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PROTOCOLO BOAS PRTICAS MATERNIDADE TSYLLA BALBINO

Savador 2012

Validado por: em fase de implantao Aprovado por: em fase de implantao 1

EQUIPE DE ELABORAO

Colegiado da Maternidade Tsylla Balbino Analia Pupo Cunha Ministrio da Sade Amado Nizarala de Avila Obstetra Andreia Rodrigues Carvalho Belo Sobrinho Coordenao ambulatrio Aurea Ins Muniz Meireles Coordenao Neonatologia Elba Santiago Souza Enfermeira CCIH Fbio de Souza Ribeiro Anestesiologista. Gessyara Paixo Pereira da Silva Superviso de Enfermagem James Jos de Carvalho Cadid Diretor Tcnico Jos Luis Brando de Oliveira Coordenao mdica. Rita de Cassia Calfa Vieira Gramacho Diretora Geral Rosimeyre Arajo Cavalcante Coordenao de Enfermagem Viviane Santiago de Oliveira Drea Obstetra

Apresentao

O colegiado gestor da Maternidade Tsylla Balbino (MTB), buscando humanizar o atendimento e facilitar o acesso da mulher no ciclo gravdico puerperal aos nossos servios, alm de melhorar o processo de trabalho na maternidade, apresenta a proposta de implantao do Protoloco de Boas Prticas na unidade.

Equipe Colegiado Gestor

SUMRIO

1. BOAS PRTICAS 1.1. INTRODUO.........................................................................................................................05 1.2. OBJETIVOS...............................................................................................................................05 1. 3 QUEM FAZ................................................................................................................................06 2.0 APRESENTANDO AS BOAS PRTICAS...............................................................................07 2.1 ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO ...............................................................07 2.2 ACOMPANHANTE....................................................................................................................12 2.3 ASPIRAO DAS VIAS AEREAS......................................................................................... 13 2.4 ANALGESIA FARMACOLOGICA..........................................................................................14 2.5 ANALGESIA NO FARMACOLOGICA.................................................................................21 2.6 CONTATO PELE A PELE..........................................................................................................22 2.7 CLAMPEAMENTO DO CORDO........................................................................................ 23 2.8 EPISIOTOMIA...........................................................................................................................23 2.9 PARTOGRAMA........................................................................................................................24 2.10 POSIES DO PARTO..........................................................................................................26 REFERNCIAS...............................................................................................................................28

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BOAS PRTICAS

1.1 INTRODUO A assistncia ao parto e nascimento vem atravessando profundas modificaes em vrios pases do mundo. Com o surgimento de novas evidncias cientficas e o envolvimento dos consumidores na questo da sade, algumas prticas assistenciais e hospitalares vm sendo questionadas, principalmente quando se v o nascimento como um processo normal e fisiolgico. A gravidez e o nascimento so eventos nicos na vida da mulher e, deste modo, responsabilidade de todos aqueles envolvidos na assistncia proporcionarem-lhe uma atmosfera de carinho e humanismo que a apie neste momento to importante. O local do nascimento no pode ser um ambiente hostil, com rotinas rgidas e imutveis, onde a mulher no possa expressar livremente seus sentimentos e necessidades. O tratamento dado a ela deve ser individualizado e flexvel. necessrio que a mesma se sinta segura e protegida por todos aqueles que a cercam. A presena de uma pessoa ao seu lado (marido, familiar, amiga, doula, etc.) deve ser encorajada e deve-se evitar a separao me-filho por qualquer momento desde o nascimento at a alta. Tanto os fatores cientficos, quando os humanos devem ser considerados para assegurar uma experincia bem sucedida e gratificante para todos os envolvidos. Alm do mais, para a mulher, a sensao de estar sendo compreendida e em controle de si mesma pode resultar em uma experincia de alegria e crescimento interior, favorecendo um resultado positivo, permitindo que o nascimento seja a celebrao da vida e do amor. A adoo de rotinas rgidas e inflexveis e a organizao da assistncia ao nascimento no devem ser voltadas para satisfazer os interesses do servio e da equipe, mas sim em direo aos interesses da mulher e sua famlia. A mulher e a famlia devem receber apoio constante da equipe assistencial, e suas angstias e questionamentos devem ser esclarecidos com uma linguagem clara e accessvel. Todos os procedimentos a serem realizados devem vir acompanhados de uma explicao sobre o motivo da sua adoo e a mulher deve sentir que os mesmos so realmente necessrios e que podero contribuir para um bom resultado tanto para ela quanto para o seu filho.

1.2. OBJETIVOS

Permitir que o trabalho de parto e o parto transcorram de forma fisiolgica; No interferir nos aspectos fisiolgicos e psicolgicos, evitando manobras e intervenes desnecessrias;

Assegurar um nascimento tranquilo e seguro, que permita ao feto e ao RN estarem em condies de boa vitabilidade; Promover a participao ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a acompanha; Fornecer apoio psquico-fsico mulher; Promover contato precoce me-filho; Incentivar o aleitamento materno;

1.3 QUEM FAZ

A equipe multiprofissional composta por: mdicos, enfermeiras, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas, bioqumicos, farmacuticos, psiclogos, fonoaudilogos, tcnicos da rea de sade, acadmicos da rea de sade, recepcionistas, profissionais de servios auxiliares, cada componente atuando dentro de suas competncias tcnicas e legais. So consideradas habilidades importantes na atuao das boas prticas: boa interao multidisciplinas, pacincia, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crtico, discrio, tica e solidariedade.

