos y an etiologa polimicrobiana (8). La causa ms frecuente de sepsis temprana es el estreptococo adquiridas del en el grupo canal B, del y bacterias parto entricas E.coli, como

primordialmente (8). 17

Fisiopatologa: A partir del foco de infeccin los componentes de la pared bacteriana se liberan al torrente sanguneo, activndose citocinas, principalmente FNT, IL-1,6 y 8, factores de estimulacin plaquetaria e interfern gamma, desencadenndose las siguientes reacciones (8): complemento. coagulacin. endorfinas. neutrfilos y calicrena-cininas. El FNT y otros mediadores inflamatorios producen aumento en la permeabilidad vascular originando fuga capilar, disminucin del tono vascular y desequilibrio entre el riego sanguneo y las demandas metablicas, las del cuales FNT por se encuentran anti-FNT aumentadas. y en las Experimentalmente se ha encontrado que la inhibicin anticuerpos manifestaciones del shock sptico (8). Diagnstico: Teniendo como criterios lo siguiente (8) : CLINICA: No va bien, fiebre hipotermia, dificultad para la alimentacin, apata, taquicardia inexplicable. Estimulacin del sistema Estimulacin de PMN, Liberacin de ACTH y Estimulacin del factor Hageman que pone en marcha la cascada de la Estimulacin del sistema de

18

 FACTORES DE RIESGO: Corioamnionitis, RPM, prematuridad, otros LABORATORIO Leucopenia: < 5.000 ml3 Leucocitosis: > 25.000 ml3 VSG: - 1 da: > 4 mm/h - 2 da > 5 mm/h - 3 da > 6 mm/h PCR > 12 mg/L Plaquetas: < 150. 000 Granulaciones toxicas Neutropena < 1750 cel /mm3 Tratamiento Iniciar terapia emprica inmediata sin esperar los resultados de cultivo. Para escoger un tratamiento adecuado, diferenciar si es temprana o tarda, adquirida en la comunidad nosocomial (8). 2.2. MARCO CONCEPTUAL Sepsis Neonatal: es la infeccin aguda con manifestaciones txico-sistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo ( 7).

Ruptura Prematura de Membranas: es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, a partir de las 20 semanas de gestacin en el momento de las rupturas de membrana (5).

19

Perodo de latencia: es el tiempo transcurrido entre la RPM y el inicio de trabajo del parto (9). Paridad: es la clasificacin de una mujer por el nmero de hijos nacidos vivos y fetos muertos de ms de 28 semanas de gestacin que ha tenido. Por lo general la paridad se anota junto con el nmero total de embarazos y se representa por la letra P. (9) Edad gestacional: es el tiempo medido en semanas desde el primer da del ltimo ciclo menstrual de la mujer hasta la fecha en que se efecta la medicin. Un embarazo de gestacin normal es de aproximadamente 40 semanas, con un rango normal de 38 a 42 semanas (9). Edad materna: es el nmero de aos de la mujer dentro de sus aos frtiles que abarca casi siempre desde los 12 aos hasta los 35 aos de edad reproductiva e incluso hasta los 40 aos (9). Corioamnionitis: es una infeccin de la cavidad amnitica, de anexos y eventualmente del feto que ocurre durante el embarazo o trascurso del trabajo de parto prolongado (5). Parto vaginal: se denomina tambin parto normal eutcico a la expulsin del feto por la va natural o sea la vagina (9). Parto abdominal: es el parto del nio a travs del abdomen materno mediante la realizacin de una incisin (herida quirrgica) en la pared de ste (laparatomia) y en el tero (histerotoma)(9) 2.3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA Aguilar, H y colaboradores. 2006. Servicio de Neonatologa

del Hospital Escuela. Honduras. Perfil epidemiolgico del recin nacido con sepsis. En el presente estudio se encontr

