Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Carlos Alberto Mauricio Jnior Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF
FEPECS/ESCS
Histria Clnica
Identificao: SSF; 8 anos; masculino; pardo; estudante; natural, residente e procedente de Cavalcante-GO QP: Picada de cobra h 2 dias
Data: 28/03/06
Histria Clnica
HDA: Me refere que criana foi picada quando caminhava em zona rural h 2 dias, por volta das 14:00h. Foi transportado para o hospital em Cavalcante-GO, levando cerca de 1h no trajeto. Na unidade, o animal morto foi identificado como sendo uma cascavel, senso classificado o acidente como moderado.
Histria Clnica
Realizada fase rpida de H.V. com 500ml de soro fisiolgico e iniciada infuso de 10 ampolas de soro anti-crotlico no pronto atendimento. Aps administrao de 80% do soro, a criana apresentou rash cutneo disseminado e broncoespasmo. Foram feitas duas aplicaes de cloridrato de prometazina, adrenalina e nebulizao.
Histria Clnica
Aps teraputica inicial reao ao soro, optou-se pela transferncia da criana para o HRAS. Apresentou miastenia, mialgia e diminuio da diurese no curso da doena. Chegou ao PS do HRAS s 20h do dia 26/03/06 com fcies neurotxica e mialgia intensa.
Histria Clnica
Antedentes e Reviso de Sistemas: ndn Exame fsico: REG, fcies neurotxica, hipocorado (++/4+), hidratado, aciantico, anictrico, sonolento, orientado. AR: MVF sem RA ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopro Abdome plano, normotenso, ausncia de VMG, RHA presentes e normais Extremidades: perfundidas, com edema discreto e hiperemia em p direito, visualizado locais de inoculao em regio maleolar interna. Indolor palpao
Histria Clnica
Criana evoluiu bem, com melhora progressiva do estado geral, persistindo discreta miastenia.
Exames Laboratoriais
26/03 Leu Seg Bast Linf Mono Eos Plaquetas TTPA INR 21500 83 9 5 2 1 210000 72% 1,34 27/03 17100 85 6 8 0 1 219000 73% 1,31 29/03 6400 64 0 31 2 3 201000
Exames Laboratoriais
26/03 27/03 29/03
Exames Laboratoriais
EAS Densidade pH Hb Albumina Cels Leuc Hem Bact Muco Cilindros 26/03/06 1020 6 +++ ++ 2-3 3-5 + ++ 6-8(Granulosos) 27/03/06 1015 7 +++ ++ 3-4 15-20 3-5 ++ ++
Ofidismo
Introduo - Dentre os acidentes com animais peonhentos, o ofidismo o principal deles - Maior freqncia e gravidade - Ocorre em todas as regies do Brasil - Importante problema de sade quando no instituda teraputica adequada - Notificao obrigatria desde 1986 - Em 1990 foram notificados 9396 casos
Ofidismo
Introduo
-
As serpentes peonhentas possuem dentes inoculadores de veneno localizados na regio anterior do maxilar superior Presena de fosseta loreal com exceo das corais
Ofidismo
Classificao das Serpentes - 3 principais famlias: Colubridae, Elapidae e Viperidae - Serpentes de importncia no Brasil: 23 espcies pertencem famlia Viperidae (Bothrops, Bothriopsis, Crotalus e Lachesis); - 17 espcies pertencem ao gnero Micrurus (famlia Elapidae)
Ofidismo
Gnero Bothrops:
Responsveis por 8090% dos acidentes ofdicos - Ambientes midos como matas, hbitos noturnos - Consideradas as mais agressivas
Ofidismo
Gnero Bothriopsis: Serpentes de cor verde-clara Arborcolas Encontrada na Zona da Mata e regio amaznica Jararaca verde
Ofidismo
Gnero Crotalus:
Freqncia baixa: 7% Apresentam na poro terminal da cauda o guizo ou chocalho Presente em regies secas e pedregosas do Brasil Menos agressivas que as do gnero bothrps Mortalidade elevada: 72% nos casos no tratados
Ofidismo
Gnero Micrurus:
Baixa incidncia: 0,5% Cabea arredondada, sem fosseta loreal nem escamas na cabea - Dentes inoculadores pequenos - Hbitos noturnos - Comportamento no agressivo
Ofidismo
Gnero Lachesis:
Baixa incidncia: 1,5% dos acidentes - Serpentes distribudas pelas grandes florestas tropicais
Ofidismo
Presena de fosseta loreal AUSENTE PRESENTE
Cauda Lisa
Micrurus
Bothrops
Lachesis
Crotalus
NO PEONHENTAS
PEONHENTAS
Ofidismo
Patogenia:
Ao Coagulante: Veneno converte diretamente fibrinognio em fibrina ao coagulante tipo trombina Ativam fator X e a protrombina da cascata de coagulao sangnea Consumo de fibrinognio com incoagulabilidade sangnea Consumo de fator V, VII e plaquetas CIVD
Ofidismo
Quadro Clnico:
Variam com a quantidade de veneno aplicada - dor intensa no local, que pode ser o nico sintoma - edema indurado, acompanhado de calor e rubor, na regio atingida (em geral de carter progressivo) - Equimoses e sangramentos no ponto da picada so freqentes
so de grande repercusso clnica - Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo, assim como, alguns dias aps, abcessos ou necrose de partes moles.