2.0 APRESENTANDO AS BOAS PRTICAS

2.1 ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO Um aborto seja ele espontneo ou no, sempre um momento difcil para qualquer mulher. Por isso ela merece e tem direito a uma ateno humanizada, de respeito e de qualidade.

Formas Clnicas do abortamento:


Ameaa de abortamento Abortamento inevitvel Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento retido Abortamento legal Abortamento infectado

1) Ameaa de Abortamento: a)Diagnstico Clnico: Sangramento discreto, dor (clica), geralmente de pouca intensidade. Ao toque vaginal, evidencia-se colo fechado, tero compatvel com a idade gestacional. b) Exame complementar: USG - Importante para avaliar a idade gestacional e para afastar as hipteses diagnsticas de prenhez ectpica, NTG e outras formas de abortamento. c) Conduta: Avaliao geral, repouso relativo, proscrio do coito, analgsico e antiespasmdicos. importante a solicitao da dosagem de progesterona, que se estiver abaixo de 10mg, dever ser prescrito progesterona natural micronizada, na dose de 100 a 200 microgramas por dia, via oral ou vaginal.

2) Abortamento Inevitvel e abortamento retido: a) Diagnstico Clnico: Sangramento genital moderado a abundante, com cogulos, dor (clica) rtmica, intensa. Ao toque vaginal evidencia-se colo com orifcio interno aberto, com material ovular na cavidade e tero compatvel com a idade gestacional. b) Exame complementar: USG - Geralmente no necessrio para firmar o diagnstico. 7

c) Conduta: Para abortamento Retido, Inevitvel e Previsto em Lei: At 12 semanas . Internamento em unidade de baixa complexidade; . Na medida do possvel concentrar as mulheres em situao de abortamento em uma mesma enfermaria; . Durante o perodo de internamento, a mulher dever receber apoio psicolgico do servio; AMIU ou misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 6 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Curetagem uterina. De 13 a 16 semanas Misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Aps expulso realizar a curetagem. De 17 a 22 semanas Misoprostol 100mg via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Nos casos com cicatriz uterina, preferir introduo da Sonda Foley n. 12 a 16 com balo de 30 ml para preparo do colo uterino. Introduzir 50 ml e manter tenso, fixada coxa.

3) Abortamento Completo: a) Diagnstico clnico: O sangramento genital e a dor diminuem aps a expulso do concepto. Ao toque vaginal evidencia-se colo entreaberto ou fechado; tero menor que o esperado para a idade gestacional. b) Exame complementar: USG - Evidencia tero vazio ou com presena de ecos esparsos (cogulos). c) Conduta: Observao ambulatorial.

4) Abortamento Incompleto: a) Diagnstico clnico: Sangramento genital de intensidade varivel, intermitente, com fragmentos ovulares, dor (clica) persistente. Ao toque vaginal evidencia-se colo com orifcio cervical aberto, material ovular na cavidade, tero menor que o esperado para a idade gestacional. b) Exame complementar: 8

USG s se o colo estiver fechado. Em geral no necessria para firmar o diagnstico. c) Conduta: . Curetagem uterina . AMIU, a depender da altura do fundo uterino (s est indicada para altura de fundo uterino compatvel com gestao de at no mximo 12 semanas).

5) Abortamento Retido: a) Diagnstico Clnico: Regresso dos sinais e sintomas gravdicos, sangramento genital nenhum ou escasso. Ao toque vaginal, colo fechado, tero menor que o esperado para a idade gestacional. b) Exame Complementar: USG- Concepto sem bcf ou gravidez anembrionada. c) Conduta: Vide conduta do abortamento Inevitvel.

6) Abortamento Legal: A equipe de sade no deve, de modo algum, colocar suas impresses pessoais para influenciar ou coagir a mulher. Deve orientar a mulher sobre todas as possibilidades e alternativas, motivando a refletir sobre sua sade e direitos reprodutivos, para uma deciso informada, consciente e voluntria. O aborto legal, em nossa cidade, deve ser encaminhado para ser realizado no Iperba, maternidade pblica de referncia para essa indicao.

7) Abortamento Infectado: a) Diagnstico Clnico: Hipertermia, taquisfigmia, sangramento discreto com odor ftido, s vezes com fragmentos ovulares ou corrimento purulento, dor tipo clica moderada ou intensa, s vezes com antecedente de interrupo provocada. Ao toque vaginal, evidencia-se aumento da temperatura vaginal, colo aberto, tero aumentado, amolecido, doloroso, com ou sem restos ovulares, fundos de sacos e anexos dolorosos. b) Exame Complementar: USG - Importante para identificao de restos ovulares e para pesquisa de abscessos intracavitrios. . B-HCG . Hemograma 9

c) Conduta: Esvaziamento uterino: se o colo estiver fechado, iniciar misoprostol na dose de 200 microgramas, pela via vaginal a cada 4/4 ou 6/6 horas (alternativamente, pode ser usada aplicao nica de 800 mcg, endovaginal). Posteriormente, em gestaes aps 13 semanas pode-se iniciar a ocitocina, de acordo com a regra de Sica-Blanco. S iniciar a curetagem uterina, depois de transcorridas 01 hora do incio da antibioticoterapia e da ocitocina, devido ao risco de perfurao uterina. d) Antibioticoterapia: Deveremos levar em considerao a extenso da infeco.