20

que un 30% de las madres se present patologa gestacional y que de estas el 22% corresponde a RPM. En relacin a la edad gestacional se encontr que el 44% fueron pretrmino. concluyendo este estudio que el segundo factor materno para sepsis fue RPM (15). Hing Len, J.R y colaboradores. 2006. Hospital Clinico

quirrgico ginecoobstetrico. Santiago de Cuba. Factores de riesgo de la Sepsis Neonatal. Se realiz un estudio de 85 RN vivos con sepsis neonatal, encontrndose que la va de parto por va vaginal represent el 50.6%, asimismo que la RPM prevaleci en 31.8%, el parto pretrmino estuvo presente en 34.1% de los casos (12). Castro, E. y colaboradores. 2005 junio. Servicio de

ginecoobstetricia. Clnica San Pedro Claver de Bogota. Colombia. Factores asociados a corioamnionitis. Se realiz un estudio cuya poblacin fue de 204 pacientes, encontrndose que los factores de riesgo ms importantes fueron RPM, edad gestacional, paridad, nmero de controles prenatales, flujo vaginal anormal, infeccin de vas urinaria, consumo de tabaco, tactos vaginales y amniotoma (16). Ros, C. 2004, Servicio de neonatologa del hospital de la Factores de riesgo asociados a

Mujer: La Paz, Bolivia.

sepsis neonatal. Se encontr un estudio de 322 historias clnicas de nios que se internaron en el Servicio de neonatologa del Hospital de la Mujer. Los factores que tuvieron significancia como factores de riesgo para sepsis neonatal precoz fueron: edad gestacional pretrmino, el bajo peso al nacer, la ruptura prematura de membranas, la infeccin de vas urinarias y la corioamnionitis. Los factores que favorecieron al fallecimiento de los nios fueron: ser recin nacidos pretrmino,

21

tener bajo peso al nacer, que la madre haya presentado infeccin de vas urinarias (17). Barrios, E. Enero a Agosto del 2003. Hospital de

Malacatn, San Marcos. Sepsis Neonatal. Se encontr: Un total de 75 casos con diagnstico de sepsis en el 2003 y 10 fallecidos en el 2003 por est. Podemos observar que los 75 casos que se encontraron de sepsis, el 83 (60) % de los partos fueron atendidos en hospital. El 80 % de los casos (60) naci por parto eutcico simple y solamente un 10 % (11) de los casos fue parto distcico simple. El 35% de los casos (27) tena menos de 1 da de nacido, un 16 % (12 nios) tenan 2 das, un 15 % (11 nios) tenan 1 da de nacido. El 70 % de casos tena el diagnstico de sepsis neonatal y un 15 % con riesgo de sepsis. Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttricos, tales como ruptura prematura de membranas, parto prematuro, fiebre, nios que son prematuros o de bajo peso (18).

22

CAPITULO III
MARCO METODOLGICO

23

III.

MARCO METODOLGICO 3.1. TIPO DE INVESTIGACIN Segn Naturaleza : Cualitativa Segn tiempo ocurrencia : Retrospectivo Segn la secuencialidad: Transversal Segn el nivel de complejidad : Descriptivo

3.2. UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO Todas Las gestantes atendidas en el hospital La Caleta Chimbote de enero a diciembre del 2007. MUESTRA La muestra son todas las gestantes con diagnstico de RPM y que su recin nacido present sepsis neonatal. UNIDAD DE ANLISIS La unidad de anlisis es una gestante que present RPM y que su recin nacido present Sepsis Neonatal. Tomando en cuenta el antecedente materno de RPM y los criterios de sepsis neonatal para el recin nacido se encontr 15 casos por lo que se tom el total de casos como muestra, por ser un nmero pequeo. de

24

3.3. CRITERIOS DE INVESTIGACIN CRITERIOS DE INCLUSIN Gestantes con diagnstico de RPM que fueron atendidas en su parto en el Hospital La Caleta de enero a diciembre del 2007. Recin nacidos con diagnstico de sepsis neonatal por RPM atendidos en el Hospital La Caleta de enero a diciembre del 2007. CRITERIOS DE EXCLUSIN Gestantes con VIH positivo Gestantes con diagnstico de tuberculosis Gestantes con diagnstico de enfermedad metablica (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea). 3.4. HIPTESIS Implcito. 3.5. VARIABLES 3.5.1. CLASIFICACIN

Variables

Segn Naturaleza

Segn Hiptesis

Posicin

en Segn Escala de Medicin

Sepsis Neonatal Cualitativa Rotura Prematura Cualitativa de Membranas Periodo de Latencia Cualitativa Paridad Cualitativa Edad gestacional Edad materna Corioamnionitis Va de termino de gestacin Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa

Variable Dependiente Variable Dependiente Variable Independiente Variable Independiente Variable Independiente Variable Independiente Variable Independiente Variable Independiente

Nominal Nominal Ordinal Ordinal Ordinal Ordinal Ordinal Ordinal

25

3.5.2. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

VARIABLE

DEFINICIN CONCEPTUAL

DIMENSIONES

DEFINICIN OPERACIONAL CLINICA: No va bien,

INDICADORES

Fiebre o hipotermia, dificultad para la alimentacin, apata, taquicardia inexplicable. SEPSIS Es la infeccin por la aguda invasin con En das y NE manifestaciones ON ocasionadas AT proliferacin durante los toxico-sistmicas, dentro del nacido y FACTORES DE RIESGO: RPM, corioamnionitis. LABORATORIO Leucopenia: < 5.000 ml VSG: - 1 da: > 4 mm/h - 2 da > 5 mm/h - 3 da > 6 mm/h PCR 10 mg/L
3

Historia Clnica

de bacterias 28 das de

Leucocitosis: > 25.000 ml3

AL torrente sanguneo y diversos rganos demostrado por hemocultivo (+).

26

Especuloscopa: Es la ruptura de las membranas Microscopa: ovulares antes del inicio del trabajo RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA de parto, a partir de las 20 de En horas semanas cervical.

LA-saliendo-por

orificio

cristalizacin-en

hojas

de Historia Clnica

helcho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior. Ecografa: disminucin importante del volumen de LA asociado a la referencia de prdida del mismo por parte de la madre. pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA.

gestacin en ele momento de las rupturas membranas. de

27

Es PERIODO DE LATENCIA

el

tiempo En horas

transcurrido entre la RPM y el inicio de parto. trabajo de

Menor de 5 horas. De 5 a 10 horas. De 11 a 24 horas. Mayor de 24 horas.

Historia Clnica

Es la clasificacin de una mujer por el nmero de hijos PARIDAD nacidos ms vivos de y 28 de fetos muertos de semanas tenido. En nmero de partos Primgesta Multgesta Gran multpara Historia Clnica

gestacin que ha

28

Es

el

tiempo en da de del ciclo la la la hasta En semanas 22 27 ss 28 32 ss 33 36 ss 37 41 ss Historia Clnica

medido primer ltimo menstrual mujer efecta medicin.

semanas desde el EDAD GESTACIONAL

fecha en que se

Es el nmero de aos de la mujer dentro de sus EDAD MATERNA aos frtiles que abarca desde los 12 aos hasta los 35 aos de edad reproductiva e incluso hasta los 40 aos. En aos Menor de 15 aos de 15 19 aos de 20 25 aos de 26 30 aos de 31 35 aos Mayor de 35 aos Historia Clnica

29

Si Es una infeccin de la cavidad de y ocurre el parto En horas amnitica anexos CORIOAMNIONITIS feto que Fiebre>38 (axilar) Taquicardia-materna

No

Por los siguientes Criterios Dx:

eventualmente del durante embarazo de prolongado.

Leucocitos >15.000/rnm3 Sensibilidad-uterina, L.A purulento o de mal olor. Taquicardia Fetal

Historia Clnica

durante el trabajo

Historia Clnica VIA DE TERMINO DE GESTACIN Por va vaginal por va abdominal. Tipos Vaginal Abdominal

30

3.6. METODO DE RECOLECCION DE DATOS Para la realizacin del presente estudio se solicito autorizacin a la Direccin Ejecutiva del hospital La Caleta para revisar e investigar; en el servicio de neonatologa el libro de registro de ingresos y egresos de RN. En el servicio de gineco-obstetricia el libro de atencin de partos, el Programa de SIP, En el servicio de Sala de Operaciones, el libro de registro de Procedimientos Quirrgicos ; En el Servicio de admisin, identificacin y revisin de las HCL, Posteriormente se aplic una FICHA RECOLECCION DE DATOS (anexo 01), DE diseada

especficamente para este estudio. Cabe mencionar que se seleccion especficamente a las gestantes que presentaron ruptura prematura de membranas, como tambin los recin nacidos que presentaron sepsis neonatal y que finalmente represent nuestra muestra a estudio. 3.7. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTO 3.7.1. Criterios de inclusin Gestantes con diagnstico de RPM cuyo parto fue atendido en el hospital la Caleta de enero a diciembre del 2007. diagnstico neonatal fueron por de RPM en RN con sepsis que el FICHA DE SELECCIN Criterios de exclusin Gestantes con VIH positivo Gestantes con diagnstico de tuberculosis. Gestantes con diagnstico de enfermedad metablica, (Diabetes mellitus), enfermedad tiroidea.

atendidos

hospital la Caleta de enero a diciembre del 2007.