Quadro Clnico:
Complicaes Locais Sndrome compartimental (dor intensa, parestesia,
diminuio da temperatura do segmento distal, cianose e dficit motor)
- Liberao de substncias vasoativas - Seqestro de lquido pelo edema - Perda sangunea pelas hemorragias
Exames: Hemograma: geralmente leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda Uria e Creatinina: deteco da insuficincia renal aguda VHS elevada nas primeiras horas do acidente Plaquetopenia de intensidade varivel Exame urinrio: pode haver proteinria, hematria e leucocitria
Classificao do Acidente:
Intenso
Presente
Tratamento:
Internar paciente Coloc-lo em repouso e na posio de drenagem postural - Membro atingido elevado - Hidratao: com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criana - Soro especfico: A dose deve ser a mesma para adultos e crianas
Tratamento
Pr-medicao: 10 a 15 minutos antes da
soroterapia: prometazina: 0,5 mg/kg EV ou IM (mximo 25 mg) - cimetidina: 10 mg/kg (mximo de 300 mg) ou ranitidina: 3 mg/kg (mximo de 100 mg) EV lentamente - Hidrocortisona: 10 mg/kg EV (mximo 1.000 mg)
Ofidismo - Crotalus
FOSFOLIPASE A2 Patogenia: CROTOXINA CROTAPOTINA Ao Miotxica - Leso direta das fibras musculares gerando leses subsarcolmicas, com edema mitocondrial - Rabdomilise
Ofidismo - Crotalus
Patogenia:
CROTOXINA
Ao Neurotxica - Ao pr-sinptica inibindo a liberao de acetilcolina bloqueio neuromuscular - Outras toxinas como a convulxina e a giroxina contribuem para: convulses, perturbaes circulatrias e respiratrias
Ofidismo - Crotalus
Patogenia: Ao Nefrotxica
Ao direta no veneno nos rins - Ao indireta: obstruo tubular por cilindros de mioglobina e leso txica direta pelos miopigmentos - Outros fatores: desidratao, hipotenso arterial, acidose metablica e choque podem contribuir para leso renal
Ofidismo - Crotalus
Patogenia: Ao Hematolgica
VHS varia inversamente ao tempo de coagulao - Leucocitose >15000/mm3 e desvio escalonado com predomnio de segmentados - Manifestaes hemorrgicas discretas por consumo do fibrinognio - Plaquetas normais ou discretamente diminudas
Ofidismo - Crotalus
Quadro Clnico Sem dor local ou de pequena intensidade Parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel edema discreto ou eritema no ponto da picada
Ofidismo - Crotalus
Quadro Clnico:
Gerais: mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas, vmitos, sonolncia, inquietao e secura da boca podem aparecer precocemente - Neurolgicas: nas primeiras horas aps a picada: fcies miastnica (fcies neurotxica de Rosenfeld: ptose palpebral, flacidez muscular da face, alterao do dimetro pupilar, oftalmoplegia, viso turva e/ou diplopia)
Ofidismo - Crotalus
Quadro Clnico:
Outras menos comuns: paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, alteraes do paladar e olfato - Musculares: mialgias generalizadas podem aparecer precocemente - Mioglobinria - Coagulao:incoagulabilidade sangnea ou aumento do Tempo de Coagulao, em cerca de 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia
Ofidismo - Crotalus
Ofidismo - Crotalus
Quadro Clnico: Complicaes Sistmicas - Insuficincia renal aguda, com necrose tubular geralmente de instalao nas primeiras 48 horas - Menos freqente: Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares
Ofidismo - Crotalus
Exames
CK (aumento precoce e pico mximo nas primeiras 24h aps o acidente) LDH (aumento lento e gradual do LDH - para diagnstico tardio) Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda, s vezes granulaes txicas Fase oligrica da IRA: elevao da uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e hipocalcemia Sedimento urinrio pode ter proteinria discreta quando no h IRA
Ofidismo - Crotalus
Classificao do Acidente:
ausente ou tardia
ausente ou discreta
ausente
ausente
normal ou alterado
ausente
intensa
presente
presente ou ausente
Ofidismo - Crotalus
Tratamento:
Cuidados idnticos ao botrpico Induzir diurese osmtica com soluo de manitol a 20% (5 ml/kg na criana e 100 ml no adulto) - Caso persista a oligria, indica-se o uso de diurticos de ala tipo furosemida por via intravenosa (1 mg/kg/dose na criana e 40mg/dose no adulto) - O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina cida potencializa a precipitao intratubular de mioglobina - administrao parenteral de bicarbonato de sdio, monitorizada por controle gasomtrico
Ofidismo - Lachesis
Quadro Clnico - Atividade proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurotxica - Dor viva, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro - Vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero- hemorrgico nas primeiras horas aps o acidente - Sndrome vagal: hipotenso arterial, tonturas, bradicardia, clicas abdominais, diarria e escurecimento da viso
Ofidismo - Micrurus
Quadro Clnico Ao Neurotxica - Ps-sinptica: competem pelos receptores com a Ach na juno neuromuscular - Pr-sinptica: inibem a liberao de Ach, impedindo a deflagrao do potencial de ao
Ofidismo - Micrurus
Quadro Clnico
dormncia no local - dor discreta - erupo escarlatiforme - Posteriormente s manifestaes locais: ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia (fcies miastnica ou neurotxica), progredindo para sialorria, dispnia e parada respiratria.
Por fim....
Obrigado!!