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Protocolo_Boas_práticas_Revisada Rita 03.09

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PROTOCOLO BOAS PRÁTICAS MATERNIDADE TSYLLA BALBINO

Savador 2012

Validado por: em fase de implantação Aprovado por: em fase de implantação 1

EQUIPE DE ELABORAÇÃO

Colegiado da Maternidade Tsylla Balbino Analia Pupo Cunha – Ministério da Saúde Amado Nizarala de Avila – Obstetra Andreia Rodrigues Carvalho Belo Sobrinho – Coordenação ambulatório Aurea Inês Muniz Meireles – Coordenação Neonatologia Elba Santiago Souza – Enfermeira CCIH Fábio de Souza Ribeiro – Anestesiologista. Gessyara Paixão Pereira da Silva – Supervisão de Enfermagem James José de Carvalho Cadidé – Diretor Técnico José Luis Brandão de Oliveira – Coordenação médica. Rita de Cassia Calfa Vieira Gramacho – Diretora Geral Rosimeyre Araújo Cavalcante – Coordenação de Enfermagem Viviane Santiago de Oliveira Dórea – Obstetra

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Apresentação

O colegiado gestor da Maternidade Tsylla Balbino (MTB), buscando humanizar o atendimento e facilitar o acesso da mulher no ciclo gravídico puerperal aos nossos serviços, além de melhorar o processo de trabalho na maternidade, apresenta a proposta de implantação do Protoloco de Boas Práticas na unidade.

Equipe Colegiado Gestor

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SUMÁRIO

1. BOAS PRÁTICAS 1.1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................................05 1.2. OBJETIVOS...............................................................................................................................05 1. 3 QUEM FAZ................................................................................................................................06 2.0 APRESENTANDO AS BOAS PRÁTICAS...............................................................................07 2.1 ATENÇÃO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO ...............................................................07 2.2 ACOMPANHANTE....................................................................................................................12 2.3 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AEREAS......................................................................................... 13 2.4 ANALGESIA FARMACOLOGICA..........................................................................................14 2.5 ANALGESIA NÃO FARMACOLOGICA.................................................................................21 2.6 CONTATO PELE A PELE..........................................................................................................22 2.7 CLAMPEAMENTO DO CORDÃO........................................................................................ 23 2.8 EPISIOTOMIA...........................................................................................................................23 2.9 PARTOGRAMA........................................................................................................................24 2.10 POSIÇÕES DO PARTO..........................................................................................................26 REFERÊNCIAS...............................................................................................................................28

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1.0

BOAS PRÁTICAS

1.1 INTRODUÇÃO A assistência ao parto e nascimento vem atravessando profundas modificações em vários países do mundo. Com o surgimento de novas evidências científicas e o envolvimento dos consumidores na questão da saúde, algumas práticas assistenciais e hospitalares vêm sendo questionadas, principalmente quando se vê o nascimento como um processo normal e fisiológico. A gravidez e o nascimento são eventos únicos na vida da mulher e, deste modo, é responsabilidade de todos aqueles envolvidos na assistência proporcionarem-lhe uma atmosfera de carinho e humanismo que a apóie neste momento tão importante. O local do nascimento não pode ser um ambiente hostil, com rotinas rígidas e imutáveis, onde a mulher não possa expressar livremente seus sentimentos e necessidades. O tratamento dado a ela deve ser individualizado e flexível. É necessário que a mesma se sinta segura e protegida por todos aqueles que a cercam. A presença de uma pessoa ao seu lado (marido, familiar, amiga, doula, etc.) deve ser encorajada e deve-se evitar a separação mãe-filho por qualquer momento desde o nascimento até a alta. Tanto os fatores científicos, quando os humanos devem ser considerados para assegurar uma experiência bem sucedida e gratificante para todos os envolvidos. Além do mais, para a mulher, a sensação de estar sendo compreendida e em controle de si mesma pode resultar em uma experiência de alegria e crescimento interior, favorecendo um resultado positivo, permitindo que o nascimento seja a celebração da vida e do amor. A adoção de rotinas rígidas e inflexíveis e a organização da assistência ao nascimento não devem ser voltadas para satisfazer os interesses do serviço e da equipe, mas sim em direção aos interesses da mulher e sua família. A mulher e a família devem receber apoio constante da equipe assistencial, e suas angústias e questionamentos devem ser esclarecidos com uma linguagem clara e accessível. Todos os procedimentos a serem realizados devem vir acompanhados de uma explicação sobre o motivo da sua adoção e a mulher deve sentir que os mesmos são realmente necessários e que poderão contribuir para um bom resultado tanto para ela quanto para o seu filho.

1.2. OBJETIVOS  

Permitir que o trabalho de parto e o parto transcorram de forma fisiológica; Não interferir nos aspectos fisiológicos e psicológicos, evitando manobras e intervenções desnecessárias;

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    

Assegurar um nascimento tranquilo e seguro, que permita ao feto e ao RN estarem em condições de boa vitabilidade; Promover a participação ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a acompanha; Fornecer apoio psíquico-físico à mulher; Promover contato precoce mãe-filho; Incentivar o aleitamento materno;

1.3 QUEM FAZ

A equipe multiprofissional composta por: médicos, enfermeiras, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas, bioquímicos, farmacêuticos, psicólogos, fonoaudiólogos, técnicos da área de saúde, acadêmicos da área de saúde, recepcionistas, profissionais de serviços auxiliares, cada componente atuando dentro de suas competências técnicas e legais. São consideradas habilidades importantes na atuação das boas práticas: boa interação multidisciplinas, paciência, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crítico, discrição, ética e solidariedade.