31

3.7.2.

TCNICA E INSTRUMENTO

El instrumento a aplicar es la ficha de recoleccin de datos que se encuentra en el anexo 01. TCNICA 1. Identificar la ruptura prematura de membranas sepsis neonatal asociadas a INSTRUMENTOS Historia Clnica Ficha de Recoleccin de datos

3.8. PLAN DE ANALISIS DE LOS RESULTADOS La tcnica utilizada para la recoleccin de datos fue la ficha de seleccin y el instrumento a aplicar son las historias clnicas de dicho hospital a estudiar. Los datos fueron procesados mediante el software Estadstico SPSS12 y el programa Microsoft Excell 2003. Los resultados fueron presentados a nivel descriptivo y a nivel analtico en tablas y figuras.

32

CAPITULO IV
RESULTADOS

33

TABLA Nro.1: PERIODO DE LATENCIA DE LAS GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

HORAS <5 5 10 11 24 > 24 TOTAL

fi 0 0 07 08 15

% 0 0 46.7 53.3 100.00

En el estudio se encontr que el 46.7%, llegaron al hospital con un perodo de latencia de entre 11 - 24 horas; y el 53.3% present mayor de 24 horas.

FIGURA Nro.1: PERIODO DE LATENCIA DE LAS GESTANTES CON RPM

34

ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

60 50 40 30 20 10 0

46.7

53.3
HORAS

<5 5 10 11 24 > 24

PERIODO DE LATENCIA EN HORAS

35

TABLA NRO. 2: EDAD GESTACIONAL DE LAS MADRES AL MOMENTO DEL PARTO ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

E.G 22 - 27 28 32 33 36 37 - 41 TOTAL

fi 0 03 0 12 15

% 0 20 0 80 100.00

En el estudio se encontr que la edad gestacional en el 80% fue de 37 a 41 semanas y el 20% de 28 - 32 semanas.

36

FIGURA NRO. 2: EDAD GESTACIONAL DE LAS MADRES AL MOMENTO DEL PARTO ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

80 80 60 40 20 20 0 0 0 EDAD GESTACIONAL 22 - 27 28 32 33 36 37 - 41

37

TABLA Nro. 3: VIA DE TERMINO DEL PARTO DE LAS GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007

VA VAGINAL ABDOMINAL TOTAL

fi 06 09 15

% 40 60 100.00

La va abdominal represent el 60 %, mientras que la va vaginal el 40%.

38

FIGURA Nro. 3: VIA DE TERMINO DEL PARTO DE LAS GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007

60 60 40 20 0 40
VAGINAL ABDOMINAL

VA DE TERMINO DEL PARTO

39

TABLA Nro. 4:

CORIOAMNIONITIS EN LAS GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

Corioamnioniti s SI NO TOTAL

fi

02 13 15

13.3 % 86.7 % 100.00

En el estudio el 13.3% gestantes present corioamnionitis mientras que un 86.7% no lo present.

40

FIGURA Nro. 4:

CORIOAMNIONITIS EN LAS GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL. EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007

100 80 60 40 20 0 13.3

86.7

SI NO

PRESENCIA DE CORIOAMNIONITIS

41

TABLA Nro. 5: EDAD MATERNA DE GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007

EDAD < 15 15 19 20 -25 26 -30 31 -35 > 35 TOTAL

fi 0 02 08 02 01 02 15

% 0 13.3 53.3 13.3 6.6 13.3 100.00

En el estudio el 13.3% de la gestantes oscilan entre 15 a 19 aos; el 53.3% entre 20 a 25 aos; 13.3% entre 26-30 aos; 6.8 % entre 3135 y 13.3% son mayores de 35 aos.

