Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA. EL ECO-DOPPLER NORMAL.
M. A. Garca Fernndez, J.L. Zamorano

El trmino sonido se utiliza en sentido subjetivo para designar la sensacin producida en la conciencia de un observador, al ser estimuladas las terminaciones de su nervio auditivo, pero tambin se usa en un sentido objetivo con referencia a las ondas que se propagan en el interior de un medio elstico, cuando se hallan dentro del intervalo de frecuencias audibles. El sonido se dene en Fsica como una onda mecnica longitudinal. Mecnica porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por el medio aprovechando las propiedades elsticas del mismo; longitudinal, porque la direccin de vibracin es paralela a la de propagacin (Figura 1). Se trata en resumen, de una energa transmitida a lo largo del medio elstico por la oscilacin de sus partculas a una determinada frecuencia.

Figura 1. Caractersticas del sonido como onda mecnica y longitudinal.

El trmino ultrasonidos signica vibraciones de un medio material, similares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada para su percepcin por el odo humano medio. La frecuencia, utilizada actualmente para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas, est en el rango de 1 a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el caso de los estudios Doppler, el rango viene a ser el mismo. Para la generacin de los ultrasonidos que nos servirn para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas o para la exploracin Doppler, se utilizan cristales piezoelctricos a los que someteremos a un campo elctrico que, deformando las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras un campo elctrico que utilizaremos para detectar la recepcin de una onda ultrasnica (Figura 2).
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Figura 2. Caractersticas de emisin-recepcin de un transductor: A: Una seal elctrica es emitida sobre el cristal piezoelctrico y generar ondas de ultrasonido; B: Las ondas, a una profundidad determinada, alcanzan el objeto que reeja el sonido; C: Si el objeto est en rgimen estacionario, es decir, sin movimiento, se produce una reexin de las ondas de frecuencia igual a la que inicialmente emitida en A; D: Las ondas reejadas alcanzan el cristal piezoelctrico al que inducen compresiones y rarefacciones que generan una corriente elctrica, la cual se usa para el anlisis de la seal.

A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama transduccin y a los elementos piezoelctricos, transductores. La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardiologa que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos dirigida hacia el corazn, los cuales se reejan en las estructuras cardacas produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede obtener informacin siopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las vlvulas como de los ujos cardacos. Durante los ltimos 30 aos se ha producido un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de estudio: ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler cardaco.
1.1 ECOCARDIOGRAFA CON TCNICA MODO M.

Es la primera modalidad de estudio introducida a nales de la dcada de los sesenta, y ha sido superada por la ecocardiografa bidimensional y el Doppler, pero es un procedimiento que puede proporcionar informacin adicional, en ocasiones nica. Bsicamente consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos nico que atraviesa las distintas estructuras cardacas, las cuales generan ecos reejados, cuyo movimiento en el espacio se registra en papel o en pantalla de manera continua, obteniendo las caractersticas de movilidad de las diferentes zonas del corazn atravesadas por el haz de ultrasonidos (Figura 3).
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Figura 3. A) Se muestra el haz de rayos que analiza el corazn con la tcnica en modo M. Como puede observarse se estudia un sector muy limitado del miocardio izquierdo; B) Se muestra el sector que analiza el corazn con ecocardiografa bidimensional. Como puede observarse permite analizar sectores amplios del corazn.