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2.0 APRESENTANDO AS BOAS PRÁTICAS

2.1 ATENÇÃO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO Um aborto seja ele espontâneo ou não, é sempre um momento difícil para qualquer mulher. Por isso ela merece e tem direito a uma atenção humanizada, de respeito e de qualidade.

Formas Clínicas do abortamento:
      

Ameaça de abortamento Abortamento inevitável Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento retido Abortamento legal Abortamento infectado

1) Ameaça de Abortamento: a)Diagnóstico Clínico: Sangramento discreto, dor (cólica), geralmente de pouca intensidade. Ao toque vaginal, evidencia-se colo fechado, útero compatível com a idade gestacional. b) Exame complementar: · USG - Importante para avaliar a idade gestacional e para afastar as hipóteses diagnósticas de prenhez ectópica, NTG e outras formas de abortamento. c) Conduta: Avaliação geral, repouso relativo, proscrição do coito, analgésico e antiespasmódicos. É importante a solicitação da dosagem de progesterona, que se estiver abaixo de 10mg, deverá ser prescrito progesterona natural micronizada, na dose de 100 a 200 microgramas por dia, via oral ou vaginal.

2) Abortamento Inevitável e abortamento retido: a) Diagnóstico Clínico: Sangramento genital moderado a abundante, com coágulos, dor (cólica) rítmica, intensa. Ao toque vaginal evidencia-se colo com orifício interno aberto, com material ovular na cavidade e útero compatível com a idade gestacional. b) Exame complementar: · USG - Geralmente não é necessário para firmar o diagnóstico. 7

c) Conduta: Para abortamento Retido, Inevitável e Previsto em Lei: Até 12 semanas . Internamento em unidade de baixa complexidade; . Na medida do possível concentrar as mulheres em situação de abortamento em uma mesma enfermaria; . Durante o período de internamento, a mulher deverá receber apoio psicológico do serviço; ·AMIU ·ou misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 6 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias não ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. ·Curetagem uterina. De 13 a 16 semanas ·Misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias não ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Após expulsão realizar a curetagem. De 17 a 22 semanas ·Misoprostol 100mg via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias não ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Nos casos com cicatriz uterina, preferir introdução da Sonda Foley n.º 12 a 16 com balão de 30 ml para preparo do colo uterino. Introduzir 50 ml e manter tenso, fixada à coxa.

3) Abortamento Completo: a) Diagnóstico clínico: O sangramento genital e a dor diminuem após a expulsão do concepto. Ao toque vaginal evidencia-se colo entreaberto ou fechado; útero menor que o esperado para a idade gestacional. b) Exame complementar: · USG - Evidencia útero vazio ou com presença de ecos esparsos (coágulos). c) Conduta: Observação ambulatorial.

4) Abortamento Incompleto: a) Diagnóstico clínico: Sangramento genital de intensidade variável, intermitente, com fragmentos ovulares, dor (cólica) persistente. Ao toque vaginal evidencia-se colo com orifício cervical aberto, material ovular na cavidade, útero menor que o esperado para a idade gestacional. b) Exame complementar: 8

· USG só se o colo estiver fechado. Em geral não é necessária para firmar o diagnóstico. c) Conduta: . Curetagem uterina . AMIU, a depender da altura do fundo uterino (só está indicada para altura de fundo uterino compatível com gestação de até no máximo 12 semanas).

5) Abortamento Retido: a) Diagnóstico Clínico: Regressão dos sinais e sintomas gravídicos, sangramento genital nenhum ou escasso. Ao toque vaginal, colo fechado, útero menor que o esperado para a idade gestacional. b) Exame Complementar: · USG- Concepto sem bcf ou gravidez anembrionada. c) Conduta: Vide conduta do abortamento Inevitável.

6) Abortamento Legal: A equipe de saúde não deve, de modo algum, colocar suas impressões pessoais para influenciar ou coagir a mulher. Deve orientar a mulher sobre todas as possibilidades e alternativas, motivando a refletir sobre sua saúde e direitos reprodutivos, para uma decisão informada, consciente e voluntária. O aborto legal, em nossa cidade, deve ser encaminhado para ser realizado no Iperba, maternidade pública de referência para essa indicação.

7) Abortamento Infectado: a) Diagnóstico Clínico: Hipertermia, taquisfigmia, sangramento discreto com odor fétido, às vezes com fragmentos ovulares ou corrimento purulento, dor tipo cólica moderada ou intensa, às vezes com antecedente de interrupção provocada. Ao toque vaginal, evidencia-se aumento da temperatura vaginal, colo aberto, útero aumentado, amolecido, doloroso, com ou sem restos ovulares, fundos de sacos e anexos dolorosos. b) Exame Complementar: · USG - Importante para identificação de restos ovulares e para pesquisa de abscessos intracavitários. . B-HCG . Hemograma 9

c) Conduta: Esvaziamento uterino: se o colo estiver fechado, iniciar misoprostol na dose de 200 microgramas, pela via vaginal a cada 4/4 ou 6/6 horas (alternativamente, pode ser usada à aplicação única de 800 mcg, endovaginal). Posteriormente, em gestações após 13 semanas pode-se iniciar a ocitocina, de acordo com a regra de Sica-Blanco. Só iniciar a curetagem uterina, depois de transcorridas 01 hora do início da antibioticoterapia e da ocitocina, devido ao risco de perfuração uterina. d) Antibioticoterapia: Deveremos levar em consideração a extensão da infecção.

