Ananmenese para Mamografia

Data do exame:____\_____\______.

Nome do paciente:________________________________________________
Data de Nascimento:___\____\___
Indicao
( )Rastreio ( ) ndulo

C.A ( )

Dores ( )

Histrico do paciente
Ultima mestruao:____\_____\____

( )no lembra

Ano em que entrou na menopausa: ______________

( )no lembra

Total de partos:________
Nunca fez o exame

sim( )

Faz uso plula

Grvida

sim( )

no( )

sim ( ) no ( )

C.A

sim( )

no( )

Radioterapia na mama

sim( )

no( )

Usa Hormnios sim( )

no( )

Trauma na mama

sim( )

no( )

Amamenta

Cirurgia de mama

sim( )

no( )

Data da cirurgia:_____\____\____

( )tumor\biopsia

no( )

( )mastectomia

( )plstica redutora

Sim( )

( )prtese

no( )

puno ( )

Outras \ descrever e datar________________________________________________

Exame
Simetria

( ) D maior

Mamilos

( )invaginado ( )aplanado ( )eczema ( )eroso de papila

Axila

( )ndulo

Microcalcifio

( )D

( ) E maior

( ) outros ________________________________________
( )E

Obs:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Rua Dr Joo Vasconcelos, 154 Araruama - RJ, 28970-000

(0xx)22 2665-0360

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