Para el registro del ecocardiograma en modo M el transductor de ultrasonidos se sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio intercostal. El cambio de incidencia del haz permite registrar las diferentes estructuras cardacas (Figura 4), cuyas caractersticas ecocardiogrcas normales se detallan a continuacin. Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior, que corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior, que corresponde a la pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento de los velos sigmoideos articos. Durante la distole el eco permanece situado en medio de la luz del vaso; durante la sstole se registra el movimiento de apertura de los velos sigmoideos articos. Por detrs de la raz artica se localiza la cavidad auricular izquierda y por delante el ventrculo derecho. Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en protodistole, un rpido movimiento de apertura (punto E), para luego iniciar un cierre mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura de la vlvula (punto A), tras la cual aparece el cierre por la oposicin de los velos anterior y posterior. El velo posterior presenta, durante la distole, un movimiento especular opuesto al del velo anterior, que desaparece en caso de afectacin reumtica mitral. Vlvula tricspide. Dirigiendo el transductor hacia la vlvula tricspide se registra su movimiento de apertura y cierre de caractersticas similares, al de la vlvula mitral.
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Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece en la ecocardiografa en modo M entre el tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento del miocardio septal y de la pared posterior del ventrculo izquierdo, con disminucin del dimetro ventricular (dimetro sistlico). Durante el llenado ventricular se produce un aumento progresivo del tamao ventricular hasta alcanzar el dimetro diastlico. A partir de estas dos mediciones pueden inferirse patrones bsicos de la dinmica cardaca, como son los volmenes telediastlico y telesistlico, la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento.

Figura 4. Muestra diferentes cortes con modo M: A: Movimiento de la vlvula mitral (M). En situacin ms anterior se observa el ventrculo derecho (VD) e inmediatamente posterior el septo interventricular (SIV); B: Dirigiendo el transductor con una angulacin ms inferior, se registra el ventrculo izquierdo (V) enmarcado por el tabique y la pared posterior; C: En la raz artica (Ao) se registran las paredes articas anterior y posterior y, dentro de la luz artica, el movimiento de las valvas sigmoideas articas.

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1.2 ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL.

Uno de los avances tecnolgicos ms importante producidos en el campo de la ecocardiografa es el desarrollo de la tcnica de estudio bidimensional. Al contrario que el modo M, el anlisis se realiza no con un solo cristal, sino con sondas que utilizan numerosos cristales alineados que permiten obtener grandes sectores de corte del corazn, con lo que se consigue una integracin espacial de las estructuras cardacas (Figura 3B, ver pgina 3). Habitualmente se utilizan sondas con frecuencias que varan de 2 a 7 Mhz. La exploracin estndar con ecocardiografa bidimensional se realiza situando el transductor sobre cuatro reas bsicas de estudio: parasternal, apical, subcostal y suprasternal (Figura 5).

Figura 5. reas o ventanas ecocardiogrcas donde se sita el transductor para evaluar el corazn morfolgica y funcionalmente.

Desde cada una de estas reas de anlisis, las modicaciones en la angulacin del transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrcas de la vscera cardaca que, en lneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes: longitudinales, horizontales y transversales (Figura 6). Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo secciona el corazn de la aorta al vrtice siguiendo el dimetro mayor. En l se registran la raz artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la continuidad anatmica de la pared anterior artica con el tabique interventricular y de la pared posterior artica con el velo anterior mitral (Figura 7). Asimismo se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmar5

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cada por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales de las cavidades derechas.

Figura 6. Cortes ecocardiogrcos del corazn: A: Cortes longitudinales del ventrculo izquierdo; B: Cortes transversales; C: Cortes de cuatro cavidades.

Cortes transversales. Los cortes transversales (Figura 8) siguen una direccin perpendicular al eje mayor del ventrculo izquierdo. El corte efectuado sobre el ventrculo izquierdo registrar la forma circular del miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistlica y diastlica. El anlisis de los planos transversales permite realizar una evaluacin correcta de todos los segmentos ventriculares. Una incidencia discretamente superior muestra el movimiento de apertura de la vlvula mitral con su rea mxima, que se enmarca entre los lmites de los velos anterior y posterior mitral. Un corte dirigido ms superiormente registrar en una posicin central la imagen de la aorta con sus vlvulas sigmoideas y los tres senos valvulares sigmoideos articos.

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A la izquierda de la imagen se detectan la aurcula derecha, la vlvula tricspide y la cmara de entrada y de salida del ventrculo derecho, que rodea la raz artica para dar paso al tronco pulmonar y la vlvula pulmonar (Figura 8).