Abortamento Infectado limitado ao tero: AMPICILINA (alternativamente pode ser usado Cefalotina (1g) ou Cefazolina (1g) endovenosa) + METRONIDAZOL. Ampicilina 1g, I.V., 6/6h manter at 24 hs afebril, passando a oral, 500 mgr a cada 6/6 horas completando 7 dias. Metronidazol 500mg, I.V., 8/8h manter igual esquema passando a oral aps 24 hs afebril 500 mgr a cada 12/12 hs completando 7 dias de tratamento. Se no houver melhora aps 24 horas, trocar a Ampicilina por CEFTRIAXONA 1g, I.V., a cada 24 horas.

Abortamento Infectado que atinge tero e outras estruturas plvicas: Poder ser utilizado um dos esquemas abaixo: Esquema 1: (clindamicina + gentamicina) CLINDAMICINA 900 mg, I.V., 12/12h. + por 3 dias GENTAMICINA 1,5mg/kg/dose, I/V 8/8h por 7 dias; alternativa: 240mg, I.V/dia Obs: Na ausncia de Clindamicina poderemos substitu-la por Metronidazol Esquema 2: (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) METRONIDAZOL 500mg, i.V., 8/8h GENTAMICINA 1,5mg/kg / dose, I/V 8/8h por 7 dias; alternativa: 240 mgr/dia, dose nica CEFTRIAXONA 1g, i.V., a cada 24h

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Abortamento Infectado disseminado (peritonite e/ou sepsis) Neste caso, dever ser utilizado o esquema 2.

Ateno Mulher no ps-abortamento A mulher com complicaes de abortamento, espontneo ou por deciso pessoal, tem necessidade de cuidados destinados a proteg-la das conseqncias fsicas e psicolgicas do processo que est sofrendo, assim como evitar que volte a ser acometida do mesmo problema no futuro.

Orientao no momento da alta: Manter repouso, pelo menos durante as primeiras 24h; Tomar todos os medicamentos indicados, se necessrio; Cuidar da higiene pessoal; Quando os sintomas fsicos desaparecerem importante reiniciar as atividades cotidianas desde que no exijam esforo e descansando sempre que possvel; No introduzir objetos dentro da vagina, como tampes, absorventes internos, gazes, algodes ou duchas. Orientao em planejamento reprodutivo: Fluxograma: 1. As orientaes devem comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata aps o abortamento e que, portanto, a anticoncepo deve iniciar-se tambm de imediato, caso a mulher no tenha inteno de engravidar; 2. O mdico evolucionista dever no momento da alta orientar as mulheres sobre contracepo, sexo seguro e uso correto de preservativos (masculino e feminino). E se possvel j devem sair da maternidade com um mtodo oferecido; 3. Deve-se informar sobre todos os mtodos contraceptivos aceitos no Brasil, inclusive sobre a eficincia de cada mtodo para evitar a gravidez; 4. Aps a escolha do mtodo pela mulher, o mesmo dever ser prescrito no momento da alta. Reforar sempre a necessidade de associar o uso do preservativo (masculino ou feminino) como preveno das IST; 5. Cada mulher dever receber nesta ocasio folders sobre abortamento e planejamento reprodutivo; 6. Sero orientadas a procurar o servio de planejamento reprodutivo mais prximo de sua residncia para realizar consulta ps-aborto e dar continuidade ao mtodo; 7. Oferecer teste anti-HIV, VDRL com aconselhamento; 9. Avaliar a situao vacinal com nfase para hepatite B, rubola e ttano. 11

2.2 ACOMPANHANTE O Direito ao Acompanhante Sendo o parto reconhecido como um evento familiar e social de extrema relevncia, o qual envolve valor tico e humanitrio, a Lei n.11.108/2005, garante as parturientes o direito presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. A permanncia de outra pessoa junto mulher no parto e ps-parto contribui ainda para reduzir a possibilidade de a paciente sofrer de depresso ps-parto, doena que hoje atinge cerca de 15% de todas as mes do mundo. Estudos cientficos comprovam: a presena de uma acompanhante por ocasio do parto traz diversos benefcios, como diminuir as taxas de cesrea, diminuir a durao do trabalho de parto, diminuir os pedidos de anestesia, alm de ajudar a evitar a depresso ps-parto e influenciar positivamente na formao dos laos afetivos familiares, caso o pai ocupe esta posio de destaque. Rotinas do acompanhante na MTB Dever ser acolhido desde o atendimento at a alta da paciente; Caso a paciente esteja sem acompanhante ser informada deste direito; Fazer registro da entrada do acompanhante em livro na recepo; Assinar um termo de responsabilidade e compromisso no momento da admisso; A recepo dever entregar a capa de identificao e o crach logo aps o preenchimento dos registros; Receber a cartilha do acompanhante com as orientaes acerca de suas rotinas na unidade; Encaminhar o acompanhante para participar da Roda de Conversa realizada diariamente (s 8 horas da manh) pelo Servio Social; Ser orientado por toda a equipe multidisciplinar sobre rotinas na unidade.

Dentre as atividades que podem ser realizadas pelos acompanhantes podemos destacar: conversar, proporcionar segurana para amenizar o medo, dar ateno, segurar a mo, explicar acontecimentos 12

inerentes parturio e preocupar-se com o beb. Alm dessas atitudes, outras podem ser realizadas, como massagens, auxlio no banho de asperso/imerso, na deambulao e encorajamento no perodo expulsivo. Observaes: As pacientes em situao de abortamento ou internamentos cirrgicos tambm tm direito ao acompanhante na enfermaria; As puerperas de alta com bebs internadas passam a ser consideradas acompanhantes; Outras situaes especiais sero analisadas pela equipe de sade.

