PROGAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI

NAMA BKM NAMA KSM ALAMAT KEGIATAN

: : : :

MANDIRI MULIA ARJUNA CONDONGCATUR PENGERASAN JALAN

LOKASI VOLUME NILAI USULAN SWADAYA NILAI USULAN BLM P2KP TOTAL WAKTU PELAKSANAAN PEMANFAATAN RTM

: : : : : : :

2 PADUKUHAN 550 m2 Rp. 15.641.000,Rp. 18.496.000,Rp. 34.137.000,JULI s/d AGUSTUS 2010 20 KK

KABUPATEN SLEMAN KECAMATAN DEPOK

KEL/DESA CONDONG CATUR

TAHUN 2010

DAFTAR ISI PROPOSAL USULAN PELAKSANAAN KEGIATAN No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. JENIS KELENGKAPAN COVER DAFTAR ISI SURAT PENGANTAR USULAN KEGIATAN BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN DAN MEMELIHARA SARANA & PRASARANA BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) JADWAL PELAKSANAAN ORGANISASI/TIM PELAKSANA/KSM RAB SWADAYA DAN BLM/P2KP DAFTAR KESEPAKATAN HARGA HASIL SURVEY DAFTAR CALON TENAGA KERJA DAFTAR CALON PENERIMA PROGRAM LINGKUNGAN GAMBAR-GAMBAR/DATA PENDUKUNG PHOTO-PHOTO KEGIATAN (0%) Form Hal.

FORM - 1

SURAT PENGANTAR
Kepada Yth. : BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Di T e m p a t

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KSM ARJUNA Desa Condongcatur, Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman dengan hasil rembug/musyawarah, tanggal: 23 Juni 2010 yang telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan, yaitu :
No. 1 Nama Usulan Kegiatan Pengerasan Jalan Volume 550m2 Total Biaya ( Rp. ) Swadaya 15.641.000,BLM/P2KP 18.496.000,Lokasi 2 Padukuhan (Pondok, Kayen)

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya disampaikan banyak terima kasih. Condongcatur, 6 Juli 2010 Ketua KSM ARJUNA

YATIMIN

FORM - 1

A. USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa Nama BKM : : : : : KSM/Panitia SLEMAN DEPOK CONDONGCATUR MANDIRI MULIA Nama KSM/Panitia Nama KSM/Panitia Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org) L 6 Kegiatan Nama Pekerjaan Volume Pekerjaan Alasan Pembangunan Prasarana Lokasi Pekerjaan Jumlah Penerima Manfaat Metode Konstruksi : : : : Lingkungan Pengerasan Jalan 550m2 Agar Air hujan tidak menggenangi jalan sehingga tidak becek. Mempermudah akses jalan bagi KK miskin di lingkungan tersebut. P 1 Jumlah 7

ARJUNA

: : :

2 Padukuhan (Pondok, Kayen) Jumlah : 20 KK Semi Gotong Royong KK Miskin : 20KK Kerjasama Pihak Ketiga Miskin : 100% Gotong Royong

V
Status Tanah Lokasi Kegiatan : MILIK SENDIRI

BERITA ACARA
Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat / Panitia Berdasarkan hasil Kesepakatan dan Pertemuan Warga yang diselenggarakan pada Hari : Rabu tanggal: Dua Puluh Tiga Bulan: Juni tahun 2010 bertempat di Balai Kelurahan/Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman. Dihadiri oleh: orang, ditetapkan pembentukan KSM/Panitia bernama KSM ARJUNA dengan susunan Pengurus sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama YATIMIN SURONO SRI SUWARNI SUDARWANTO WIDIYANTO KLIWON MUHADI L/P L L P L L L L Posisi dalam KSM KETUA SEKRETARIS BENDAHARA PELAKS. LAPANGAN LOGISTIK MANDOR ANGGOTA Umur 48 44 45 43 39 39 45 Alamat Pondok Kayen Pondok Pikgondang Gejayan Karangasem Soropadan Pekerjaan SWASTA SWASTA Ibu Rumah Tangga SWASTA SWASTA SWASTA SWASTA Tanda tangan

Pembentukan KSM bernama Arjuna ini telah berdasarkan pada hasil-hasil Pemetaan Swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk Pertemuan (misalnya Arisan anggota KSM, Pertemuan rutin mingguan dan sebagainya) Apabila pernyataan yang dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-Pedoman P2KP maupun BKM. Condongcatur, 23 Juni 2010 Mengetahui, BKM Dibuat Ketua KSM/Panitia

( Rebo Ridho S )

(Yatimin)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : YATIMIN Jabatan : Ketua KSM/Panitia ARJUNA Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Alamat : PONDOK Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana & Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu : No 1. 2. Dst Jenis Kegiatan Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW) 2 Padukuhan ( Pondok, Kayen)

Pengerasan Jalan

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Condongcatur, 23 Juni 2010 Yang Menyatakan , Ketua Panitia KSM Arjuna YATIMIN Nama Rebo Ridho S Marsudi, SH Mengetahui : Jabatan BKM/Mewakili Kepala Desa Tokoh Masyarakat Tandatangan

BERITA ACARA
Kesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap Usulan Kegiatan : Pengerasan Jalan
Pada hari Kamis tanggal 2 bulan Juli tahun 2010 bertempat di Balai Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Propinsi Yogyakarta,berdasarkan hasil rembug/musyawarah kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat Kelurahan/Desa/Dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM Arjuna disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana dibawah ini : No 1. Bentuk Swadaya Tenaga Kerja Tukang dan Pekerja Volume Satuan HargaSatuan (Rp) Jumlah ( Rp )

2.