Figura 7. Plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo: AI: Aurcula izquierda; AO: Aorta; SIV: Septo interventricular; VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo; VM: Vlvula mitral.

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Figura 8. Planos transversales ecocardiogrcos: A: plano apical del ventrculo izquierdo; B: plano de la vlvula mitral; C: plano de los grandes vasos, donde se puede ver el entrecruzamiento de la vlvula pulmonar; AD: aurcula derecha; AO: aorta; M: vlvula mitral; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; P: arteria pulmonar.

Cortes apicales. Los cortes apicales se obtienen situando el transductor en el pex cardaco y permiten obtener una informacin conjunta de las cuatro cmaras cardacas. En situacin ms anterior de la imagen se localizan las cavidades ventriculares izquierda y derecha, y en situacin ms posterior las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa ambas cavidades el movimiento tpico de las vlvulas AV, mitral y tricspide (Figura 9). El plano de cuatro cavidades permite analizar de forma adecuada los tabiques interauricular e interventricular, que separan las cavidades auriculares y ventriculares. Rotando 90 el transductor desde la posicin anterior se registrar el plano de dos cmaras, donde aparecern las paredes anterior y posterior del ventrculo izquierdo.

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Figura 9. Seccin anatmica que corresponde al plano de cuatro cmaras. En esta seccin se pueden observar: la aurcula derecha (AD), el ventrculo derecho (VD), la aurcula izquierda (AI) y el ventrculo izquierdo (VI). El pex cardaco se encuentra en la parte superior de la imagen. El septo interventricular se observa en toda su extensin hasta el septo ventriculoarterial. Permite observar la implantacin ms distal (hacia el pex) de la vlvula tricspide respecto de la mitral. Tambin pueden observarse la desembocadura de las cavas y venas pulmonares.

1.3 TCNICA DOPPLER.

Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas, emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al otro (Figura 10). Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la vida diaria, siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren, que escuchamos con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a la frecuencia de recepcin (FR) (Figura 11). Si la fuente productora se aleja del objeto receptor del sonido, este ser escuchado con una frecuencia de recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR). Por ltimo, si la fuente productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una compresin de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a la realmente emitida por el objeto (FE < FR).

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Figura 10. Efecto Doppler (I). Describe el fenmeno que se produce en los cambios en la recepcin del sonido, cuando el objeto emisor y la fuente receptora se mueven uno con respecto a otro.

Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reectores del ultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti el transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hemate reej el sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin Doppler.

en donde V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en cm/seg; FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos, habitualmente entre 2 y 5 MHz; FR es la frecuencia de recepcin del sonido en hertzios;
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K, es la velocidad del ultrasonido en la sangre (1.54 x 105 cm/seg); y cos es el coseno del ngulo formado por el haz de sonido y la direccin del ujo (Figura 12). Obviamente, como el cos 0 = 1, las velocidades instantneas en cualquier punto del corazn, obtendrn unas ptimas condiciones de registro cuando la incidencia del ultrasonido sea paralela a la direccin del ujo sanguneo.

Figura 11. Efecto Doppler (II): A: el objeto emisor del sonido est estacionario. Por tanto, se escucha con igual frecuencia a la que se emite; B: el objeto emisor del sonido se aleja del lugar de recepcin. En este caso la frecuencia de audicin es menor que la de emisin (FE > FR); C: el objeto emisor se acerca al lugar de recepcin. En este caso, la frecuencia de audicin o recepcin es mayor que la de emisin (FE < FR).

El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmente en las obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernouille simplicado: P1 - P2 = 4V2
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mediante el cual con el nico conocimiento de la velocidad del ujo a travs de una obstruccin (V) podemos conocer el gradiente transvalvular (P1 - P2).

Figura 12. Parmetros de la ecuacin de Doppler (vase texto).