2.3 ASPIRAO DAS VIAS AEREAS

2.3.1 ASPIRAO NA SALA DE PARTO

Aps o nascimento a necessidade de reanimao depende da avaliao rpida de quatro situaes referentes vitalidade do concepto; 1-gestao a termo 2-ausncia de mecnio 3-respira ou chora 4-tnus muscular bom Se a resposta sim a todas as perguntas considera-se que o RN est com boa vitalidade e no necessita manobras de reanimao. A aspirao de vias areas superiores no deve ser realizada. Quando necessria, deve ser realizada com o auxlio de peras, retirando-se o excesso de secrees da boca e do nariz.

CASO HAJA NECESSIDADE DE ASPIRAO EVITAR: 1 - Introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na orofaringe posterior, pois esse procedimento pode induzir a resposta vagal e ao espasmo larngeo, com apneia e bradicardia. 2 - Aspirao da hipofaringe, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento da respirao efetiva.

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2.4 ANALGESIA FARMACOLOGICA

Responsabilidade do anestesiologista no trabalho de parto: a) Desmistificar os medos e anseios do grupo sobre a dor do trabalho de parto e do ps-parto e a sua influncia na evoluo do parto; b) Disponibilizar ao casal informaes sobre as opes, tcnicas e frmacos disponveis para o alivio da dor do parto; c) Informar como o casal pode dispor da analgesia e que so eles quem decide o momento da instalao. Deve-se ainda discutir as suas dvidas, medos e mitos sobre a tcnica anestsica; d) Informar sobre as opes de anestesia para a cesrea e para a analgesia ps-operatria, suas aes, riscos e benefcios para o binmio; e) Informar sobre a necessidade do jejum, fornecendo as orientaes sobre a ingesta de lquidos e slidos de acordo com o tipo de parto e a rotina do servio e; f) Informar sobre condutas e prticas anestsicas que facilitam e favorecem o alojamento conjunto e a amamentao exclusiva. A dor no trabalho de Parto: Condies obsttricas que interferem na dor do trabalho de parto: a) A paridade b) A posio fetal c) A presena de dismenorria prvia e; d) A adequada preparao pr-natal para o trabalho de parto.

Objetivos da analgesia de parto: a) Alivio da dor b) Reduo do estresse e da ansiedade c) Correo da hiperventilao d) Diminuio da secreo de catecolaminas e) Melhora da perfuso tero-placentria

Indicao da Analgesia do trabalho de Parto: Baseia-se na intensidade da dor do trabalho de parto, devendo ser individualizada para cada parturiente. A paciente, em comum acordo com o obstetra, haver de solicitar a analgesia ao anestesiologista, que proceder a avaliao pr-anestsica e, a depender deste, executar o procedimento. 14

Mtodos de analgesia espinhal: 1) Peridural Lombar com cateter peridural (dose nica ou continua) 2) Raqui-analgesia (ao final do primeiro estgio) 3) Analgesia combinada raqui-peridural

A tcnica peridural contnua, com a utilizao do anestsico local bupivacana associado ao fentanil ou sufentanil, proporciona analgesia satisfatria, desde que empregados volumes e doses iniciais adequados. Isso far com que poucas alteraes hemodinmicas sejam observadas, bem como mnimo bloqueio motor, possibilitando, inclusive, a deambulao. O cateter peridural permite que seja administrada uma dose de manuteno quando necessria ou a dose perineal no incio do perodo expulsivo.

Consentimento Informado: A analgesia regional pode ser realizada, aps obter-se o Consentimento Informado (documento a ser planejado e impresso para ser assinado antes da analgesia) da mulher. A mulher que escolher a analgesia espinhal deve fazer parte de uma discusso detalhada sobre os riscos e benefcios do procedimento.

Contra- Indicaes Absolutas: a) Recusa da gestante tcnica, b) Infeco cutnea no local de puno, c) Distrbios francos da coagulao, d) Hipovolemia materna no corrigida e) Choque circulatrio (hipovolmico / hemorrgico / cardiognico / distributivo ) f) Presso intracraniana aumentada por conta de leso expansiva.

Contra- Indicaes Relativas: a) Infeco sistmica, b) Doena neurolgica prvia, c) Distrbios leves da coagulao d) Deformidades na coluna e) Hipertenso arterial grave (risco de hematoma no neuro-eixo) f) Desproporo cfalo-plvica g) Cesariana anterior 15

Avaliao Pr-Anestsica: a) Anamnese e exame fsico dirigidos; b) Histria obsttrica relacionada a anestesia; c) Exame das vias areas e coluna vertebral; d) Fatores de risco para complicaes anestsicas e obsttricas; e) Medidas destinadas a prevenir complicaes; f) Avaliao de exames laboratoriais e radiolgicos, se necessrios;

Precisa-se ainda buscar informaes com o obstetra responsvel a respeito das condies maternas, da evoluo do trabalho de parto e de possveis intercorrncias clnicas no acompanhamento prnatal.