Abortamento Infectado limitado ao útero: AMPICILINA (alternativamente pode ser usado Cefalotina (1g) ou Cefazolina (1g) endovenosa) + METRONIDAZOL.   Ampicilina 1g, I.V., 6/6h manter até 24 hs afebril, passando a oral, 500 mgr a cada 6/6 horas completando 7 dias. Metronidazol 500mg, I.V., 8/8h manter igual esquema passando a oral após 24 hs afebril 500 mgr a cada 12/12 hs completando 7 dias de tratamento. Se não houver melhora após 24 horas, trocar a Ampicilina por CEFTRIAXONA 1g, I.V., a cada 24 horas.

Abortamento Infectado que atinge útero e outras estruturas pélvicas: Poderá ser utilizado um dos esquemas abaixo: Esquema 1: (clindamicina + gentamicina) CLINDAMICINA 900 mg, I.V., 12/12h. + por 3 dias GENTAMICINA 1,5mg/kg/dose, I/V 8/8h por 7 dias; alternativa: 240mg, I.V/dia Obs: Na ausência de Clindamicina poderemos substituí-la por Metronidazol Esquema 2: (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) METRONIDAZOL 500mg, i.V., 8/8h GENTAMICINA 1,5mg/kg / dose, I/V 8/8h por 7 dias; alternativa: 240 mgr/dia, dose única CEFTRIAXONA 1g, i.V., a cada 24h

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Abortamento Infectado disseminado (peritonite e/ou sepsis) Neste caso, deverá ser utilizado o esquema 2.

Atenção à Mulher no pós-abortamento A mulher com complicações de abortamento, espontâneo ou por decisão pessoal, tem necessidade de cuidados destinados a protegê-la das conseqüências físicas e psicológicas do processo que está sofrendo, assim como evitar que volte a ser acometida do mesmo problema no futuro.

Orientação no momento da alta: ·Manter repouso, pelo menos durante as primeiras 24h; ·Tomar todos os medicamentos indicados, se necessário; ·Cuidar da higiene pessoal; ·Quando os sintomas físicos desaparecerem é importante reiniciar as atividades cotidianas desde que não exijam esforço e descansando sempre que possível; ·Não introduzir objetos dentro da vagina, como tampões, absorventes internos, gazes, algodões ou duchas. Orientação em planejamento reprodutivo: Fluxograma: 1. As orientações devem começar por informar que a recuperação da fertilidade pode ser quase que imediata após o abortamento e que, portanto, a anticoncepção deve iniciar-se também de imediato, caso a mulher não tenha intenção de engravidar; 2. O médico evolucionista deverá no momento da alta orientar as mulheres sobre contracepção, sexo seguro e uso correto de preservativos (masculino e feminino). E se possível já devem sair da maternidade com um método oferecido; 3. Deve-se informar sobre todos os métodos contraceptivos aceitos no Brasil, inclusive sobre a eficiência de cada método para evitar a gravidez; 4. Após a escolha do método pela mulher, o mesmo deverá ser prescrito no momento da alta. Reforçar sempre a necessidade de associar o uso do preservativo (masculino ou feminino) como prevenção das IST; 5. Cada mulher deverá receber nesta ocasião folders sobre abortamento e planejamento reprodutivo; 6. Serão orientadas a procurar o serviço de planejamento reprodutivo mais próximo de sua residência para realizar consulta pós-aborto e dar continuidade ao método; 7. Oferecer teste anti-HIV, VDRL com aconselhamento; 9. Avaliar a situação vacinal com ênfase para hepatite B, rubéola e tétano. 11

2.2 ACOMPANHANTE O Direito ao Acompanhante Sendo o parto reconhecido como um evento familiar e social de extrema relevância, o qual envolve valor ético e humanitário, a Lei n.º11.108/2005, garante as parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A permanência de outra pessoa junto à mulher no parto e pós-parto contribui ainda para reduzir a possibilidade de a paciente sofrer de depressão pós-parto, doença que hoje atinge cerca de 15% de todas as mães do mundo. Estudos científicos comprovam: a presença de uma acompanhante por ocasião do parto traz diversos benefícios, como diminuir as taxas de cesárea, diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir os pedidos de anestesia, além de ajudar a evitar a depressão pós-parto e influenciar positivamente na formação dos laços afetivos familiares, caso o pai ocupe esta posição de destaque. Rotinas do acompanhante na MTB      Deverá ser acolhido desde o atendimento até a alta da paciente; Caso a paciente esteja sem acompanhante será informada deste direito; Fazer registro da entrada do acompanhante em livro na recepção; Assinar um termo de responsabilidade e compromisso no momento da admissão; A recepção deverá entregar a capa de identificação e o crachá logo após o preenchimento dos registros;   Receber a cartilha do acompanhante com as orientações acerca de suas rotinas na unidade; Encaminhar o acompanhante para participar da Roda de Conversa realizada diariamente (às 8 horas da manhã) pelo Serviço Social;  Ser orientado por toda a equipe multidisciplinar sobre rotinas na unidade.

Dentre as atividades que podem ser realizadas pelos acompanhantes podemos destacar: conversar, proporcionar segurança para amenizar o medo, dar atenção, segurar a mão, explicar acontecimentos 12

inerentes à parturição e preocupar-se com o bebê. Além dessas atitudes, outras podem ser realizadas, como massagens, auxílio no banho de aspersão/imersão, na deambulação e encorajamento no período expulsivo. Observações: As pacientes em situação de abortamento ou internamentos cirúrgicos também têm direito ao acompanhante na enfermaria; As puerperas de alta com bebês internadas passam a ser consideradas acompanhantes; Outras situações especiais serão analisadas pela equipe de saúde.

