Reduo de danos no Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes PROAD Moreira, FG; Haiek, R; Silveira, DX.

. O PROAD Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes, fundado em 1987, um servio do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) voltado para a assistncia a farmacodependentes. Ao longo de sua existncia o PROAD vem desenvolvendo atividades de assistncia, ensino, pesquisa e preveno na rea das dependncias de substncias lcitas e ilcitas e algumas dependncias noqumicas tais como jogo patolgico e sexo compulsivo. O PROAD foi a primeira instituio ligada universidade a instituir um programa de Reduo de Danos no Brasil. J contvamos, desde 1990, com um programa de formao de outreach workers, hoje chamados redutores de danos, profissionais que saam s ruas nos locais de concentrao de usurios de drogas injetveis para ensin-los tcnicas de desinfeco de agulhas e seringas. Devido aos impedimentos legais, no foi possvel na poca adotar a troca de seringas e agulhas, regulamentao que ocorreu somente em 1998. Em 1994, com o estabelecimento de um convnio com o Ministrio da Sade (DST/AIDS), o PROAD passou a coordenar aes preventivas relacionadas ao abuso de drogas e infeco pelo HIV em nvel nacional, com subsdios da Organizao das Naes Unidas (UNDCP-ONU)/ Banco Mundial. Atualmente estamos reestruturando o programa de disponibilizao de seringas aos usurios de drogas injetveis, o PRD PROAD (Programa de Reduo de Danos). Neste programa, identificamos na rede de pacientes atendidos pelo PROAD aqueles com potencial para atuarem como voluntrios no PRD PROAD. Estes pacientes podem ser usurios de drogas injetveis (UDI) ou ex-UDI, ou ainda usurios de drogas que tenham penetrao na rede social desta populao alvo. A partir desta identificao, os Redutores de Danos (agentes de sade) sero capacitados, pela equipe do PROAD e profissionais colaboradores, para abordar usurios de drogas injetveis, distribuir seringas e agulhas estreis e descartveis,

promovendo prticas de uso seguro de drogas e aconselhamento para a prtica de sexo seguro. Contamos h cinco anos com um grupo de acolhimento de reduo de danos realizado dentro da nossa sede. Este grupo voltado para usurios de drogas ilcitas entre 18 e 25 anos que no desejam, em princpio, interromper o uso de drogas, mas discutir formas de uso controlado com o objetivo de realiz-lo com o menor risco possvel. Freqentemente observamos que vrios dos freqentadores deste grupo acabam se engajando no tratamento visando abandonar o uso de drogas. Segundo dados do Ministrio da Sade, 23% dos usurios atendidos pelos PRD procuram tratamento para dependncia qumica (Ajude Brasil, Set.2000). Nossa instituio vem desenvolvendo trabalhos de pesquisa na rea, que inclui os seguintes projetos, concludos ou em andamento: O uso teraputico de cannabis na dependncia do crack. Investigao do risco de contaminao pelo HIV entre usurios de crack. A overdose de cocana na perspectiva do usurio. Fatores preditivos de suicdio entre dependentes de lcool e drogas. Transtorno de ateno em usurios de drogas. Comportamento sexual de risco para AIDS entre usurios de cocana e crack. Fatores de risco para a infeco pelo HIV e outras DST entre dependentes. Comportamentos auto-destrutivos em usurios de lcool e drogas. Violncia familiar e abuso de lcool e drogas. Fatores de risco para abuso de drogas em crianas de rua. Alteraes psiquitricas e neuropsicolgicas em adolescentes usurios de hoasca

em contexto ritual religioso. Alteraes eletrocardiogrficas em pacientes usurios de cocana: monitorizao

eletrocardiogrfica ambulatorial (Holter). Preveno do uso indevido de drogas: conhecimentos e atitudes de coordenadores

pedaggicos de escolas pblicas de ensino fundamental da Cidade de So Paulo. Reduo de Danos ou Guerra s Drogas? Comparando modelos de preveno. Situaes relacionadas ao uso indevido de drogas nas escolas pblicas da cidade

de So Paulo: uma abordagem do universo escolar.

