Registro para Examen de Certificacin para Profesional de Confiabilidad y Mantenimiento (CMRP) 1.

Datos del Aspirante Nombre: ___________________________________________________________________________ Apellido Nombre Inicial del Segundo Nombre Domicilio: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ciudad Estado/Provincia ZIP/Cdigo Postal Pas Telfono: ___________________________ E-mail: _____________________________________ E-mail personal (para uso de reserva; en caso de cambio de empleo actual) ____________________ Empresa actual: ______________________________ 2. Informacin Demogrfica 2.1 Cuntos aos ha estado trabajando en el campo de mantenimiento y la confiabilidad? 0-2 2-5 5-10 10-20 Ms de 20 2.2 Cul de las siguientes descripciones se ajusta ms a su industria principal? (Por favor circule una seleccin) Institucin Acadmica Automotriz Comunicaciones Productos Alimenticios Hospitales/Salud Contratista de Mantenimiento Minera y Minerales Pulpa y Papel Aviacin/Lnea Area Refinacin/Qumica Consultora Muebles/Accesorios Instrumentos/Controles Metales (primario) Farmacutica Plstico/Hule Ropa y Productos Textiles Instalaciones Comerciales Equipo Elctrico/Electrnico Gobierno Madera Productos Metlicos (manufacturados) Impresin/Publicidad Instalaciones Fax: _____________________________

SMRP Organismo Certificador

Otros (especifique): ___________________________________ Este es un documento controlado. Las copias impresas no son controladas. Para propsitos de referencia, la original es mantenida en formato electrnico en la oficina de SMRPCO.

2.3 Cuntos aos ha trabajado en la industria seleccionada arriba? 0-2 2-5 5-10 10-20 Ms de 20 2.4 Cul es la clasificacin de su trabajo? (circule la ms cercana) Ejecutivo Ingeniero Planificador Mantenimiento Consultor Gerente Tcnico/Operario Supervisor/Lder de Equipo Staff

Especialista de Confiabilidad Profesor o Catedrtico Otro (por favor especifique): __________________

2.5 Cul es su nivel de estudios? (circule el ms cercano) Preparatoria Ttulo Universitario 2.6 Por favor circule su clasificacin como miembro de SMRP. Ejecutivo Individual No miembro Escuela Tcnica Carrera Trunca Maestra/Doctorado

2.7 Si es miembro de SMRP, por favor circule la categora de su membresa o para la que est ms calificado Practicante 3. Cdigo de tica El Cdigo de tica del Organismo de Certificacin SMRP es el siguiente: Todas las personas que tomen cualquier examen de SMRPCO acuerdan mantener la confidencialidad del contenido del examen y nunca revelar el contenido del mismo a terceras personas. Entre las conductas prohibidas estn el revelar el contenido del examen, sacar del saln material del examen, copiar o fotografiar, uso de equipo de grabacin de audio o video, o cualquier otro medio que pudiese ser utilizado para transferir su contenido a terceros. Todas las personas que asistan a cualquier examen de SMRPCO debern identificar su personalidad como el aspirante registrado, y no representarn a nadie ms que a ellos mismos en el examen. Todas las personas que asistan a cualquier examen de SMRPCO acreditan que el trabajo y respuestas seleccionadas en el examen son suyas y slo suyas. Aquellos aspirantes que aprueben un examen de SMRPCO (de ahora en adelante nombrados como Certificados) se comprometen a representar su profesin tica y honorablemente. La conducta inapropiada de un Certificado, que vaya en detrimento de la estatura de la Certificacin de SMRPCO, puede resultar en la revocacin de dicha certificacin. Ejemplos de conducta inapropiada son la falta de honestidad, engao en calificacin profesional, y ciertos actos ilegales. Los Certificados tienen derecho a apelar la revocacin de la Certificacin a travs del proceso descrito en el manual de procedimientos y polticas de SMRPCO. 4. Cuota La cuota de administracin del examen de Certificacin en Administracin de la Confiabilidad y Mantenimiento es de USD $250 o USD $200 para miembros patrocinadores, y USD $375 para individuos que no son miembros de SMRP. Al pagar los USD $375 se convierte en miembro de SMRP por un ao. Proveedor Acadmico

