Unidade Goinia

MTODOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

CONDUTAS DO NUTRICIONISTA Setembro de 2012
Grupo de Apoio Nutricional Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional HOSPITAL DAS CLNICAS-HC

ELABORAO LARISSA FERRAZ CAMARGO Aluna do Curso de Nutrio (UNIP-Goinia)

2012

APRESENTAO A desnutrio, frequente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicaes e piora a evoluo clnica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. Os mtodos de avaliao nutricional devem ser utilizados pelo nutricionista com finalidade preditiva de risco nutricional e como demonstrativo da repleo nutricional. Espera-se que, aps adoo de condutas dietticas adequadas, ocorra a manuteno ou normalizao dos indicadores do estado nutricional. Apesar de apresentarem limitaes, estes mtodos so essenciais e imprescindveis na prtica clnica do nutricionista. Para a avaliao e monitorizao adequada do estado nutricional do paciente deve ser utilizada uma associao dos vrios mtodos disponveis. A TN, definida como o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, dividida em dois tipos: terapia nutricional enteral (TNE), que o conjunto de procedimentos teraputicos para a manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio de nutrio enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio de nutrio parenteral (NP). Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente, pela Resoluo RCD N 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS N O 272/1998 do Ministrio da Sade, que fixam os requisitos mnimos, estabelecem as boas prticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). No HC, esta equipe o GAN-HC que tem por principais funes: - criar mecanismos para triagem e vigilncia nutricionais, - avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado; - estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos, - documentar os resultados da avaliao da terapia nutricional,

- capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional, - desenvolver atividades de garantia de qualidade. Neste manual so descritos os procedimentos de avaliao e monitorizao nutricional e de prescrio diettica, padronizados no HC, para pacientes adultos. O GAN/EMTN-HC coloca-se disposio das diversas equipes envolvidas na terapia nutricional dos pacientes do HC/Unicamp para avaliaes, orientaes e esclarecimentos que se julguem necessrios. Ocorrncias e reaes adversas relacionadas nutrio enteral e nutrio parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas terapias, devem ser registradas e notificadas ao GAN/EMTN ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA NUTRICIONAL Segundo a Lei Federal 8234, de 17/09/1991, que regulamenta a profisso de nutricionista: so atividades privativas do nutricionista a assistncia dietoterpica hospitalar ambulatorial e em nvel de consultrios de nutrio e diettica, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dieta para enfermos. Nesta citao, a prescrio da dieta refere-se prescrio diettica. O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) atravs da Resoluo 223/1999 de 13 de julho de 1999, fixou as atribuies do nutricionista na rea de nutrio clnica que consiste basicamente dos seguintes itens: - avaliar a dieta , adequando-a de acordo com as necessidades nutricionais e dietoterpicas, considerando o aporte oral, enteral ou parenteral. Considerar nesta avaliao os hbitos e condies alimentares do indivduo; - avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando-se de mtodos de investigao diettica, antropomtrica e bioqumica, considerando os aspectos individuais e clnicos do paciente;

- participar com a equipe multiprofissional, do processo de indicao, evoluo e avaliao da nutrio enteral ou parenteral; - efetuar a prescrio da dieta ou diettica, baseada no diagnstico nutricional; - classificar o atendimento segundo Nveis de Assistncia Nutricional, conforme necessidades dietoterpicas e/ou fatores de risco individuais ou de ambiente de vida; - sistematizar o atendimento em nutrio, efetuando levantamento de dados, diagnsticos e condutas, incluindo prescries e orientaes segundo a patologia e outros fatores envolvendo a dietoterapia, durante o tratamento ea alta em nutrio; - avaliar sistematicamente a aceitao e a adequao nutricional da dieta, a evoluo do estado nutricional e clnico do paciente, alterando, se necessrio, a prescrio da dieta ou diettica e demais condutas nutricionais; - planejar, desenvolver e avaliar o programa de educao nutricional destinado ao paciente; - registrar e assinar no pronturio todo atendimento de nutrio prestado ao paciente; - participar do desenvolvimento de protocolos de pesquisas. Na atuao clnica na TN, segundo a Portaria N 272/1998 do MS e a Resoluo RCD N 63/2000 da ANVISA, o nutricionista responsvel por avaliar os indicadores nutricionais objetivos e subjetivos, com base em (......) de forma a identificar riscos ou a deficincia nutricional e a evoluo de cada paciente at a alta nutricional estabelecida pela EMTN, avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliao do estado nutricional do paciente, acompanhar a evoluo nutricional do paciente (.......), participar e promover atividades de treinamento (.....), elaborar a prescrio diettica (....), formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa (....), adequar a prescrio diettica (....), garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do paciente, orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal (....).