2.3 ASPIRAÇÃO DAS VIAS AEREAS

2.3.1 ASPIRAÇÃO NA SALA DE PARTO

Após o nascimento a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto; 1-gestação a termo 2-ausência de mecônio 3-respira ou chora 4-tônus muscular bom Se a resposta é sim a todas as perguntas considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita manobras de reanimação. A aspiração de vias aéreas superiores não deve ser realizada. Quando necessária, deve ser realizada com o auxílio de peras, retirando-se o excesso de secreções da boca e do nariz.

CASO HAJA NECESSIDADE DE ASPIRAÇÃO EVITAR: 1 - Introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na orofaringe posterior, pois esse procedimento pode induzir a resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia. 2 - Aspiração da hipofaringe, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento da respiração efetiva.

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2.4 ANALGESIA FARMACOLOGICA

Responsabilidade do anestesiologista no trabalho de parto: a) Desmistificar os medos e anseios do grupo sobre a dor do trabalho de parto e do pós-parto e a sua influência na evolução do parto; b) Disponibilizar ao casal informações sobre as opções, técnicas e fármacos disponíveis para o alivio da dor do parto; c) Informar como o casal pode dispor da analgesia e que são eles quem decide o momento da instalação. Deve-se ainda discutir as suas dúvidas, medos e mitos sobre a técnica anestésica; d) Informar sobre as opções de anestesia para a cesárea e para a analgesia pós-operatória, suas ações, riscos e benefícios para o binômio; e) Informar sobre a necessidade do jejum, fornecendo as orientações sobre a ingesta de líquidos e sólidos de acordo com o tipo de parto e a rotina do serviço e; f) Informar sobre condutas e práticas anestésicas que facilitam e favorecem o alojamento conjunto e a amamentação exclusiva. A dor no trabalho de Parto: Condições obstétricas que interferem na dor do trabalho de parto: a) A paridade b) A posição fetal c) A presença de dismenorréia prévia e; d) A adequada preparação pré-natal para o trabalho de parto.

Objetivos da analgesia de parto: a) Alivio da dor b) Redução do estresse e da ansiedade c) Correção da hiperventilação d) Diminuição da secreção de catecolaminas e) Melhora da perfusão útero-placentária

Indicação da Analgesia do trabalho de Parto: Baseia-se na intensidade da dor do trabalho de parto, devendo ser individualizada para cada parturiente. A paciente, em comum acordo com o obstetra, haverá de solicitar a analgesia ao anestesiologista, que procederá a avaliação pré-anestésica e, a depender deste, executar o procedimento. 14

Métodos de analgesia espinhal: 1) Peridural Lombar com cateter peridural (dose única ou continua) 2) Raqui-analgesia (ao final do primeiro estágio) 3) Analgesia combinada raqui-peridural

A técnica peridural contínua, com a utilização do anestésico local bupivacaína associado ao fentanil ou sufentanil, proporciona analgesia satisfatória, desde que empregados volumes e doses iniciais adequados. Isso fará com que poucas alterações hemodinâmicas sejam observadas, bem como mínimo bloqueio motor, possibilitando, inclusive, a deambulação. O cateter peridural permite que seja administrada uma dose de manutenção quando necessária ou a dose perineal no início do período expulsivo.

Consentimento Informado: A analgesia regional pode ser realizada, após obter-se o Consentimento Informado (documento a ser planejado e impresso para ser assinado antes da analgesia) da mulher. A mulher que escolher a analgesia espinhal deve fazer parte de uma discussão detalhada sobre os riscos e benefícios do procedimento.

Contra- Indicações Absolutas: a) Recusa da gestante à técnica, b) Infecção cutânea no local de punção, c) Distúrbios francos da coagulação, d) Hipovolemia materna não corrigida e) Choque circulatório (hipovolêmico / hemorrágico / cardiogênico / distributivo ) f) Pressão intracraniana aumentada por conta de lesão expansiva.

Contra- Indicações Relativas: a) Infecção sistêmica, b) Doença neurológica prévia, c) Distúrbios leves da coagulação d) Deformidades na coluna e) Hipertensão arterial grave (risco de hematoma no neuro-eixo) f) Desproporção céfalo-pélvica g) Cesariana anterior 15

Avaliação Pré-Anestésica: a) Anamnese e exame físico dirigidos; b) História obstétrica relacionada a anestesia; c) Exame das vias aéreas e coluna vertebral; d) Fatores de risco para complicações anestésicas e obstétricas; e) Medidas destinadas a prevenir complicações; f) Avaliação de exames laboratoriais e radiológicos, se necessários;

Precisa-se ainda buscar informações com o obstetra responsável a respeito das condições maternas, da evolução do trabalho de parto e de possíveis intercorrências clínicas no acompanhamento prénatal.

