S218 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.

2, 2000
0021-7557/00/76-Supl.2/S218

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Refluxo gastroesofgico
Gastroesophageal reflux
Rocksane C. Norton1, Francisco J. Penna2

Resumo
Objetivo: Discutir aspectos clnicos, propeduticos e teraputicos de refluxo gastroesofgico Mtodo: Foi realizada reviso da literatura especializada dos ltimos 30 anos, atravs dos bancos de dados Lilacs e Medline. Resulados: O refluxo gastroesofgico constitui uma das principais causas de consultas ao gastroenterologista peditrico. Na maioria das vezes, representa condio benigna caracterizada pela presena de regurgitaes, que evolui satisfatoriamente com medidas gerais. O tratamento medicamentoso, quando necessrio, capaz de controlar as manifestaes clnicas e prevenir complicaes. A cirurgia est indicada para os casos que no respondem ao tratamento clnico adequado. Concluses: No tratamento do refluxo gastroesofgico dieta e postura elevada devem ser recomendados sempre. A cisaprida, droga procintica mais utilizada, tem sido responsabilizada por casos de arritmia cardaca, sendo prudente a sua substituio por outros medicamentos. Broncoespasmo ou sintomas e sinais sugestivos de esofagite indicam o uso de drogas inibidoras da secreo cida. J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S218-S224: refluxo gastroesofgico, criana.

Abstract
Objective: To discuss clinical, propedeutic and therapeutic aspects of gastroesophageal reflux. Method: We conducted a literature review of the last 30 years, by means of the Lilacs and Medline databases. Results: Gastroesophageal reflux is one of the most frequent causes of visits to pediatric gastroenterologists. It represents a benign condition, characterized by regurgitation that resolves with general measures. Medical management with prokinetic and antacid agents controls clinical manifestations and prevents complications. Surgery is indicated only for these cases which do not respond to adequate clinical treatment. Comments: Some aspects of clinical treatment have to be emphasized. Thickened diet and elevated posture must be always recommended. Cisapride, the most employed prokinetic agent, may cause cardiac arrhythmia, which indicates that other prokinetic agents should be preferred for pediatric use. Bronchospasm or clinical manifestations of esophagitis indicate the use of antacid drugs. J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S218-224: gastroesophageal reflux, child.

Introduo O refluxo gastroesofgico pode ser conceituado como o fluxo retrgrado e repetido de contedo gstrico para o esfago. freqente em crianas, na maioria das vezes de evoluo benigna e caracterizado pela presena de regurgitaes. Ao lado da dor abdominal e da constipao intestinal, constitui um das principais causas de consultas ao gastroenterologista peditrico. A maior parte dos casos corresponde ao refluxo fisiolgico, resultante da imaturidade dos mecanismos de barreira anti-refluxo. Embora podendo cursar com condies ameaadoras vida, como as crises de apnia, o refluxo fisio1. Professora adjunta do Departamento de Pediatria da FMUFMG. 2. Professor titular do Departamento de Pediatria da FMUFMG.

lgico tem, na maior parte dos casos, evoluo satisfatria, sem comprometimento do crescimento e desenvolvimento da criana. Por outro lado, o refluxo patolgico apresenta repercusses clnicas como dficit do crescimento, dor abdominal, irritabilidade, hemorragias digestivas, broncoespasmo, pneumonias de repetio ou complicaes otorrinolaringolgicas, exigindo habilidade no diagnstico e ateno na escolha do tratamento mais adequado a cada caso. Epidemiologia O RGE seguramente uma das principais condies gastroenterolgicas entre as crianas. Apesar de predominar no sexo masculino, a diferena entre os sexos no tem significncia estatstica1. Estima-se que entre crianas que S218

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apresentam regurgitaes com freqncia preocupante para os pais, apenas 2% necessitaro de investigao e 0,4% de cirurgia1.