AVALIAO NUTRICIONAL A avaliao do estado nutricional tem por objetivo identificar distrbios nutricionais e possibilitar a interveno nutricional adequada. No HC, a avaliao nutricional do paciente deve ser feita atravs de mtodos objetivos e subjetivos: 1. Investigao diettica 2. Investigao antropomtrica 3. Investigao bioqumica 4. Exame fsico 1. Investigao diettica A investigao diettica consiste no clculo das calorias e protenas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado est recebendo dieta por via oral, este clculo deve ser elaborado atravs da ficha de recordatrio alimentar de 24 horas que preenchida pela equipe de enfermagem, pelo acompanhante do paciente, pelo nutricionista ou pelo prprio paciente. O clculo da quantidade de calorias e protenas da ingesta via oral do paciente deve ser feito atravs de uma listagem resumida das calorias e protenas contidas nos alimentos (Anexo I). Cuidados na entrevista do paciente internado Evitar questionar sobre alimentos especficos. Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovao ou desaprovao do padro alimentar do indivduo. Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos. No esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, alm dos fornecidos pelo hospital.

Verificar se o consumo daquele dia no foi atpico. Quando a terapia nutricional utilizada a dieta por sonda enteral, suporte via oral ou nutrio parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de protena contida na soluo que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes (parenteral, enteral e via oral). 2. Investigao antropomtrica Antropometria a medida do tamanho corporal e de suas propores. um dos indicadores diretos do estado nutricional. As medidas antropomtricas utilizadas no HC para a avaliao do estado nutricional so o peso, a altura, o ndice de massa corprea, a circunferncia do brao, as pregas cutneas (tricipital e bicipital) e a circunferncia mdia do msculo do brao. Peso - Peso atual = o peso obtido em uma balana calibrada de plataforma ou eletrnica; o indivduo deve posicionar-se em p no centro da base da balana, descalo e com roupas leves. Para o paciente acamado, utilizar, quando disponvel, uma cama ou cadeira balana para a obteno do peso. - Peso usual = utilizado como referncia nas mudanas recentes de peso ou quando no h possibilidade de se medir o peso atual. - Peso ideal ou desejvel = utilizado para calcular as necessidades calrico proticas quando o paciente est restrito ao leito e no se dispe de cama balana no setor para a obteno da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar no informam a altura e o peso usual. 1. Para o clculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivduo atravs da frmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA: Frmula da altura do joelho para obteno da altura estimada (CHUMLEA): Homem: (2,02 x altura do joelho) (0,04 x idade (anos)) + 64,19

Mulher: (1,83 x altura do joelho) (0,24 x idade (anos)) + 84,88 2. Aps estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleio ssea, conforme frmula abaixo. Compleio = altura (cm) punho (cm) compleio Pequena Mdia Grande Homens > 10,4 9,6 10,4 < 9,6 Mulheres > 10,9 9,4 10,9 < 9,4 3. Aps o clculo da compleio, acha-se o peso ideal do paciente na Tabela de referncia de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance (Anexo II). - Adequao do peso = a porcentagem de adequao do peso atual em relao ao peso ideal ou desejvel calculada a partir da frmula: : peso atual x 100 Adequao do peso (%) = peso ideal Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao o do peso: Adequao do peso (%) 70 70,1 80 80,1 90 90,1 110 110,1 120 > 120 Estado nutricional Desnutrio grave Desnutrio moderada Desnutrio leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade

- Peso ajustado = o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade energtica e de nutrientes quando a adequao do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. obtida por meio da equao: Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual - Mudana de peso: A perda de peso involuntria constitui-se num dado importante para a avaliao do estado nutricional. A frmula abaixo fornece a determinao da variao de peso corporal. (peso usual peso atual) x 100 Perda de peso (%) = peso usual A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo. Significncia da perda de peso Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1 2 > 2 1 ms 5 > 5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977 ndice de massa corporal (IMC): o indicador mais simples do estado nutricional calculado a partir da frmula: Peso atual (kg) IMC = Altura 2 (m)

Classificao do estado nutricional segundo o IMC IMC (kg/m 2 ) Classificao < 16 Magreza grau III 16,0 16,9 Magreza grau II 17,0 18,4 Magreza grau I 18,5 24,9 Eutrofia 25,0 29,9 Pr-obeso 30 34,9 Obesidade grau I 35,0 39,9 Obesidade grau II Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, b - Como o IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal, deve-se investigar a composio corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade ( 18,5 ou 24,9 kg/m 2).Tambm importante a interpretao dos pontos de corte do IMC em associao com outros fatores de risco. Circunferncia do brao (CB) = representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseos, muscular e gorduroso do brao. Para sua obteno, localizar e marcar o ponto mdio entre o acrmio e olecrano, com o brao a ser medido flexicionado em direo ao trax. Aps, solicitar que o cliente estenda o brao ao longo do corpo, com a palma da mo voltada para a coxa. No ponto marcado, contornar o brao com a fita mtrica flexvel de forma ajustada, evitando compresso da pele ou folga. O resultado obtido

comparado aos valores de referncia do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho (Anexo III). A adequao da CB pode ser determinada pela equao abaixo: CB obtida (cm) x 100 Adequao da CB (%) = CB percentil 50 Classificao do estado nutricional segundo adequao da CB Desnutrio Grave Moderada Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade CB < 70 % 70 - 80 80 90% 90 100 % 110 120 % > 120 % Circunferncia muscular do brao (CMB) = avalia a reserva de tecido muscular sem correo da massa ssea. obtida a partir dos valores da CB e da prega cutnea tricipital (PCT). Sua medida isolada comparada ao padro de Frisancho (Anexo IV). CMB (cm) = CB (cm) = p x [PCT (mm) 10] O clculo de adequao da CMB realizado por meio da frmula: CMB obtida (cm) x 100 Adequao da CMB (%) = CMB percentil 50 Estado nutricional segundo a adequao da CMB Desnutrio Grave Moderada Leve Eutrofia CMB < 70 % 70 80 % 80 90 % 90 % Pregas cutneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutnea tricipital (PCT) , rotineiramente, a mais utilizada. Sua medida isolada comparada ao padro de Frisancho (Anexo V).

- A avaliao das pregas cutneas deve ser feita com cuidado uma vez que existe grande variabilidade inter e intra-avaliador. Portanto, deve haver padronizao dos procedimentos e treinamento dos avaliadores. As pregas cutneas em um mesmo paciente devem ser medidas sempre pelo mesmo avaliador. Em algumas situaes como na obesidade mrbida e no edema, estas medidas no so fidedignas. Se todos esses fatores forem considerados, possvel aumentar a exatido e a fidedignidade das medidas de prega cutnea na avaliao da reserva de gordura corporal dos indivduos em diversas situaes clnicas. - Tcnica da medida da prega tricipital = no mesmo ponto mdio utilizado para a medida da CB, separar levemente, porm com segurana, a prega do brao, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ngulo reto. O brao dever estar relaxado e solto ao lado do corpo. - Tcnica da medida da prega bicipital = o paciente deve estar com a palma da mo voltada para fora; marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no local marcado. Orientaes gerais para a aferio das pregas cutneas Identificar e marcar o local a ser medido. Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado. Pinar a prega com o calibrador exatamente no local marcado. Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio A leitura deve ser realizada no milmetro mais prximo em cerca de dois a trs segundos. Utilizar a mdia de trs medidas. O clculo de adequao da PCT realizado por meio da frmula: PCT obtida (cm) x 100