Tabela 1 - Principais fatores associados a Via Aérea Difícil em obstetrícia. Obesidade* Pré-eclâmpsia* Procedimentos emergenciais* Extensão e flexão cervicais limitadas Falhas na dentição, abertura limitada da boca, micrognatia e macroglossia Distância tiro-mentoniana < 5 centímetros Doenças da articulação têmporo-mandibular * fatores de maior risco Tabela 2 - Principais fatores associados Aspiração Pulmonar em obstetrícia. Obesidade* Procedimentos emergenciais* Via aérea difícil Refluxo-Gastroesofágico Diabetes Mellitus * fatores de maior risco Monitorização Multiparamétrica Não-Invasiva: a) Oximetria de Pulso contínua; b) Cardioscopia contínua; c) Pressão não invasiva contínua de 5 em 5 minutos nos primeiros 30min, seguidos de 15 em 15 minutos nos 60minutos seguintes. Após as doses complementares de anestésico no cateter peridural, deve-se manter mensuração a cada 5 minutos nos primeiros 30minutos seguintes; d) Monitoriazação da Frequência Respiratória continua; e) Monitorização contínua dos Batimentos Cardio-Fetais. 16

Jejum e Hidratação Oral: Deve ser permitido líquidos claros (água, sucos sem polpas ou resíduos, chá ou café puros ou com até hum quinto do volume total com leite), de preferência açucarados para diminuir o risco de desidratação que se associa à atividade física e à frequente hiperventilação materna, uma vez que seja o desejo da mulher no trabalho de parto. Alimento sólido deve ser desencorajada durante o trabalho de parto. Reconhecendo que pode ser impraticável para todas as mulheres parar de comer durante o parto, especialmente mulheres de baixo risco, poderia ser dado alimentos pobres em resíduos para fácil digestão. Ao obstetra admitir a paciente em trabalho de parto, nos casos em que houver a intenção/previsão de instalar uma analgesia espinhal e/ou possibilidade de cesariana, assim como for solicitada pela paciente a analgesia de parto, deve-se solicitar a consulta do anestesiologista (anteriormente às medidas de liberação da dieta ou, iniciar ou manter o jejum), para avaliar o risco da falta de jejum (fatores de risco para via aérea difícil, bronco-aspiração) ou possibilidade de anestesia geral (contra-indicações aos bloqueios em neuro-eixo).

Acessos Vasculares: Na ausência de risco de sangramento anormal, procede-se à venóclise com cateter plástico calibre 18 Gauge ou 20 Gauge (manter hidrolisado ou com cristalóide).

Hidratação venosa: Não há necessidade da administração rotineira de líquidos por via venosa no trabalho de parto normal. A expansão volêmica com cristalóides antes da realização dos bloqueios espinhais tem sido recentemente desaconselhada durante o trabalho de parto. Tal prática leva à diminuição da dinâmica uterina por alterar a concentração plasmática da ocitocina endógena (hemodiluição e inibição da liberação hipofisária do hormônio). Sugere-se administrar 10ml/kg a 20ml/Kg de cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato) antes da realização do bloqueio para analgesia de parto, nos casos de diagnóstico de hipovolemia/ desidratação relativa (taquicardia ou bradicardia, hipotensão postural, debito urinário baixo, tontura, boca e língua secas e outros); situação que corresponde a contra-indicação relativa, uma vez que esta situação clínica não seja corrigida. Evitar soluções contendo glicose hipertônica devido a presença de liberação rebote de insulina no concepto e consequente hipoglicemia aguda fetal com resultados catastróficos; salvo em situações de hipoglicemia sintomática; oferecer líquido claro (sem resíduo) açucarado em parturientes com glicemia capilar abaixo de 70mg%. 17

Posição da Parturiente na Analgesia Espinhal: Devem permanecer em decúbito lateral ou ter o útero deslocado por coxins ou cunhas – 15º a 20º durante todo o trabalho de parto. Assim, o decúbito lateral esquerdo, o que melhor evita esta compressão, deve ser mantido desde que possível. Quando a posição supina for essencial, o deslocamento uterino deve ser promovido através de técnicas manuais ou de métodos auxiliares (p.ex.: cunha de Crawford). Para realizar o bloqueio do neuro-eixo a parturiente deve estar sentada com auxilio de uma assistente ou em decúbito lateral. Após o parto as pernas em posição ginecológica, devem sem recolocadas em posição horizontal lentamente, minimizando o risco de hipotensão arterial.

Efeitos Colaterais / Eventos Adversos: a) Hipotensão arterial - secundária ao bloqueio simpático. Contudo, vale ressaltar mais uma vez que a causa mais frequente de hipotensão arterial na paciente obstétrica é a compressão aorto-cava; b) Analgesia inadequada - muitas vezes sendo necessária a modificação da técnica ou nova punção, aumentando desta forma a morbidade do procedimento anestésico; c) Bloqueio inadvertidamente extenso - a despeito de um volume e doses adequados, algumas vezes nos deparamos com bloqueios espinhais mais extensos do que o esperado. d) Bloqueio motor intenso - esta complicação foi praticamente abolida após a adição de opióides à solução utilizada, o que possibilitou a redução significativa da concentração do anestésico local; e) Tremores - às vezes são bastante intensos e desagradáveis. São frequentes também na parturiente com dor intensa não adequadamente tratada (elevação das catecolaminas circulantes); f) Retenção urinária - pode ocorrer espontaneamente na evolução do trabalho de parto e mesmo no parto vaginal sem analgesia espinhal e; g) Dor lombar - também apresenta ocorrência frequente entre gestantes e puérperas que não foram submetidas à analgesia espinhal para o alívio da dor do trabalho de parto. h) Bradicardia fetal - quando intensa, acarreta indicação de cesariana de emergência; pode ocorrer tanto na técnica combinada quanto na peridural contínua, porém na combinada, com o uso do opióide subaracnóideo há uma rápida e intensa cessação da dor das contrações uterinas e a incidência de bradicardia fetal é maior. i) Cefaleia Pós Punção da Membrana Dura Máter – punção subaracnóidea (raquianalgesia) ou punção inadvertida da dura-máter na punção peridural. j) Meningite ou Aracnoidite - asséptica ou séptica (bacteriana e outras) 18

A utilização de morfina ou meperidina (dolantina), na raqui para analgesia de parto, não é indicada, pois há aumento na incidência de efeitos colaterais, como hipotensão arterial materna, prurido, náuseas, vômitos, depressão respiratória e bradicardia fetal. O uso de clonidina por via subaracnóidea também não é aconselhável para analgesia obstétrica, pois também causa hipotensão arterial materna e bradicardia fetal.

