DIGEMID

Reunin Tcnica Nacional Fortalecimiento de la Farmacia Hospitalaria en Establecimientos de Salud 27-29OCT10

Mesa Redonda: Desarrollo de la Farmacia Clnica a nivel hospitalario. Seguimiento Farmacoteraputico

Q Q.F. Julio Csar Rodrguez Arizbal g Farmacutico Clnico

Hospital Nacional PNP Luis N. Senz Departamento de Farmacia Estructura Orgnica

DIVISION DE APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HN LNS PNP

DEPARTAMENTO DE FARMACIA

SERVICIO FARMACIA CENTRAL

SERVICIO FARMACIA INTERNA

SERVICIO FARMACIA EMERGENCIA

SERVICIO FARMACIA CENTRO QUIRURGICO

SERVIICIO FARMACOTECNA

SERVICIO FARMACIA CLINICA

SERVICIO SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL

SECCIN DE ATENCIN FARMACUTICA

SECCIN DE SECCIN DE INFORMACIN FARMACOVIGILANCIA MEDICAMENTOS

SERVICIO FARMACIA CLINICA

SECCION DE ATENCION FARMACEUTICA

SECCION DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS

SECCION DE FARMACOVIGILANCIA

MISION
Promocionar el uso adecuado y seguro de los medicamentos y la prevencin de problemas relacionados a la calidad, seguridad y eficacia de los mismos, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los pacientes del HN LNS PNP.

Farmacia Clnica (definicin resumida) Aquella rea de la farmacia interesada en la ciencia y la prctica del uso racional de medicamentos.
American C ll A i College of Cli i l Ph f Clinical Pharmacy, 2004

Uso Racional de Medicamentos los pacientes reciban los medicamentos apropiados para sus necesidades clnicas, en la dosis id d l i l d i individual requerida, por un periodo de tiempo adecuado y al mas bajo costo para ellos y su comunidad OMS 1985

FARMACIA CLNICA American College of Clinical Pharmacy 2004 Pharmacy, Valores ticos Conocimientos Experiencia Juicios

Generacin de nuevos conocimientos

Disciplina: Optimizacin de terapia, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y comprende la filosofa de la atencin farmacutica

Definiciones
"Atencin Farmacutica es la provisin responsable de Atencin farmacoterapia con el propsito de lograr resultados definitivos que mejoren la calidad de vida de un paciente . paciente". Hepler y Strand (1990)

"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente".

FIP (1998)

PRM "Un acontecimiento indeseable, una experiencia que involucra a los pacientes, o se sospeche la participacin de la p , q p , farmacoterapia, y que real o potencialmente, interfiere con la evolucin del paciente deseado". (Cipolle et al., 1998)

Proceso de Atencin del Paciente

Paciente
Expe eriencia

Anlisis

Profesional
Diagnsti de la D ico a Farmaco F oterapia

Medicacin

Plan de cuidado

Hoy en da necesita y desea Responsabilidades

Prctica de la Filosofa Obligacin Social Responsabilidades Modelo centrado en el Paciente

Seguimiento Evaluacin E l i

Relacin Teraputica

Cuidador

Equipo inter y multidisciplinario

FARMACEUTICO

PACIENTE
OTROS

MEDICO

ENFERMERA

Seguimiento Farmacoteraputico Prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada. documentada

Fuente: Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica. MSC. 2001

Expresin de las E i d l necesidades del paciente

Traducido T d id en necesidades id d relacionadas con el medicamento

Entendimiento Expectativas Preocupacin P i Comportamiento

Indicacin Efectividad f d d Seguridad Cumplimiento

Resu ultados Positivos Re s esultad Negativos dos g s

Signos & Sntomas Valores de laboratorio anormales Lab Clnico

Metas teraputicas Indicacin Medicamento Reaccin adversa a medicamentos Dosificacin Toxicidad

Efectividad

Resultados Seguridad Lab

Clnico

Mtodos
Mtodo de aproximacin orientado a problemas (MAOP)
Anlisis SOAP

Usado y adaptado por el Servicio de p p Farmacia Clnica HN.LNS.PNP Mtodo Dder Usado principalmente en Espaa y en forma limitada en algunos pases de latinoamrica (Colombia, Brasil, etc.)