Adequao da PCT (%) = PCT percentil 50 Estado nutricional segundo a adequao da PCT Desnutrio Grave Moderada Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade PCT < 70 % 70 - 80 80 90% 90 100 % 110 120 % > 120 % 3. Exame fsico O exame fsico um mtodo clnico utilizado para detectar sinais e sintomas associados desnutrio. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estgios avanados de depleo nutricional. Portanto, o diagnstico da deficincia nutricional no deve basear-se exclusivamente neste mtodo. Alm disso, algumas doenas apresentam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados na desnutrio, sendo, ento, importante conhecer a histria clnica do paciente para evitar um diagnstico nutricional incorreto. Os mltiplos sinais fsicos de desnutrio e suas interpretaes so detalhados no Anexo VI. 4. Investigao bioqumica Alguns fatores e condies podem limitar o uso dos indicadores bioqumicos na avaliao do estado nutricional, como a utilizao de algumas drogas, condies ambientais, estado fisiolgico, estresse, leso, inflamao. Portanto, embora os parmetros de avaliao laboratorial sejam importantes auxiliares na identificao precoce de alteraes nutricionais, eles no devem, de maneira nenhuma, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnstico nutricional. O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) na resoluo n 306/2003 de 25 de fevereiro de 2003, estabeleceu critrios sobre as solicitaes de exames laboratoriais na rea de nutrio clnica, onde, Art. 1 compete ao nutricionista a solicitao de exames laboratoriais necessrios avaliao, prescrio e evoluo nutricional do

paciente; Pargrafo nico: II considerar diagnsticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais; V solicitar exames laboratoriais cujos mtodos e tcnicas tenham sido aprovados cientificamente. Protenas plasmticas = a diminuio da concentrao srica das protenas decorrentes de sntese heptica pode ser um bom ndice de desnutrio proticocalrica, porque pode indicar diminuio da biossntese heptica pelo limitado suprimento de substrato calrico e protico, comumente associado desnutrio. Porm, importante frisar que vrios fatores, alm dos nutricionais, podem interferir na concentrao das protenas sricas, como variaes do estado de hidratao, hepatopatias, aumento no catabolismo, infeco ou inflamao, entre outros. - No HC, utilizamos a dosagem de albumina, da pr-albumina e da transferrina para avaliao nutricional, levando em considerao os fatores descritos acima. O quadro abaixo descreve as principais caractersticas destes trs componentes bioqumicos. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) 1. Indicao indicada para pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubao orotraqueal, por distrbios neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos movimentos mastigatrios. Tambm indicada para pacientes com baixa ingesta via oral e anorexia de diversas etiologias. A administrao de nutrio por sonda enteral no contra-indica a alimentao oral, se esta no implicar em riscos para o paciente (pacientes com nvel de conscincia rebaixado ou disfgicos). 2. Vias de administrao Sondas naso-enterais = so utilizadas sondas de poliuretano ou de silicone com dimetros de 8 a 12 French. A administrao de solues por sondas de calibres maiores e de material mais duro (sondas nasogstricas convencionais de Levine) no indicada pelo risco de regurgitao e aspirao, alm de outras complicaes mecnicas (esofagite de refluxo, sinusite, otite, entre outras).

- A posio da sonda pode ser gstrica, duodenal ou jejunal. - A posio duodenal indicada se houver gastroparesia ou risco aumentado de broncoaspirao. - A posio jejunal indicada em pacientes com pancreatite e algumas fstulas. Neste caso necessria a passagem de uma sonda especfica por meio de endoscopia. Estomias = A realizao de uma estomia indicada para alimentao enteral por questes mecnicas envolvendo o trato gastrointestinal alto ou se h previso de utilizao de sonda nasoenteral por mais de seis semanas. Esta segunda indicao nem sempre seguida na prtica. 3. Formulaes de NE A NE definida como: alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.(Resoluo N 063/00, pargrafo 3.4). As formulaes de NE utilizadas no HC so padronizadas, facilitando a atuao do nutricionista clnico que no precisa estabelecer a composio quantitativa e qualitativa de cada formulao. Se necessrio, o nutricionista deve modular as formulaes para satisfazer as necessidades individualizadas do paciente. No HC so utilizadas frmulas de NE industrializadas. A composio das formulaes padronizadas pode variar de acordo com as frmulas adquiridas por licitao e as opes disponveis so: - Padro: uma dieta polimrica (onde todos os nutrientes esto intactos, necessitando que haja digesto total destes nutrientes), normoprotica (10% 15% do valor calrico total - VCT), normocalrica (1,0 1,3 kcal/ml).