Deambulação com analgesia espinhal e evolução do parto:

Protocolo para Deambulação: a) Ausência de contra-indicação obstétrica para deambular ou para realização de monitorização fetal intermitente. b) Após indução da analgesia, a paciente deve permanecer em repouso por 30minutos. Durante este período, deve ser monitorizada a pressão arterial materna e o sinal vital fetal; c) A deambulação é permitida somente após exame realizado pelo anestesiologista, constatando ausência de bloqueio motor e estabilidade hemodinâmica nas posições deitada, sentada e em pé; d) Delimitar a área que a parturiente pode deambular - aposento e centro obstétrico; e) A parturiente não deve deambular por mais de 15 min, após o retorno à sala de parto, devese monitorizar, imediatamente, a pressão arterial materna e frequência cardíaca fetal; f) A parturiente deve conseguir deambular com acompanhante de um lado e suporte de soro do outro lado. Em nenhuma circunstância deve deambular sem acompanhante; g) As parturientes devem ser instruídas para avisar o anestesiologista aos primeiros sinais de dor durante contração uterina.

Considera-se que a paciente deambula quando ela caminha pelo menos cinco minutos em uma hora. Além disso, com a deambulação, parece haver uma diminuição da necessidade da dose de anestésico e de ocitocina utilizada. Em resposta a essa questão, pode-se dizer que com a deambulação parece haver um “efeito analgésico”.

Analgesia sistêmica: Deve ser utilizado quando a parturiente se encontra na fase ativa do trabalho de parto. a) A petidina / dolantina é utilizada nas doses de 50 a 100 mg IM ou 25 a 50 mg EV; b) Fentanil é usado nas doses de 50 a 100 mg IM ou 25 a 50 mg IV; c) Cetamina também tem sido usada por via endovenosa, na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg, na analgesia do trabalho de parto. 19

d) Remifentanil – em PCA analgesia controlada pela paciente. Dose de ataque de 30mcg a 40mcg seguida de bolus de 30 a 40 mcg com um tempo de bloqueio (“lockout time”) de 2 a 3 minutos. Em caso de alívio da dor for insuficiente o bolus pode ser aumentado para até 40 mcg ou diminuído para 20 mcg no caso de efeitos secundários excessivos.

Não é utilizado no final do segundo estágio (dilatação cervical completa) do trabalho de parto devido a possibilidade de depressão neonatal. Apresenta um controle da dor relativamente inferior a analgesia peridural, mas ainda assim melhora a satisfação da parturiente relativo a dor de forte intensidade. Protocolo Sugerido para ANALGESIA de Parto com Peridural e/ou Raqui. Primeiro estágio do trabalho de parto. Analgesia com a Técnica Combinada (Raqui-Peridural) Fase Inicial Fase Avançada Colo Uterino < 5cm e/ou Colo Uterino > 5cm Dor Leve Dor Moderada a Intensa Raqui-Analgesia Fentanil 20mcg ou Sufentanil Fentanil 20mcg ou 5mcg Sufentanil 5mcg + Bupivacaína Hiperbárica 2,5mg Cateter Peridural Complementar em “bolus” ou infusão continua (5 a 15ml/h)

Indução e Manutenção da Analgesia Peridural com Associação de Opióides Anestésico Local Bupivacaína Indução 10 a 15ml (0,1% a 0,125%) 6 a 12,5ml (0,1% a 0,2%) 8 a 10ml (0,1% a 0,125%) Manutenção Intermitente Contínua 5 ml a 10ml (0,1%) 5ml a 12ml/ h (0,0625% a 0,125%) 5ml a 10ml 6 a 12ml/ h ( 0,05% a 0,1%) (0,05% a 0,1%) 5ml a 10ml 5 a 12ml/h (0,125%) (0,0625% a 0,125%)

Ropivacaína Levobupivacaína

Opiódes associados ao AL Fentanil Sufentanil Segundo estágio:

50 mcg a 100 mcg 5 a 10 mcg

-

2 mcg/ ml 0,2 a 0,5 mcg/ ml

No período expulsivo avaliar Raqui-Analgesia ; ou dose no cateter Peridural com 4ml de Lido a 2% ou Bupi 0,5% com vasoconstrictor; ou bloqueio do nervo pudendo. 20

OBS: a) A dose teste de lidocaína a 2% com epinefrina não é fidedigno para revelar/ diagnosticar punção venosa e ainda pode prejudicar a deambulação da parturiente. b) Sempre Testar o posicionamento do cateter peridural (evitar instalar a agulha de Tuohy, o cateter e injetar o Anestésico Local durante as contrações) com 5 a 10ml de solução salina 0,9% ou com o próprio anestésico em baixa concentração. c) Evitar soluções com epinefrina; se utilizar, não ultrapassar a dose de 100mcg. d) Na infusão continua avaliar a altura da parturiente: < 160cm 5ml/h ; 161cm a 170cm 6 ml/h a 10ml/h ; > 171cm  8ml/h a 12ml/h.

