FORMAT PEDOMAN WAWANCARA SISWA

A. Data Umum (Wajib Diisi) 1. Nama 2. Usia 3. Jenis Kelamin 4. Kelas : __________ : __________ tahun : P/L : _________________

B. Pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut 1. Apakah adik pernah sakit gigi? Benar, jika: - Ke polindes/ponkesdes - BPG Puskesmas/Drg Swasta 3. Berapa kali sikat gigi dalam sehari dan kapan? 4. Bagaimana cara adik menyikat gigi adik? Benar Salah, keterangan:______________________________________________ C. Perilaku menjaga kesehatan gigi dan mulut Benar Salah Keterangan : Benar jika ketiga jawaban tentang cara, frekuensi, dan waktunya tepat, , amati juga saat responden memperagakan caranya sikat gigi, jika salah satu salah maka masuk kategori Salah. Ya Tidak Salah, jika : - dibiarkan - lain-lain:__________________ Benar Salah 2. Apa yang adik lakukan dalam mengatasi sakit gigi?

Alasan jawaban : ______________________________________________

D. Ketersediaan alat kesehatan gigi

1

1. Apakah adik punya alat kesehatan gigi (sikat gigi dan pasta gigi) di rumah? Ya Tidak Keterangan : Jika Ya tapi digunakan bersama-sama orang tua/kakak/adik berarti jawaban yang tepat adalah Tidak E. Pengetahuan nutrisi (Pola Makan) 1. Apakah mengkonsumsi sayur dan buah setelah makan? Ya Tidak___________________________________________________ Tidak 2. Disekolah suka jajan ? Biasanya jajan apa disekolah ? Ya,_____________________________________ F. Pengetahuan mengenai UKGS 1. Pernah dengar UKGS di sekolah? Ya, _____________________________________ 2. Apakah pernah memanfaatkan UKGS di sekolah? Ya, _____________________________________ G. Pekerjaan orang tua 1. Kegiatan orang tuanya sehari-hari apa? Pekerjaan tetap,________________________ Pekerjaan tidak tetap,___________________ H. Kunjungan ke BPG Puskesmas 1. Apakah adik pernah ke puskesmas? Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak, keterangan:______________________________________ 2. Apakah adik tahu kalau di puskesmas ada Bagian Poli Gigi? 3. Apakah adik pernah memeriksakan gigi di Bagian Poli Gigi Puskesmas? Tidak Tidak