- Hiper-Hiper: dieta polimrica, hiperprotica (> 15% do VCT), hipercalrica (>1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrio hdrica ou que necessitam de um aporte calrico alto (> de 2500 kcal). - Oligomrica: uma formulao onde os nutrientes esto presentes j pr-digeridos, sendo indicada para pacientes com algum distrbio de absoro. - Nefropata: dieta especializada, hipoprotica (< 10% do VCT), rica em histidina,hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), para pacientes com insuficincia renal crnica ou aguda e que no estejam em esquema de dilise. Encefalopatia Heptica: formulao especializada, normo protica rica

emaminocidos ramificados para pacientes com hepatopatia crnica, em encefalopatia heptica graus III e IV. - Mdulo de Protena: utilizado quando, aps clculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na dieta enteral padro ou hiper-hiper Mdulo de Glutamina: indicado em situaes de estresse metablico, onde este aminocido, que, em indivduos no hipermetablicos, o mais abundante no organismo, pode se tornar condicionalmente essencial. Deve ser utilizado aps avaliao criteriosa do estado clnico e nutricional do paciente. A dose recomendada de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. A glutamina tambm est indicada para pacientes com sepse. Por ser instvel em soluo, a glutamina deve ser administrada o mais rapidamente possvel aps a sua diluio. - Fibra solvel: nutriente essencial para os coloncitos, a fibra solvel pode ser adicionada NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipao e diarria, melhorar o controle glicmico e o perfil lipdico. A quantidade de fibra alimentar recomendada de 20 a 35 g/dia ou 10 a 13 g de fibra para cada 1000 kcal. - A prescrio da quantidade de fibra solvel na NE segue a seguinte padronizao, que deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do paciente: 500 kcal de NE = 0 g de fibras

1000 kcal de NE = 10 g de fibras 1500 kcal de NE = 20 g de fibras 2000 kcal de NE = 30 g de fibras 4. Evoluo do aporte calrico da NE No HC, a NE por sonda administrada em infuso intermitente, em sistema aberto. - A evoluo do aporte calrico-protico segue a seguinte padronizao, que deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do paciente: primeiro dia = 500kcal (4 frascos); segundo dia = 1000kcal (4 frascos); terceiro dia = 1500kcal (5 frascos); quarto dia = 2000kcal (6 frascos) etc - Essa progresso dever ser mais lenta em pacientes com sndromes disabsortivas, desnutrio grave e aps jejum prolongado: : primeiro dia = 300kcal (4 frascos); segundo dia = 500kcal (4 frascos); terceiro dia = 800kcal (5 frascos); quarto dia = 1000kcal (6 frascos), progredir 200 a 300 kcal/dia, at aporte programado - A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico ou pelo nutricionista no sistema informatizado de prescrio de dietas. O sistema fechado, utilizado excepcionalmente em nosso servio, consiste em frascos hermeticamente fechados de NE estril, pronta para o uso, aos quais o equipo de infuso conectado diretamente.

- Estes frascos ou packs, de volume maior (500 ou 1000ml), devem ser infundidos atravs de bomba de infuso, de forma contnua com pausa noturna, aumentando progressivamente a velocidade de infuso (10ml a cada 8 horas),conforme tolerncia, at alcanar a necessidade do paciente. A evoluo do aporte calrico-protico fundamental para garantir que o paciente receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta enteral que foi infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e de protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as protenas prescritas e com as necessidades do paciente. 5. Horrios de administrao O suporte oral distribudo nas enfermarias, conforme prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados (Anexo VIII) ou individualizados. Os frascos de NE so encaminhados pela Seo de Dietas Enterais a cada trs horas durante o dia, mantendose uma pausa noturna varivel conforme necessidade do paciente. A Seo de Dietas Enterais atualiza periodicamente o mapa de horrios e o mapa de fracionamento (Anexo VIII). O nutricionista pode individualizar o horrio para pacientes com alimentao por VO concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitao das refeies, e em outras situaes especficas. 6. Condutas em caso de distrbios gastrointestinais 6.1. Diarria Definio (OMS): ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas. As causas da diarria so mltiplas: infuso rpida, medicamentos, hipoalbunemia, desnutrio, gastroenterocolite, inadequao da frmula, contaminao da frmula, etc. Esta ltima um evento raro, j que, no HC, so utilizadas frmulas industrializadas lquidas adequadamente manipuladas na Seo de Dietas Enterais.