Protocolo da Analgesia Peridural Controlada pela paciente (PCA): 1) Dose de indução habitual até atingir o dermátomo T10; 2) Concentração do anestésico local: a. Bupivacaína 0,0625% a 0,125% b. Ropivacaína 0,05% a 0,15% c. Levobupivacaína 0,0625% a 0,125% 3) Opióides associados ao anestésico local: a. Fentanil 2mcg/ ml b. Sufentanil 0,2 a 0,3mcg/ ml 4) Infusão Basal de 10ml/h (exceto se altura da parturiente < 160cm  5ml/h ) 5) bolus de demanda de 5 ml ; 6) Intervalo entre bolus de demanda de 15 a 30 minutos.

2.5 ANALGESIA NÃO FARMACOLOGICA Métodos não farmacológicos para analgesia: deambulação, bola, cavalinho e massagem

Deambulação

A gestante tem liberdade para movimentar-se e não ficar em posição supina. Isso inclui o estímulo à deambulação e as orientações sobre posturas verticais que aumentam o diâmetro pélvico facilitam o trabalho de parto e auxiliam no controle da dor.

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Bola Suíça e Cavalinho

Existem adicionalmente alguns posicionamentos que a parturiente poderá adotar durante o trabalho de parto que a ajudarão a sentir-se mais confortável e com menos dor - alguns destes posicionamentos e exercícios específicos incluem a utilização da bola de parto, por favorecer a dilatação, melhorar a circulação, promover abertura e expansão do estreito inferior. A utilização de equipamentos especiais como a bola suíça e o cavalinho favorecem a postura vertical de um modo confortável para a paciente. Sentada no cavalinho, ocorre um balanceio pélvico, que proporciona alívio da tensão muscular. Esses equipamentos são utilizados como métodos para auxiliar no alívio da dor e progressão do trabalho de parto.

Massagens

Diversos tipos de massagens podem ser feitos para alívio da dor no trabalho de parto. Em pontos de acupuntura, com gelo, com compressas quentes, no períneo, com óleos aromáticos. Não há efeitos colaterais descritos. A prática clínica mostra o grande efeito analgésico que a massagem pode proporcionar. Deve ser respeitado o desejo e a experiência pessoal de cada gestante no momento de aplicação da massagem. O toque é uma maneira de transferência e recebimento de energias. Pode-se destacar o relaxamento como um dos efeitos da massoterapia, sendo bem aceita durante a gestação e principalmente durante o trabalho de parto, com o objetivo de aliviar as tensões, promovendo bem estar, ajudando a parturiente a relaxar e tolerar melhor as contrações. Harmoniza e equilibra suas energias e resgata suas forças através do toque suave, despertando sensação de conforto, acolhimento e segurança, num momento em que estão aflorados todos seus sentidos e anseios.

2.6 CONTATO PELE A PELE

Após o nascimento o recém-nascido, se estiver ativo e reativo, deve ser colocado diretamente sobre o abdome da mãe, de bruços com a pele em contato diretamente com a da mãe. As costas do bebe deve ser coberta com um cobertor seco e aquecido, protegendo sempre a cabeça com um gorro para evitar perda de calor. Durante a 1ª hora de vida, o bebe deve ser mantido nesta posição postergando todos os procedimentos de rotina e sendo feito supervisão frequentemente, a fim de detectar qualquer complicação. Este contato não deve ser limitado apenas na 1ª hora de vida, e sim estimulado para ser praticado frequentemente nos primeiros dias de vida. 22

O contato pele a pele imediato entre mãe e filho, constitui-se em procedimento indispensável no cuidado no momento do nascimento, quando se trabalha no enfoque da Humanização. Este contato imediato proporciona efeitos terapêuticos como: ajuda na adaptação a vida extra uterina, traz benefícios adicionais no curto e longo prazo, além do estabelecimento da amamentação, controle da temperatura e melhora o vínculo mãe e filho, promove o comportamento pré-alimentar organizado no qual o recém nascido inicia movimentos de busca e sucção espontânea.

2.7 CLAMPEAMENTO DO CORDÃO

O momento ideal para pinçar o cordão de todos os RNS com boa vitalidade, independente de sua idade gestacional, é quando a circulação do cordão umbilical cessou, o cordão está achatado e sem pulso (aproximadamente 3 minutos ou mais depois do nascimento). Depois de as pulsações do cordão terem cessado (aproximadamente 3minutos após o parto), procede-se o clampeamento e o corte. Os Recém-nascidos em situações especiais terão o cordão umbilical clampeado precocemente por critérios definidos pela equipe assistencial.

2.8 EPISIOTOMIA Não deve ser realizado de rotina Indicações para realização da episiotomia: a) Sofrimento fetal b) Período expulsivo prolongado c) Partos cirúrgicos (fórceps e pélvico) d) Insuficiência cardíaca materna e) Variedades posteriores f) Macrossomia fetal Técnica a) Assepsia b) Anestesia local com infiltração em leque c) Incisão médio lateral ou mediana, quando a apresentação estiver em plano +2 de De Lee, com tesoura, partindo-se da linha media da fúrcula posterior da vulva em direção à tuberosidade isquiática, distante do esfíncter anal. d) Episiorrafia por planos com catgut simples ou cromado 2.0 ou vicryl 2.0

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Lacerações perineais Podem ser de:     Primeiro grau, quando ha lesão de pele e mucosa; Segundo grau, quando atingem músculos perineais; Terceiro grau, quando atinge esfíncter anal; Quarto grau, quando atinge esfíncter anal com exposição do epitélio.