De la ecuacin Doppler podemos deducir adems un parmetro elemental, como es la direccin de la velocidad que en un momento determinado lleva el hemate. Si la frecuencia de emisin del sonido (FE) y la frecuencia del sonido reejado (FR), son iguales, podemos deducir que el hemate est en reposo. Si la frecuencia de emisin del sonido es superior a la recepcin, deducimos que el hemate se aleja del transductor y por convencin este cambio de frecuencia lo expresaremos, en el anlisis del espectro de frecuencias Doppler, como una deexin negativa. Si, por el contrario la frecuencia de emisin es inferior a la de recepcin, ser porque el hemate se acerca al transductor y por convencin al cambio de frecuencia Doppler, o lo que es igual, de velocidad, lo indicaremos como una deexin positiva (Figura 13). El conocer la direccin del ujo sanguneo es bsico para determinar los distintos patrones normales de ste, as como, para detectar direcciones anormales halladas en presencia de regurgitaciones y cortocircuitos. Por ltimo, del estudio de la ecuacin Doppler podremos reconocer las caractersticas de los disturbios del ujo encontrados en un gran nmero de estados patolgicos. En el ujo laminar y potencial, las clulas se mueven a velocidades similares en una misma direccin: la seal de audio caracterstica estar formada por un sonido constituido por tonos casi puros. En el registro de velocidades en papel encontraremos un espectro no de frecuencias, que nos indicar la pequea dispersin de las mismas. Por el contrario, en los ujos de rgimen turbulento las clulas se mueven a distintas velocidades, por lo que encontraremos un espectro de frecuencias ancho, lo que nos
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indica la irregularidad del ujo sanguneo estudiado. La presencia de ujos turbulentos es tpica de las irregularidades generadas en el continente de la sangre.

Figura 13. Deteccin de la direccin de velocidad de un hemate. En 1 no hay cambio de frecuencia Doppler (FE = FR), por lo que no hay movimiento y la direccin de velocidad se sita en la lnea 0. En 2 el hemate se aleja del transductor y FE > FR. Por convencin, este movimiento lo registramos como una deexin negativa (nivel 2), cuya amplitud depender de la velocidad del hemate. En 3 el hemate se acerca al transductor y FE < FR. Por convencin, este movimiento se registra grcamente como deexin positiva (nivel 3), cuya amplitud depender tambin de la velocidad del hemate.

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Figura 14. Plano apical de cuatro cmaras en imagen protodiastlica, mesodiastlica y fase de eyeccin ventricular. Se registra el ujo codicado como rojo que rellena las aurculas izquierda y derecha y que durante las fases protosistlica y mesodiastlica produce el llenado ventricular. En sstole se registra codicado en azul el ujo de eyeccin del ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda; M: mitral; VD: ventrculo derecho; T: vlvula tricspide.

Tcnicas de estudio Doppler.

Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los ujos intracardacos, pulsado, continuo y color. Doppler pulsado. El anlisis del Doppler pulsado permite estudiar las caractersticas del ujo sanguneo selectivamente en un punto determinado de las cmaras cardacas. El principal inconveniente es que no pueden registrarse altas velocidades sanguneas, y si se recuerda que las velocidades de ujo son sinnimo de gradiente de ujo, se comprende que el mtodo
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no sea til para valorar altos gradientes de presin como los que suelen encontrarse en las estenosis valvulares. Doppler continuo. Con Doppler continuo se emite hacia el corazn un haz de ultrasonidos que ir recogiendo la suma de las velocidades que encuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero permite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler pulsado. Es el mtodo ideal para analizar altas velocidades que indican la presencia de altos gradientes de presin. Doppler color. Con Doppler color se analizan simultneamente cientos de muestras del ujo de las cmaras cardacas, lo que ayuda a efectuar una reconstruccin bidimensional instantnea de la distribucin, la relacin y las velocidades del ujo en todas las cmaras cardacas (Figura 14).

Patrones normales de los flujos cardacos.