FIGURA Nro. 5: EDAD MATERNA DE GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

42

0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0

53.30% < 15 15 19 20 -25 26 -30 31 -35 > 35

13.30% 13.30% 13.30% 6.8% EDAD MATERNA

TABLA Nro.6: PARIDAD DE GESTANTES CON RPM ASOCIADO A SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007.

43

PARIDAD

fi

PRIMIGESTAS MULTIGESTAS GRAN MULTPARA TOTAL

08 07 00 15

53.3 46.7 00 100.00

En el estudio el 53.3 % multigestas

fueron primigestas y el 46.7 %

FIGURA Nro. 6: PARIDAD DE GESTANTES CON

RPM ASOCIADO A

SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL LA CALETA DE CHIMBOTE DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2007

44

60 50 40 30 20 10 0

53.3 46.7 PRIMIGESTAS MULTIGESTAS GRAN MULTPARA

0 PARIDAD DE GESTANTES

45

CAPITULO V
DISCUSIN

5.1. DISCUSIN

El perodo de latencia que predomin en las pacientes con RPM fue mayor de 24 horas que representa el 53,3%; iguales resultados encontr Garca, M .E.(19) ;en otro estudio por Valverde, J.(20) encontr un 35% en gestantes con un periodo de latencia de mayor de 18 horas; 46

en el estudio realizado se encontr un 93,4% en el mismo tiempo de perodo de latencia. El perodo de latencia de 18 horas y an ms el de 24 horas es un riesgo potencial a que el producto padezca de una sepsis neonatal. La biografa revisada sostiene que los grmenes pueden alcanzar el lquido amnitico estando rotas las membranas, entonces habr disminucin de lquido amnitico y tambin disminucin de su actividad bacteriosttica, favoreciendo a su vez la colonizacin de grmenes patgenos, pudindose asociar una patologa ms como factor de riesgo (6). La edad gestacional de 37 a 41 semanas represent el 80% y la menor de 37 semanas el 20%. Garca, M. E.(19) encontr el 54,7% en 37 a 41 semanas. En otro estudio realizado por Gutirrez, (11) en un hospital de III nivel, Mxico, encontr un 29% en 37 a 41 semanas y un 71% en menores de 37 semanas. La inmadurez de las defensas del husped neonatal es el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de sepsis, asimismo como la prematuridad (21). En nuestro estudio la gran mayoria fueron recin nacidos a trmino, pero se asocio un periodo de latencia mayor de 18 horas y posiblemente una patologa que aumento el riesgo de infeccin.

La va de trmino de parto fue de 60% por va abdominal y de un 40% por va vaginal. Resultados elevados encontr Gutirrez (11) con un 76,4% por va abdominal y un 23,6% por via vaginal. Asimismo Tavara, L. (22) menciona que la via abdominal fue mas frecuente en su estudio. Por otro lado Barrios de Len, E. (18), encontr un 80% por via vaginal y un 20% por via abdominal. En cuanto al manejo de pacientes con RPM se menciona que en gestantes de 34 semanas con RPM, independientemente de la paridad y 47

madurez cervical, la interrupcin inmediata del embarazo a travs de la induccin, para prevenir la morbimortalidad materno perinatal (23). Nuestras pacientes en su mayora la va de termino fue la abdominal asocindose a ellas un periodo de latencia mayor de 18 horas y dos de ellas present corioamnionitis, es decir una patologa agregada que aumento su potencial de infeccin por lo que se opto por la va abdominal. El 13,3% present corioamnionitis, el 86,7% no lo present. Un estudio realizado por Castro y colaboradores (16) encontr un 66,2% de corioamnionitis por RPM, cifras muy superiores a las nuestras. Hay que mencionar que encontramos tres casos de corioamnionitis pero slo dos de ellas present el recin nacido sepsis neonatal, representando un 66,6%. Castro y col. (16) encontr un 73,5 % , cifras muy elevadas como el estudio realizado. Encontramos que la edad materna de 15 a 19 aos fue de 13,3%; de 20 a 25 el 53,3%; de 26 a 30 el 13,3% ; de 31 a 35 el 6,8% y de mayor de 35 aos el 13,3%. Garca, M. E. (19). encontr que ms del 50% tenan entre 20 a 29 aos; en el estudio se encontr un 66,6%; Altamirano (24) encontr un 70% en estas mismas edades, cifras parecidas al estudio. Se obtuvo del estudio que un 26,6% tuvieron edades de riesgo, 2 adolescentes y 2 gestantes aosas; segn Schwarcz (25) estas edades forman parte de los factores que entraan riesgo de morbimortalidad materno perinatal, sumados el RPM y su perodo de latencia mayor de 18 horas para el resto de pacientes. La paridad estuvo comprendida por primigestas en un 53.3 % y multigestas con el 46.7 %, Garca, M.(19) menciona en su estudio que un 64.2% para primigestas y 35.8% para la multigestas. En otro estudio Bravo Bello, I y colab.(27). encontr un 50% en primigestas ;Estos resultados superan el 50 % en primigestas datos similares al estudio realizado. 48