Proteção perineal e controle do desprendimento    Permitir o avanço da apresentação, mantendo sua flexão até que a circunferência suboccipitobregmática tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; Instruir a mãe para respirar profundamente e não realizar puxo neste momento; Amortecer o desprendimento, apoiando a mão esquerda sobre a apresentação para que a deflexão se realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos e evitar lacerações. Instruir a mãe para puxar suavemente;  Colocar, com a mão direita, uma compressa sobre o períneo, pressionando-o no sentido de manter a apresentação a mais fletida possível. Segurar a apresentação para que não se desprenda bruscamente;   Terminar o desprendimento com lentidão com saída da fronte, face e mento. Instruir novamente a mãe para não puxar; uma vez desprendida a cabeça e rodada até sua posição primitiva, verificar a presença de circulares de cordão que devem ser gentilmente desfeitas. Caso haja tensão que dificulte o procedimento, deve-se seccionar imediatamente o cordão entre duas pinças;  Toma-se a cabeça com ambas as mãos e se traciona suavemente, primeiro para baixo até que o ombro anterior sobrepasse o púbis e imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo se desprenderá com facilidade, sempre contendo o feto para que não ocorra de forma brusca.

2.9 PARTOGRAMA

Rotina para realização de Partograma

O PARTOGRAMA é o método de escolha de registro do Trabalho de Parto a ser seguido na Maternidade Tsylla Balbino, para todas as pacientes atendidas em trabalho de parto. Para tanto, está registrado no verso da folha de internação hospitalar, o modelo padrão a ser 24

seguida, já inserida as LINHAS DE ALERTA E LINHA DE AÇÃO, com intervalo de 4 horas entre elas, bem como todos os parâmetros essenciais de avaliação do trabalho de parto, em seu processo dinâmico, tais como: dilatação cervical, variedade de posição, altura da apresentação, batimentos cárdio-fetais, contrações uterinas, bolsa amniótica, aspecto do líquido amniótico, medida da tensão arterial da gestante, intercorrências clinicas. O primeiro registro do PARTOGRAMA deverá ser feito quando ficar caracterizada uma dilatação de pelo menos 1 cm de dilatação, no intervalo de 1 hora ou quando se identificarem 2 ou mais contrações uterinas com duração de pelo menos 40 segundos durante o intervalo de 10 minutos. Este primeiro registro será feito um quadro (correspondente a 1 hora) antes da LINHA DE ALERTA já traçada no QUADRO DE PARTOGRAMA do Prontuário Médico de Internação, correspondente a dilatação cervical, que será marcada com um triângulo cujo vértice superior ficará posto na linha correspondente ao algarismo de dilatação cervical (3cm, 4cm, 5cm, etc.), registrandose a hora correspondente deste registro. No plano perpendicular, correspondente ao registro de dilatação cervical, serão feitas as demais anotações: altura da apresentação, apresentação, variedade de posição, BCF, contrações uterinas (quantas e qual a duração), bolsa amniótica (se integra ou rota), aspecto do Liquido amniótico (visualizado pela rotura de membranas ou pela amnioscopia), medida da tensão arterial da paciente e intercorrências visualizadas durante o exame. A partir do primeiro registro, a cada hora será realizado novo exame, registrando-se todos os achados e itens exigidos pelo partograma. Quando os registros do PARTOGRAMA ultrapassarem a LINHA DE ALERTA, toda a equipe envolvida na assistência será comunicada, e as possibilidades serão analisadas para correção do rumo da assistência, e for o caso, inclusive com a realização de Cardiotocografia intra-parto, sempre que possível, para registro da atividade uterina e avaliação da vitabilidade fetal. Sempre que os registros do PARTOGRAMA ultrapassarem a LINHA DE AÇÃO toda a equipe envolvida na assistência se reunirá para discutir os motivos da não evolução do trabalho de parto por mais de 4 horas e o diagnóstico deverá ser feito, para tomada de decisão, visando o bemestar fetal e o bem-estar materno. Para isto, analisar, sempre que possível, a realização de cardiotocografia intra-parto e amnioscopia. Nesta situação, a definição de conduta é exigida, e todas as ações devem ser feitas pela equipe de assistência visando a uma resolutividade do caso. Importante levar em consideração que, apesar de os espaços para registro serem de 1 hora entre os exames, estes podem ser espaçados ou, então, abreviados, a depender de cada caso e da necessidade de assim proceder. Os exames mais espaçados serão anotados no PARTOGRAMA no intervalo em que seja realizado. Os exames mais frequentes serão anotados na folha de evolução da 25

paciente. MODELO DO PARTOGRAMA:

2.10 POSIÇÕES DO PARTO

Posição no período expulsivo do parto A paciente deve ter liberdade para escolher a posição do parto, aquela em que ela fique mais confortável. A mais recomenda é com a mesa verticalizada com abdução e flexão das pernas e coxas da gestante. Também pode ser de cócoras com o apoio do arco. Deve-se evitar a posição de litotomia, pois há uma redução do fluxo sanguíneo para o feto. Controles no período expulsivo Puxos - Devem-se evitar os puxos dirigidos, pois estes se associam com maior frequência, a esgotamento materno e queda na FCF. Permite-se o puxo espontâneo. 26

FCF - A cada 5 minutos entre as contrações. Em pacientes de risco a frequência da ausculta fetal deve ser após cada contração. É normal a presença de quedas na FCF até 100-110 bat./min. devido à compressão cefálica. Uma FCF < de 100 bat./min., mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que deverá ser imediatamente comunicado ao obstetra responsável que deverá assumir a condução do caso. Contratilidade - Avaliar em conjunto com a eficácia do puxo materno. A presença de avanço da apresentação e da rotação sugere normalidade. Avanço da apresentação e desprendimento - Amniotomia - Proceder se esta ainda não foi realizada

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REFERÊNCIAS

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17. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano Volume 20, nº2 -São Paulo 2010.

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