Flujo mitral. El patrn Doppler caracterstico del ujo aurculo-ventricular izquierdo se asemeja a la morfologa del registro en modo M de la vlvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rpido pasivo, seguido de otro segundo ms pequeo, telediastlico, y que es consecuencia directa de la contraccin auricular, desapareciendo en la brilacin auricular y siendo especialmente prominente en los casos en que est disminuida la distensibilidad del ventrculo izquierdo (Figura 15).

Figura 15. Anlisis con Doppler pulsado del ujo mitral, en el plano apical de cuatro cmaras. Se puede observar el patrn bifsico tpico en ritmo sinusal, con dos ondas: E, del llenado protodiastlico rpido; A, de la contraccin auricular izquierda.
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Flujo tricuspdeo. Las caractersticas morfolgicas del ujo aurculo-ventricular derecho son similares a las del ujo mitral, con un primer pico que corresponde al llenado rpido y otro segundo, de menor velocidad, producido por la contraccin de la aurcula (Figura 16). Las velocidades registradas, en condiciones normales, sern menores que las obtenidas en el ujo de la vlvula mitral, debido al rgimen de presiones inferior con el que trabajan las cavidades derechas.

Figura 16. Doppler pulsado del ujo tricuspdeo. Se observa el primer pico (onda E) del llenado rpido y el segundo (onda A), de menor velocidad, debido a la contraccin de la aurcula derecha. Obsrvese que la velocidad pico de ambas ondas es inferior que la obtenida en el registro mitral.

Flujo de aorta. El ujo artico se caracteriza, cuando se analiza desde la va apical, por presentar una deexin negativa de rpido descenso, correspondiente al ujo que se aleja del transductor. En la parte ascendente de la curva, correspondiente a la deceleracin, existe un ensanchamiento del espectro provocado por una mayor dispersin de velocidades (Figura 17). En el caso de que el ujo se registrase desde los planos paraesternal derecho o supraesternal obtendramos una curva de similares caractersticas pero con una deexin positiva del espectro de velocidades debido a que, en este caso, el sentido del ujo de la sangre se aproxima al transductor. Ms adelante se muestra un ejemplo de este hecho.

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Figura 17. Anlisis con Doppler pulsado del ujo artico, en el plano apical de cinco cmaras. Se observa una deexin negativa porque la sangre se aleja del transductor.

1.4 VALORACIN DE LA FUNCIN CARDACA.

Uno de los avances ms importantes de la ecocardiografa ha sido permitir el anlisis cuantitativo de diversos parmetros de la funcin cardaca que son bsicos para indicar el pronstico, estudiar su evolucin, e indicar pautas de actuacin tanto mdicas como quirrgicas en las diversas enfermedades cardacas. De una manera simplicada podemos decir que la cuanticacin con ecocardiografa se basa por un lado en la obtencin de parmetros de funcin ventricular, y por otro en obtener con ecocardiografa Doppler parmetros hemodinmicos de las caractersticas de los ujos cardacos.
Cuantificacin de la funcin ventricular.

La evaluacin de la funcin ventricular se realizaba rutinariamente en los laboratorios de hemodinmica, la llegada de la ecocardiografa bidimensional nos ha permitido estudiar perfectamente la funcin ventricular de una manera incruenta. CLCULO DE LOS VOLMENES VENTRICULARES IZQUIERDOS. Uno de los parmetros ms importantes y ms sencillos para evaluar la funcin ventricular es el clculo de los dimetros y volmenes ventriculares y de aqu, inferir un parmetro bsico como es el clculo de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, parmetro elemental y extremadamente til en la
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denicin del funcionamiento cardaco. Los volmenes ventriculares se podrn calcular con la tcnica M o con la tcnica bidimensional. Con la primera pasamos la lnea del cursor de la imagen sobre el ventrculo izquierdo, sobre su dimetro menor y as podremos denir el dimetro sistlico y el dimetro diastlico ventricular (Figura 18). A partir de este dimetro consideramos o asumimos que el corazn es una elipse de revolucin (Figura 19) por lo tanto el volumen ser igual a

haciendo una serie de asunciones geomtricas y suponiendo que los dimetros de la cavidad ventricular izquierda son iguales y que el dimetro longitudinal es dos veces el dimetro menor, la frmula inicial compleja de la elipse queda establecida en funcin nicamente del dimetro menor que es precisamente el calculado con ecocardiografa. El volumen telediastlico sera igual al cubo del dimetro diastlico y el volumen telesistlico igual al cubo del dimetro sistlico. Por tanto, la medida simple de los dos dimetros, dimetro sistlico y dimetro diastlico, nos permite calcular de una manera simple los volmenes ventriculares.