Segn Doll,Fus, C. y colab, (28), realiz un estudio sobre factores de riesgo sobre morbimortalidad neonatal en el 2002, menciona que las primigestas presentan ausencia o escaso control prenatal, pobre soporte social y de servicio de salud y principalmente desconocimiento total | parcial de los signos de alarma durante el embarazo, hechos que ocurren en pases subdesarrollados como el nuestro; todo ello debido a factores culturales y diferencias en el acceso a los servicios de salud.

49

CAPITULO VI
CONCLUSIONES

6.1. CONCLUSIONES El 46.7%, de las gestantes con RPM asociados a sepsis neonatal, presentaron un periodo de latencia de entre 11 - 24 horas; y el 53.3% present mayor de 24 horas. Asimismo se present un caso de 1 gestante que present un periodo de latencia de 12 horas

50

 En el estudio se encontr que la edad gestacional en el 80% fue de 37 a 41 semanas y el 20% de 28 - 32 semanas. La va abdominal represent el 60 %, mientras que la va vaginal el 40% en gestantes con RPM asociados a sepsis neonatal. En el estudio el 13.3% gestantes present corioamnionitis mientras que un 86.7% no lo present. En el estudio el 13.3% de la madres que presentaron con RPM y su producto sepsis neonatal, encontramos que sus edades oscilan entre 15 a 19 aos; el 53.3% entre 20 a 25 aos que representaron ms de la mitad y el otro 13.3% son mayores de 35 aos. En el estudio el 53.3 % multigestas. fueron primigestas y el 46.7 %

6.2. RECOMENDACIONES Que se realice un registro estndar, legible y actualizado de los libros de parto del servicio de gineco-obstetricia y neonatologa, asimismo que se realice un seguimiento por parte de la institucin.

51

 Toda gestante que ingrese a la atencin secundaria con diagnstico de ruptura prematura de membranas debe ser sometida a la realizacin de prueba de tamizaje para infeccin vaginal y del lquido amnitico para lograr una identificacin de los grmenes causales para el manejo correcto de la patologa. Implementar rigurosamente el protocolo de manejo de pacientes con RPM desde su ingreso. Implementar rigurosamente y vigilar el cumplimiento del protocolo de manejo en todo neonato con el antecedente de RPM. Que se realice un estudio de caso controles con el firme propsito de identificar la relacin directa de los factores maternos con la sepsis neonatal.

52

CAPITULO VII
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7.1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. 42. 2.

Cabrero L. y colab. , Riesgo Elevado Obsttrico, 1999 - 2000;33,

V. Cararach

Ramoneda, A. Fortuny Estivill, cols, Medicina

Materno Fetal, VII Curso Intensivo, Formacin Continua, 1993.

53

3.

Kanayama, GalasK, Factores de Riesgo y Prematuridad ;Am J

Obstet Gynecol.1986; 155 :1043-1048. 4. Hibbard LT. Complicaciones del trabajo de parto. En: Benson RC,

ed. Diagnstico y tratamiento en gineco-obstetricia. 4 ed. Mxico, DF: El Manual Moderno; 1996.p.33-48. 5. Ministerio de Salud; Hospital de Apoyo La Caleta de Chimbote,

departamento de Ginecoobstetricia y servicio de Obstetricia. Protocolo y Procedimientos 2003. 6. Gmez R. Oyarzn E: Rotura prematura de membranas. Rev. Chil

Obster Ginecol 2005; 56(5):372-381 7. Lpez J. Coto cotallo GD,Fernndez Colomer B and Grupo de