 A NE no deve ser suspensa; orientar o enfermeiro responsvel para diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso (40 a 50ml/h em caso de posicionamento gstrico, 20 a 25ml/h, em posio intestinal). O nutricionista deve adequar ou mudar a formulao de NE prescrita se for necessrio. Discutir com o mdico responsvel pelo paciente. Caso as evacuaes lquidas persistam, caracterizando uma diarria, o mdico dever solicitar exame de fezes (a fresco de fezes, protoparasitolgico e coprocultura), objetivando identificar uma causa infecciosa ou inflamatria para a diarria. Nesse momento, diminuir o aporte enteral para 50 75% do total que vinha sendo administrado. Se necessrio, administrar a dieta enteral em bomba de infuso. Monitorar atentamente a hidratao do paciente. 6.2. Constipao: desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente. A constipao pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, desidratao, diminuio da prensa abdominal. O nutricionista pode adequar a frmula se necessrio. O mdico deve ser comunicado sobre a alterao e, se necessrio, dever prescrever laxantes. 6.3. Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos Definies: - Refluxo esofgico: passagem de contedo gstrico para o esfago - Regurgitao: passagem, sem ocorrncia de esforo, de contedo gstrico para a orofaringe. - Vmito: passagem de contedo gstrico para a orofaringe, associada a peristaltismo retrgrado e contraes da musculatura abdominal. Conduta:

- Deve ser feita uma pausa na administrao da NE e devem ser pesquisadas possveis causas para tais eventos: verificar as condies de administrao da NE e da gua para hidratao; volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas. O deslocamento da sonda para o esfago pode provocar regurgitao, vmitos e broncoaspirao. - Devem ser identificadas causas no relacionadas a NE, como medicamentos, tubos endotraqueais, etc. - Solicitar avaliao mdica. - A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferncia em bomba de infuso. - O posicionamento do paciente deve ser adequado e a NE deve ser interrompida rigorosamente antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia. Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas de cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao. i Aspirao: Inalao nas vias areas, de material endgeno (secrees da orofaringe, lquido gstrico) ou exgeno (frmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser silenciosa ou sintomtica. 6.4. Clicas A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular. Pode ocorrer pelo contedo e tipo de fibras presentes na dieta e tambm por uma formulao muito densa.

 O nutricionista poder prescrever outra formulao da NE ou mesmo adequar a frmula em uso. O mdico dever ser comunicado para, se necessrio, prescrever medicamentos. 7. Aporte calrico - protico abaixo das necessidades do paciente Este problema, freqente com a NE, , em alguns casos, relacionado intolerncia do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarria, distenso abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente mas a problemas operacionais evitveis. Jejum para procedimentos uma das principais causas de um aporte calrico proteico inadequado. O nutricionista, mediante a investigao diettica, deve estar sempre atento para evitar a iatrogenia que estes procedimentos podem causar ao paciente, adequando a frmula ou solicitando infuso noturna da NE, sugerindo, se o jejum continuar por vrios dias, nutrio parenteral complementar. - Verificar a real necessidade de jejum e sua durao. - Verificar se o mdico residente prescreveu e suspendeu o jejum na prescrio informatizada, no horrio adequado. - Lembrar a equipe de enfermagem para armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e para, aps o procedimento, reiniciar a infuso da NE assim que possvel. - Suspender a pausa noturna solicitando equipe de enfermagem que administre a noite os frascos de NE no infundidos durante o dia, respeitando seu prazo de validade e o intervalo entre os frascos. Comunicao inadequada - Orientar a equipe de enfermagem para evitar comunicaes verbais ou telefnicas com a Seo de Dietas Enterais, e, sim, solicitar que o mdico faa qualquer alterao na prescrio da dieta, no sistema informatizado.