Seleccin Entrevista (Obtencin de datos) SFT Gestin de Casos Clnicos Anlisis, Anlisis Evaluacin e Identificacin PRMs Plan SFT Educacin Ed i

SELECCION
Vulnerables a efectos adversos V l bl f t d Medicacin mltiple ( Interaccin M M M-M Tratados con medicamentos de toxicidad potencial.
( Anticoagulantes - Quimioterapicos - anticonvulsivantes) g Q p )

M-A MA)

Estado c co de e a uac y manipulacin stado clnico evaluacin a pu ac continuas.

( DM - IRC - HTA - Ins. Heptica Respiratoria ICC Hipotiroidismo)

ENTREVISTA (OBTENCIN DE DATOS)

Obtiene los datos personales Antecedentes - Patolgicos

Alergias RAM

Funciones vitales Hbitos dietticos - consumo Pruebas de laboratorios Diagnostico Elaboracin de la historia teraputica

ANLISIS - EVALUACIN Identificacin d PRM Id tifi i de

Suceso indeseable Existir asociacin entre suceso indeseable y medicamento

Evaluacin de PRM (segn Clasificacin de Minessota)

Indicacin Efectividad Seguridad S id d Cumplimiento

Elaboracin de Plan Teraputico

CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON INDICACIN Medicamento innecesario __Sin indicacin apropiada __Terapia duplicada __Indicacin de terapia no farmacolgica Indicacin __Tratamiento de una RAM evitable __Uso adictivo/recreacional Necesita Medicamento Adicional __Problema no tratado __Preventivo/profilctico __Sinrgico/potenciar Sinrgico/potenciar

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON EFECTIVIDAD Necesita un M di N it Medicamento Diferente t Dif t __Medicamento ms efectivo disponible __Problema refractario al medicamento __Forma farmacutica inapropiada __No es efectiva para el problema mdico Dosis D i muy Baja B j __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada __Interaccin medicamentosa __Duracin inapropiada

CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD Reaccin Adversa al Medicamento __Efecto indeseable __Medicamento no seguro para el paciente __Interaccin medicamentosa Interaccin __Dosis administrada o cambio muy rpido __Reaccin alrgica __Contraindicaciones Contraindicaciones Dosis muy Alta __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada __Duracin inapropiada Duracin __Interaccin medicamentosa __Administracin incorrecta

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIA Incumplimiento I li i t __No entendi las instrucciones __Paciente prefiere no tomar __Paciente olvida tomar __El paciente no puede costear el medicamento __No la puede t N l d tragar/administrar / d i i t __Medicamento no disponible

POLICIA NACIONAL DEL PERU HOSPITAL NACIONAL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM) FICHA N : FECHA: PACIENTE: SERVICIO : CAMA: F. INGRESO: F. EVENTO: 1.1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA CLINICA: SIGNOS Y SINTOMAS REFERENCIA: EDAD PESO T.E. TE RAZA TALLA C: C T F C C.I.P.: H.C. T.P.S. I: I DEPARTAMENTO DE FARMACIA

Instrumentos

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

FACTORES PREDISPONENTES

HABITOS NOCIVOS : EXAMEN FISICO

TABACO

CAF

TE

ALCOHOL

OTRO

FUNCIONES VITALES: IMPRESION DIAGNOSTICA:

F.C

F.R.

PA

ANAMNESIS FARMACOLOGICA: MEDICAMENTO (frmaco, conc, va)

P/A

60 dias previos al evento p PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) DOSIS Fecha Inicio Fecha Susp Fecha Reinicio INDICACION

ALERGIAS: TIPO DE PRM

DESCRIPCION DE PRM

PRIORIDAD

2.- MONITOREO DE PRM EN SALA : FARMACOTERAPIA

Adicin de electrolitos
A= NaCl 20% / 20 mL B= KCl 14,9 % / 10 mL C= NaHCO3 8,4% / 20 mL D= MgSO4 12,32% / 10 mL E= Gluco-Ca 10% / 10 mL F= Fosfato K 15%

mEq
73 20 20 4,6 ,

SIGNOS VITALES

P.A. T F.C F.R B.H Diuresis Dieta MANEJO DE PRM

LABORATORIO

(V.R.)