*** Todas las Cuotas DEBEN ser pagadas antes de asistir a la aplicacin del examen ***
5. Re-certificacin

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Quienes obtengan la Certificacin requerirn re-certificarse cada tres (3) aos para mantenerla. Hay dos medios por los cuales un Profesional certificado puede mantener su certificacin: Proporcionar un resumen escrito del entrenamiento en confiabilidad y mantenimiento obtenido durante el periodo de tres aos, igual a 50 horas de desarrollo de habilidades en el campo. Algunos ejemplos son cursos de educacin continua en confiabilidad o mantenimiento, participacin en congresos y conferencias de confiabilidad y mantenimiento, y participacin en cursos o talleres de confiabilidad y mantenimiento. O, volver a tomar y aprobar el examen de certificacin lugar de proporcionar el resumen de entrenamiento en confiabilidad y mantenimiento. En un futuro, SMRPCO pretende ofrecer certificaciones avanzadas, que pudieran cumplir tambin los requerimientos de re-certificacin. La cuota del examen de re-certificacin es de USD $95 ($45 para miembros patrocinadores). 6. Pliza de Privacidad y Reconocimiento pblico SMRPCO quisiera reconocer pblicamente a los certificados que aprueben satisfactoriamente el examen. Los nombres y empresas de los certificados, sern publicados en el sitio Web de SMRP, en el boletn electrnico de SMRP, y en otras publicaciones, autorizadas por SMRPCO. Slo sern reconocidos los examinados que aprueben satisfactoriamente el examen. Si usted prefiere no ser reconocido pblicamente una vez que apruebe el examen, por favor ponga sus iniciales abajo. Las solicitudes que no estn marcadas con iniciales sern procesadas automticamente.

No, si apruebo el examen, no quiero ser reconocido pblicamente (ponga sus iniciales aqu): ________
Los resultados del examen sern enviados por correo a la direccin indicada en esta forma de registro. Ninguna otra persona, excepto el examinado, puede recibir los resultados del examen, sin importar la entidad que efectu el pago del examen. 7. Mtodo de Pago Marque la cantidad de pago: ___ USD $300 miembro de SMRP ___ USD $250 miembros patrocinadores ___ USD $425 no miembros de SMRP Si no son miembros de SMRP y no desean convertirse en miembros al pagar los USD $475 de cuota ponga sus iniciales aqu ___ (aspirantes que no pongan sus iniciales aqu sern alistados para una membresa de un ao) Marque uno de los mtodos de pago para cubrir el costo del examen: ___ Cheque/Orden de Pago (en USD, pagadero a SMRP. Girado por un banco de USA) ___ VISA ___ MasterCard ___ AMEX ___ Discover ___ Orden de Compra, Nmero OC _______________ Para asegurar que el cargo se acredite correctamente a su tarjeta de crdito, por favor escriba claramente el nombre del propietario de la tarjeta y el nmero de la misma: Nombre del propietario: __________________________________ (Como aparece en la tarjeta) Nmero de la tarjeta de crdito: _______________________________ Firma: ____________________________________________
Autorizo se efecten los cargos indicados a mi tarjeta