Tabela 1 - Principais fatores associados a Via Area Difcil em obstetrcia. Obesidade* Pr-eclmpsia* Procedimentos emergenciais* Extenso e flexo cervicais limitadas Falhas na dentio, abertura limitada da boca, micrognatia e macroglossia Distncia tiro-mentoniana < 5 centmetros Doenas da articulao tmporo-mandibular * fatores de maior risco Tabela 2 - Principais fatores associados Aspirao Pulmonar em obstetrcia. Obesidade* Procedimentos emergenciais* Via area difcil Refluxo-Gastroesofgico Diabetes Mellitus * fatores de maior risco Monitorizao Multiparamtrica No-Invasiva: a) Oximetria de Pulso contnua; b) Cardioscopia contnua; c) Presso no invasiva contnua de 5 em 5 minutos nos primeiros 30min, seguidos de 15 em 15 minutos nos 60minutos seguintes. Aps as doses complementares de anestsico no cateter peridural, deve-se manter mensurao a cada 5 minutos nos primeiros 30minutos seguintes; d) Monitoriazao da Frequncia Respiratria continua; e) Monitorizao contnua dos Batimentos Cardio-Fetais. 16

Jejum e Hidratao Oral: Deve ser permitido lquidos claros (gua, sucos sem polpas ou resduos, ch ou caf puros ou com at hum quinto do volume total com leite), de preferncia aucarados para diminuir o risco de desidratao que se associa atividade fsica e frequente hiperventilao materna, uma vez que seja o desejo da mulher no trabalho de parto. Alimento slido deve ser desencorajada durante o trabalho de parto. Reconhecendo que pode ser impraticvel para todas as mulheres parar de comer durante o parto, especialmente mulheres de baixo risco, poderia ser dado alimentos pobres em resduos para fcil digesto. Ao obstetra admitir a paciente em trabalho de parto, nos casos em que houver a inteno/previso de instalar uma analgesia espinhal e/ou possibilidade de cesariana, assim como for solicitada pela paciente a analgesia de parto, deve-se solicitar a consulta do anestesiologista (anteriormente s medidas de liberao da dieta ou, iniciar ou manter o jejum), para avaliar o risco da falta de jejum (fatores de risco para via area difcil, bronco-aspirao) ou possibilidade de anestesia geral (contra-indicaes aos bloqueios em neuro-eixo).

Acessos Vasculares: Na ausncia de risco de sangramento anormal, procede-se venclise com cateter plstico calibre 18 Gauge ou 20 Gauge (manter hidrolisado ou com cristalide).

Hidratao venosa: No h necessidade da administrao rotineira de lquidos por via venosa no trabalho de parto normal. A expanso volmica com cristalides antes da realizao dos bloqueios espinhais tem sido recentemente desaconselhada durante o trabalho de parto. Tal prtica leva diminuio da dinmica uterina por alterar a concentrao plasmtica da ocitocina endgena (hemodiluio e inibio da liberao hipofisria do hormnio). Sugere-se administrar 10ml/kg a 20ml/Kg de cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato) antes da realizao do bloqueio para analgesia de parto, nos casos de diagnstico de hipovolemia/ desidratao relativa (taquicardia ou bradicardia, hipotenso postural, debito urinrio baixo, tontura, boca e lngua secas e outros); situao que corresponde a contra-indicao relativa, uma vez que esta situao clnica no seja corrigida. Evitar solues contendo glicose hipertnica devido a presena de liberao rebote de insulina no concepto e consequente hipoglicemia aguda fetal com resultados catastrficos; salvo em situaes de hipoglicemia sintomtica; oferecer lquido claro (sem resduo) aucarado em parturientes com glicemia capilar abaixo de 70mg%. 17

Posio da Parturiente na Analgesia Espinhal: Devem permanecer em decbito lateral ou ter o tero deslocado por coxins ou cunhas 15 a 20 durante todo o trabalho de parto. Assim, o decbito lateral esquerdo, o que melhor evita esta compresso, deve ser mantido desde que possvel. Quando a posio supina for essencial, o deslocamento uterino deve ser promovido atravs de tcnicas manuais ou de mtodos auxiliares (p.ex.: cunha de Crawford). Para realizar o bloqueio do neuro-eixo a parturiente deve estar sentada com auxilio de uma assistente ou em decbito lateral. Aps o parto as pernas em posio ginecolgica, devem sem recolocadas em posio horizontal lentamente, minimizando o risco de hipotenso arterial.

Efeitos Colaterais / Eventos Adversos: a) Hipotenso arterial - secundria ao bloqueio simptico. Contudo, vale ressaltar mais uma vez que a causa mais frequente de hipotenso arterial na paciente obsttrica a compresso aorto-cava; b) Analgesia inadequada - muitas vezes sendo necessria a modificao da tcnica ou nova puno, aumentando desta forma a morbidade do procedimento anestsico; c) Bloqueio inadvertidamente extenso - a despeito de um volume e doses adequados, algumas vezes nos deparamos com bloqueios espinhais mais extensos do que o esperado. d) Bloqueio motor intenso - esta complicao foi praticamente abolida aps a adio de opiides soluo utilizada, o que possibilitou a reduo significativa da concentrao do anestsico local; e) Tremores - s vezes so bastante intensos e desagradveis. So frequentes tambm na parturiente com dor intensa no adequadamente tratada (elevao das catecolaminas circulantes); f) Reteno urinria - pode ocorrer espontaneamente na evoluo do trabalho de parto e mesmo no parto vaginal sem analgesia espinhal e; g) Dor lombar - tambm apresenta ocorrncia frequente entre gestantes e purperas que no foram submetidas analgesia espinhal para o alvio da dor do trabalho de parto. h) Bradicardia fetal - quando intensa, acarreta indicao de cesariana de emergncia; pode ocorrer tanto na tcnica combinada quanto na peridural contnua, porm na combinada, com o uso do opiide subaracnideo h uma rpida e intensa cessao da dor das contraes uterinas e a incidncia de bradicardia fetal maior. i) Cefaleia Ps Puno da Membrana Dura Mter puno subaracnidea (raquianalgesia) ou puno inadvertida da dura-mter na puno peridural. j) Meningite ou Aracnoidite - assptica ou sptica (bacteriana e outras) 18

A utilizao de morfina ou meperidina (dolantina), na raqui para analgesia de parto, no indicada, pois h aumento na incidncia de efeitos colaterais, como hipotenso arterial materna, prurido, nuseas, vmitos, depresso respiratria e bradicardia fetal. O uso de clonidina por via subaracnidea tambm no aconselhvel para analgesia obsttrica, pois tambm causa hipotenso arterial materna e bradicardia fetal.