A Reduo de Danos: o ponto de vista do PROAD. No sculo passado, trs ocorrncias favoreceram uma nova forma de abordar o problema do uso indevido de substncias psicoativas no mundo: 1926 - Colgio de Mdicos Britnicos / Comit Rolleston: comea-se a

prescrever herona e seringas para os dependentes de herona; 1984 - Epidemia de HIV e Hepatite B entre usurios de drogas injetveis

na Holanda: medidas sanitrias derrubam o preconceito de que os dependentes qumicos no responderiam a intervenes de preveno ; 1985 - Expanso da estratgia de troca de seringas em vrios pases do

mundo. A esta nova abordagem deu-se o nome de Reduo de Danos. Atualmente, o movimento de Reduo de Danos (RD) vai muito alm dos programas de disponibilizao de seringas para usurios de drogas injetveis. Podemos pens-lo como um paradigma que permeia diversos aspectos do trabalho na rea de uso e abuso de substncias psicoativas. Segundo Andrade, 2001, Reduo de Danos uma poltica de sade que se prope a reduzir os prejuzos de natureza biolgica, social e econmica do uso de drogas, pautada no respeito ao indivduo e no seu direito de consumir drogas. A posio do PROAD foi a de considerar a Reduo de Danos como um paradigma que permeia todo o seu trabalho. Em sua tese, Bravo, 2000, afirma existirem atualmente dois discursos contrapostos a respeito do consumo de drogas: o discurso tradicional, ligado a posturas repressivas, focalizando predominantemente as drogas ilegais e criminalizando o usurio a assim chamada Guerra s Drogas; e um novo discurso, denominado Reduo de Danos, que no tem como objetivo a eliminao total do consumo, mas a diminuio dos efeitos prejudiciais do mesmo, priorizando assim a sade dos sujeitos e da comunidade em geral. Este movimento aceita que bem ou mal, as drogas lcitas e ilcitas fazem parte deste mundo, e escolhe trabalhar para minimizar seus efeitos danosos ao invs de simplesmente ignor-los ou conden-los, Harm Reduction Coalition, 2001. Na RD, o critrio de sucesso de uma interveno no segue a lei do

tudo ou nada, sendo aceitos objetivos parciais. As alternativas no so impostas de cima para baixo, por leis ou decretos, mas so desenvolvidas com participao ativa da populao beneficiria da interveno. O denominador comum das aes dentro da RD a postura compreensiva e inclusiva, as abordagens amigveis ao usurio (Marllat, 1999). Cabe ressaltar que, na viso partilhada pelo PROAD, a RD no se contrape ao modelo que visa a abstinncia de drogas, mas o considera como uma das estratgias possveis entre vrias outras. Segue abaixo um quadro comparando a poltica de Guerra s Drogas com o movimento de Reduo de Danos:

Reduo de Riscos e Danos Aceita a inevitabilidade de um determinado nvel de consumo na sociedade, define seu objetivo primrio como reduzir as conseqncias adversas desse consumo. Enfatiza a obteno de metas sub-timas a curto e mdio prazos. Ao dentro da viso tradicional da Sade Pblica.

Guerra s Drogas Parte do pressuposto de que possvel se chegar a uma sociedade sem drogas.

Enfatiza a obteno de metas timas a longo prazo.

Predominam as aes jurdico-polticas, sendo as de sade restritas.