Fecha de Expiracin: ____________

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8. Pliza de Cancelacin Se aplicar un cargo de USD $50 por gastos administrativos derivados de la cancelacin. Si la cancelacin se recibe al menos 5 das antes de la fecha del examen, le reembolsaremos el total del importe. En lugar de recibir el reembolso por cancelacin, los aspirantes pueden elegir aplicar el costo del registro a un futuro examen de certificacin. 9. Requerimientos Especiales Si usted tiene alguna discapacidad que requiera consideraciones especiales para asistir al examen, por favor indquelo abajo para que la oficina de SMRPCO se ponga en contacto con usted en relacin a sus necesidades y hacer los arreglos apropiados para la aplicacin de su examen: ____ Tengo una discapacidad que requiere asistencia para permitirme tomar el examen. SMRPCO requiere una notificacin con un mnimo de 7 das de anticipacin para proporcionarle acomodo especial por su discapacidad. El no solicitar su requerimiento especial por discapacidad antes de 7 das puede impedirnos facilitarle su acomodo. 10. Seleccin de Fecha de Examen e Idioma Por favor escriba el lugar y fecha del examen para el que se desea registrar: Evento: _______________________________________________ Fecha del examen: ______________________________________ Hora del examen: _________________________ Idioma de preferencia Ingls __________ Espaol ________

Le enviaremos la informacin de confirmacin, junto con las instrucciones del sitio del examen, una vez que hayamos recibido su solicitud de registro y el pago del importe del examen. 11) Poltica de Apelaciones de SMRPCO Apelaciones, quejas y disputas con respecto a la elegibilidad del candidato, continuidad de la certificacin, condiciones disruptivas en el examen y decisiones disciplinarias pueden ser apeladas al Panel de Apelaciones de SMRPCO. Las reas de apelacin al panel son nicamente las que se mencionan en el prrafo anterior. Una apelacin al panel deber ser hecha por escrito, firmada por el apelante y dirigida al panel de Apelaciones SMRPCO y recibida dentro de los 30 das de la fecha que SMRP neg la elegibilidad de presentar el examen, o su negacin de continuar con su certificacin, o aviso de accin disciplinaria, o de las condiciones de examen disruptivas. La apelacin por escrito deber identificar los hechos precisos, reglas aplicables o condiciones de examen que son las bases de la apelacin. 12) Firma de Acuerdo del Examinado Con mi firma en esta pgina, estoy de acuerdo en apegarme al Cdigo de tica de SMRPCO en la seccin 3.0 de esta solicitud. Por consiguiente, entiendo y acuerdo que SMRPCO tiene el derecho de suspender o revocar cualquier certificacin SMRPCO que yo tuviera por violacin del Cdigo de tica, asimismo, testifico que todos los datos de esta solicitud son ciertos y correctos. Entiendo que las certificaciones, que puedan resultar de esta solicitud, no constituyen ninguna forma de licencia. Adems, acuerdo apegarme a las decisiones de SMRPCO con relacin a conceder y mantener la certificacin concedida como resultado del examen propsito de esta aplicacin. Adems tambin acuerdo que si no paso este examen, no podr tomar nuevamente este examen hasta que hayan pasado seis meses de la fecha de examinacin. Este es un documento controlado. Las copias impresas no son controladas. Para propsitos de referencia, la original es mantenida en formato electrnico en la oficina de SMRPCO.

El firmante abajo, habiendo llenado esta solicitud de examen, libera a la Sociedad de Profesionales de Confiabilidad y Mantenimiento y al SMRPCO de cualquier responsabilidad, reclamos, demandas o causas de accin cualquiera que sean, incluyendo honorarios de abogados, que ahora existan o puedan existir con respecto a la participacin del firmante en el proceso de certificacin de SMRPCO. El firmante adems reconoce que esta liberacin de responsabilidades es un pre-requisito para ser considerada su solicitud para su certificacin por SMRPCO. _________________________________
Escriba el nombre del candidato

_________________________________
Firma del candidato

_________________________________
Fecha

La forma de registro llena completamente, junto con el pago deben ser enviadas a: SMRPCO 1100 Johnson Ferry Rd. Atlanta, GA 30342 U.S.A. O enviadas por Fax al: (404) 252-0774

Preguntas acerca de registro pueden ser dirigidas a SMRPCO Tel:(404) 252-3663, o Fax (404) 252-0774 (en los Estados Unidos de Norteamrica)

Este es un documento controlado. Las copias impresas no son controladas. Para propsitos de referencia, la original es mantenida en formato electrnico en la oficina de SMRPCO.