O ligamento frenoesofgico constitudo pela fscia subdiafragmtica e sua funo impedir que o esfncter esofgico inferior seja submetido presso intratorcica negativa. O hiato diafragmtico formado por fibras da crura direita do diafragma, por onde o esfago penetra no abdome. Durante a inspirao, o hiato diafragmtico se contrai aumentando a presso intraluminal da juno esofagogstrica, impedindo o refluxo. O ngulo de His formado pelo esfago abdominal e o fundo gstrico. Em condies normais esse ngulo agudo. Assim o volume do contedo gstrico aumenta a presso no esfago abdominal por compresso extrnseca, decorrente de distenso do fundo do estmago. No recm-nascido, esse ngulo obtuso. A roseta gstrica, formada pelas pregas concntricas da mucosa gstrica, na transio entre o esfago e o estmago, ajuda na conteno do contedo gstrico, evitando sua passagem para o esfago. Em crianas pequenas, por imaturidade de alguns dos componentes da barreira anti-refluxo, so comuns vmitos e regurgitaes, que tendem a melhorar com a idade. Indivduos adultos tambm apresentam episdios de refluxo no perodo ps-prandial, sem quaisquer repercusses clnicas. Reduo das regurgitaes e dos vmitos esperada por volta de 4 a 6 meses de idade, com a introduo de alimentos slidos e a adoo de postura mais ereta, dada pela evoluo do desenvolvimento neuropsicomotor. A doena do refluxo, ou refluxo patolgico, multifatorial e envolve a funo do esfncter esofgico inferior, o peristaltismo esofgico e o esvaziamento gstrico. A presso do esfncter esofgico inferior considerada importante elemento da barreira anti-refluxo, embora sua hipotonia seja causa infreqente de refluxo4. Em estudo envolvendo crianas com refluxo, evidenciou-se reduo do tnus do EEI em 8% dos casos com esofagite5. Relaxamentos transitrios do esfncter esofgico inferior (RTEEI) so episdios de reduo abrupta da presso do esfncter esofgico inferior, de curta durao. So, provavelmente, mediados pela ao dos peptdeos vasoativos inibitrios (VIP) e/ou do xido ntrico1. Relaxamentos transitrios do EEI de mais de 35 segundos e independentes de ondas peristlticas normais so observados em 60 a 83% dos episdios de refluxo5,6. Aumento do volume do estmago, funo motora anormal do fundo gstrico e retardo de seu esvaziamento podem estar envolvidos na etiopatognese do refluxo. A distenso gstrica gasosa importante desencadeante do RTEEI, provavelmente aps estmulo vagal7. O retardo do esvaziamento do esfago, possivelmente associado ineficcia da salivao e do peristaltismo, parece ter importncia no desenvolvimento da esofagite de refluxo8. Estudos em animais demonstram que a leso da mucosa esofgica ocorre quando o pH permanece menor do

Classificao do RGE O RGE pode ser fisiolgico ou patolgico, primrio ou secundrio e, ainda, oculto. O RGE fisiolgico mais comum nos primeiros meses de vida. Em crianas maiores e adultos pode ocorrer no perodo ps-prandial devido ao relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior (EEI). As regurgitaes psalimentares surgem entre o nascimento e os quatro meses de idade, apresentando resoluo espontnea, na maioria dos casos, at um a dois anos de idade2,3. Nesses casos o crescimento da criana normal, e no h outros sintomas ou complicaes associadas. A freqncia de regurgitaes diminui aps seis meses de idade, coincidindo com a introduo de dieta slida e adoo de postura mais ereta pela criana. Deve-se suspeitar do RGE patolgico quando os vmitos e regurgitaes no melhoram aps seis meses de vida, no respondem s medidas posturais e dietticas, e quando esto presentes repercusses clnicas como parada do crescimento ou sintomas e sinais sugestivos de esofagite. O refluxo denominado oculto quando manifestaes respiratrias, otorrinolaringolgicas ou indicativas de esofagite (irritabilidade, choro constante) ocorrem na ausncia de vmitos e regurgitaes. O RGE primrio resulta de disfuno da juno esofagogstrica. O RGE secundrio associa-se a condies especficas como estenose congnita do esfago, fstula traqueo-esofgica, atresia de esfago, distrbios da deglutio, estenose hipertrfica do piloro, lcera gstrica ou duodenal, pncreas anular, pseudo-obstruo intestinal, alergia alimentar (protena do leite de vaca), infeco urinria, parasitoses intestinais, doenas gentico-metablicas, asma, fibrose cstica e alteraes do sistema nervoso central.

