INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DA PARABA DIRETORIA DE GESTO DE PESSOAS DEPARTAMENTO DE CADASTRO, ACOMPANHAMENTO E PAGAMENTO DE PESSOAL

FORMULRIO DE DECLARAO DE DEPENDENTES PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

Nome do Declarante C.P.F. Endereo Bairro: Cidade Estado Civil Matrcula SIAPE CEP Telefone

No. Ordem

Nome completo dos Dependentes

Relao Dependncia

Data Nascimento

Para fins do Imposto de Renda, declaro que ou so meu(s) dependente(s) a(s) pessoa(s) acima relacionada(s). Declaro, ainda, que este(s) dependente(s) vive(m) sob minha dependncia econmica, visto no perceber(em) rendimentos tributveis ou no, superiores ao limite de iseno mensal de R$ 1.566,61(um mil, quinhentos e sessenta e seis reais e sessenta e um centavos), conforme art. 35, inciso VI da Lei n 9.250/95, c/c art. 1 da Lei n 11.119/2005. Declaro, por fim, que no possuo cnjuge ou companheiro(a) que j deduz referidos dependentes em seu Imposto de Renda. Responsabilizo-me pela exatido e veracidade das informaes declaradas, ciente de que, se falsa a declarao, ficarei sujeito s penas da lei.

_________________________________________, _____ de _____________de________. LOCAL __________________________________________________________________________ ASSINATURA DO SERVIDOR CDIGO PENAL ART. 299: Omitir em documento pblico ou particular, declarao que nele devia constar, ou nele inserir ou fazer declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Pena recluso, de 1 5 (cinco) anos. Obs. Anexar documento(s) comprobatrio(s)