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DECLARAO SOBRE A COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO E DA PESSOA COM DEFICINCIA
NOME DO REQUERENTE: CPF
ENDEREO:
CIDADE:
ESTADO:
CEP:
GO
DOC. IDENTIFICAO/RG. EXPEDIDOR:
Declaro para fins de requerimento do Benefcio Assistencial devido ao idoso e a pessoa com deficincia ( Lei n 8.742/93) que o requerente acima qualificado:
Vive sozinho Vive internado na (Instituio)
Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo: REQUERENTE 1 - Nome
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR 2 - Nome Parentesco
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
www.mpas.gov.br/forms/formularios/form006.html
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12/09/12
5 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente das penalidades no Cdigo Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.
Local Data
________________________________________________________________ ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL Preencher quando o declarante for o Representante Legal Nome RG (Identidade)
rgo Expedidor
CPF
Endereo
Cidade
CEP
Condio do Representante Legal Pai Me Curador Tutor Procurador Diretor de Entidade Filantrpica
www.mpas.gov.br/forms/formularios/form006.html
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