Fisiopatologia A regio esofagogstrica apresenta vrias estruturas que contribuem para a barreira anti-refluxo: o esfncter esofgico inferior (EEI), o ngulo de His, o ligamento freno-esofgico, o diafragma crural e a roseta gstrica. O EEI um segmento circular de msculo liso no esfago terminal, adaptado para gerar zona de alta presso, que pode variar de 15 a 40 mmHg. A maturao do EEI inicia-se nas primeiras semanas de vida intra-uterina e continua durante todo o primeiro ano de idade. Mede cerca de 2,5 a 3,5 cm de extenso no adulto, com pores supra e infradiafragmticas iguais. No recm-nascido, mede de 0,5 a 1,0 cm e est localizado, predominantemente, no trax. As caractersticas mudam aps os trs meses de idade, com o processo de desenvolvimento.

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que quatro9. A presena de cido gstrico altera as defesas do esfago e, conseqentemente, promove leso da mucosa. Pepsina e sais biliares aumentam a gravidade dos danos10. Hrnias hiatais parecem ter relao com a gravidade e refratariedade ao tratamento clnico da esofagite de refluxo. Aumento da presso intra-abdominal permanente (obesidade) ou transitria (inspirao profunda, tosse, exerccio fsico, manobra de Valsalva, constipao e outros) e postura predominante em decbito so fatores que predispem ao refluxo. O RGE pode causar doena respiratria crnica atravs de trs mecanismos11,12: aspirao de quantidades significativas do contedo gstrico (macroaspirao) para as vias areas superiores e pulmes, causando pneumonias de aspirao, mais comum em crianas que apresentam distrbios de deglutio; aspirao de pequenas quantidades do contedo gstrico (microaspirao), ocasionando reao inflamatria secundria; e acidificao intratraqueal que, por estmulo de terminaes nervosas, pode desencadear broncoespasmo

Quadro clnico Dependendo da idade de incio dos sintomas, o RGE pode ter vrios significados e cursos clnicos. Podem ser duas as formas de apresentao: da criana e do adulto. Na primeira, os sintomas aparecem nos primeiros meses de vida e melhoram at 12 ou 24 meses em 80% dos casos2,3. A segunda pode ser prolongamento da primeira, ou aparecer mais tardiamente; tem sintomas persistentes e, quase sempre, necessita de tratamento13. As manifestaes clnicas podem ser especficas, tais como ruminao, vmitos, regurgitaes, eructao14; relacionadas esofagite, como dor, anemia e sangramentos; respiratrias, como broncoespasmo e pneumonias de repetio; otorrinolaringolgicas como laringites, sinusites, otites e outras. Vmitos e regurgitaes esto presentes na maioria das crianas com RGE, principalmente no perodo ps-prandial. A regurgitao pode ser definida como retorno de pequena quantidade do contedo gstrico ou esofgico para a faringe e a boca, sem esforo. Pode ser diferenciada do vmito por no apresentar nusea prvia, sintomas autonmicos, dor ou desconforto abdominal e contrao da musculatura torcica15. A presena de esofagite pode ser suspeitada de diferentes formas, conforme a idade da criana. Em lactentes, so observados choro excessivo, irritabilidade, distrbios do sono, agitao e recusa da dieta. A sndrome de Sandifer, caracterizada pela associao de esofagite, anemia e postura tpica da cabea em resposta ao refluxo, pode ser identificada em crianas pequenas. Hematmese, melena, sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva podem estar presentes em qualquer idade. A criana maior pode queixar-se de

disfagia, pirose, dor torcica do tipo angina, dor e queimao na regio epigstrica, odinofagia, sialorria e dor abdominal recorrente. O comprometimento do crescimento pode resultar da perda de nutrientes determinada pela presena de esofagite, do gasto energtico aumentado resultante de broncoespasmo e de outras manifestaes respiratrias, ou ainda de dificuldade para se alimentar16. Broncoespasmo ou tosse noturna, resposta inadequada ao tratamento medicamentoso para asma, ausncia de histria familiar de atopia e incio precoce da hiper-reatividade brnquica podem levantar a suspeita de RGE12. Em algumas crianas, o broncoespasmo pode ser a nica manifestao do refluxo (RGE oculto). A melhora clnica do broncoespasmo com a terapia anti-refluxo sugere a associao das duas patologias. Em qualquer paciente com pneumonia recorrente inexplicvel, o RGE oculto deve ser excludo. A apnia e o RGE podem ocorrer nos quatro primeiros meses de vida, entretanto, a relao causa-efeito raramente pode ser estabelecida. Quando a apnia ocorre logo aps episdios de vmitos, possvel que seja secundria ao refluxo. Laringoespasmo, induzido por refluxo, tem sido apontado como possvel fator desencadeante da apnia obstrutiva de lactentes, explicando ainda estridores recorrentes, hipxia aguda e, possivelmente, sndrome da morte sbita (SMS). Existem evidncias de resoluo dos sintomas respiratrios aps a cirurgia anti-refluxo17. A acidificao do esfago tem sido associada a alguns outros sinais: soluos, rouquido e eroso dentria18.