- Orientar o mdico residente a fazer a prescrio informatizada no horrio adequado. Progresso muito lenta do aporte calrico - Acompanhar as anotaes da ficha de controle do paciente e de evoluo de enfermagem sobre a infuso da dieta e as intercorrncias ocasionadas por essa terapia. - Orientar o mdico a efetuar a progresso da NE conforme protocolo estabelecido no manual do mdico. Interrupes desnecessrias - O enfermeiro, em caso de interrupo da NE por causa de um evento isolado, deve reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliao mdica para, logo que possvel, reiniciar a NE. Lembre-se: A NE uma teraputica de fundamental importncia para a recuperao do paciente. TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) 1. Indicao A TNP indicada quando o trato gastrointestinal no pode ser utilizado (fstula digestiva de alto dbito, pancreatite na fase aguda, leo paraltico prolongado, fase inicial de adaptao da sndrome de intestino curto entre outras). A TNP tambm pode ser indicada quando o trato gastrointestinal no est tolerando todo o aporte calrico protico por via oral ou por sonda enteral, podendo-se ento lanar mo da terapia nutricional mista. 2. Vias de administrao 2.1. Perifrica

 A soluo de nutrio parenteral perifrica (NPP) infundida atravs de uma veia perifrica que, por ter calibre pequeno e fluxo sangneo baixo, tolera apenas solues com osmolaridade < 700 mOsm/l. As solues de NPP, por terem uma quantidade menor de macronutrientes, apresentam um aporte calrico-protico bem menor do que as necessidades dirias dos pacientes adultos (0,5 kcal/ml). Portanto, enquanto suporte nico no deve ser mantido por mais de 7 dias. A NPP indicada para pacientes que no toleram todo o aporte calrico-protico pela via oral ou enteral ou para aqueles pacientes com risco de desnutrio que permanecem em jejum por dias consecutivos, como ocorre frequentemente com pacientes submetidos a exames e procedimentos. O acesso perifrico deve ser trocado por pelo menos a cada 72 horas, para evitar a ocorrncia de flebites e celulite. 2.2. Central A nutrio parenteral central (NPC) infundida por uma veia central de grosso calibre e fluxo sangneo alto; as solues utilizadas tm alta osmolaridade (> 700 mOsm/l). 3. Formulaes A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril, apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria N 272/98, pargrafo 3.4). Utilizamos, no HC, a NP em sistema lipdico (3 em 1), que uma associao de glicose, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais. As solues de NP, no HC, so padronizadas (Anexo IX) objetivando-se a prescrio adequada e segura para os pacientes internados, porm, dependendo das necessidades individuais, estas formulaes devem ser individualizadas. O nutricionista deve sugerir alterao da frmula de NP (macro e micronutrientes) de acordo com as necessidades do paciente.

 Para pacientes com menos de 55 quilos deve-se individualizar a prescrio de NPC, uma vez que estas frmulas padronizadas no HC apresentam um contedo de glicose elevado, podendo ocorrer hiperglicemia e outros distrbios hidroeletrolitcos. J, para esses pacientes, as formulaes de NP perifrica padronizadas podem apresentar um volume excessivo. Na introduo e no desmame da NPC, ou seja no primeiro e no ltimo dia de NPC, o paciente deve receber a frmula, prescrita pelo mdico, com a metade dos macronutrientes (glicose, aminocidos e lipdios) desejados, para que ocorram adaptaes metablicas, hormonais e enzimticas (em nvel celular), evitando-se assim iatrogenias como hiperglicemia, uremia pr-renal, hiperosmolaridade, distrbios hidroeletrolticos, entre outros. A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total j no primeiro dia, pois a concentrao de micronutrientes e a osmolaridade nesta frmula no induz aos distrbios metablicos descritos acima. Quando houver indicao da troca da NPP pela NPC, o mdico deve prescrever metade do aporte calrico-protico no primeiro dia da alterao, pois o aporte de glicose na NPC quadruplicado em relao NP perifrica, podendo levar intolerncia e hiperglicemia. O mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg IM, duas vezes por semana (3 a e 5 feira), pois, por questes de estabilidade, esta vitamina no est includa na soluo de NP. 4. Infuso da NP A NP infundida em bomba de infuso, de forma contnua, em 24 horas. Em alguns casos pode ser cclica, com infuso noturna. Alteraes da velocidade de infuso devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado, para se evitar oscilaes do gotejamento e as consequentes alteraes nas concentraes sricas da glicose e de triglicrides. A bolsa de NP no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas. i Por conter lipdios, o risco de crescimento bacteriano e fngico aumenta consideravelmente aps 24 horas.

