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12/09/12

Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

DECLARAO SOBRE A COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO E DA PESSOA COM DEFICINCIA
NOME DO REQUERENTE: CPF

ENDEREO:

CIDADE:

ESTADO:

CEP:

GO
DOC. IDENTIFICAO/RG. EXPEDIDOR:

Declaro para fins de requerimento do Benefcio Assistencial devido ao idoso e a pessoa com deficincia ( Lei n 8.742/93) que o requerente acima qualificado:
Vive sozinho Vive internado na (Instituio)

Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo: REQUERENTE 1 - Nome

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR 2 - Nome Parentesco

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT 3 - Nome Parentesco

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT 4 - Nome Parentesco

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT

Existe comprovao de rendimento? Sim No

www.mpas.gov.br/forms/formularios/form006.html

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Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

5 - Nome

Parentesco

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT 6 - Nome Parentesco

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT 7 - Nome Parentesco

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT 8 - Nome Parentesco

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Nascimento

Situao Ocupacional

Rendimento Mensal

Aprendiz - art. 428, 3 e 5 da CLT

Existe comprovao de rendimento? Sim No

Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente das penalidades no Cdigo Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.
Local Data

________________________________________________________________ ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL Preencher quando o declarante for o Representante Legal Nome RG (Identidade)

rgo Expedidor

CPF

Endereo

Cidade

CEP

Condio do Representante Legal Pai Me Curador Tutor Procurador Diretor de Entidade Filantrpica

www.mpas.gov.br/forms/formularios/form006.html

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