Deambulao com analgesia espinhal e evoluo do parto:

Protocolo para Deambulao: a) Ausncia de contra-indicao obsttrica para deambular ou para realizao de monitorizao fetal intermitente. b) Aps induo da analgesia, a paciente deve permanecer em repouso por 30minutos. Durante este perodo, deve ser monitorizada a presso arterial materna e o sinal vital fetal; c) A deambulao permitida somente aps exame realizado pelo anestesiologista, constatando ausncia de bloqueio motor e estabilidade hemodinmica nas posies deitada, sentada e em p; d) Delimitar a rea que a parturiente pode deambular - aposento e centro obsttrico; e) A parturiente no deve deambular por mais de 15 min, aps o retorno sala de parto, devese monitorizar, imediatamente, a presso arterial materna e frequncia cardaca fetal; f) A parturiente deve conseguir deambular com acompanhante de um lado e suporte de soro do outro lado. Em nenhuma circunstncia deve deambular sem acompanhante; g) As parturientes devem ser instrudas para avisar o anestesiologista aos primeiros sinais de dor durante contrao uterina.

Considera-se que a paciente deambula quando ela caminha pelo menos cinco minutos em uma hora. Alm disso, com a deambulao, parece haver uma diminuio da necessidade da dose de anestsico e de ocitocina utilizada. Em resposta a essa questo, pode-se dizer que com a deambulao parece haver um efeito analgsico.

Analgesia sistmica: Deve ser utilizado quando a parturiente se encontra na fase ativa do trabalho de parto. a) A petidina / dolantina utilizada nas doses de 50 a 100 mg IM ou 25 a 50 mg EV; b) Fentanil usado nas doses de 50 a 100 mg IM ou 25 a 50 mg IV; c) Cetamina tambm tem sido usada por via endovenosa, na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg, na analgesia do trabalho de parto. 19

d) Remifentanil em PCA analgesia controlada pela paciente. Dose de ataque de 30mcg a 40mcg seguida de bolus de 30 a 40 mcg com um tempo de bloqueio (lockout time) de 2 a 3 minutos. Em caso de alvio da dor for insuficiente o bolus pode ser aumentado para at 40 mcg ou diminudo para 20 mcg no caso de efeitos secundrios excessivos.

No utilizado no final do segundo estgio (dilatao cervical completa) do trabalho de parto devido a possibilidade de depresso neonatal. Apresenta um controle da dor relativamente inferior a analgesia peridural, mas ainda assim melhora a satisfao da parturiente relativo a dor de forte intensidade. Protocolo Sugerido para ANALGESIA de Parto com Peridural e/ou Raqui. Primeiro estgio do trabalho de parto. Analgesia com a Tcnica Combinada (Raqui-Peridural) Fase Inicial Fase Avanada Colo Uterino < 5cm e/ou Colo Uterino > 5cm Dor Leve Dor Moderada a Intensa Raqui-Analgesia Fentanil 20mcg ou Sufentanil Fentanil 20mcg ou 5mcg Sufentanil 5mcg + Bupivacana Hiperbrica 2,5mg Cateter Peridural Complementar em bolus ou infuso continua (5 a 15ml/h)

Induo e Manuteno da Analgesia Peridural com Associao de Opiides Anestsico Local Bupivacana Induo 10 a 15ml (0,1% a 0,125%) 6 a 12,5ml (0,1% a 0,2%) 8 a 10ml (0,1% a 0,125%) Manuteno Intermitente Contnua 5 ml a 10ml (0,1%) 5ml a 12ml/ h (0,0625% a 0,125%) 5ml a 10ml 6 a 12ml/ h ( 0,05% a 0,1%) (0,05% a 0,1%) 5ml a 10ml 5 a 12ml/h (0,125%) (0,0625% a 0,125%)

Ropivacana Levobupivacana

Opides associados ao AL Fentanil Sufentanil Segundo estgio:

50 mcg a 100 mcg 5 a 10 mcg

2 mcg/ ml 0,2 a 0,5 mcg/ ml

No perodo expulsivo avaliar Raqui-Analgesia ; ou dose no cateter Peridural com 4ml de Lido a 2% ou Bupi 0,5% com vasoconstrictor; ou bloqueio do nervo pudendo. 20

OBS: a) A dose teste de lidocana a 2% com epinefrina no fidedigno para revelar/ diagnosticar puno venosa e ainda pode prejudicar a deambulao da parturiente. b) Sempre Testar o posicionamento do cateter peridural (evitar instalar a agulha de Tuohy, o cateter e injetar o Anestsico Local durante as contraes) com 5 a 10ml de soluo salina 0,9% ou com o prprio anestsico em baixa concentrao. c) Evitar solues com epinefrina; se utilizar, no ultrapassar a dose de 100mcg. d) Na infuso continua avaliar a altura da parturiente: < 160cm 5ml/h ; 161cm a 170cm 6 ml/h a 10ml/h ; > 171cm 8ml/h a 12ml/h.