POLICIA NACIONAL DEL PERU HOSPITAL NACIONAL PNP SERVICIO DE FARMACIA CLINICA ANAMNESIS FARMACOLOGICO 1. DATOS PERSONALES FECHA APELLIDOS Y NOMBRES T F C DIRECCION PROCEDENCIA OCUPACION TPS EDAD SEXO M F TALLA IMC PESO 2. HISTORIA DE SALUD 2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMA DIABETES ENF.HEPATICA OTROS ACV ENF.RENAL ULCERA ICC OBESIDAD ENF.TIROIDES ENF TIROIDES 2.2 PROBLEMAS DE SALUD 9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito 41Impotencia SNC 1.Tos 10.Calambres METABOLICAS 24.Palpitaciones 33.Rubefaccin 42.Astenia 2.Mareos 11.Dolor/ rigidez 17. Hiponatremia 25.Taquicardia OTROS 3.Sueo de cuello 18.Hipopotasemia 26.Hipotensin 34.Broncoespasmo 4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19.Hiperglicemia 27.Arritmias 35.Disgeusia 5.Visin borrosa 12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina 36.Angiedema 6.Prdida de apetito de t d setmago 21.Hipercolesterone29.Bradicardia. 21 Hi l t 29 B di di 37.Neutropenia 37 N t i 7.Dolor de cabeza 13.Nuseas y/o vmitos 22.Edema 30.Hipotensin ort. 38.Proteinuria AP.LOCOMOTOR 14.Diarreas 23.Hiperpotasemia PIEL 39.Leucopenia 15.Estreimiento 8.Debilidad muscular 31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga 2.3 FUNCIONES VITALES FC FR T PA 2.4 HABITOS DE CONSUMO ALCOHOL NO TABACO NO CAF NO TE NO OTROS NO Tipo Eventual Tipo Eventual Eventual 1/2cajetilla/dia Eventual 1taza/dia 1/4-1/2 vaso/dia 1cajetilla/dia 1-2taza/dia 2taza/dia 1 o + vasos/dia ms de 1cajetilla/dia ms de 3 tazas/dia ms de 2 tazas/dia 2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOS SAL EN LA DIETA ALIMENTOS/CONSUME Pastas Hiposodica Carnes rojas Harinas Normosodica Pescado Dulces Hipersodica Verduras Frituras Adiciona a comidas Frutas 2.6. EJERCICIOS FISICOS Eventualmente 10 - 30 min/dia 30 - 60 min/dia ms de 60 min/da Nunca 2.7 PRUEBAS DE LABORATORIO Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Glucosa HDL Albumina TGP Hto LDL Creat. K TGL FA Na Colest. TGO SERVICIO DE FARMACIA CLINICA

HOJA FARMACOTERAPEUTICA PACIENTE 3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) Automedicado

MEDICAMENTO P/A DOSIS Fecha Fecha Fecha Motivo de Inicio Susp. Rein. Uso Aceptacin Administracin

Fecha
Dificultades para tomarlo y/o tolerarlo

PLAN TERAPEUTICO

3.1 ALERGIAS Medicamento

Descripcin

Fecha

Alimentos u otros

3.2 ANTECEDENTES DE RAM FECHA MEDICAMENTO

DOSIS

REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA

2.8 DIAGNOSTICO

2.9 MEDICO/S TRATANTE/S

Q.F. Responsable

Q.F. Responsable

Fecha

FORMATO DE EVOLUCION SOAP

FORMATO N : FECHA : INICIAL SEGUIMIENTO PACIENTE : EDAD : SEXO : SERVICIO : CAMA : H.C. : PESO : DIAGNOSTICO DE INGRESO : ................................................................................................................................................ . IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS: 1. 1 - ________________________________________________________________ 2.- ________________________________________________________________ 3.- ________________________________________________________________ 4.- ________________________________________________________________ 5.- ________________________________________________________________ R R R R R P P P P P

PROBLEMA : O FECHA : C S ..................................................... ..................................................... ..................................................... O ..................................................... ..................................................... ..................................................... A ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... P ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... EVALUADOR :

Evaluacin del seguimiento

Evidencias clnicas y d l b t i d l E id i l i de laboratorio de la eficacia de los tratamientos farmacolgicos p para la g gestin de cada condicin Evidencia de seguridad clnica y/o pruebas de laboratorio de cada rgimen de medicamentos di t Evidencia de cumplimiento Evaluacin de los resultados Cambios necesarios en los tratamientos farmacolgicos Cita para una futura evaluacin Resumen del caso