Diagnstico O diagnstico do RGE deve comear pela elaborao da histria clnica completa. A histria clnica de regurgitaes em crianas de baixa idade, sem outras queixas e sem alteraes ao exame fsico, sugere o diagnstico de RGE fisiolgico. Nesses casos no h necessidade de qualquer exame complementar, sendo recomendado o acompanhamento clnico. Sintomas e sinais como ganho insuficiente de peso, irritabilidade, choro constante, sangramentos digestivos evidentes ou ocultos, acompanhados de anemia de difcil controle, broncoespasmo persistente, pneumonias de repetio e sintomas otorrinolaringolgicos recorrentes podem ser manifestaes do refluxo gastroesofgico patolgico. Para a confirmao existem vrios exames complementares disponveis, cada qual com sua especificidade. Radiografia de esfago, estmago e duodeno (REED) o exame mais utilizado para a avaliao do RGE, em virtude da menor disponibilidade de procedimentos mais sensveis e especficos. Tem sensibilidade de 50 a 65%19. Pode ser falso positivo em decorrncia do relaxamento transitrio de esfncter esofgico inferior, que ocorre aps a deglutio ou distenso gstrica e tcnica do exame. O curto perodo de observao responsvel por 10 a 15% de

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resultados falso negativos. til para a deteco de anormalidades anatmicas, distrbios da deglutio, m rotao intestinal, obstruo intestinal, fstula traqueo-esofgica, hrnia de hiato e distrbios de motilidade. O estudo dinmico pode demonstrar alteraes de motilidade e a presena de espasmos do esfago, que podem ser relacionados ao RGE20. Manometria A manometria esofgica de difcil realizao na criana, pois requer sua colaborao. No diagnostica a presena de RGE, pois uma zona de alta presso no EEI no assegura a ausncia de refluxo21. A presso do EEI maior que 15mmHg, valores menores que 6mmHg podem estar relacionados ao RGE.

Cintilografia A cintilografia realizada aps administrao oral de tecncio com obteno de imagens atravs de contador gama. No invasiva, causa baixa exposio radiao, sendo adequada para avaliar o esvaziamento gstrico e a presena de aspirao pulmonar em imagens tardias.

Ultra-sonografia do esfago Exame no invasivo que tem sido preconizado para o diagnstico de RGE oculto, de refluxos neutros e para a determinao do tempo de esvaziamento gstrico, permite ainda o estudo da motilidade do esfago. O nico inconveniente o curto perodo de observao utilizado pela tcnica.

Monitorao do pH do esfago (pHmetria) O pH esofgico normal varia de cinco a sete, quando cai abaixo de 4 sugere refluxo cido. A monitorao do pH esofgico documenta a acidificao do esfago durante perodos prolongados, com o paciente realizando suas atividades habituais. A sensibilidade do exame varia de 87 a 93%, e a especificidade, de 92,9 a 97%. O exame est indicado nas apresentaes no usuais do RGE caracterizadas por doena respiratria crnica de difcil controle, ruminao, sndrome de Sandifer, apnia, risco de morte sbita no lactente, dficit do crescimento, anemia ferropriva de difcil controle, prurido farngeo, dor torcica de origem no cardiolgica, sintomas menos comuns e para avaliar a resposta ao tratamento clnico e cirrgico. A realizao de pHmetria no necessria em pacientes com esofagite comprovada endoscopicamente. Os principais indicadores variam conforme a sintomatologia predominante, porm o ndice de refluxo (% total do tempo em que o pH foi inferior a 4) considerado de grande importncia em quase todos os casos, estando relacionado esofagite e aos quadros de apnia. A rea sob a curva de pH<4 tem sido relacionada presena de esofagite26. Os valores considerados normais segundo Johnson & DeMeester27 esto relacionados na Tabela 1. O RGE alcalino ainda no tem prevalncia conhecida. Suspeita-se de RGE alcalino em crianas que apresentam, pHmetria, valores de pH acima de sete. Nesses pacientes deve-se realizar investigao direcionada para o RGE alcalino.