Bahan : Material

3.

Administrasi (papan nama proyek, perangko, cetak foto, fotokopi, jilid, dll)

Total Jumlah Swadaya Swadaya atau sumbangan warga masyarakat sebagaimana tersebut diatas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah bersama warga masyarakat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Condongcatur, 6 Juli 2010 Mengetahui, Kepala Desa Condongcatur Koordinator BKM Dibuat Ketua KSM/Panitia

( Marsudi, SH )

( Rebo Ridho S )

( Yatimin )

PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana P2KP ? No 1. 2. 3. 4. 5. 6. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau Kantor BKM; Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah; Pembebasan Lahan; Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll); Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida; tembakau atau produk yang terkait; bahan yang membahayakan ozon, penggunaan material dari bahan asbes; kegiatan produksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya, kegiatan yang memproduksi, memakai, menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya, kegiatan diarea yang dilidungi), penduduk asli dan kelestarian budaya lokal; Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank; Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya; Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP Diverifikasi Oleh : Faskel, Diverifikasi Oleh : UPL, YA TIDAK V V V V V V

7. 8.

V V

9.

Dibuat Oleh : Ketua KSM/Panitia

(..)

(Jani Sulistyo, SE)

(Yatimin)

BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM

Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Berdasarkan hasil Kesepakatan dan Pertemuan Warga yang diselenggarakan pada Hari : Rabu tanggal : Dua Puluh Tiga Bulan : Juni tahun 2010 bertempat di Balai Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman. Dihadiri oleh: orang, ditetapkan pembentukan KSM/Panitia bernama KSM ARJUNA dengan susunan Pengurus sebagai berikut : No. 1. Posisi Ketua KSM Sekretaris Bendahara Tim Pelaksana Anggota Nama YATIMIN SURONO SRI SUWARNI SUDARWANTO WIDIYANTO KLIWON MUHADI L/P L L P L L L L Umur 48 44 45 43 39 39 45 Alamat Pondok Kayen Pondok Pikgondang Gejayan Karangasem Soropadan Pekerjaan Swasta Swasta Ibu Rumahtangga Swasta Swasta Swasta Swasta Tanda Tangan

2.

Tim KSM ini akan bertugassesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur PNPM MP di lokasi12 Padukuhan, desa/kel. Condongcatur kec. Depok kab. Sleman Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Mengetahui : Kepala Desa/Kel Condongcatur Koordinator BKM Desa/KelCondongcatur a.n. PertemuanWarga RT......RW...... Desa/Kel Condongcatur Ketua KSM

(Marsudi, SH)

(Rebo Ridho S)

(Yatimin)

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No 1. 1 2. 3. 4. 5. 6. dst NAMA POSISI Ketua/Penanggungjawab Sekretaris Bendahara Pelaksana Lapangan Logistik/Pengadaan

YATIMIN SURONO SRI SUWARNI SUDARWANTO WIDIYANTO KLIWON

Pengawas

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Diverifikasi Oleh : Faskel Diverifikasi Oleh : UPL Dibuat Oleh : KSM/Panita

(.......................)

(Jani Sulistyo, SE)

(yatimin)

DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN ALAT

Kab Kecamatan Kelurahan
BKM

: SLEMAN : DEPOK : CONDONGCATUR : MANDIRI MULIA

Nama KSM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi

: ARJUNA : PENGERASAN JALAN : 550m2 : 2 DUSUN

Harga Satuan No 1. 2 3 4 5 6 7 8 10 11 Condongcatur, 3 Juli 2010 Diverifikasi Oleh : Faskel, Diverifikasi Oleh : UPL, Dibuat Oleh : Ketua KSM/Panitia Jenis Bahan Satuan Penetapan Harga

(..)

(Jani Sulistyo, SE)

(YATIMIN)

BERITA ACARA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA BLM P2KP / SWADAYA

Kab Kecamatan Kelurahan BKM No. Nama : SLEMAN : Depok : Condongcatur :Mandiri Mulia L/P Nama KSM/Panitia Jenis Kegiatan Volume Lokasi Mampu/Kurang Mampu Umur : ARJUNA : PENGERASAN JALAN : 550m : 2 DUSUN Tanda Alamat Tangan/Cap Jempol Kiri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Diverifikasi Oleh : UPL M : Mampu M : Kurang Mampu Disiapkan oleh : KSM/Panitia

Di verifikasi Oleh : Fasilitator

(..)

(Jani Sulistyo, SE)

(Yatimin)

CALON PENERIMA MANFAAT

PROGRAM PENGERASAN JALAN PNPM MANDIRI TAHUN ANGGARAN 2010 KSM ARJUNA

NAMA DUSUN

ALAMAT RT/RW

JUMLAH

1 2

PONDOK KAYEN JUMLAH

400M2 150M2 550M2

Condongcatur,
Diverifikasi Oleh : Faskel, Diverifikasi Oleh : UPL,

2010

Dibuat Oleh : Ketua KSM/Panitia

(..)

(Jani Sulistyo, SE)

(yatimin)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)

DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI Nama KSM :

Desa : Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0% Lokasi ;

Nama KSM :

Desa : Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0% Lokasi ;

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)

DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa : Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0% Lokasi ;

Nama KSM :

Desa : Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0% Lokasi ;

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)

DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM : Desa : Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0%

Lokasi ;

Nama KSM : Desa : Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0%

Lokasi ;

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)

DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana : Titik : 1 Kondisi : 0% LOKASI

Nama KSM : Desa : Jenis Prasarana :

Titik : 1 Kondisi : 0% Lokasi ;