ANEXO II

Boletim de Acompanhamento Mdico

Trabalhador
Nome _______________________________________________________________________________________
Sexo M/F

Data de Nascimento

Bilhete de Identidade

Beneficirio n

_____________________________________

Morada: ___________________________________________________________________________________
Cdigo Postal

Localidade _________________________________

Telefone
Categoria____________________________________ Funes _______________________________________
Servio ou Organismo
Designao __________________________________________________________________________________
Morada: ___________________________________________________________________________________
Cdigo Postal

Localidade ________________________________

Telefone

Fax

Atendimento mdico
Estabelecimento de Sade ______________________________________________________________________
Data

Horas

Minutos

Circunstncias da ocorrncia: ________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Sintomatologia e leses diagnosticadas: ___________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________________
Deve ser seguido em:

Internamento

Incapacidade Temporria:

Absoluta

Consulta externa

Centro de sade

Parcial

Na Incapacidade Parcial indique as restries ao exerccio da actividade habitual

___________________________________________________________________________

________________________________________________________

O Mdico

___________________
Cd. Prof.

Internamento
Hospital ___________________________________
Inicio do internamento

Servio ___________________________________
Fim do Internamento

Deve ser seguido em : Consulta externa

Centro de sade

Incapacidade:

Temporria absoluta

Temporria parcial

O Mdico

Na Incapacidade Parcial indique as restries ao exerccio da actividade habitual

___________________________________________________________________

__________________
Cd. Prof.

___________________________________________________________________
Consulta Externa
Hospital ____________________________________
Data da consulta

Nova consulta

Servio ___________________________________
Incapacidade temporria

O Mdico

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

Na Incapacidade Parcial indique as restries ao exerccio da actividade habitual

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Mdico de Famlia / Mdico Assistente
Centro de Sade
______________________________________________
Mdico do sector privado
Cd. prof.
Data da consulta

Nova consulta

O Mdico

Incapacidade temporria
parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

parcial

absoluta

_____________________

Na Incapacidade Parcial indique as restries ao exerccio da actividade habitual

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Junta Mdica

Alta

A.D.S.E.

Volta em

A.D.S.E.

Volta em

Data:
Incapacidade:

Incapacidade: Temporria parcial

Sem incapacidade
Permanente parcial de: .........%

Temporria absoluta

Permanente absoluta

Na Incapacidade Parcial indique as restries ao exerccio da actividade habitual

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

O Presidente da Junta Mdica

O Mdico ou o Presidente da Junta Mdica

___________________________________

___________________________________