Tabela 1 - Valores de referncia de monitorao contnua do pH do esfago em 24 horas (pHmetria)

Endoscopia digestiva alta e bipsia esofgica Exame invasivo que, em crianas, requer sedao ou anestesia para ser realizado. No diagnostica refluxo, e sim a esofagite a ele associada, podendo identificar ainda zonas de estenose, esfago de Barrett e hrnia hiatal. Existem mais de 30 classificaes para as alteraes endoscpicas encontradas no esfago, mas nenhuma aceita universalmente. A presena de eroses ou de ulceraes do esfago terminal confirma o diagnstico endoscpico de esofagite. A bipsia do esfago deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de esofagite, embora alguns autores considerem-na desnecessria em casos sem esofagite endoscpica15,22. Em 1970, Ismail-Beigi descreveu as alteraes histolgicas decorrentes do refluxo gastroesofgico: alongamento das papilas superior a 60% da espessura do epitlio, presena de neutrfilos intra-epiteliais e de eosinfilos, em pequeno nmero (<5/campo). Nmero de eosinfilos superior a 15, por campo de grande aumento, sugere esofagite eosinoflica23. O esfago de Barrett, caracterizado pela presena de metaplasia intestinal no esfago condio pr-maligna, pouco freqente no grupo peditrico24,25.

Dados obtidos pela pHmetria nmero de episdios com pH <4 em 24 h % de tempo com pH <4 % de tempo com pH<4 na posio ereta % de tempo com pH<4 na posio supina nmero de episdios de refluxo com durao > 5 minutos em 24 h durao do maior episdio de refluxo (pH<4)

Valores normais 50 <4,2% <6,3% <1,22% <3 <9,2 min

Teste de Bernstein modificado O teste de Bernstein foi originalmente utilizado para o diagnstico de esofagite. Os sintomas de esofagite eram provocados no paciente atravs da instilao de cido e soluo salina no esfago distal. O teste de Bernstein modificado til para determinar a relao entre RGE e sintomas respiratrios atravs da instilao de cido e soluo salina no esfago28.

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Impedanciometria intraluminal Permite a determinao de episdios de refluxo de pH fisiolgico, sendo, junto com a pHmetria, de valor na avaliao das manifestaes respiratrias do refluxo gastroesofgico29.

quer forma, o efeito tampo do alimento sobre a acidez gstrica evitaria o agravo da leso esofgica. Alimentos e medicamentos que diminuam o tnus do EEI ou aumentem a acidez gstrica, como por exemplo alimentos gordurosos, frutas ctricas, tomates, caf, lcool, fumo e medicamentos anticolinrgicos, adrenrgicos, xantinas, bloqueadores de canais de clcio e prostaglandina, devem ser evitados, sempre que possvel. Postura Recomenda-se, em geral, cabeceira elevada a 30 graus e manuteno da criana ereta no perodo ps-prandial. Nenhum estudo demonstrou eficcia de elevaes menores15. Tratamento medicamentoso O uso de medicamentos reservado aos casos de refluxo patolgico. Em algumas situaes podem ser usados empiricamente, por curtos perodos1. Procinticos Em combinao com as medidas dietticas e posturais, os procinticos so importantes ferramentas teraputicas no tratamento do RGE. Determinam aumento da presso do EEI, estimulam o peristaltismo esofgico e o esvaziamento gstrico. A cisaprida atua como agonista ps-ganglinico da serotonina. Deriva da benzamida, e sua ao parece resultar da liberao de acetilcolina no plexo mioentrico. Seu uso foi liberado em 1988 e, desde ento, disponvel em mais de 90 pases30. Possui meia vida de 7 a 19 horas, sendo metabolizada pelo sistema enzimtico heptico (citocromo P450 CYP3A4). A cisaprida melhora a motilidade de todo o trato gastrintestinal, facilita a coordenao antro-duodenal, acelera o esvaziamento gstrico e aumenta a presso do EEI31. Efeitos colaterais so, em geral, transitrios e incluem clica, diarria, cefalia15. H relato de reaes mais graves15: alteraes do sistema nervoso central (reaes extrapiramidais e convulses), colestase em prematuros (prematuros apresentam ao diminuda dos citocromos), alteraes cardacas (prolongamento do intervalo QT, caracterizando repolarizao ventricular prolongada). Embora a cisaprida seja o procintico mais usado para o RGE15,31, recentemente, em virtude dos efeitos cardiovasculares adversos, a Sociedade Europia de Gastroenterologia Peditrica e Nutrio (ESPGAN) e a Sociedade Americana de Gastroenterologia e Nutrio (NASPGN) publicaram30,32 recomendaes para a sua utilizao: as doses de cisaprida no devem ultrapassar 0,8 mg/kg/dia (mximo de 40mg/ dia) divididas em 3 ou 4 administraes dirias. Sua administrao est contra-indicada nas seguintes situaes: uso de antibiticos macrlidos (claritromicina, eritromicina, azitromicina), drogas benzoimidazlicas (fluconazol, cetoconazol, itraconazol), inibidoras das proteases (anti-retrovirais), fenotiazidas (prometazina), anti-arrtmicos, antide-