V os usurios como membros da sociedade e almeja reintegr-los comunidade. Enfatiza a mensurao de resultados no mbito da sade e da vida em sociedade, freqentemente com metas definidas e objetivos determinados. Implementa as suas intervenes com envolvimento relevante da populao-alvo. Enfatiza a importncia da cooperao intersetorial entre instituies do mbito jurdico-poltico e da sade. Enfatiza a preveno e o tratamento de usurios de drogas fazendo com que as atividades de represso se dirijam basicamente ao trfico em grande escala. Julga que as atividades educativas referentes s drogas devam ocorrer de natureza factual, ter credibilidade junto com a populao-alvo, basear-se

V os usurios de drogas como marginais perante a sociedade. Enfatiza o enfoque na mensurao da quantidade de droga consumida.

As intervenes so planejadas fundamentalmente por autoridades governamentais. Orientao poltica populista.

Enfatiza a eliminao da oferta de drogas sem admitir a existncia de diferentes padres de uso das mesmas. As atividades educativas veiculam uma mensagem nica: No s drogas.

em pesquisas e traar objetivos realistas. Inclui drogas lcitas como o lcool e o tabaco. Preferncia utilizao de terminologia neutra, no pejorativa e cientfica. Restringe-se ao uso de drogas ilcitas. Preferncia pela utilizao de termos veementes e valorativos.

elaborado com informaes sintetizadas por Wodak, em 1997 e apresentadas por Bravo, 2000.

Segundo Silveira e Silveira, 2001, o movimento da Reduo de Danos apresenta como objetivos gerais evitar, se possvel, que as pessoas se envolvam com o uso de substncias psicoativas; se isto no for possvel, evitar o envolvimento precoce com o uso de drogas, retardando-o ao mximo; para aqueles que j se envolveram, ajud-los a evitar que se tornem dependentes; e, para aqueles que j se tornaram dependentes, oferecer os melhores meios para que possam abandonar a dependncia; e se, apesar de todos os esforos, eles continuarem a consumir drogas, orient-los para que o faam da maneira menos prejudicial possvel. Desta forma, se considerarmos a Reduo de Riscos e a Reduo e Danos como partes de um mesmo continuum, onde esto englobadas as estratgias de preveno nos vrios nveis: primrio, secundrio e tercirio, bem como todas as intervenes de atendimento ao usurio, incluindo tratamento e reinsero social. Na viso do PROAD, em um tratamento da dependncia qumica pautado nos princpios da Reduo de Danos, os usurios so acolhidos dentro das suas demandas e possibilidades. Isto inclui a possibilidade de modificao do padro de uso e da substituio da droga de abuso por outra com a qual o usurio consiga estabelecer um padro de uso menos danoso, sem excluir a possibilidade da abstinncia. A substituio de drogas pode incluir tanto drogas lcitas (prescrio de metadona para usurios de opiides e de benzodiazepnicos para dependentes de lcool) ou ilcitas (acompanhar o uso de maconha que usurios de crack e cocana fazem no sentido de tentar controlar sua fissura). As metas intermedirias so destinadas aos pacientes que no desejam ou no conseguem, temporariamente ou no, abandonar o uso de drogas. A busca pelo uso moderado ou controlado da substncia em questo , em princpio, uma estratgia possvel no atendimento ao dependente de qualquer substncia. No enfoque da RD a individualidade do usurio considerada e este participa na construo do seu modelo de recuperao. Pode ainda vir a atuar como Redutor de Danos na recuperao de seus pares