Proceso de Atencin al Paciente

Paso 1 E l P 1: Evaluar l necesidades d las id d de farmacoterapia del paciente y determinar problemas actuales y potenciales de los medicamentos Paso 2: Elaborar un plan de atencin para resolver y/o prevenir los problemas relacionados a medicamentos Paso 3: Implementar un plan de atencin Paso 4: Evaluar y revisar el plan de atencin

GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA ENE-DIC 2009

Nro total de medicamentos monitorizados Nro de Notificacin de RAM Nro de Interconsultas Nro de Atencin Farmacutica Ambulatoria Nro de Informacin de medicamentos Nro de RAM monitorizados Nro de problemas relacionados a medicamentos Nro de Seguimiento Farmacoteraputico 0 29

543 330

5885 336 313 597 686 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Caso clnico: Paciente Hospitalizado

Interconsulta

SFT

POLICIA NACIONAL DEL PERU HOSPITAL NACIONAL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM) 16-feb-08 FICHA N : FECHA: REFERENCIA: PACIENTE: NN T F C C.I.P.: SERVICIO : CLIN. OF. CAMA: 117-1 EDAD 84 RAZA M H.C. F. INGRESO: 08-feb-08 F. EVENTO: PESO 55 Kg TALLA 1,54 m T.P.S. 1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I: SIGNOS Y SINTOMAS.............................. TRASTORNO DEL SENSORIO, DISNEA, HIPOREXIA, ITU CTMX --> UROCULTIVO --> CFX UREA Y CREATININA ELEVADAS ANTEC.PATOL FACTORES PREDISPONENTES.. .. .. .. .. .. HABITOS NOCIVOS : TABACO CAF TE ALCOHOL EXAMEN FISICO........ FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA IMPRESION DIAGNOSTICA: .................................................. 1. ITU COMPLICADA 3. TRAST. ENCEFALOPATA METABOLICO .................................................. 2. INSUFICIENCIA PRE-RENAL D/C NAC DEPARTAMENTO DE FARMACIA

OTRO

Anlisis de la Farmacoterapia

Caso clnico
ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO PCP varn, 84 aos, 54Kg, raza mestiza, con TE: 10 das; C: Progresivo; I: Insidioso. Diagnsticos de Infeccin tracto urinario (ITU) complicada; Insuficiencia pre renal; Trastorno pre-renal; encefalopata metablico. El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio deClnica de Oficiales fin de descartar reaccin adversa a medicamentos Ofi i l a fi d d t i d di t (RAM): convulsiones. Tiene examen de Creatinina: 2.07 mg/dL VR: 0.7 1.3 mg/dL del 14/02/08 Su tratamiento farmacolgico el 13/02/08 es: g 1.Ranitidina 50 mg (1-1-1) 2.Imipenem 500mg (1-0-1) 3.Metamizol 3 Metamizol 1 g (PRN fiebre) 4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)

Caso Clnico
Datos generales Paciente: P i t RRM Edad: 84 aos Sexo: Masculino Peso: aprox. 66 kg Talla: 1.58 m Antecedentes Mrbidos ITU por lo que l recibe cotrimoxazol Signos y Sntomas 08FEB08: 08FEB08 trastorno del sensorio, disnea e hiporexia 14FEB08: convulsiones tnico clnicas Exmenes de Laboratorio
Sodio 136 mEq/L (VR: 135135 148) Potasio 3.68 mEq/L (VR: 3.5-4.5) Urea 166 mg/dL (VR. 10-50) Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7-1.3) Leucocitos 7210/mm3 (VR. 4.8-10.8 x 1000) Hemates 369/mm3 (VR. 4.7-6.1 x 106) Hemoglobina 11.7 g/dL (VR H l bi 11 7 /dL (VR. 14-18) PSA 19.25 mcg/L (VR. 04.0)

Anamnesis Farmacolgica
Medicamentos antes Furosemida 20 mg Medicamentos Actual Ranitidina 50 mg Imipenem 500mg Metamizol 1 g Espironolactona 25 mg

Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin Prevencin gastritis ITU complicada Condicional fiebre Insuficiencia prerenal Medicamento Ranitidina 50 mg Imipenem 500mg Metamizol 1 g Espironolactona 25 mg g Dosificacin 150 mg/da 1000 mg/da 1 g/da 50mg/da Resultados Efectivo/Seguro Efectivo/No es Seguro Efectivo/Seguro Efectivo/Seguro