Hospitales Castrillo. J. Perinat Med 2005;28: 309-315. 8. 9. 10. OSORIO, A. C. y colaboradores, Sepsis Neonatal, Cap. 34 pag. Diccionario OCANO MOSBY; pag: 976. ; Ed.2003 Protocolo de Neonatologa de la sepsis neonatal. Boletn de la

537-547

Sociedad De Pediatra de Asturias. Cap 46: 125 134. Espaa. 2006 11. Gutirrez, V. y Colaboradores. Factores de riesgo en sepsis

neonatal e un hospital de tercer nivel en la ciudad de Mxico. Mxico artculos originales del instituto politcnico nacional. 2005. 12. Hing Len, J y otros. Factores de riesgo de la sepsis neonatal.

Chile. MEDISAN 2006 13. MONOGRAFAS.COM. Sepsis Neonatal. Ed.2001, pag.56-59

54

14.

Ministerio de Salud. Oficina de Estadstica e Informtica, Sala

Situacional. Mortalidad. Disponible(www.minsa.gob.pe) 2004 15. 2006 16. Castro, E; Duque, J. Y Colaboradores. Factores asociados a Aguilar, H y colaborador. Servicio de Neonatologa del Hospital

Escuela. Honduras. Perfil epidemiolgico del recin nacido con sepsis.

corioamnionitis de la clnica San Pedro de Claver de Bogot. Revista de la facultad de medicina. Vol.10 N. 1. Junio de 2005. Bogot- Colombia. 2005 17. Ros, C. Factores de riesgo asociados a sepsis neonatal. Servicio

de neonatologa del hospital de la Mujer: La Paz, Bolivia. 2004 18. Barrios De Len, E. Hospital de Malacatn, San Marcos. Sepsis

Neonatal. Ed. 2003 19. Garcia, M. E. Ruptura prematura de Membranas de doce horas o

mas Sepsis Neonatal Hospital Bertha Caldern Roque. Octubre 2004 Enero 2005. Managua-Nicaragua. 2005 20. Valverde, J; Farias, E. Sepsis. Factores de riesgo del recin

nacido pretrmino. Revista de la Facultad de Medicina. Caracas. 2007 21. Coto Cotallo, A. Protocolo Diagnstico - teraputico. Protocolo De

La Sepsis Neonatal. 46 (supl1): 125-134. 2006 22. Tavara, Luis. Repercusiones maternas y perinatales de la ruptura

prematura de membranas. Ginecologa y obstetricia- Vol. 41N abril 2005. Per. 2005 23. MINSA.2004.Gua clnica para el manejo de RPM para prevenir la

infeccin materno-Perinatal. Marzo 2004. 55

24.

Altamirano E. Complicaciones neonatales en pacientes con RPM,

HBCR 2003. 25. Schwarcz.. Obstetricia 8va ed.Edit. ATENEO. Buenos Aires-

Argentina 2006. 26. Gmez R Am J Obstet Gynecol; manejo teraputico, RPM,

embarazos pretrmino,179:194-202-441.1998. 27. Bravo Bello y colb. Va de eleccin del parto en Paciente con

RPM. Marzo.2006 28. Doll,Fus, C. y colab. Infanf mortality. Pediatrics.(supl.). 86:176-

183. 2002

ANEXOS

56

ANEXO 01 FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS I. DATOS GENERALES DE LA MADRE Nombre y apellidos____________________________ N HCl______ Edad: Paridad: Presenta: 57

RPM:

S:_____ No:_____ Horas:

Prueba de helecho_________ Especuloscopa___________ Ecografia ________________ PH _____________________ Fiebre: > 38C y taquicardia materna Irritabilidad Uterina Liquido amnitico maloliente y/o purulento Leucocitosis, desviacin a la izquierda, de liquido amnitico positivo a grmenes. Taquicardia Fetal

Corioamnionitis: S:_____ No:______ Das:

EG:_____ Va del parto: Vaginal ( ) Cesrea ( ) II. DATOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO Apellidos_________________________ HCl_______ Criterios CLINICA: _________________________ FACTORES DE RIESGO(Corioamnionitis, RPM, Prematuridad, otros):___________________________________________ LABORATORIO Hemograma (Leucocitosis) :_________________________ PCR ( > 10 mg/L): _________________________________ VSG _______________________________________ Hemocultivo

58