Protocolo da Analgesia Peridural Controlada pela paciente (PCA): 1) Dose de induo habitual at atingir o dermtomo T10; 2) Concentrao do anestsico local: a. Bupivacana 0,0625% a 0,125% b. Ropivacana 0,05% a 0,15% c. Levobupivacana 0,0625% a 0,125% 3) Opiides associados ao anestsico local: a. Fentanil 2mcg/ ml b. Sufentanil 0,2 a 0,3mcg/ ml 4) Infuso Basal de 10ml/h (exceto se altura da parturiente < 160cm 5ml/h ) 5) bolus de demanda de 5 ml ; 6) Intervalo entre bolus de demanda de 15 a 30 minutos.

2.5 ANALGESIA NO FARMACOLOGICA Mtodos no farmacolgicos para analgesia: deambulao, bola, cavalinho e massagem

Deambulao

A gestante tem liberdade para movimentar-se e no ficar em posio supina. Isso inclui o estmulo deambulao e as orientaes sobre posturas verticais que aumentam o dimetro plvico facilitam o trabalho de parto e auxiliam no controle da dor.

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Bola Sua e Cavalinho

Existem adicionalmente alguns posicionamentos que a parturiente poder adotar durante o trabalho de parto que a ajudaro a sentir-se mais confortvel e com menos dor - alguns destes posicionamentos e exerccios especficos incluem a utilizao da bola de parto, por favorecer a dilatao, melhorar a circulao, promover abertura e expanso do estreito inferior. A utilizao de equipamentos especiais como a bola sua e o cavalinho favorecem a postura vertical de um modo confortvel para a paciente. Sentada no cavalinho, ocorre um balanceio plvico, que proporciona alvio da tenso muscular. Esses equipamentos so utilizados como mtodos para auxiliar no alvio da dor e progresso do trabalho de parto.

Massagens

Diversos tipos de massagens podem ser feitos para alvio da dor no trabalho de parto. Em pontos de acupuntura, com gelo, com compressas quentes, no perneo, com leos aromticos. No h efeitos colaterais descritos. A prtica clnica mostra o grande efeito analgsico que a massagem pode proporcionar. Deve ser respeitado o desejo e a experincia pessoal de cada gestante no momento de aplicao da massagem. O toque uma maneira de transferncia e recebimento de energias. Pode-se destacar o relaxamento como um dos efeitos da massoterapia, sendo bem aceita durante a gestao e principalmente durante o trabalho de parto, com o objetivo de aliviar as tenses, promovendo bem estar, ajudando a parturiente a relaxar e tolerar melhor as contraes. Harmoniza e equilibra suas energias e resgata suas foras atravs do toque suave, despertando sensao de conforto, acolhimento e segurana, num momento em que esto aflorados todos seus sentidos e anseios.

2.6 CONTATO PELE A PELE

Aps o nascimento o recm-nascido, se estiver ativo e reativo, deve ser colocado diretamente sobre o abdome da me, de bruos com a pele em contato diretamente com a da me. As costas do bebe deve ser coberta com um cobertor seco e aquecido, protegendo sempre a cabea com um gorro para evitar perda de calor. Durante a 1 hora de vida, o bebe deve ser mantido nesta posio postergando todos os procedimentos de rotina e sendo feito superviso frequentemente, a fim de detectar qualquer complicao. Este contato no deve ser limitado apenas na 1 hora de vida, e sim estimulado para ser praticado frequentemente nos primeiros dias de vida. 22

O contato pele a pele imediato entre me e filho, constitui-se em procedimento indispensvel no cuidado no momento do nascimento, quando se trabalha no enfoque da Humanizao. Este contato imediato proporciona efeitos teraputicos como: ajuda na adaptao a vida extra uterina, traz benefcios adicionais no curto e longo prazo, alm do estabelecimento da amamentao, controle da temperatura e melhora o vnculo me e filho, promove o comportamento pr-alimentar organizado no qual o recm nascido inicia movimentos de busca e suco espontnea.

2.7 CLAMPEAMENTO DO CORDO

O momento ideal para pinar o cordo de todos os RNS com boa vitalidade, independente de sua idade gestacional, quando a circulao do cordo umbilical cessou, o cordo est achatado e sem pulso (aproximadamente 3 minutos ou mais depois do nascimento). Depois de as pulsaes do cordo terem cessado (aproximadamente 3minutos aps o parto), procede-se o clampeamento e o corte. Os Recm-nascidos em situaes especiais tero o cordo umbilical clampeado precocemente por critrios definidos pela equipe assistencial.

2.8 EPISIOTOMIA No deve ser realizado de rotina Indicaes para realizao da episiotomia: a) Sofrimento fetal b) Perodo expulsivo prolongado c) Partos cirrgicos (frceps e plvico) d) Insuficincia cardaca materna e) Variedades posteriores f) Macrossomia fetal Tcnica a) Assepsia b) Anestesia local com infiltrao em leque c) Inciso mdio lateral ou mediana, quando a apresentao estiver em plano +2 de De Lee, com tesoura, partindo-se da linha media da frcula posterior da vulva em direo tuberosidade isquitica, distante do esfncter anal. d) Episiorrafia por planos com catgut simples ou cromado 2.0 ou vicryl 2.0

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Laceraes perineais Podem ser de: Primeiro grau, quando ha leso de pele e mucosa; Segundo grau, quando atingem msculos perineais; Terceiro grau, quando atinge esfncter anal; Quarto grau, quando atinge esfncter anal com exposio do epitlio.