Desarrollo de un plan de SFT D ll d l d

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD Reaccin Adversa al Medicamento __Efecto indeseable __Medicamento no seguro para el paciente Medicamento __Interaccin medicamentosa __Dosis administrada o cambio muy rpido __Reaccin alrgica __Contraindicaciones Contraindicaciones Dosis muy Alta __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada Frecuencia __Duracin inapropiada __Interaccin medicamentosa __Administracin incorrecta

Tipo de PRM PRM Seguridad : Dosis muy alta y Dosis incorrecta

Descripcin Convulsiones por Imipenem

Prioridad Alta

PRM SEGURIDAD: Dosis muy alta Dosis incorrecta

Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP S O Nocontributorio 84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m Convulsionestnicoclnicas Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3) PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPre renal,presentaalteracinanalticapor Paciente con diagnstico de Insuficiencia Prerenal, presenta alteracin analtica por loquesedebecalcularlaDepuracindecreatinina paraestimarlafuncinrenal.

A P

Calculo de la dosis segn FR

EDAD 84 RAZA M PESO 55 Kg TALLA 1,54 m LABORATORIO 14-feb Creatinina (0,7-1,3) 2,07

Frmula de Cockroft & F l d C k ft Gault Dc = (140Edad)x peso (kg) creatinina (mg/dL) x72 Dc = (14084) x 55 kg ( ) g 2.07 mg/dL x72 Dc = 21 mL/min

Anlisis

Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or more Body Weight Reduced Dosage 70 kg or more 250 q6h 60 250 q8h 50 125 q6h 40 125 q6h 30 125 q8h Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70 Body Weight Reduced Dosage 250 q8h 70 kg or more 60 125 q6h 50 125 q6h 40 125 q8h 30 125 q8h Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40 Body Weight Reduced Dosage 250 q12h 70 kg or more

Dosis Total de 1 g/da g

60

250 q12h 12h

DRUGDEX Evaluations IMIPENEM/CILASTATIN

50 125 q8h 40 125 q12h 30 125 q12h Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20 Body Weight Reduced Dosage 250 q12h 70 kg or more 60 125 q12h 50 125 q12h 40 125 q12h 30 125 q12h

80 70

Anlisis

60 50 40 30 Dc

Factores de20 INSUFICIENCIA RENAL 10 riesgo La alteracin de la FR la eliminacin de los frmacos l 0 f Del paciente. 40 50 60 70 80 90 Con riesgo de toxicidad Fisiolgicos: Generalmente se requieren aj stes de req ieren ajustes
Edad dosis cuando la depuracin de creatinina

Patolgicos Los adultos mayores son ms propensos a

DESNUTRICION la toxicidad Insuficiencia por esta causa En la desnutricin hay una disminucin de Renalla masa magra y de el tejido graso

es <50ml/min

Desnutricin las protenas sricas Hay de

Estos f t E t factores alteran el volumen de lt l l d distribucin de los frmacos

PRM 6: Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP S O Nocontributorio 84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m Convulsionestnicoclnicas Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3) PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPrerenal,presentaalteracinanalticapor ac e te co d ag st co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac a a t ca po loquesedebecalcularlaDepuracindecreatininaparaestimarlafuncinrenal. Siendo21mL/hparaImipenemlecorresponde250mg/12h Asimismo,deacuerdoalarevisinbibliogrficaelImipenemanivelneurolgico Asimismo, de acuerdo a la revisin bibliogrfica el Imipenem a nivel neurolgico presentaconvulsiones. Teniendolossiguientesfactoresderiesgo: Paciente geritrico (edad): 7 5% convulsiones Pacientegeritrico(edad):7.5%convulsiones. Disminucindepesocorporal. Disminucindelafuncinrenal:21mL/h DesrdenesSNConeoplasias

PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem

ANALISISSOAP15FEB08 S O Nocontributorio 84aos,Masculino,Peso:aprox.66kg,Talla:1.58m Convulsionestnicoclnicas Urea166mg/dL(VR.1050),Creatinina2.07mg/dL(VR.0.71.3) g/ ( ), g/ ( ) PacientecondiagnsticodeInsuficienciaPrerenal,presentaalteracinanalticapor loquesedebecalcularlaDepuracindecreatininaparaestimarlafuncinrenal. Siendo21mL/hparaImipenemlecorresponde250mg/12h Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h Asimismo,deacuerdoalarevisinbibliogrficaelImipenemanivelneurolgico presentaconvulsiones. Teniendolossiguientesfactoresderiesgo: T i d l i i t f t d i Pacientegeritrico(edad):7.5%convulsiones. Disminucindepesocorporal. Disminucindelafuncinrenal:21mL/h DesrdenesSNConeoplasias ReajustarladosisdeImipenema250mgc/12horas Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas Monitorizarclnica(convulsiones)yanaltica(ureaycreatinina) RealizarSFTyreportarRAM

Objetivos teraputicos Resolver PRM seguridad: convulsiones

Acciones propuestas

Resultados

Revisin del plan Problema resuelto

Reajustar dosis de Positivo Imipenem: 250 mg c/12 h 19FEB08: Evaluar funcin renal Paciente se (creatinina) encuentra sin Administracin de episodios de Diazepam 10mg VO convulsiones desde el Monitorizar las 16FEB08. convulsiones

Realizar la notificacin de la RAM

Caso clnico: Paciente Ambulatorio

Caso clnico
ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO PCP varn, 20 aos, 54Kg, raza mestiza, con diagnstico de TBp en tratamiento con esquema I TBp, desde el 02/01/10, refiere dolor articular en miembros superiores. Tiene examen de Acido rico: 10.9 mg/dL VN:2.5 5.6 VN:2 5 5 6 mg/dL del 12/01/10 Su tratamiento farmacolgico el 13/01/10 es: 1. Rifampicina 300 mg (2 cap) 1 Rif i i ) 2. Isoniacida 100 mg (3 tab) 3. 3 Etambutol 400mg (3 tab) 4. Pirazinamida 500 mg (3 tab)

Caso Clnico
Datos generales Antecedentes Mrbidos TBC Signos y Sntomas Dolor articular en miembros superiores Elevacin del nivel de Acido rico Exmenes de Laboratorio 12/01/10 Acido rico: 10.9mg/dL 10 9mg/dL 18/01/10 Acido rico: 4.34 mg/dL

Paciente PCP HC: 574353 Edad: 20 aos Sexo: Masculino Peso: 52 Kg Ocupacin: SO 3ra PNP Raza: Mestiza

Anamnesis Farmacolgica

Medicamentos 02/01/10 Rifampicina 300 mg (2 cap) Isoniacida 100 mg (3 tab) Etambutol 400mg (3 tab) Pirazinamida 500 mg (3 tab)

Medicamentos Actual Contina hasta el 13/01/10 C i h l

Clasificacin de PRM segn Minnesota

Indicacin Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis

Medicamento Rifampicina 300 mg Isoniacida 100 mg Etambutol 400mg Pirazinamida500 mg

Dosificacin 600 mg c/24h 300 mg c/24h 1200 mg c/24h 1500 mg c/24h

Resultados Efectivo/Seguro Efectivo/Seguro Efectivo/Seguro Efectivo/No es Seguro (RAM)

Desarrollo d un plan d seguimiento f D ll de l de i i t farmacoteraputico t ti

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD Reaccin Adversa al Medicamento __Efecto indeseable __Medicamento no seguro para el paciente Medicamento __Interaccin medicamentosa __Dosis administrada o cambio muy rpido __Reaccin alrgica __Contraindicaciones Contraindicaciones Dosis muy Alta __Dosis incorrecta __Frecuencia inapropiada Frecuencia __Duracin inapropiada __Interaccin medicamentosa __Administracin incorrecta

Tipo de PRM PRM Seguridad : Reaccin ad ersa adversa (efecto no deseable)

Descripcin RAM: Artralgias por Pira inamida Pirazinamida

Prioridad Alta

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Anlisis SOAP 13/01/10

S O A

Paciente refiere dolor articular en miembros superiores. 12/01/10 Acido rico: 10.9mg/dL (elevado) VN:2.5 5.6 mg/dL Paciente varn de 20 aos de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto esquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E. Pte refiere dolor articular en miembros superiores; al realizar el control de acido rico (12/01/10) este se encontr en 10.9mg/dL. ( ) g Segn revisin bibliografica dentro de los medicamentos antituberculosos la Pirazinamida tiene como efecto adverso artralgias 40%, 40% el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este medicamento inhibe la secrecin tubular del Acido rico. Suspensin del tto antituberculoso. Dieta baja en purinas. Alopurinol 100 mg VO c/24 h Diclofenaco 50mg VO c/ dolor Monitorizar las RAM ( Nivel de acido urico, dolor articular)