- O horrio padronizado, para a enfermagem instalar a NP, no HC, 22 horas. Se, aps 24 horas de infuso, a soluo no for totalmente infundida, a enfermagem dever desprezar a NP que no foi infundida e anotar o volume desprezado na folha de controles do paciente. A NP inviolvel at o final de sua administrao (Port.SVS/MS. Nr 272/98). A NP deve ser protegida da exposio luz com a bolsa que a acompanha, pois esta exposio um dos fatores causais da peroxidao dos lipdeos e de liberao de fatores txicos. A enfermagem dever evitar interrupes da infuso da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames, pois quanto mais manipulaes no sistema bolsa-equipo-catter, maior o risco de infeco relacionada ao cateter. Em caso de interrupo brusca da NPC, o mdico dever prescrever soro glicosado (SG10%) e a enfermagem dever instalar esse SG10%, na mesma velocidade de infuso, durante oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia. As vias de infuso de nutrio parenteral tanto perifrica como central devem ser exclusivas, no se admitindo a infuso concomitante de medicaes ou outras solues pela mesma via, nem tampouco a presena de dispositivos em Y (torneirinhas, Polifix , etc). 5. Evoluo do aporte calrico-protico da NP O nutricionista deve verificar o volume de nutrio parenteral que foi infundido atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com a quantidade prescrita e com as necessidades dos pacientes, da mesma maneira que na NE.

PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA

 O paciente e a famlia devem ser orientados quanto TNE e TNP, seus riscos e benefcios. O nutricionista, na sua visita clnica ou na consulta ambulatorial, desenvolve um papel importante fornecendo orientao relativa ao estado nutricional, a formulao de NE e a evoluo nutricional do paciente, ajudando no suporte emocional, minimizando receios e apreenses, bem como favorecendo a participao do paciente e da famlia. Pacientes ambulatoriais e pacientes que tero alta com nutrio enteral devero receber orientao nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito: - O paciente ou o familiar cuidador dever receber o manual: Terapia de Nutrio Enteral Domiciliar; Manual do Paciente, disponvel no GAN/EMTN-HC e na Diviso de Nutrio e Diettica (DND). - O nutricionista, quando contatado pelo enfermeiro para fornecer orientao nutricional e diettica, dever utilizar o manual acima citado para exemplificar a sua orientao e fornecer a prescrio diettica da nutrio artesanal ou prescrever uma formulao de NE industrializada. AVALIAO FINAL O nutricionista deve avaliar o paciente antes da interrupo da TNE e da TNP em relao : - capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao por VO convencional; - presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e ou de vida e - possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas e legais.

BIBLIOGRAFIA

AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION; American Gastroenterol. Association medical position statement: Guidelines for the use of enteral nutrition. Gastroenterology, 108:1280-1301, 1995. AMERICAN SOCIETY PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. BOARDS OF DIRECTORS. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrics patients. JPEN 17(suppl. 45):1AS 52AS, 1993. AMERICAN SOCIETY PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. BOARDS OF DIRECTORS. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrics patients. JPEN 26(suppl. (1)):1AS 138AS, 2001. BLACKBURN GL, THORNTON PA. Nutritional assessment of the hospitalized patients.Med Clin North Am. 63;1103 115, 1979. BLACKBURN GL, BISTRIAN BR, MAINI BS. Nutritional and metabolic assessment to the hospitalized patient. JPEN 1:11-32, 1977. BOTTONI A, OLIVEIRA CO, FERRINI MT, WAITZBERG DL. Avaliao nutricional: exames laboratoriais. In: Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2000, p. 279-94.