Diagnstico diferencial As manifestaes clnicas do RGE so variveis e relacionadas no apenas ao trato digestivo. Desse modo, o diagnstico diferencial extenso e inclui obstrues mecnicas do trato digestivo alto, alergias alimentares, especialmente protena do leite de vaca, doenas infecciosas e neurolgicas, hiper-reatividade brnquica, lcera pptica, clicas do lactente e outras causas de irritabilidade do lactente.

Tratamento O refluxo, dependendo da forma de apresentao predominante, pode requerer medidas gerais, tratamento medicamentoso ou cirrgico. Os objetivos do tratamento so alvio dos sintomas, cicatrizao das leses esofgicas estabelecidas e preveno de complicaes. Medidas gerais devem ser recomendadas em todos os casos. Medicamentos so indicados para pacientes com doena do refluxo (refluxo patolgico) ou como teraputica de prova em algumas situaes especficas, por curtos perodos. A cirurgia deve ser reservada para os casos refratrios ao tratamento clnico ou para situaes que envolvem risco de vida1.

Medidas Gerais Orientao aos pais As regurgitaes, quando no acompanhadas de complicaes, constituem processo transitrio, relacionado imaturidade do trato gastrointestinal. As famlias, algumas vezes, podem consider-las srio problema. Desse modo, o primeiro passo consiste em escutar os pais, sem desvalorizar suas queixas. Eles devem receber explicaes simples sobre a natureza, evoluo natural, prognstico e tratamento da doena. Algumas vezes, aps orientao adequada, a freqncia das regurgitaes chega a diminuir. Recomendaes dietticas As modificaes dietticas propostas para reduzir os episdios de RGE devem respeitar as necessidades nutricionais da criana. Entre as medidas recomendadas, o espessamento lcteo de maior eficcia1. Sabe-se que o espessamento da dieta reduz o nmero de episdios de refluxo, porm, a durao do episdio mais longo pode aumentar, dificultando a eficcia do esvaziamento do esfago. Em alguns pacientes com esofagite ou manifestaes respiratrias isso pode piorar a sintomatologia15, de qual-