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Anlisis SOAP 18/01/10
S O A Paciente refiere que dolor articular en miembros superiores a disminuido considerablemente. 18/01/10 Acido rico: 4 34 mg/dL VN:2 5 5 6 mg/dL 4.34 VN:2.5 5.6 Paciente varn de 20 aos de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto esquema I el 02/01/10 con R H Z y E l R,H,Z E. Pte refiere que con la suspensin del tto antituberculoso el 13/01/10 el dolor articular en miembros superiores a disminuido; al realizar el p control de acido rico (18/01/10) este se encontr en 4.34mg/dL. Reiniciar tto antituberculoso. Monitorizar l RAM ( Ni l d acido i M it i las Nivel de id rico, d l articular) dolor ti l )

PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Objetivos teraputicos Acciones propuestas Resultados
Positivo El nivel de Acido rico 4.34mg/ dL (Normal)

Revisin del plan

Problema resuelto

Disminuir la Suspensin del tto Hiperuricemia y antituberculoso con ello el dolor Dieta baja en articular purinas. purinas Alopurinol 100 mg VO c/24 h Diclofenaco 50mg VO c/ dolor Monitorizar las RAM ( Nivel de acido rico, dolor articular)

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

CONFIDENCIAL
DATOS DEL PACIENTE

PCP...................................................................................................................................................... EDAD 20 AOS.......... SEXO: M X F PESO 52 Kg..................... HISTORIA CLINICA 574353.............. ESTABLECIMIENTO DE SALUD .HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ......................................
NOMBRE DEL PACIENTE PERSONA QUE NOTIFICA ODONTOLOGO OBSTETRIZ FARMACEUTICO X ENFERMERA OTRO .............................. JCOS......................................................................................................................................................................... ............................................................................................... DIRECCION .Av. Brasil cdra. 26 s/n FECHA ... 20/01/10........................................ TELEFONO .. 4630011 anexo 397................................................. NOMBRE . MEDICO

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S) NOMBRE COMERCIAL O GENERICO LABORATORIO LOTE DOSIS DIARIA VIA DE ADMINISTR. FECHA INICIO FECHA FINAL

PIRAZINAMIDA 500 mg
MOTIVO DE LA PRESCRIPCION Tuberculosis i REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS REACCION ADVERSA FECHA INICIO

1500 mg pulmonar

ORAL

02/01/10

13/01/10

FECHA FINAL

EVOLUCION (mortal, Se recuper, contina)

ARTRALGIAS

12/01/10

18/01/10

Se S recuper

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION NOMBRE COMERCIAL O GENERICO DOSIS DIARIA VIA DE FECHA INICI FECHA FINA ADMINISTR.. INDICACION TERAPEUTICA

Rifampicina 300 mg Isoniacida 100 mg Etambutol 400mg

600 mg 300 mg 1200 mg

ORAL ORAL ORAL

02/01/10 02/01/10 02/01/10

13/01/10 13/01/10 13/01/10

TB pulmonar TB pulmonar TB pulmonar

OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

......................................................... ..... 12/01/10...... ........... 18/01/10 ................................................ .... Acido rico VN:2.5 5.6 mg/dL: 10.9 mg/dL (elevado) 4.34 mg/dL ............................................

Evaluacin de la causalidad de la RAM: Artralgias po Pirazinamida t a g as por a a da

Secuencia temporal (compatible) Conocimiento previo (bien conocida) Efecto de retirada del frmaco (la RAM mejora) Efecto de reexposicin (no reaparece la RAM) Existencia d causas alternativas ( E i t i de lt ti (explicacin alternativa li i lt ti descartada, hay informacin suficiente) Factores predisponentes (mecanismo d accin d l f F t di t ( i de i del frmaco) ) Exploraciones complementarias (acido rico 10.9 mg/dl) +2 +2 +2 -1 +1 1 +1 +1 Total 8 T l +8
Causalidad: Definida (+8) Gravedad: serio Tipo: A

Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata de la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.