Figura 18. Ecocardiograma modo M guiado por 2 D a la altura de los msculos papilares. Obsrvese el clculo del dimetro telediastlico (DTDVI) que servir para calcular el volumen.
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La utilizacin de la ecocardiografa en tcnica M y en el clculo de los volmenes ventriculares presenta no obstante algunas limitaciones fundamentalmente en el paciente con cardiopata isqumica. Efectivamente, el enfermo coronario las alteraciones y anomalas de la contraccin, as como las deformaciones que se pueden producir en la cavidad, hacen que no se pueda valorar el volumen global de la cavidad por un solo dimetro, es por esto que en estos pacientes el mtodo ms adecuado sea la ecocardiografa bidimensional. La ecocardiografa bidimensional presenta la ventaja de ser un mtodo anatmico en dos dimensiones que aporta informacin sobre la conguracin geomtrica de grandes sectores de la cavidad cardaca, superando gran parte de las limitaciones y estimaciones que obligadamente se deben hacer con la tcnica M. Con el ecocardiograma bidimensional ya no es necesario suponer unas relaciones de proporcionalidad entre los dimetros ventriculares, tal como veamos en el apartado anterior con la tcnica M. Por tanto, al poder registrar el movimiento en su totalidad de las paredes cardacas estamos en condiciones de determinar los volmenes ventriculares an en presencia de contraccin segmentaria anormal. Son muchos los procedimientos que pueden utilizarse para el clculo de los volmenes ventriculares con eco bidimensional. En lneas generales no son inters de esta monografa pero el ms interesante es el clculo automtico por el mtodo de Simpson, por el cual el volumen de cualquier gura geomtrica se puede descomponer en diferentes volmenes y la suma de todos ellos ser igual al volumen total de la misma. Este probablemente sea el mtodo ms exacto y ms ampliamente utilizado en la rutina. Aunque su clculo puede ser tedioso, en la prctica se realiza de manera automtica por los equipos de ecocardiografa (Figura 20).

Figura 19. El corazn puede asimilarse a una elipsoide de revolucin. El conocimiento de los 3 dimetros (D1, D2, L) permitir el clculo de los volmenes.
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Figura 20. Planos apicales de cuatro cmaras (izquierda) y de dos cmaras (derecha) en imagen parada telediastlica. Permite calcular el volumen telediastlico en dos planos. El mismo procedimiento en telesstole permite calcular el volumen telesistlico. Con ambos el equipo calcula la fraccin de eyeccin (FE, echa roja).

Parmetros derivados del clculo de los volmenes ventriculares. De la obtencin de los volmenes ventriculares se pueden obtener un ndice de funcin ventricular bsico a la hora de analizar el funcionamiento cardaco como es la fraccin de eyeccin. Es un parmetro muy til para valorar el estado del corazn como bomba, los valores normales, estn alrededor de 0,70 con el lmite inferior de la normalidad de 0,52. La ventaja del ecocardiograma bidimensional es que puede ser utilizado para el clculo de la fraccin de eyeccin an en presencia de zonas de contraccin segmentaria alterada. Otro parmetro obtenido directamente de las medidas de los volmenes ventriculares son los volmenes de eyeccin y del gasto cardaco. Efectivamente, el volumen de eyeccin ser igual a: VE = VTD VTS
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y el gasto cardaco ser igual a : GC = VE x FC siendo FC la frecuencia cardaca, VTD = volumen telediastlico y VTS a volumen telesistlico. Adems de estos parmetros se pueden estudiar otros, que son ms independientes, en la precarga y en la postcarga como son la velocidad del acortamiento circunferencial (VCF) que sera igual a:

donde DD es el dimetro diastlico, DS el dimetro sistlico, DE el tiempo de eyeccin obtenido por la duracin de la apertura de las sigmoideas articas. CONTRACCIN SEGMENTARIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO. Una vez obtenida la funcin ventricular global deberemos analizar la funcin ventricular segmentaria. El anlisis de la contraccin segmentaria es un parmetro bsico en el estudio de la funcin ventricular en pacientes con cardiopata isqumica. Efectivamente se sabe desde hace muchos aos que la isquemia miocrdica conduce a una movilidad anormal de las paredes cardacas. Las caractersticas de la contraccin durante la sstole, se puede diferenciar en cinco variedades: la normoquinesia que implica un normal movimiento; hipoquinesia o engrosamiento pobre del miocardio; aquinesia cuando la regin no presenta ningn movimiento; disquinesia cuando ante una zona claramente necrtica se produce un anormal movimiento en direccin opuesta y por ltimo hiperquinesia cuando existe un movimiento normal pero muy exagerado. Cada segmento del corazn corresponde a una zona de riego de las arterias coronarias, as pues la presencia de una anomala de la contraccin nos est hablando de un mal riego de la coronaria que ocupa o que irriga el territorio afectado. La ecocardiografa bidimensional permite la reconstruccin de los segmentos del ventrculo izquierdo y por tanto valorar la distribucin de las anomalas segmentarias de la contraccin. Son muchos los sistemas propuestos para dividir la cavidad ventricular izquierda en segmentos. Un buen mtodo consiste en utilizar los planos transversales, uno sobre la vlvula mitral y otro sobre los msculos papilares en los que dene en un segmento anterolateral, un posterior y uno septal, cada segmento tendr dos niveles anatmicos de diseccin: el proximal o distal. Los planos apicales de 4 y 2 cmaras denen los mismos segmentos pero se registra con precisin la punta del ventrculo izquierdo. En la gura 21 vemos la clasicacin segmentaria del ventrculo izquierdo, de acuerdo con los distintos cortes ecocardiogrcos.
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Figura 21. Clasicacin segmentaria del ventrculo izquierdo. PEL: proyeccin eje largo. AP: proyeccin apical. 4C/2C: cuatro cmaras/dos cmaras. EJC: proyeccin eje corto. VM: vlvula mitral. MP: msculos papilares.

Cuantificacin de la hemodinmica cardaca.

La utilidad de la tcnica Doppler se basa en ofrecer en informacin cuantitativa tanto para el diagnstico como para la evaluacin de la gravedad de las diferentes lesiones cardacas. Su campo de estudio comprende bsicamente el anlisis de la patologa valvular y congnita.
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Dentro del Doppler cuantitativo, los dos parmetros que se pueden obtener de manera incruenta y que ha revolucionado el campo del diagnstico no invasivo en Cardiologa son el clculo de los gradientes intracardacos y el clculo de las reas valvulares. CLCULO DEL GRADIENTE DE PRESIN. El gradiente de presin generado a travs de cualquier vlvula viene denido hidrodinmicamente por el teorema de Bernouille. El desarrollo del mismo es complejo pero desde un punto de vista prctico puede quedar reducido a una frmula simple en que el gradiente de presin (P1-P2), en cualquier punto del corazn se correlaciona con la velocidad del ujo en dicho punto (V). P1 P2 = 4V2

Figura 22. Flujo artico en una estenosis, desde los planos supraesternal (A), apical (B) y subcostal (C). El gradiente mximo es 150 mmHg
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Dado que el estudio con Doppler proporciona las velocidades del ujo a travs de las vlvulas, con este dato se podr obtener el gradiente de presin que se genera en ellas. El clculo de la velocidad mxima permite calcular el gradiente mximo y el de la velocidad media de ujo el gradiente medio. Con ello se determina, en la estenosis valvular artica y pulmonar, el gradiente sistlico mximo y en la estenosis mitral y tricspide el gradiente diastlico medio (Figuras 22 y 23).