Proteo perineal e controle do desprendimento Permitir o avano da apresentao, mantendo sua flexo at que a circunferncia suboccipitobregmtica tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; Instruir a me para respirar profundamente e no realizar puxo neste momento; Amortecer o desprendimento, apoiando a mo esquerda sobre a apresentao para que a deflexo se realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos e evitar laceraes. Instruir a me para puxar suavemente; Colocar, com a mo direita, uma compressa sobre o perneo, pressionando-o no sentido de manter a apresentao a mais fletida possvel. Segurar a apresentao para que no se desprenda bruscamente; Terminar o desprendimento com lentido com sada da fronte, face e mento. Instruir novamente a me para no puxar; uma vez desprendida a cabea e rodada at sua posio primitiva, verificar a presena de circulares de cordo que devem ser gentilmente desfeitas. Caso haja tenso que dificulte o procedimento, deve-se seccionar imediatamente o cordo entre duas pinas; Toma-se a cabea com ambas as mos e se traciona suavemente, primeiro para baixo at que o ombro anterior sobrepasse o pbis e imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo se desprender com facilidade, sempre contendo o feto para que no ocorra de forma brusca.

2.9 PARTOGRAMA

Rotina para realizao de Partograma

O PARTOGRAMA o mtodo de escolha de registro do Trabalho de Parto a ser seguido na Maternidade Tsylla Balbino, para todas as pacientes atendidas em trabalho de parto. Para tanto, est registrado no verso da folha de internao hospitalar, o modelo padro a ser 24

seguida, j inserida as LINHAS DE ALERTA E LINHA DE AO, com intervalo de 4 horas entre elas, bem como todos os parmetros essenciais de avaliao do trabalho de parto, em seu processo dinmico, tais como: dilatao cervical, variedade de posio, altura da apresentao, batimentos crdio-fetais, contraes uterinas, bolsa amnitica, aspecto do lquido amnitico, medida da tenso arterial da gestante, intercorrncias clinicas. O primeiro registro do PARTOGRAMA dever ser feito quando ficar caracterizada uma dilatao de pelo menos 1 cm de dilatao, no intervalo de 1 hora ou quando se identificarem 2 ou mais contraes uterinas com durao de pelo menos 40 segundos durante o intervalo de 10 minutos. Este primeiro registro ser feito um quadro (correspondente a 1 hora) antes da LINHA DE ALERTA j traada no QUADRO DE PARTOGRAMA do Pronturio Mdico de Internao, correspondente a dilatao cervical, que ser marcada com um tringulo cujo vrtice superior ficar posto na linha correspondente ao algarismo de dilatao cervical (3cm, 4cm, 5cm, etc.), registrandose a hora correspondente deste registro. No plano perpendicular, correspondente ao registro de dilatao cervical, sero feitas as demais anotaes: altura da apresentao, apresentao, variedade de posio, BCF, contraes uterinas (quantas e qual a durao), bolsa amnitica (se integra ou rota), aspecto do Liquido amnitico (visualizado pela rotura de membranas ou pela amnioscopia), medida da tenso arterial da paciente e intercorrncias visualizadas durante o exame. A partir do primeiro registro, a cada hora ser realizado novo exame, registrando-se todos os achados e itens exigidos pelo partograma. Quando os registros do PARTOGRAMA ultrapassarem a LINHA DE ALERTA, toda a equipe envolvida na assistncia ser comunicada, e as possibilidades sero analisadas para correo do rumo da assistncia, e for o caso, inclusive com a realizao de Cardiotocografia intra-parto, sempre que possvel, para registro da atividade uterina e avaliao da vitabilidade fetal. Sempre que os registros do PARTOGRAMA ultrapassarem a LINHA DE AO toda a equipe envolvida na assistncia se reunir para discutir os motivos da no evoluo do trabalho de parto por mais de 4 horas e o diagnstico dever ser feito, para tomada de deciso, visando o bemestar fetal e o bem-estar materno. Para isto, analisar, sempre que possvel, a realizao de cardiotocografia intra-parto e amnioscopia. Nesta situao, a definio de conduta exigida, e todas as aes devem ser feitas pela equipe de assistncia visando a uma resolutividade do caso. Importante levar em considerao que, apesar de os espaos para registro serem de 1 hora entre os exames, estes podem ser espaados ou, ento, abreviados, a depender de cada caso e da necessidade de assim proceder. Os exames mais espaados sero anotados no PARTOGRAMA no intervalo em que seja realizado. Os exames mais frequentes sero anotados na folha de evoluo da 25

paciente. MODELO DO PARTOGRAMA:

2.10 POSIES DO PARTO

Posio no perodo expulsivo do parto A paciente deve ter liberdade para escolher a posio do parto, aquela em que ela fique mais confortvel. A mais recomenda com a mesa verticalizada com abduo e flexo das pernas e coxas da gestante. Tambm pode ser de ccoras com o apoio do arco. Deve-se evitar a posio de litotomia, pois h uma reduo do fluxo sanguneo para o feto. Controles no perodo expulsivo Puxos - Devem-se evitar os puxos dirigidos, pois estes se associam com maior frequncia, a esgotamento materno e queda na FCF. Permite-se o puxo espontneo. 26

FCF - A cada 5 minutos entre as contraes. Em pacientes de risco a frequncia da ausculta fetal deve ser aps cada contrao. normal a presena de quedas na FCF at 100-110 bat./min. devido compresso ceflica. Uma FCF < de 100 bat./min., mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que dever ser imediatamente comunicado ao obstetra responsvel que dever assumir a conduo do caso. Contratilidade - Avaliar em conjunto com a eficcia do puxo materno. A presena de avano da apresentao e da rotao sugere normalidade. Avano da apresentao e desprendimento - Amniotomia - Proceder se esta ainda no foi realizada

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REFERNCIAS

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