Informes de SFT: Modelo

Caso Clnico

MM. SS. IZQUIERDO

DORSAL

MM. II. DD

Informe de SFT a la HCl

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO Paciente: SMMA Edad: 65 aos Servicio: Clnica Oficiales Cama 107. Diagnstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metstasis heptica, sndrome ictrico 2rio. NM, sndrome asctico edematoso y anemia severa DESCRIPCION DEL EVENTO: Segn revisin de la Historia Clnica y entrevista con el paciente, se evidencia desde el 29ABR08 la presencia de erupcin cutnea y prurito intenso en espalda (cintura) y glteo derecho, la cual no se observa mejora hasta la fecha. PARMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO DEL PACIENTE: Presenta erupcin cutnea en la espalda (cintura) y prurito intenso, la cual se extiende a la pierna observando lesiones eritematosas, maculares y prurticas. Albumina = 2.7 g/dL Medicamentos Sospechosos Talidomida 100 mg Ceftriaxona 1 g Ciclofosfamida 50 mg Acido acetilsaliclico 100 mg Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe elemental) Espironolactona 25 mg Incidencia RAM 30.4% 2.7 Ocasional 20 a 40% 0.8% Raro Tipo de lesin Erupcin cutnea y prurito Erupcin cutnea y prurito Erupcin cutnea Urticaria Erupcin cutnea y prurito Erupcin cutnea

Informe de SFT a la HCl

EVALUACION DE LA CAUSALIDAD DE LA RAM. 6 /C po O ( upc cutnea p u to) PRM 6: D/C RAM por TALIDOMIDA (Erupcin cut ea y prurito) A.- Criterio de Evaluacin a) Secuencia temporal b) Conocimiento previo (erupcin cutnea y prurito 30.4%, Fuente:: Micromedex) c) Efecto de retiro del frmaco d) Efecto de reexposicin al medicamento sospechoso e) Existencia de causas alternativas f) Factores contribuyentes que F t t ib t favorecen la relacin de causalidad: hipoalbuminemia 2.7 g/dL g) Exploraciones complementarias Puntaje total N 1 1 8 3 3 1 1 Pje B.-Categoras del algoritmo de causalidad Falta informacin <=0 1_3 4_5 6_7 >=8 (1) No serio (2) Serio (3) Grave

2 (0) No clasificada 2 (1) Improbable 0 (2) Condicional 0 (3) Posible 1 (4) Probable 1 (5) Definida 0 C.- Gravedad 6

Informe de SFT a la HCl

CONCLUSION. 1. Segn la evaluacin de la causalidad, la erupcin cutnea, tipo eritematosa, macular y p prurtica, presente en tronco y extremidades del p ,p paciente, es producida por la TALIDOMIDA , p p 100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedad SERIO. 2. De acuerdo a su farmacocintica presenta una alta unin a las protenas plasmticas y dado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad de TALIDOMIDA como frmaco libre responsable del efecto teraputico y de la reaccin adversa; adems considerando que tiene metabolismo heptico y eliminacin renal con una semivida de eliminacin de 6 a 7 horas, y estando afectado el hgado se espera que el medicamento permanezca varios das antes de ser eliminado completamente. SUGERENCIAS: Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que segn la investigacin bibliogrfica la mayora produce reaccin adversa a nivel drmico, luego ir administrando paulatinamente el resto de los medicamentos a excepcin de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe ser administrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.

Good Pharmacy Education Practice

PROVEEDOR DE ATENCION

LIDER

RESPONSABLE DE DECISIONES SANITARIAS

EDUCADOR

FARMACEUTICO DE OCHO ESTRELLAS

COMUNICADOR

PROFESIONAL EN FORMACION CONSTANTE

GESTOR
INVESTIGADOR

Eight-star pharmacist by FIP (2000)

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO Es importante realizar un SFT personalizado en colaboracin con el propio paciente. El STF garantizar l utilizacin adecuada d i la ili i d d de sus medicamentos y la continuidad de su tratamiento. Debemos permanecer siempre alerta para observar el efecto de la medicacin y detectar cualquier signo de reaccin adversa, falta de efectividad o falta de cumplimiento por parte del paciente.

El seguimiento farmacoteraputico permite El farmacoteraputico, al Qumico Farmacutico integrarse al equipo d salud, como profesional d l i de l d f i l del medicamento, que ayuda a mejorar o mantener la calidad de vida del paciente GRACIAS