(outros usurios). O PROAD considera essencial a continuidade das pesquisas sobre estas novas formas de interveno. Ao colocarmos o status legal das drogas em uma posio secundria nesta discusso, estamos assumindo uma posio bastante clara: no tocante legislao, o PROAD defende a descriminalizao do usurio de qualquer droga, assumindo que o ato de consumir drogas, per si, no pode ser considerado um delito. Somente poderia ser penalizado o usurio que eventualmente vier a cometer um crime (Maierovitch, 2002). Cabe esclarecer que descriminalizar diz respeito a despenalizar (no mais tornar alvo de sanso penal) o indivduo que usa ou porta a droga para uso prprio, no importando se este um usurio ocasional ou um dependente. Diferentemente, legalizar refere-se a medidas mais amplas que despenalizam igualmente a produo e a comercializao dos txicos (Costa, 1988). O PROAD considera a descriminalizao das drogas uma importante medida de Reduo de Danos: a descriminalizao do uso de drogas, em nosso entender, poderia ser, por um lado, fator de integrao do usurio na sociedade; e, por outro, acabaria com o estigma marginalizante da droga (Costa, 1988). Dentro da mesma linha de coerncia, o PROAD coloca-se frontalmente contra intervenes coercitivas junto a usurios, tais como a Justia Teraputica. Esta proposta baseia-se numa relao crime e castigo, obrigatoriedade e punio, numa filosofia que ingenuamente acredita que uma lei criminal capaz de per se inibir o uso, no diferenciando o dependente qumico do usurio ocasional, alm de propor uma forma de tratamento que no admite a possibilidade da recada como fenmeno inerente ao processo de recuperao (Maierovitch, 2003). Quanto s prticas de Reduo de Danos na comunidade, os benefcios da prtica de disponibilizao de seringas e demais insumos aos usurios de drogas injetveis, de eficcia amplamente comprovada, levam o PROAD a considerar imprescindvel sua adoo dentro de um modelo de interveno abrangente. Com relao distribuio de cachimbos para usurios de crack, faltam ainda pesquisas que justifiquem ou condenem a prtica. Na opinio do PROAD, a reduo de danos no deve se restringir s drogas ilcitas, defendendo, no entanto, que as muitas iniciativas j existentes devam ser

reforadas, tais como as campanhas de evitar a direo de veculos sob efeito do lcool e a restrio de venda de bebidas alcolicas a menores e em estradas. Indiscutivelmente, a Reduo de Danos um tpico importante dentro no campo das dependncias qumicas, seja como paradigma de referncia, seja como conjunto de estratgias de interveno. O PROAD prope ainda que a RD seja includa no currculo de todos os cursos na rea de dependncias qumicas. Defende ainda o estmulo produo de conhecimento no campo da Reduo de Danos. Segundo Carlini-Cotrim, 1992, Houve um aumento de quase 12 vezes, entre as dcadas de 60 e 80, na quantidade de artigos publicados (no jornal O Estado de So Paulo) sobre drogas, lcool e tabaco. Tal interesse da mdia, por outro lado, no se traduziu em melhoria da qualidade das reportagens, que muitas vezes veiculam informaes distorcidas e tendenciosas. O PROAD reconhece assim a necessidade de um trabalho contnuo junto mdia, visando reduzir os danos relacionados veiculao de informaes equivocadas.

Bibliografia Bravo, O. A. (2000). Discurso sobre drogas nas instituies do Distrito Federal. [tese] Universidade de Braslia, Braslia. Carlini-Cotrim, B. (1992). A escola e as drogas: O Brasil no contexto internacional. [Tese], Psicologia Social, Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Costa, P. F. (1988). Aspectos legais do consumo. Em: Bucher, Richard, As drogas e a vida. So Paulo: EPU; pp. 39-45. Harm Reduction Coalition. (2002-2003) Harm Reduction Coalition [Web Page]. URL http://www.harmreduction.org/ Webpage acessada em: 7/11/2002. Maierovitch, W. (2003). Justia Teraputica - Entrevista Dr. Walter Maierovitch. Webpage acessada em: 10/08/2003. http://www.psicologia-online.org.br/atualidades/materias.cfm?id_area=460 Maierovitch, W. (2002) Drogas sem lei no Brasil. Correio Brasiliense. Braslia, quintafeira,17 de janeiro de 2002. Webpage acessada em: 10/08/2003 http://www2.correioweb.com.br/cw/2002-01-17/mat_28927.htm

Marlatt, G. A. (1999). Reduo de Danos: estratgias prticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul. Silveira, E. D. X., & Silveira, D. X. (2001). Um Guia para a Famlia. Braslia: Presidncia da Repblica - Secretaria Nacional Antidrogas.