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pressivos, antipsicticos e outros agentes, inclusive suco de taranja33. Portanto, deve-se dar preferncia ao uso das drogas procinticas com menores efeitos adversos. A domperidona um antagonista dopaminrgico perifrico, sem efeitos colinrgicos. No causa reaes extrapiramidais, pois tem baixa penetrao na barreira hematoenceflica. Concentraes mximas ocorrem dez minutos aps a administrao intramuscular e trinta minutos aps a administrao oral. Tem metabolismo heptico e intestinal e excreo renal e intestinal, com meia vida de aproximadamente sete horas. Aumenta o peristaltismo esofagiano, acelera o esvaziamento gstrico com melhora da motilidade antro-duodenal. Raramente causa efeitos colaterais como boca seca, erupo cutnea, diarria, prurido transitrio. Pode desencadear potente efeito secretor de prolactina, causando aumento das mamas, galactorria e amenorria. to eficaz quanto a metoclopramida e tem menos efeitos colaterais15. A dose recomendada de 0,2 a 0,6 mg/kg/ dose, trs a quatro vezes ao dia, antes das refeies e ao deitar. Sua maior eficcia pode ser atingida aps a quarta semana de uso. A metoclopramida atua perifericamente, aumentando a ao da acetilcolina nas sinapses muscarnicas e antagonizando a dopamina no sistema nervoso central. Aumenta a presso do EEI, facilita o esvaziamento gstrico, melhora o peristaltismo esofgico, acelera o tempo de trnsito do duodeno at a vlvula ileocecal, mas no aumenta a salivao e no produz broncoespasmo34. So relatados vrios efeitos colaterais, havendo pequena margem de segurana entre doses teraputicas e txicas. Podem ocorrer sonolncia, nervosismo, tremores, pesadelo, ansiedade e depresso. Foram relatadas reaes distnicas e neurolgicas, bem como o aumento do nvel de prolactina e ginecomastia34. A dose recomendada de 0,1 mg/kg, quatro vezes ao dia, trinta minutos antes das refeies. Redutores da acidez gstrica Os anticidos so compostos que neutralizam a acidez do contedo gstrico e, conseqentemente, aumentam a motilidade gstrica, mediante ao da gastrina. Aumentam a presso na poro inferior do esfago e a depurao esofagiana, por mecanismo independente da gastrina. So recomendados para o alvio sintomtico em pacientes com esofagite leve e moderada. Antagonistas dos receptores H2 da histamina competem com a histamina por receptores H2, inibindo a secreo gstrica de cido induzida pela histamina ou outros agonistas H2 (agonistas muscarnicos e gastrina). Os antagonistas de receptores H2 disponveis para uso so cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina. Essas drogas so quase totalmente absorvidas por via oral. As doses recomendadas so cimetidina de 5 a 10 mg/kg, quatro vezes ao dia, antes das refeies e antes de deitar, e ranitidina de 5mg/kg, duas vezes ao dia. Ainda no h experincia suficiente para o uso prolongado de famotidina.

Bloqueadores dos canais de H+ representam uma classe de drogas to segura quanto os antagonistas dos receptores H2. So os mais potentes inibidores de secreo cida. O omeprazol um benzimidazlico que inibe a enzima responsvel pelo transporte de ons de hidrognio para a luz do estmago. Tem ao prolongada, mesmo quando nveis sangneos j no so detectveis. Uma nica dose pode suprimir mais de 90% da secreo cida em vinte e quatro horas. Tm sido recomendadas doses de 0,7 a 3,3 mg/kg/ dia, com dose mdia de 1,9 mg/kg/dia35. droga lbil, composta de grnulos de absoro entrica, com 1-2mm de dimetro, que se dissolvem em pH>6, permitindo absoro duodenal36. As concentraes plasmticas mximas ocorrem 1 a 3 horas aps medicao oral, sendo recomendvel a administrao antes da primeira refeio da manh. Para a administrao peditrica os grnulos so separados e administrados com sucos de fruta cida. Tratamento cirrgico A cirurgia anti-refluxo (fundoplicatura gstrica) uma das trs cirurgias mais realizadas em crianas nos Estados Unidos14,37. A tcnica de Nissen a mais usada em todo o mundo e, mais recentemente, a via videolaparoscpica vem ganhando adeses, especialmente em virtude do menor risco de complicaes e menor tempo de recuperao. A cirurgia anti-refluxo deve ser reservada aos pacientes que no respondem ao tratamento clnico e/ou que apresentem condies ameaadoras vida. Depois do surgimento de agentes procinticos e inibidores da secreo cida mais potentes, o papel da cirurgia como arma teraputica definitiva para o refluxo complicado vem sendo questionado38. A melhor opo para o tratamento a longo prazo das crianas com esofagite, se cirurgia ou tratamento clnico, ainda est por ser definida. A cirurgia apresenta, alm do custo elevado, altas taxas de recidiva. Por outro lado, o tratamento clnico exige adeso e compreenso da famlia, alm de ter efeitos colaterais associados. Com a finalidade de prevenir complicaes, a opo teraputica deve ser sempre individualizada e o acompanhamento clnico prolongado.

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Refluxo gastroesofgico - Norton RC et alii

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Endereo para correspondncia: Dra. Rocksane C. Norton Depto. de Pediatria - Faculdade de Medicina da UFMG Av. Alfredo Balena 190 - Santa Efignia CEP 30130-100 - Belo Horizonte Fax: (31) 248.9772 - E-mail: rock@medicina.ufmg.br