Figura 23. Flujo transmitral en un paciente con estenosis mitral reumtica. La planimetra del espectro (lnea de puntos) permite calcular el gradiente medio.

Durante aos el clculo de gradientes determinado con hemodinmica nos han permitido cuanticar las lesiones valvulares y valorar las pautas de las indicaciones. Hoy da sabemos que los resultados obtenidos con Eco-Doppler son exactamente superponibles a los de la hemodinmica en el clculo de los gradientes, la ventaja de tener un mtodo repetitivo incruento y siolgico, hacen que el clculo de estos parmetros hemodinmicos se haga prcticamente en la totalidad de los casos con ecocardiografa y slo excepcionalmente se precisa de un estudio hemodinmico para determinar un gradiente intracardaco. REA VALVULAR. El segundo parmetro hemodinmico que dene una estenosis valvular es la disminucin del rea valvular, por lo que su clculo es bsico para evaluar la gravedad de la lesin. Su determinacin es distinta segn se trate de las vlvulas aurculo-ventriculares o de los grandes vasos. En el primer caso su utiliza el clculo del tiempo de hemipresin y en el segundo la ecuacin de continuidad.
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Captulo 1

CLCULO DEL REA VALVULAR MITRAL POR TIEMPO DE HEMIPRESIN. El tiempo de hemipresin (THP) es un parmetro hemodinmico que se utiliza para determinar la gravedad de la estenosis mitral y cuya extrapolacin a la tcnica Doppler se ha mostrado de excelente utilidad prctica. Se dene como THP el tiempo requerido durante la distole para que el mximo gradiente protodiastlico se reduzca a la mitad. Teniendo en cuenta que la relacin entre el gradiente y la velocidad es cuadrtica, el valor de la mitad de la presin puede obtenerse directamente dividiendo el valor mximo de velocidad protodiastlica entre la raz cuadrada de 2. Una vez conocido este dato, el tiempo transcurrido entre la presin protodiastlica mxima y el de la mitad de la presin corresponder al THP El rea valvular mitral (AVM) queda as denida mediante la frmula: . AVM = 220/THP Esto representa sin duda, una de las grandes aportaciones de la tcnica Doppler: la determinacin hemodinmica no invasiva de las lesiones valvulares mitrales. Habitualmente este clculo se hace de una manera automtica en los equipos de ultrasonido. CLCULO DEL REA VALVULAR ARTICA POR ECUACIN DE CONTINUIDAD Uno de los principios bsicos elementales de la hidrodinmica es que el ujo que pasa por una seccin anatmica determinada en un tiempo determinado (F) es el producto del rea de seccin (A) por la velocidad del ujo F=VxA La ecuacin de continuidad nos dice que en todos los puntos de un circuito hidrodinmico, el ujo por unidad de tiempo es igual a lo largo de todos los puntos, por tanto el que pasa por la vlvula artica ser igual al ujo de salida FA = Fts por lo que Vao x Aao = Ats x Vts donde Vao es la velocidad en la vlvula artica, Aao el rea artica y Vts y Ats ser igual al ujo a travs del tracto de salida, la velocidad y el rea en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. Por lo tanto,

por tanto, como Ats, Vts y Vao son medibles con Doppler, podemos denir fcilmente el rea artica.
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Manual de Ecocardiografa

LECTURAS RECOMENDADAS
Garca Fernndez M.A. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial Mc Graw-Hill, 1995; pg. 2-21. Garca Fernndez M.A. Ecocardiografa bsica para el mdico general y el generalista. Editorial ENE. Madrid, 2000. Garca Fernndez M.A., Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 2004. Schiller, N.B., Shah, P .M., Crawford, M, et al. Recommendations for quantication of the left ventricle by two dimensional Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 1989; 5: 362.

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